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Imagerie par résonance magnétiquepratique à l’usage des neurologues

F. Heran, R. Deschamps, O. Gout, F. Lafitte, J.-D. Piekarski

Cet article présente de façon pratique les différentes étapes de la réalisation d’une imagerie par résonancemagnétique (IRM) encéphalique ou médullaire. Les indications et contre-indications de l’examen, lesprécautions à prendre avant de prescrire l’examen, les points pratiques à connaître lors de la prise derendez-vous, le déroulement de l’examen sont détaillés. Le neurologue peut ainsi préparer son patient àl’IRM en répondant à ses questions. Les notions indispensables concernant la technique sont brièvementabordées. Des tableaux précisent d’une part l’aspect des divers composants encéphaliques et médullairesen fonction de la séquence, d’autre part donnent des exemples d’anomalies de signal fréquentes. L’articledécrit les séquences à réaliser en fonction des tableaux cliniques justifiant la réalisation de l’IRM, ce quipermet au prescripteur, lorsque le patient revient de l’examen, de consulter les résultats de façon critique.Citons en particulier les céphalées, les crises comitiales, les déficits neurologiques d’apparition brutale, lesdémences, les troubles de la marche, etc. Le but de ce chapitre est de familiariser le neurologue avec leraisonnement radiologique, et de comprendre l’utilité de certaines séquences pour le diagnostic etéventuellement de faire compléter l’IRM si ces séquences n’ont pas été réalisées. Les anomalies de signalles plus fréquentes (hypersignal T2 de la substance blanche, et prises de contraste) sont analysées pourque le clinicien ait une approche analytique des diverses étiologies à retenir en fonction de certainscaractères particuliers de ces anomalies. Chaque texte est illustré par des exemples d’IRM normales oumontrant des images pathologiques fréquentes. Cette aide à la compréhension d’un examen trèslargement prescrit améliore la communication entre prescripteur, patient et radiologue, et donc la qualitédiagnostique de l’examen.© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : IRM ; Encéphale ; Moelle ; Protocoles ; Prescripteur ; Séquences

Plan

¶ Introduction 1Neuroradiologie 1Historique 2Relations imagerie par résonance magnétique – scanner 2

¶ Réalisation pratique d’une imagerie par résonancemagnétique : ce que doit savoir le prescripteur 2

Réalisation de l’imagerie par résonance magnétique : uniquementen l’absence de contre-indication 2Que dire au patient avant de prescrire une IRM ? 3Renseignements pratiques utiles à connaître 3Quelques notions techniques de base 3Déroulement de l’examen 4

¶ Résultats de l’imagerie par résonance magnétique 6Importance de la communication entre clinicien et radiologue 6Analyse générale des clichés 6Lésion 7

¶ Différents protocoles d’imagerie encéphalique 8Céphalées 8Déficit neurologique brutal 9Signes neurologiques d’apparition progressive parfois régressifs 12Signes neuro-oto-rhino-laryngologiques 12Traumatisme crânien 13Démence 13Mouvements anormaux 13Syndromes neurovisuels 13

¶ Différents protocoles d’imagerie médullaires 14Syndrome de compression médullaire ou de lésion intrinsèque 14Syndrome de la queue de cheval 14

¶ Sémiologie en imagerie par résonance magnétiqueet diagnostics 14

Hypersignaux de la substance blanche en T2 et FLAIR 14Prises de contraste anormales de l’encéphale 15

¶ Conclusion 16

■ Introduction

NeuroradiologieLa neuroradiologie est l’étude de l’encéphale (parenchyme,

nerfs), de la moelle et des racines nerveuses, de leurs enveloppes(méninges, boîte crânienne, rachis) et de deux espaces liqui-diens contenant d’une part le liquide céphalorachidien oucérébrospinal (LCS), d’autre part le sang artériel et veineux.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est une techniquetrès adaptée à l’étude de ces structures variées et fournit desrenseignements sur le siège et la nature du processus patholo-gique grâce à des séquences morphologiques mais égalementfonctionnelles. Elle est largement utilisée en neurologie et lescliniciens sont confrontés quotidiennement avec les images despatients. Cette présentation a pour but de familiariser leneurologue avec l’examen lui-même : quelles sont les règles de

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prescription à respecter pour que l’examen soit le plus utilepour le patient (contre-indications, petites astuces pratiques) ?Comment se déroule l’examen et comment l’expliquer de façonsimple au patient ? Elle a également pour but de développer unesprit critique constructif chez le prescripteur en indiquant defaçon schématique les protocoles d’examen attendus en fonc-tion des indications. En particulier, nous insistons sur lesséquences incontournables, par exemple pour chercher unecause d’épilepsie partielle, des signes d’accident ischémiquerécent ou de thrombophlébite, faire un bilan de céphalées, etc.Elle présente également les grands cadres sémiologiques aidantle neurologue à comprendre les images et les termes du compterendu.

HistoriqueL’IRM est de plus en plus utilisée depuis la fin des années

1970. La validation de la technique, en particulier en neurora-diologie, et les progrès techniques constants en font l’outilprivilégié des explorations neuroradiologiques. Elle remplace deplus en plus le scanner cérébral.

L’installation d’une IRM est soumise à l’obtention d’uneautorisation de mise sur le marché délivrée par l’état aprèsexamen d’un dossier de justification. L’augmentation du nombredes machines est progressive ; ce nombre en France, environ 450,reste insuffisant par rapport à la demande des cliniciens. Les accèsencore limités par le sous-équipement expliquent des délaisd’examen importants (jusqu’à 3 mois dans certaines régions).

Relations imagerie par résonancemagnétique – scanner

L’IRM s’est beaucoup développée ces dernières années et est deplus en plus prescrite. Le scanner garde-t-il des indications quipeuvent le substituer à l’IRM avec une confiance diagnostiqueéquivalente ? En parallèle aux innovations techniques de l’IRM,le scanner s’est considérablement amélioré et l’associationd’acquisitions hélicoïdales à des reconstructions utilisant deslogiciels à la fois morphologiques (3D, reconstruction multipla-naire [MPR], etc.) et fonctionnels (perfusion) en fait un outilencore largement utilisé. Les encadrés présentés résument lesindications relatives du scanner cérébral en fonction des symptô-mes du patient, de son état clinique et de ses antécédents.

Le scanner apporte des résultats équivalents à ceux de l’IRMdans la recherche de thrombophlébite cérébrale (angioscannerveineux), d’hématome intraparenchymateux récent, de herniediscale (sauf dans ce dernier cas chez les patients très volumi-neux, l’examen étant de mauvaise qualité).

L’indication d’un scanner dans les accidents ischémiques à laphase aiguë, en l’absence d’IRM, peut être retenue. L’explora-tion comprend une étude sans injection, un angioscanner et unscanner de perfusion. L’ensemble du bilan permet de poser uneéventuelle indication de thrombolyse.

■ Réalisation pratiqued’une imagerie par résonancemagnétique : ce que doit savoirle prescripteur

Réalisation de l’imagerie par résonancemagnétique : uniquement en l’absencede contre-indication [3]

Contre-indications absolues• Pacemaker, défibrillateur cardiaque implantable qui risquent

d’être déréglés par le champ magnétique.• Implant cochléaire (sauf le modèle Combi 40+, compatible à

1,5 T).• Certains matériels implantés activés par un système électrique

magnétique ou mécanique. Les risques du matériel ou des

dispositifs biomédicaux implantés sont en rapport avecl’induction de courants électriques provoqués par les impul-sions radiofréquences appliquées. Des sites actualisés réguliè-rement permettent d’avoir des renseignements sur lacompatibilité IRM des matériaux médicaux récents.

• Matériel ferromagnétique : intracérébral (traitement neuro-chirurgical ancien d’un anévrisme, etc.), intraorbitaire (corpsétrangers accidentels, d’origine professionnelle), qui peuventse déplacer, clamps artériels. Le radiologue peut, avant l’IRM,prescrire un cliché standard (ou un scanner sans injection)centré sur la zone contenant potentiellement du métal, etsi les clichés montrent la présence de ce métal, annulerl’exploration.Les stents, filtres et coils intravasculaires sont tous compati-

bles, sauf lorsqu’ils sont supposés instables. Seule la prothèse-couverte de type Zenith® (traitement percutané des anévrismesaortiques) constitue une relative contre-indication, à cause desrisques de déplacement.

“ À retenir

Indications du scannerLe scanner de première intention est obligatoire oufortement conseillé dans les situations suivantes :• contre-indication à l’IRM (cf. infra) ;• grande agitation du patient, patient très algique (carl’exploration tomodensitométrique est rapide) ;• extrême urgence et non-disponibilité de l’IRM :recherche d’hémorragie en particulier [1], syndromed’hypertension intracrânienne majeur, etc. ;• céphalées chroniques anciennes sans anomalie àl’examen neurologique (les recommandations actuellessont alors de réaliser un scanner sans injection) ;• bilan post-traumatique initial.Le scanner est souvent prescrit au décours d’une IRMpour :• préciser l’existence de calcifications (tumeursuprasellaire, tumeur d’allure cartilagineuse, etc.) ;• étudier l’os au voisinage d’une lésion (base, voûte) ;• analyser le rôle des modifications rachidiennes(articulaires postérieures, calcifications discales) dans lagenèse d’une sténose canalaire ou foraminale ;• différencier un saignement ancien d’une calcificationdevant une image en hyposignal intense en T2 écho degradient.

“ À retenir

Le scanner est insuffisant dans l’étude et la recherche :• d’anomalies de la substance blanche ;• de lésion intrinsèque ou de petite taille des nerfscrâniens (névrite optique ou schwannome du VIIIintracanalaire par exemple) ;• de petit accident ischémique récent (cf. supra) ;• de petites lésions méningées ;• d’anomalies de la région hypophysaire (hypophyse,sinus caverneux) ;• de lésions entraînant une épilepsie de l’enfant (sauf s’ils’agit d’une situation d’urgence, chez un nouveau-né ouun nourrisson, qu’existent une hypertensionintracrânienne (HTIC), des signes déficitaires) [2] ;• de lésion médullaire.

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2 Neurologie


Enfin, cette IRM peut être impossible à réaliser à cause de lamorphologie du patient : obèse. Dès 130 kg, la table de certainesmachines ne se déplace plus ; si le patient est large, il ne peutentrer dans l’anneau. Les constructeurs ont développé desmachines à anneau large et semi-ouvertes, qui permettent deréaliser des examens chez les patients obèses et claustrophobes.Les réglages de ces machines sont difficiles et les séquences pluslongues que sur les machines classiques. Les patients trèscyphotiques sont également très gênés pour l’IRM, leur mor-phologie éloignant la zone à étudier de l’antenne, et pouvantrendre impossible le positionnement dans l’antenne tête, lepassage dans le tunnel.

Situations pouvant faire reporter l’imageriepar résonance magnétique ou gêner certainesséquences• Premier trimestre de la grossesse (indication systématique-

ment confrontée au bénéfice attendu).• Anxiété, claustrophobie : une prise en charge rassurante, la

prescription d’un anxiolytique léger permettent en général laréalisation de l’IRM.

• Agitation incoercible : dégrade la qualité des images. L’explo-ration, si elle est indispensable, peut être faite après prémé-dication, voire sous anesthésie générale, dans un centreadapté (matériel de réanimation non ferromagnétique.). Chezles patients de réanimation, il faut éviter les cathéterscomprenant un fil métallique, qui peuvent fondre (Swan-Ganz, etc.) et vérifier la compatibilité complète avec la salled’examen de l’ensemble du matériel de réanimation.

• Le matériel dentaire banal peut entraîner des artefacts quidégradent l’image obtenue, notamment en séquences en échode gradient, avec suppression de graisse.

• Les valves cardiaques sont toutes compatibles avec l’IRM [3, 4].

Que dire au patient avant de prescrireune IRM ?

Le clinicien explique à son patient le déroulement de l’exa-men et lui demande d’apporter, le jour de l’IRM, outre l’ordon-nance qu’il va lui remettre, les examens radiologiquesconcernant sa pathologie actuelle. En particulier, lors du suivides lésions, la consultation des anciennes IRM permet dereproduire les mêmes séquences, ce qui facilite les comparaisonsavec l’examen antérieur. Au mieux, l’examen est réalisé toujoursdans le même centre.

Renseignements pratiques utiles à connaître

Objets métalliquesTous les objets métalliques situés dans le champ d’exploration

ainsi que le matériel électronique et magnétique sont enlevésavant l’examen.

Maquillage, lentillesPour les IRM encéphaliques et surtout orbitaires, il est

préférable d’éviter tout maquillage, et en particulier les khôls etRimmel. Les lentilles peuvent être gardées quelle que soit l’IRMréalisée.

Bagues d’orthodontieElles peuvent gêner l’interprétation des images, car elles

entraînent souvent des déformations du massif facial et de lapartie antérieure de l’encéphale (et notamment des lobesfrontaux et temporaux). Si l’examen n’est pas urgent, il faut leprogrammer après l’ablation du matériel (ou dans le cascontraire avant sa pose).

Prémédication, jeûneLe patient n’a pas besoin d’être à jeun, même si une injection

de gadolinium est prévue. Même chez les patients à terrainatopique, une prémédication n’est pas justifiée compte tenu dela rareté des accidents liés à l’injection.

Recherche de microadénome hypophysaire [5]

Lors des bilans d’hyperprolactinémie, l’IRM est programméedans les 15 premiers jours du cycle s’il existe. En l’absence decycles, en cas de doute sur une grossesse, un test de grossesseest réalisé avant l’examen.

Chez les jeunes enfants (avant 7 ans)L’IRM est réalisée au mieux en milieu radiopédiatrique, avec

une prémédication. Si une injection est prévue, on peutprescrire la pose par les parents ou le personnel, 1 heure avantl’examen au moins, d’une pommade anesthésiante (EMLA® parexemple) sur les zones d’injection. Des examens sous anesthésiegénérale peuvent être programmés dans certains centres dispo-sant de personnel et de matériel spécialisés (chariot de réanima-tion amagnétique). Tous les mineurs (moins de 18 ans) doiventêtre accompagnés d’un adulte responsable, qui signe l’autorisa-tion d’examen.

Valves de dérivation, dispositif électroniqueimplantable

Les patients porteurs de valves de dérivation à réglagemagnétique externe type Sophysa® doivent avoir un contrôle dela position de la molette par un cliché standard du crâne deprofil centré sur la molette avant l’IRM. Un nouveau cliché puisune consultation en neurochirurgie doivent être prévus audécours de l’IRM pour un nouveau réglage éventuel, si laradiographie de contrôle montre une modification de laposition du curseur.

Les dispositifs électriques contrôlant les cathéters ou lesstimulateurs médullaires intrarachidiens doivent être arrêtéspendant l’examen. Les pompes à chimiothérapie avec cathéterjugulaire doivent être débranchées et purgées. Cette préparationest au mieux réalisée juste avant l’examen dans le service quisuit le patient, s’il est dans le même site que la machine d’IRM.

Matériel d’orthopédie (vis pédiculaires, cages,etc.)

Il peut être responsable d’artefacts gênants (Fig. 1). Il necontre-indique pas l’examen médullaire ou rachidien, sauf s’ilest très ancien.

Quelques notions techniques de baseUn champ magnétique permanent est créé par la machine,

orientant les protons de l’organisme dans le même sens. Lapuissance du champ permanent est le plus souvent de 1,5 T. Denouvelles machines vont peu à peu entrer sur le marché : lesIRM 3 T dont les avantages sont en particulier la possibilité deréaliser des acquisitions volumiques dans toutes les pondéra-tions (T1, T2, fluid attenuated inversion recovery [FLAIR], etc.),grâce à la réalisation de coupes très fines. Celles-ci permettentl’étude des petites structures : nerfs crâniens, lobes temporaux(hippocampes), etc. Les angio-IRM, en particulier, sont d’excel-lente qualité.

“ À retenir

PrémédicationSi le patient est anxieux, voire claustrophobe, le clinicienpeut lui prescrire un anxiolytique, qu’il prendra 1/2 heureavant l’examen. Il lui indique que le risque de somnolenceinduit par cette prémédication fait déconseiller laconduite. Le patient ira en transports en commun, voireaccompagné à son rendez-vous.Cet anxiolytique n’est pas prescrit par le radiologue,contrairement à ce que certains patients rapportent : « onm’a dit qu’on me donnerait quelque chose si j’avais dumal à supporter l’examen, etc. ».

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Différentes antennes sont utilisées, en fonction de la régionétudiée. Elles permettent d’envoyer des ondes radiofréquencessur la zone d’intérêt, puis de capter les ondes générées par letissu excité lors du retour à la position de base des protons.On obtient ainsi une représentation anatomique ou fonction-nelle de la région étudiée selon la séquence utilisée. Il peuts’agir d’une image en transformant l’intensité du signal émispar la section de tissu étudiée point par point selon uneéchelle de gris ; on peut obtenir également une courbe, unhistogramme, une cartographie en fonction d’un métabolitedonné, etc.

Un rappel de l’aspect du cerveau, du rachis et de la moelleselon la séquence morphologique réalisée est proposé (Fig. 2, 3).Ce rappel permet de savoir à quelle séquence correspondent lesimages rapportées par le patient.

Le choix de l’antenne est conditionné par la zone à étudier :antenne tête pour l’encéphale, de surface pour l’oreille etl’orbite, rachis pour le rachis, tête-cou (dite neurovasculaire)pour les troncs supra-aortiques (TSA) et les explorations deslésions cervico-occipitales (Fig. 4A, B). Ces notions techniquessont détaillées dans le livre de Bruno Kastler (cf. Pour en savoirplus).

Le type et la périodicité des ondes radiofréquences envoyéesdéterminent la séquence. Les tissus ne réagissant pas de lamême façon aux diverses combinaisons possibles, on obtient,en comparant les résultats de plusieurs séquences, des informa-tions sur la morphologie, les rapports et la structure de la lésionéventuelle, qui permettent de la caractériser : kyste contenantdu pus, hémorragie ancienne ou récente, etc.

L’échelle de gris définissant les images obtenues traduitl’intensité du signal obtenu, allant de l’hyposignal (ou hypo-intensité) noir (liquide pur en T1 et FLAIR) à l’hypersignal(hyperintensité) blanc (liquide en T2). Un isosignal est de même« couleur » que le parenchyme ou la structure de référence (en

isosignal au muscle par exemple). Des exemples de ces diversesvariations de signal sont donnés sur les Figures 5 à 8.

Certaines anomalies sont très spécifiques d’une étiologiedonnée. D’autres permettent d’expliquer les signes cliniquesmais sont non spécifiques. L’exemple type est l’hypersignalT2 de la substance blanche, dont les causes sont multiples.

Dans cette revue, les techniques nouvelles IRM (IRM fonc-tionnelle [IRMf], diffusion et tenseur de diffusion, spectroscopie,etc.), déjà analysées dans un article de l’EMC récent, ne serontdonc pas détaillées [6]. Nous proposons simplement un rappelsimple de la diffusion.

Déroulement de l’examen

Préparation, installation

Le bruit de la machine peut être anxiogène et effrayer lepatient ; il est atténué par différents dispositifs (bouchonsd’oreille, casque insonorisant).

Le patient est installé confortablement sur la table d’examen(coussin sous les genoux, etc.). Sur la plupart des machines,pour les IRM encéphaliques, un miroir placé au-dessus des yeuxfixé sur l’antenne tête lui permet de voir l’extérieur de lamachine.

Pendant l’examen, le patient ne doit pas bouger. Cet examendure en routine de 10 à 30 minutes, selon la pathologie et letype de séquence choisi.

Séquences

Elles peuvent être séparées en deux grandes catégories :morphologique et fonctionnelle. De façon schématique, lespremières permettent d’obtenir des images anatomiques, et desrenseignements sur la structure des zones étudiées, normales oupathologiques. Les secondes précisent la composition chimique(spectroscopie), l’état de mobilité des protons de l’eau (diffu-sion), la vascularisation et l’état de la barrière hématoencépha-lique (perfusion), le rôle de la région étudiée (IRMf), l’état desfaisceaux de fibres (tenseur de diffusion). Les séquences mor-phologiques font partie du bilan habituel et sont réalisées danstous les centres. Le Tableau 1 rappelle les principales causes deshyper- et hyposignaux en fonction de la séquence.

Parmi les séquences fonctionnelles, seule la diffusion estentrée dans le bilan de routine, notamment dans la recherche

Figure 1. Coupe sagittale T2.Artefacts liés aux vis transpédicu-laires. Pas d’analyse possible ducanal.

“ Point fort

AttentionLes personnes accompagnant éventuellement le patientdans la salle d’examen doivent bien entendu respecter lesmêmes précautions que le patient lui-même (pas depacemaker, ablation des prothèses auditives, des cartesmagnétiques, téléphones portables en particulier).

“ À retenir

Rappel simple : séquence de diffusionPrincipe : application de deux gradients b de mêmeamplitude et de sens opposé permettant l’étude desmouvements moléculaires. Plusieurs gradients dediffusion sont utilisés, d’amplitude croissante, de B0 (pasde gradient, donnant une image pondérée en T2) à B1 000 (b = 1 000 mm2/s).Protons mobiles : baisse du signal par déphasage.Obtention• images brutes, pondérées en B 1 000, B0, etc.(hypersignal T2 responsable d’un hypersignal en B1 000) ;• image calculée (coefficient apparent de diffusion del’eau [ADC], ne tient pas compte de l’hypersignal T2 del’eau).Exemple : Ischémie récente : protons immobiles.Images pondérées en B 1 000 : zone en hypersignal,parfois en hypersignal T2 et FLAIR (donc non spécifique).Cartographie ADC : hyposignal franc de la zone suspecte(Fig. 9).


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des accidents ischémiques récents. Les autres séquences sontréalisées généralement dans des centres spécialisés. Ellescomplètent l’exploration standard et apportent des élémentsdiagnostiques parfois décisifs : la confirmation d’un diagnosticde mitochondriopathie par spectroscopie par résonnancemagnétique (RM), le bilan préopératoire d’une tumeur siégeantdans une zone à risque (hémisphère gauche) par IRMf repérantla zone du langage et la situation de la tumeur par rapport àelle, le diagnostic différentiel radionécrose/récidive de gliomegrâce à la séquence de perfusion par exemple.

Injection de produit de contrasteAu cours de certains bilans morphologiques, comme au cours

des séquences fonctionnelles de perfusion, on réalise uneinjection intraveineuse de produit de contraste.

Elle permet de mettre en évidence les zones de rupture de labarrière hématoencéphalique (lésion inflammatoire, abcès,accident vasculaire ischémique, etc.) et les zones d’hypervascu-larisation par néoangiogenèse (malformation vasculaire, tumeurgliale maligne), sur des séquences en T1. Le produit injecté estun chélate de gadolinium, qui raccourcit le T1 des structures où

il est concentré. Ces zones apparaissent en hypersignal. Pour laplupart des examens, la dose injectée est de 0,1 mmol/kg(0,2 ml) de poids corporel.

Le choix du produit de contraste est conditionné par lafonction rénale du patient. Des cas de fibrose systémiquenéphrogénique ont été décrits après l’injection de chélates degadolinium de structure linéaire chez les insuffisants rénauxgraves, essentiellement dialysés. Sur ce terrain, si l’injectionest indispensable, elle doit être faite avec un chélatemacrocyclique.

“ Point fort

L’injection de produit de contraste est contre-indiquéechez la femme enceinte et chez le patient insuffisant rénalsévère (clairance de la créatinine < 30 à vérifier).

Figure 2. Signal en fonction de la séquence encéphale.A. T1. Graisse : blanc ; LCS (liquide cérébrospinal), globe : noir ; muqueuses : gris ; substance blanche (SB) > substance grise (SG).B. T1 injecté. Graisse : blanc ; LCS, globe : noir ; muqueuses : blanc ; SB > SG.C. IR (inversion-récupération). Graisse : blanc ; LCS, globe : noir ; muqueuses : gris ; SB > SG.D. T2 SE. Graisse : blanc ; LCS, globe : blanc ; muqueuses : blanc ; SB < SG.E. T2 EG. Graisse : gris ; LCS, globe : blanc ; muqueuses : gris ; SB < SG.F. FLAIR. Graisse : blanc ; LCS, globe : noir ; muqueuses : gris ; SB < SG.


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■ Résultats de l’imageriepar résonance magnétique

Importance de la communicationentre clinicien et radiologue

Le neurologue qui reçoit le patient avec son examen doitavoir un regard critique sur celui-ci. Cette IRM doit répondreaux questions posées au radiologue par l’intermédiaire de lademande. Rappelons à ce propos l’importance de la précision

avec laquelle le clinicien doit rédiger cette demande. Leprotocole d’IRM est choisi en fonction de celle-ci. Les IRM sontdonc d’autant plus précises et spécifiques que le problèmediagnostique est détaillé par le clinicien. Un radiologue bienrenseigné réalise les séquences adéquates et étudie avec un soinparticulier les zones éventuellement impliquées dans lapathologie.

Analyse générale des clichésUne lésion se traduit par une anomalie de « couleur » ou

signal et/ou de morphologie des structures normales ou parl’apparition d’une structure supplémentaire anormale dans ouen dehors du cerveau ou de la moelle. La méthode d’analyseélémentaire de l’encéphale, symétrique par rapport au plansagittal, est la comparaison droite/gauche à tous les niveaux decoupe sur les séquences axiales et coronales.

Certaines images qui semblent anormales sont soit desvariantes de la normale (Fig. 10), soit des artefacts. Ceux-ci sontdus au patient (mouvements, matériel dentaire non amovible,etc.) ou à la technique. Ils sont généralement signalés dans lecompte rendu.

La Figure 11 présente les artefacts les plus fréquents en IRMencéphalique (Fig. 11A à F).

Figure 3. Signal en fonction de la séquence rachis et moelle (étoiles).A. Sagittal T1 avec injection.B. Sagittal T2 SE.C. Sagittal STIR.D. Axial T1, LCS en hyposignal (flèche).E. Axial T2 EG, LCS hétérogène (flèches). Bandes en hyposignal (artefacts de flux).F. Axial T2 EG, LCS en hypersignal (flèche).

“ À retenir

Pour savoir si la séquence T1 encéphalique est réaliséeavec injection, il faut regarder les muqueuses nasales : sielles sont en hypersignal (plus blanches que leparenchyme cérébral), les coupes sont réalisées aprèsinjection. Si elles sont en isosignal au parenchyme, lescoupes sont réalisées sans injection (Fig. 2A, B).


6 Neurologie


Lésion

Le diagnostic d’une lésion dépend de plusieurs éléments. Lesplus décisifs sont sa localisation (intra- ou extraparenchyma-teuse, parfois difficile à préciser), la structure pathologique(vaisseau, hémisphère, etc.), et l’aspect des anomalies (signal,morphologie, nombre). L’étude IRM permet l’analyse desmodifications associées à la lésion. L’œdème est en hypersignalT2 et FLAIR, voire en hyposignal T1, traduisant l’augmentationde la teneur en eau du tissu. S’il prédomine sur la substanceblanche et touche peu la substance grise, il est dit vasogénique.La différenciation substance blanche/substance grise est accen-tuée. C’est l’œdème associé aux tumeurs, aux abcès (Fig. 12). Enrevanche, s’il touche la substance blanche et la substance griseet entraîne une dédifférenciation, il est cytotoxique. C’esttypiquement l’œdème des accidents ischémiques (Fig. 13).

L’engagement est le passage d’une portion de structure cérébralepar un orifice dure-mérien ou osseux.• Passage sous la faux du cerveau : engagement sous-falcoriel.• Passage par la fente de Bichat : engagement temporal.• Passage par le foramen de Pacchioni du bas vers le haut

(lésion de la fosse postérieure) : engagement du culmen ;du haut vers le bas (lésion sus-tentorielle) : engagementdiencéphalique.

• Passage par le foramen magnum : engagement des amygdalescérébelleuses (Fig. 14). Cet engagement est dû à l’effet demasse (compression, refoulement, déformation des structuresadjacentes à un processus expansif, quelle que soit sa nature)de la lésion et souvent de l’œdème associé. C’est un facteurde gravité signalé sur le compte rendu et dont le clinicien estdirectement informé. L’atrophie peut être focale (Fig. 15) ouglobale (Fig. 16). C’est une complication généralement tardive

Figure 3. (suite) Signal en fonction de la séquence rachis et moelle (étoiles).G. Séquence myélographique.H. T2 DRIVE coupes fines (0,5 à 0,8 mm) mettant bien en évidence des vaisseaux dilatés postérieurs (flèche).I. Coupe sagittale sans et avec injection et suppression de graisse. Spondylodiscite (flèche) postopératoire (astérisque).

Figure 4. Antennes. A.Tête. 1. Anneau ; 2. injec-teur ; 3. miroir ; 4. antennetête ; 5. tunnel. B. Tête-cou(neurovasculaire). 1. Miroir ;2. antenne tête-couneurovasculaire.


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de la pathologie. Les modifications adjacentes à la lésion(méningées, osseuses, sous-cutanées, extracérébrales) sontsystématiquement signalées. Elles peuvent orienter versl’étiologie (lyse osseuse d’une métastase ostéodurale, conden-sation osseuse au contact d’un méningiome).

■ Différents protocoles d’imagerieencéphalique

Le radiologue réalise un protocole qu’il choisit en fonctiondes symptômes. Nous proposons de détailler les principalesindications de l’IRM.

CéphaléesElles font rechercher diverses lésions. Certaines sont éviden-

tes, d’autres ne sont diagnostiquées que si le clinicien oriente leradiologue. Que doit-on attendre de l’examen ?

Figure 5. Coupe sagittale T1 sans injection. Lipome du corps calleux.Structures en hypersignal (en jaune) : 1. Lipome du corps calleux ; 2.graisse sous-cutanée ; 3. médullaire du sphénoïde. Structures en hyposi-gnal (en rose) : 1. Corticale osseuse ; 2. air dans les sinus ; 3. liquidecérébrospinal.

Figure 6. Coupe axiale T2 SE. Métastases hémorragiques. Structures enhypersignal (en jaune) : 1. Liquide cérébrospinal des espaces sous-arachnoïdiens ; 2. œdème périlésionnel ; 3. graisse sous-cutanée. Struc-tures en hyposignal (en rose) : 1. Corticale osseuse ; 2. hémorragierécente dans les métastases.

Figure 7. Coupe coronale en FLAIR. Sclérose en plaques (SEP) trèsinflammatoire. Structures en hypersignal (en jaune) : 1. Plaques de SEP,1a. ancienne, 1b. très inflammatoire ; 2. œdème ; 3. artefact de flux dansles citernes de la base. Structures en hyposignal (en rose) : 1. Air et os dela mastoïde ; 2. corticale osseuse ; 3. liquide cérébrospinal dans le ventri-cule latéral.

Figure 8. Coupe axiale en T2 EG. Hypertension artérielle compliquée.Structures en hypersignal (en jaune) : 1. Liquide cérébrospinal des ventri-cules et espaces sous-arachnoïdiens ; 2. leucoaraïose ; 3. lacune du noyaucaudé. Structures en hyposignal (en rose) : 1. Corticale ; 2. artère céré-brale antérieure ; 3. microhémorragies diffuses ou microbleeds.

Figure 9. Hémiplégie droite brutale avec aphasie chez un patient de53 ans. IRM coupe axiale en diffusion B 1 000 (gauche) et cartographieADC (droite). Accident ischémique récent sylvien gauche.


8 Neurologie


Modification ou aggravation de céphaléesanciennes

L’IRM recherche essentiellement une lésion nouvelle : unetumeur ou une malformation vasculaire avant tout. L’examendoit comporter au minimum des coupes en T1, en T2 ou FLAIR,une angio-IRM artérielle et deux plans d’étude. Les coupessagittales permettent de dépister une anomalie de la charnièrecervico-occipitale (malformation de Chiari), une sténose del’aqueduc de Sylvius. Les coupes en T2 ou FLAIR détectent unsyndrome de masse (déviation ou compression des structuresnormales), un œdème. L’angiographie par résonance magnétique(ARM), rarement, met en évidence une malformation artériovei-neuse ou un anévrisme. Cette ARM artérielle est complétée au

moindre doute (terrain, œdème papillaire, etc.) par une ARMveineuse recherchant des signes de thromboplébite.

Céphalées orthostatiquesUne hypotension intracrânienne est évoquée et il faut

systématiquement réaliser une injection de produit de contrastepour rechercher le rehaussement dure-mérien signant le dia-gnostic [7] (Fig. 17). Les clichés en FLAIR peuvent mettre enévidence un hypersignal sous-dural, mais celui-ci disparaîtquand l’hypotension intracrânienne se chronicise, et ce signeest donc inconstant.

Céphalées de la femme jeune et œdème papillairebilatéral [8]

Elles doivent faire rechercher une cause d’hypertensionintracrânienne, due à un processus expansif, mais aussi à unethrombophlébite et l’injection est systématique. Elle doit se faireselon un mode angio-IRM veineuse (Fig. 18A, B), l’acquisitionvasculaire étant suivie d’une séquence T1 dans au moins unplan. Dans un cadre néoplasique, il faut au moins deux plansperpendiculaires avec injection pour confirmer la présence oul’absence de lésion secondaire, parenchymateuse ou méningée.

Céphalées brutales en « coup de tonnerre »C’est une urgence absolue et une hémorragie méningée est à

rechercher de principe. L’indisponibilité immédiate de l’IRM faitréaliser un scanner cérébral sans injection, un retard dans letraitement d’un éventuel anévrisme rompu pouvant entraîner ledécès du patient. En IRM, deux séquences sont indispensables :l’ARM, pour le diagnostic d’anévrisme, et les coupes FLAIR, quimettent en évidence un hypersignal des espaces sous-arachnoïdiens dû à la présence de sang frais. Les coupes en T2écho de gradient montrent un hyposignal de ces espaces sous-arachnoïdiens. Elles sont très fréquemment réalisées. Cetteassociation permet d’éviter les faux négatifs de l’IRM, même àune phase précoce. Le diagnostic confirmé, le patient estimmédiatement transféré dans une unité thérapeutique.

À noter qu’en IRM 3 T, les espaces sous-arachnoïdiensapparaissent souvent en hypersignal FLAIR, en l’absence detoute hémorragie.

Déficit neurologique brutalIl fait rechercher une lésion vasculaire ischémique, une

hémorragie, une lésion épileptogène. Si le clinicien est orienté

Tableau 1.Séquences morphologiques – signification.

Séquence Hypersignal Hyposignal

T1 Graisse

Sang frais

Liquide riche en protides Eau

Certains vaisseaux à flux lent Air

Certaines calcifications Os

T1 gadolinium Prise de contraste normale (muqueuses, méninges, vaisseaux, hypophyse, plexuschoroïdes)

Démyélinisation majeure (LEMP)

Prise de contraste pathologique (tumeur, abcès, inflammation, etc.)

T2 écho de spin Liquide, œdème

Graisse

Perte myélinique

Cicatrice

Sang

Air

Os

Sang (très frais)

Liquides très riches en protides

Fibrose

T2 écho de gradient = T2* Saignement ancien

Mélanine

FLAIR Graisse

Œdème

Perte myélinique, cicatrice

Liquide impur (kyste épidermoïde)

Artefact de flux

Liquide pur (LCS)

FLAIR : fluid attenuated inversion recovery ; LEMP : leucoencéphalopathie multifocale progressive ; LCS : liquide cérébrospinal.

Figure 10. Asymétrie ventriculaire. Bilan de malaise chez un patient de42 ans. IRM coupe axiale T2 SE. Asymétrie ventriculaire banale, sansrapport avec la clinique.


9Neurologie


Figure 13. IRM coupe axiale FLAIR. Lésion en hypersignal cortico-sous-corticale pariétale droite, bien limitée (flèches). Accident ischémiquecérébral sylvien droit entraînant un œdème cytotoxique.

Figure 11. Principaux artefacts de l’encéphale.A. Artefact de flux (FLAIR) (flèche).B. La citerne est normale en T1 (flèche).C. Matériel dentaire : massif facial déformé (étoile).D. Fausse prise de contraste (flèches).E. Fausse lésion (FLAIR) (flèche).F. Artefact de répétition (mouvements des yeux) (flèches) créant l’apparition de cette fausse lésion.

Figure 12. Œdème vasogénique. Crise comitiale généralisée chez unpatient ayant un cancer du poumon. IRM coupe axiale FLAIR. Petite lésiontissulaire (flèche noire), œdème périlésionnel prédominant sur la subs-tance blanche ou « vasogénique » (flèches blanches). Métastase.


10 Neurologie


vers une origine vasculaire, le protocole comprend au mini-mum : des séquences en diffusion, en T2 écho de gradient, etune ARM artérielle centrée sur le polygone. Le diagnosticd’accident ischémique récent est fait devant une lésion cortico-sous-corticale en hypersignal diffusion, et hyposignal sur lacartographie ADC (Fig. 9). Une hémorragie est en franc hyposi-gnal sur les coupes T2 écho de gradient. L’ARM encéphaliquerecherche une cause locale aux lésions : anévrisme, malforma-tion artérioveineuse en cas de saignement, sténose ou obstruc-tion vasculaire en cas d’accident ischémique. Si le patient estjeune, qu’on a une notion de traumatisme, un syndrome deClaude Bernard-Horner, la recherche de dissection est indispen-sable et le protocole doit comporter une étude cervicale axialeen T1 avec suppression de graisse à la recherche de l’hypersignalde l’hématome de paroi carotidien ou vertébral [9, 10] et uneARM des vaisseaux du cou. Cette étude nécessite un change-ment d’antenne et cette hypothèse diagnostique doit êtreclairement explicitée sur la demande d’examen.

Si le clinicien évoque une crise comitiale, tout le cortex doitêtre étudié. La séquence idéale est l’inversion-récupération (IR),réalisée dans le plan coronal en coupes fines. La sclérosemésiale, responsable de crises partielles temporales se traduit,outre par une atrophie hippocampique, par un hypersignalFLAIR de la zone lésée. Les coupes FLAIR sont donc associéesaux coupes en IR, notamment dans les bilans d’épilepsie del’enfance.

Chez l’adulte, la recherche d’une tumeur épileptogène faitcompléter ce bilan par une séquence T1 avec injection,

Figure 14. Vertiges, signes d’hypertension intracrânienne aiguë, fillettede 13 ans. IRM coupe sagittale médiane T1 avec injection. Volumineuselésion mixte tissulaire et kystique développée dans le cervelet (astérisque).Engagement des amygdales cérébelleuses dans le foramen magnum(flèche). Astrocytome pilocytique.

Figure 15. Patient de 74 ans. Troubles mnésiques et cognitifs évolués.IRM coupe coronale passant par les hippocampes en IR (inversion-récupération). Atrophie hippocampique bilatérale (flèches) avec perte dela sulcation normale. Maladie d’Alzheimer.

Figure 16. IRM coupe axiale T2. Élargissement des sillons (flèches) etdes ventricules (astérisque). Atrophie globale.

Figure 17. Prise de contraste de la dure-mère. IRM coupe axiale T1 avecinjection. Dure-mère épaisse, prenant fortement le contraste (flèches).Hypotension intracrânienne.

“ À retenir

Exploration de céphalées : injection nonsystématiqueIndications de l’injection :• découverte d’une lésion intra- ou extra-axiale nonspécifique ;• contexte néoplasique ou infectieux ;• bilan d’un processus expansif ;• recherche de thrombophlébite ;• souvent au cours du bilan d’une crise comitiale del’adulte sans cause évidente.


11Neurologie


dépistant en particulier les petites lésions méningées oucorticales, en particulier dans un contexte néoplasique.

Signes neurologiques d’apparitionprogressive parfois régressifs

De nombreux diagnostics sont possibles. Une maladieinflammatoire, et notamment une sclérose en plaques, doit êtresoupçonnée, surtout s’il s’agit d’un adulte jeune.

Deux points doivent être précisés (critères diagnostiquesdéfinis de sclérose en plaques) : l’importance de la chargelésionnelle (nombre d’hypersignaux en T2 et FLAIR) (Fig. 7,19A, B), les signes d’activité IRM de la maladie (prise decontraste des lésions avec injection, réalisée au moins 5 minavant la séquence T1). Si le patient a déjà eu une IRM, l’examendoit être réalisé selon le même protocole que celle-ci pourfaciliter la comparaison des images et il doit donc venir avec sesanciens examens.

Si un processus expansif est détecté sur les premières séquen-ces, l’exploration est alors complétée selon la nature de la lésionpar une diffusion (kystes intralésionnels), un T2 écho degradient (suspicion d’hémorragie), des coupes avec injectioncentrées ou non.

Signes neuro-oto-rhino-laryngologiquesSurdité de perception, paralysie facialepériphérique

Les lésions sont recherchées dans la fosse postérieure. Lescoupes sagittales T1 ou T2 étudient la charnière et recherchentune malformation (Chiari), les coupes inframillimétriques T2(constructive interference in steady state (CISS), Drive, fast imagingemploying steady state acquisition [FIESTA]) centrées sur lesrochers vérifient la présence des nerfs du paquet stato-acoustico-facial, l’intégrité du labyrinthe, recherchent un schwannome,une lésion cisternale, etc. L’injection détecte, outre un schwan-nome, une lésion tissulaire de l’angle pontocérébelleux, uneprise de contraste pathologique des nerfs ou du labyrinthe, uneanomalie intraparenchymateuse, une masse développée dans lerocher.

Vertiges, acouphènes pulsatilesLa recherche d’une malformation vasculaire est systématique

et l’angio-IRM time of flight (TOF) doit être réalisée avantinjection. L’angio-IRM dynamique, indiquée dans les recherchesde fistule durale, utilise une technique de soustraction. Onrépète une coupe épaisse centrée sur la zone suspecte avant puis

Figure 18. Femme de 23 ans, céphalées etœdème papillaire bilatéral. IRM coupes sagittalesmédianes en T1 (A) et angio-MR (angiographie parrésonance magnétique) veineuse injectée (B).Caillot récent dans le sinus longitudinal supérieur,en hypersignal T1, créant des images lacunaires enangio-MR (flèches), signant l’existence d’unethrombophlébite.

Figure 19. Déficit sensitif de la main droite.Jeune femme de 23 ans. IRM coupes axiales FLAIR(A) et T1 avec injection (B). Atrophie (élargisse-ment des ventricules et des espaces sous-arachnoïdiens). Multiples lésions en hypersignalFLAIR. Une prise de contraste. Sclérose en plaquesactive.


12 Neurologie


au cours d’une injection de gadolinium en bolus, au tempsartériel, puis veineux. La soustraction de la coupe sans injection(appelée masque) aux coupes injectées permet d’étudier lacinétique d’opacification des vaisseaux de la zone d’intérêt. S’ilexiste une fistule durale, les veines alimentées par la fistule sontopacifiées au temps artériel. La recherche d’une éventuellefistule durale est au mieux réalisée par un échodoppler cervical,la qualité diagnostique de l’examen étant conditionnée par cellede l’échographiste.

Si la clinique oriente vers des lésions centrales, on réaliseselon les symptômes des coupes T2 axiales (lésions de lasubstance blanche, toujours à rechercher devant des vertiges dusujet jeune, processus expansif) ou un protocole « vasculaire »(cf. infra) si les vertiges sont d’apparition brutale.

Traumatisme crânienEn urgence au décours d’un traumatisme cranioencéphalique

(TC) grave, le scanner sans injection, facile à obtenir, suffit. Siune IRM est réalisée, elle détecte les hémorragies intra- ouextraparenchymateuses bien visibles en T1 et surtout en T2écho de gradient et FLAIR (Fig. 2 signal du sang), les lésionsaxonales diffuses, en hypersignal sur les séquences T2 et surtoutFLAIR et diffusion. Les petits hyposignaux T2 écho de gradient(microsaignements, cf. exemple Fig. 8) sont les témoins de lagravité du traumatisme et de ses répercussions sur les régionsprofondes de l’encéphale.

La rare fistule carotidocaverneuse nécessite la réalisationd’une ARM centrée sur le sinus caverneux lésé. Elle est complé-tée par une étude orbitaire et des sinus caverneux en coupesfines coronales T2 à la recherche d’une dilatation de la veineophtalmique supérieure, d’un gros sinus caverneux en hyposi-gnal (lié à la présence de veines dilatées à flux rapide).

Les dissections carotidiennes ou vertébrales post-traumatiquessont étudiées selon le même protocole que pour les accidentsischémiques cérébraux (AIC) (cf. supra).

Les fuites de LCS (rhinorrhées, otorrhées) compliquent lesfractures de la base. Outre le scanner en haute résolution, onpropose au patient une IRM du massif facial. Réalisée chez unpatient en procubitus en séquence T2, coupes fines (2 mm), ellepeut mettre en évidence l’hypersignal du LCS dans les cavitésethmoïdales et nasales, en continuité avec le LCS des espacessous-arachnoïdiens : le site de passage peut être ainsi identifié.

Dans le bilan des séquelles, l’exploration recherche des signesd’hémorragie ancienne en T2 écho de gradient, des cicatricesparenchymateuses en FLAIR (hypersignaux liés à la gliose,autour de zones en hyposignal correspondant à la destructionparenchymateuse), des signes d’atrophie.

DémenceL’IRM recherche des causes éventuellement curables : lésion

expansive frontale, hydrocéphalie à pression normale (dilatationventriculaire, espaces sous-arachnoïdiens de taille normale ethypersignaux périventriculaires T2), ou d’autres causes dedémence (lésions vasculaires multiples). Elle détecte les atro-phies globales et hippocampiques (coupes coronales fines en IR)en faveur d’une maladie d’Alzheimer (Fig. 15). Les volumétriespar IRM 3D et les calculs du ratio de transfert de magnétisation(MTR) sont encore du domaine de la recherche [11] ; l’IRM 3D,qui suit les modifications de l’atrophie corticale des sujets mildcognitive impairment (MCI) qui vont évoluer vers une maladied’Alzheimer [12], également.

En cas de doute sur une maladie de Creutzfeldt-Jakob, descoupes axiales en FLAIR et en diffusion, à la recherche d’hyper-signal en B 1000 des noyaux gris (noyau caudé et putamen), etcortical en particulier, insulaire, du gyrus cingulaire, et du gyrusfrontal supérieur sont indispensables [13].

Mouvements anormauxLes anomalies des noyaux gris sont rarement visibles dans les

syndromes parkinsoniens, mais certains signes doivent êtrerecherchés : atrophie du tronc des paralysies supranucléairesprogressives, signe de la croix (hot cross bun) protubérantiel en

T2, en faveur d’une atrophie multisystématisée (MSA) (Fig. 20).Si les mouvements anormaux sont unilatéraux, l’IRM peutmettre en évidence une lésion non dégénérative (tumeur,accident vasculaire, séquelle post-traumatique) qui pourraitexpliquer le tableau. Si le patient a un terrain vasculaire, leprotocole doit être complété par une séquence en diffusionaxiale et une ARM en TOF centrée sur le polygone. Les dysto-nies unilatérales font rechercher des lésions séquellaires anoxi-ques en hypersignal FLAIR et T2 des noyaux gris centraux.

Syndromes neurovisuelsLes atteintes de la vision d’origine non ophtalmologique sont

prises en charge par les neurologues, qui recherchent des lésionssur le trajet des voies visuelles. Les IRM réalisées dans le bilande pathologie touchant les nerfs optiques ou le chiasma doiventobligatoirement comporter des coupes fines centrées sur cesstructures, en T2 et dans la plupart des cas en T1 avec injection(Fig. 21). Les coupes orbitaires après injection doivent êtreassociées à une suppression de graisse, seule méthode permet-tant une étude correcte d’éventuelles prises de contraste du II (lagraisse en hypersignal T1 spontané masque les éventuelles prisesde contraste). Le plan de choix est le plan coronal, qui évite lesproblèmes de volume partiel (volume partiel : deux structures

Figure 20. Syndrome extrapyramidal, détérioration intellectuelle. IRMcoupe axiale de la protubérance en T2 SE (1er écho). Image en croix(flèche) très évocatrice du diagnostic d’atrophie multisystématisée(MSA).

Figure 21. Baisse de l’acuité visuelle gauche avec douleurs périorbitai-res. IRM coupes orbitaires coronales T2 (haut) et T1 injecté avec suppres-sion de graisse (bas). Nerf optique gauche augmenté de volume enhypersignal T2 et prenant le contraste (flèches). Névrite optique.


13Neurologie


voisines contenues dans la même coupe vont fusionner etdonner un signal intermédiaire ininterprétable. Pour l’éviter, ilfaut choisir des coupes perpendiculaires au grand axe de la zoned’intérêt, faire des coupes fines).

Les troubles du champ visuel (hémianopsie latérale homo-nyme) sont dus à des lésions rétrochiasmatiques et justifientune étude encéphalique complète avec au minimum un T2 ouun FLAIR, une diffusion si le trouble est d’apparition brutale,une séquence T1 avec injection en cas de contexte néoplasiqueou inflammatoire [14].

■ Différents protocoles d’imageriemédullaires

Syndrome de compression médullaireou de lésion intrinsèque

L’examen doit comporter au minimum des séquences sagit-tales T1 et T2, des coupes axiales T2 centrées sur la zone decompression. L’exploration sagittale doit être faite en deuxchamps, l’un étudiant la moelle cervicale et dorsale haute,l’autre la moelle dorsale et le cône. Les grands champs sont trèsintéressants pour l’étude du rachis, mais les images médullairessont de qualité médiocre et les petites lésions peuvent passerinaperçues. Si la symptomatologie est due à une lésion expan-sive, l’exploration est complétée par des séquences T1 axialessans puis avec injection de produit de contraste, ces dernièresétant souvent réalisées avec suppression de graisse. Ces coupesaxiales doivent être accompagnées d’un repérage, permettant depréciser leur niveau exact.

Les lésions d’origine osseuse sont souvent explorées dans unsecond temps par un scanner, qui permet de préciser la part dela composante osseuse dans la compression, voire d’orienter lediagnostic étiologique. Il est en effet plus performant que l’IRMdans l’étude de la trame osseuse.

Syndrome de la queue de chevalLes coupes doivent couvrir la partie basse de la moelle,

l’ensemble du canal lombaire et le sacrum. Outre les coupessagittales T1 et T2, les coupes axiales centrées sur le cônemédullaire ou sur une éventuelle lésion sont indispensables. Encas de suspicion d’atteinte radiculaire, l’injection est le plussouvent réalisée. Le plan coronal dans l’axe des racines permetde bien les analyser (recherche de prise de contraste en faveurd’une polyradiculonévrite, d’une infiltration tumorale le plussouvent métastatique ou lymphomateuse, etc.).

■ Sémiologie en imageriepar résonance magnétiqueet diagnostics

Une fois le protocole réalisé, les images vont être analyséespar le radiologue. Cette analyse est détaillée dans le compterendu qui accompagne les documents rapportés par le patient(clichés, CD, etc.). Pour permettre au clinicien de comprendreles termes du compte rendu, de rechercher sur les images lesanomalies signalées et de suivre la démarche diagnostique, nousproposons une analyse des principales anomalies de signalinduites par les pathologies neurologiques les plus fréquentes.

Hypersignaux de la substance blancheen T2 et FLAIR

Ils sont dus soit au remplacement de la myéline par unestructure riche en eau ou très cellulaire (œdème, cavitationemplie de LCS, tumeur), soit à une anomalie de la myéline(démyélinisation ou dysmyélinisation). Le diagnostic estfonction de la clinique, du terrain, de la morphologie deshypersignaux (localisation, nombre, morphologie, anomaliesassociées), du résultat des autres séquences réalisées.

Atteintes encéphaliques

Si l’effet de masse est minime ou nul, les causes sont domi-nées par les affections inflammatoires chez le sujet jeune, leslésions vasculaires et la leucoaraïose chez le sujet âgé ouprésentant des facteurs de risque vasculaires.

Certaines localisations vont faire évoquer des atteintesspécifiques.

L’hypersignal touche les faisceaux pyramidaux : scléroselatérale amyotrophique ou dégénérescence wallérienne en avald’une lésion destructrice (souvent un accident ischémique).

Devant un hypersignal du corps calleux : inflammation(sclérose en plaques, syndrome de Susac, etc.), infiltrationtumorale, réaction à une valve de dérivation ou séquelle d’unehydrocéphalie chronique, Marchiafava-Bignami, séquellepost-traumatique.

Les hypersignaux FLAIR associés à un hypersignal franc endiffusion (B 1 000) et un hyposignal sur la cartographie ADCsont très suspects d’être des ischémies récentes. Il faut noter queles lésions tumorales très cellulaires (lymphome, tumeur de typeneuroectodermique primitive [primitive neuroectodermal tumor :PNET), dont font partie les médulloblastomes) sont en hypersi-gnal T2 et FLAIR et en hypersignal diffusion avec un coefficientADC abaissé.

S’il existe un effet de masse, il faut penser avant tout à unœdème réactionnel ou une infiltration tumorale. L’œdèmeréactionnel est en général vasogénique, prédomine sur lasubstance blanche, avec une accentuation du gradient cortex/substance blanche (Fig. 11B). Les coupes en T1 et T1 avecinjection, et souvent les séquences de diffusion sont indispen-sables. Une prise de contraste au sein de la zone d’hypersignalfait évoquer une tumeur, un abcès, un accident vasculaireœdémateux, une lésion inflammatoire pseudotumorale. Uneimage kystique d’origine tumorale est en hyposignal diffusion(B 1 000), un abcès à pyogène en hypersignal.

Cas particulier : les patients séropositifs pour le virus del’immunodéficience humaine (VIH). Devant un hypersignalT2 ou FLAIR, de nombreux diagnostics sont à évoquer.• Encéphalite VIH : les lésions en hypersignal sont symétriques,

n’entraînent pas d’effet de masse, ne prennent pas lecontraste, sont souvent associées à une atrophie globale.

• Encéphalite réactionnelle : survenant par exemple au cours dela restauration immunitaire.

• Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) : leslésions sont en hypersignal T2, hyposignal T1, asymétriques,sous-corticales très bien limitées par le ruban cortical,prennent exceptionnellement le contraste, sont en hyposi-gnal bordé d’un hypersignal en diffusion (B 1 000) [15].

• Lymphome : certaines formes trompeuses entraînent deshypersignaux T2 diffus ne prenant pas le contraste, incitantà la biopsie.

• Abcès divers (tuberculose, toxoplasmose) : les hypersignauxT2 sont multiples, entourent une zone de prise de contrasteparfois cavitaire (nécrose en hyposignal T2 dans les tubercu-loses, les aspergilloses).

Atteintes médullaires [16]

L’hypersignal T2 est l’anomalie médullaire la plus fréquente.Rappelons que la séquence la plus sensible pour leur détectionest le short tau inversion recovery (STIR), mais que le T2 écho despin a comme avantages sur cette séquence son excellenterésolution anatomique et des artefacts moins marqués. Nousconseillons de réaliser une acquisition sagittale T2 écho de spinet de compléter au moindre doute par une séquence axiale surla zone suspecte en STIR.

L’hypersignal est focal, latéralisé, associé ou non à une prise decontraste, une augmentation de volume de la moelle : c’est uneinflammation (myélite), dont le siège préférentiel est la moellecervicale (Fig. 22), plus rarement une tumeur. Les hypersignauxT2 sont non spécifiques, et si l’hypothèse d’une inflammationn’est pas retenue, il faut évoquer une séquelle (post-traumatiqueen particulier) (Fig. 23), une lésion tumorale (en particulier unlymphome), une vascularite dans le cadre d’un lupus, d’unsyndrome des antiphospholipides, une malabsorption (maladie


14 Neurologie


de Whipple). Les hypersignaux des myélites radiques ont laparticularité d’être dans le champ d’irradiation. Ils sont rares.

L’hypersignal est étendu, très marqué, pseudoliquidien : uneneuromyélite optique de Devic est évoquée. L’IRM encéphaliqueavec étude spécifique des nerfs optiques est programmée.L’hypersignal est modéré, touche le cône médullaire et de façonvariable la moelle sus-jacente, chez un patient ayant dessymptômes de canal lombaire étroit : il faut penser à la fistuledurale ; l’injection est systématique, pour confirmer l’existencede vaisseaux dilatés périmédullaires, et on vérifie que le patienten a bénéficié [17].

Si cet hypersignal est mis en évidence au décours d’uneatteinte brutale des membres inférieurs, et qu’il est formé delésions bilatérales, paramédianes, arrondies bien limitées, plusou moins étendues, il s’agit d’un infarctus médullaire (Fig. 24).S’il est postérieur, paramédian, en bande touchant parfois toutela moelle, une sclérose combinée est recherchée de principeavec bilan biologique comportant un dosage de la vitamine B12,voire du cuivre [18].

L’hypersignal est liquidien linéaire, plus ou moins large,médian, et siège à la jonction tiers antérieur-deux tiers posté-rieurs de la moelle : c’est une cavitation médullaire (syringo-myélie, hydromyélie). Elle peut être post-traumatique,malformative (associée à une malformation de Chiari ou

amygdales cérébelleuses trop basses, à toujours vérifier), oucompliquer une tumeur médullaire, souvent un épendymome.Devant cette cavitation, deux réflexes : regarder la charnièrecervico-occipitale, vérifier, si celle-ci est normale, que leradiologue a réalisé une séquence T1 avec injection pourrechercher une tumeur sous-jacente. Les séquences de fluxcomparatives pré- et post-thérapeutiques sont nécessaires pourvérifier l’état de la circulation du LCS et pour certains pourorienter la technique opératoire dans la pathologie de lacharnière [19].

Prises de contraste anormalesde l’encéphale [20, 21]

On distingue les prises de contraste extraparenchymateuses(méningées, des parois ventriculaires, des espaces sous-arachnoïdiens, etc.) des prises de contraste intraparen-chymateuses.

Les structures prenant normalement le contraste sont cellespour lesquelles il n’existe pas de barrière hématoencéphalique :vaisseaux, méninges, hypophyse, plexus choroïdes, tige pitui-taire, épiphyse.

Prises de contraste extraparenchymateuses

Prise de contraste des méninges

En cas de prise de contraste leptoméningée, on doit évoquerune infiltration tumorale [22] (métastase d’un cancer du sein) ouinflammatoire (granulomatose), une angiomatose (maladie deSturge-Weber), une infection (méningite purulente), uneséquelle d’hémorragie ou d’infection (feutrage) (Fig. 25).

Devant une prise de contraste de la dure-mère, il faut évoquerune hypotension intracrânienne (Fig. 17), une atteinte tumoralemétastatique ou lymphomateuse (associée souvent à des lésionsde la voûte dont elle traduit l’extension endocrânienne).

Prise de contraste épendymaire

Continue, elle fait évoquer une ventriculite (infectieuse : àcytomégalovirus chez l’immunodéprimé, tumorale). Disconti-nue, liée à des nodules sous-épendymaires, elle traduit l’exis-tence d’une sclérose tubéreuse de Bourneville (les nodules sontsouvent calcifiés), de métastases (notamment d’un cancer dusein ou du poumon), d’une tumeur de la paroi ventriculaire(épendymome, plus rarement méningiome).

Prise de contraste d’une masse dans les espacessous-arachnoïdiens

Il faut d’abord penser à un méningiome (Fig. 26) qui peutêtre nodulaire ou étalé sur la voûte (en plaque). Si la voûte est

Figure 22. Patient de 29 ans.Troubles de la marche d’évolutionprogressive. Notion d’hypersi-gnaux T2 encéphaliques. IRMcoupes sagittales centrée sur lamoelle cervicale et dorsale haute.Multiples zones d’hypersignal T2(flèches). Sclérose en plaques.

Figure 23. IRM cervicale sagit-tale T2 SE. Bande postérieured’hypersignal T2 (flèche). Sé-quelle postopératoire et post-compression.

Figure 24. Déficit brutal moteur des membres inférieurs, précédé d’unedouleur dorsale violente. IRM centrée sur la moelle dorsale basse. Coupeaxiale T2 SE. Hypersignaux antérieurs paramédians (flèches). Infarctusspinal antérieur.


15Neurologie


modifiée, il peut s’agir, outre d’un méningiome, d’une exten-sion endocrânienne d’une lésion à point de départ osseux(tumeur comme un plasmocytome ou une métastase, histiocy-tose chez le sujet jeune) et il faut compléter l’IRM par unscanner qui précise l’aspect des anomalies de la voûte. Lescavernomes extraparenchymateux sont plus rares.

Si la masse est arrondie et sur le trajet d’une artère, c’est apriori un anévrisme qui doit faire réaliser une ARM d’emblée.

Notons les rares hypersignaux FLAIR des espaces sous-arachnoïdiens liés à une hyperoxygénation, à une fuite protidi-que ou de produits de dégradation de l’hémoglobine, sanshémorragie, décelés chez les patients de réanimation, sousoxygénothérapie ou au décours immédiat d’accident ischémiquecérébral [23].

Prise de contraste sur le trajet d’un nerf crânien

Elle est nodulaire : le premier diagnostic à évoquer est celuide schwannome (prédomine sur le V et le VIII). Il peut s’agird’une granulomatose (sarcoïdose en particulier).

Elle suit le nerf, peut toucher plusieurs nerfs : on évoque uneinfection (maladie de Lyme), une granulomatose (maladie deBesnier-Boeck-Schaumann [BBS]), une localisation tumorale

(avant tout un lymphome, en particulier chez le patientimmunodéprimé, plus rarement des métastases dans le cadred’une dissémination leptoméningée). Dans le cas particulier desparalysies faciales dites a frigore, une prise de contraste du VIIest très fréquente à la phase aiguë, et touche essentiellement leVII dans le fond du méat auditif interne, le VII 1 et le gangliongéniculé.

Les prises de contraste du II sont surtout d’origine inflamma-toire, plus rarement tumorale. Si la prise de contraste se fait auxdépens de la gaine du nerf, il s’agit d’une infiltration inflamma-toire (sarcoïdose en particulier), tumorale (métastase, lym-phome, hémopathie) ou d’un méningiome de la gaine du nerf.

Prises de contraste intraparenchymateusesLes lésions prenant le contraste sont nombreuses et d’étiologies

très variées. Dans la démarche diagnostique, plusieurs élémentssont pris en compte : l’aspect des lésions (prise de contrastenodulaire ou périphérique, lésion unique ou multiple, effet demasse ou non), l’association à des lésions extraparenchymateuses(prise de contraste d’un nerf crânien, des méninges), notiond’autres lésions (médullaires en particulier), le contexte clinique(syndrome infectieux, immunodépression, antécédents traumati-ques, tumeur connue, maladie inflammatoire, etc.).• Si la lésion prend le contraste en périphérie et exerce un effet

de masse, il s’agit essentiellement d’une tumeur (gliome,métastase en particulier lymphome ou hémangioblastomeplus rarement), d’un abcès, plus rarement d’un accidentvasculaire récent, d’un hématome. La séquence en T2 écho degradient confirme l’existence d’un saignement, la séquenceen diffusion différencie l’hyposignal sur le B 1 000 de lanécrose tumorale, et l’hypersignal sur le B 1 000 du pus.Notons que la découverte d’un nodule mural associé est trèsen faveur d’un hémangioblastome ou d’un astrocytomepilocytique. Les lésions en « grappe », réalisant des aspects dekystes accolés prenant le contraste en « anneau », sontgénéralement infectieuses (tuberculose surtout), ou tumorales(astrocytome pilocytique) (Fig. 11B).

• Si la lésion prend le contraste de façon homogène, avec uneffet de masse, on évoque une tumeur (métastase, lymphomesurtout, PNET, gliome, etc.), une lésion inflammatoire(sclérose en plaques, ADEM). Si cette prise de contraste estmodérée et siège au milieu de la protubérance, sans hypersi-gnal T2 écho de spin, avec un hyposignal en T2 écho degradient, il s’agit d’une télangiectasie du pont.

• Les lésions multiples prenant le contraste sont en général desmétastases, plus rarement des lésions de sclérose en plaques,des granulomes (sarcoïdose), des microabcès, des accidentsischémiques cérébraux, notamment dans le cadre d’unevascularite ou d’une cardiopathie emboligène.

■ ConclusionL’IRM est un examen neuroradiologique essentiel, largement

utilisé dans tous les secteurs de la pathologie neurologique.

Figure 25. IRM coupe axiale T1 avec injection et suppression de graisse.Prise de contraste diffuse des leptoméninges (flèches) au cours d’unesarcoïdose.

Figure 26. IRM coupe axiale T1 avec injection. Masse accolée à laclinoïde antérieure et la paroi externe de l’orbite, prenant le contraste.Méningiome.

“ Point fort

Causes les plus fréquentes des prises de contrastedu II et des méninges périoptiques• Inflammation (névrite optique) (Fig. 16)• Sclérose en plaques, encéphalomyélite aiguëdisséminée (ADEM)• Granulomatose (BBS)• Infection (maladie de Lyme, tuberculose, virose)• Atteinte postradique• Tumeurs• Gliome du II• Méningiome• Infiltration maligne (hémopathie, métastases)


16 Neurologie


Après lecture de cet exposé, le prescripteur doit pouvoirappréhender l’ensemble des étapes d’une IRM cérébrale etmédullaire, depuis les indications, la prise de rendez-vous,jusqu’à la critique éclairée de l’examen rapporté par le patient.Le dialogue avec le patient, souvent anxieux, est facilité.L’examen est réalisé dans des conditions optimales de sécurité.Le clinicien doit néanmoins avoir en permanence à l’esprit cetteidée simple : les explorations IRM orientées par une demandedétaillée sont conduites de façon soignée, avec les séquencesadaptées au problème posé. L’absence d’indication ou uneindication très vague conduit souvent à un examen rapide, dequalité moyenne, méconnaissant le diagnostic. Le rôle de lacommunication entre le prescripteur et le radiologue est unefois de plus à mettre en exergue.

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F. Heran, Neuroradiologue ([email protected]).Service d’imagerie, Fondation Rothschild, 25, rue Manin, 75019 Paris, France.

R. Deschamps, Neurologue.O. Gout, Neurologue.Service de neurologie, Fondation Rothschild, 25, rue Manin, 75019 Paris, France.

F. Lafitte, Neuroradiologue.J.-D. Piekarski, Radiologue.Service d’imagerie, Fondation Rothschild, 25, rue Manin, 75019 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Heran F., Deschamps R., Gout O., Lafitte F., Piekarski J.-D. Imagerie par résonance magnétique pratique àl’usage des neurologues. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Neurologie, 17-035-A-28, 2009.

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