IMAGERIE DU POIGNET :

COMMENT S’EN SORTIR ?

2. Lésions ligamentaires, instabilité

Instabilité du poignet

• Perte de la capacité à maintenir une congruence optimale

– Au repos ou lors des activités quotidiennes

• Symptomatologie variable

– Douleurs

– Perte de force

– Ressaut articulaire

• Causes

– Traumatismes ligamentaires et osseux

– Arthropathies : PAR, CPPD, goutte

– Déformations congénitales

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Instabilité du poignet – classification

Instabilités périlunaires (dissociatives)

Petit arc

Instabilité scapho-lunaire

Instabilité luno-triquétrale

Luxation périlunaire

Grand arcFracture du scaphoïde

Fracture luxation périlunaire

Instabilités médiocarpiennes

(non dissociatives)

Intrinsèques

VISI

DISI

Combinée

Extrinsèques Fracture du radius à déplacement post

Instabilités carpiennes proximalesTranslation ulnaire du carpe

Instabilité dorsale (frx marginale post)

Instabilité palmaire (frx marginale ant)

Diverses Instabilités axiales

Instabilités périscaphoïdiennes

Lichtman, D.M.; Wroten, E.S. Understanding midcarpal instability. J Hand Surg [Am] 31:491–498, 2006

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Notion de segment intercalaire

Kauer, 1996 Primal Pictures, 2000

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Instabilité scapho-lunaire

• Stabilité de l’articulation scapho-lunaire

– LSL : portion dorsale plus importante

– Stabilisateurs secondaires : RSC, STP, FCR

– Spontanément : flexion du scaphoïde et extension du lunatum

• Lésion du scaphoïde, du lunatum ou du LSL

= dissociation scapho-lunaire

subluxation rotatoire du scaphoïde ► arthrose de type SLAC ou SNAC

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Instabilité scapho-lunaire

STADES LÉSIONS IMAGERIE

I (prédynamique) Rupture partielle LSL Rx normales

Arthro CT ou IRM montre lésion

II (dynamique) Rupture complète isolée LSL Rx statiques normales

Rx dynamiques (ou radiocinéma) anormales

III (statique) Rupture complète LSL +

stabilisateurs secondaires

Rx statiques anormales

IV (SLAC-wrist) Arthrose secondaire Idem + arthrose

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Ligament scapho-lunaire : arthro CT

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PROXIMAL

DORSAL PALMAIRE

Moser et al. MDCT arthrography of the wrist joint: how to do it? RadioGraphics 2008

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Entorse scapho-lunaire : arthro CT

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COMPLÈTE

PARTIELLE

TRANSFIXIANTE

NON-TRANSFIXIANTE

Moser et al. MDCT arthrography of the wrist joint: how to do it? RadioGraphics 2008

RUPTURE COMPLÈTE

RUPTURE INCOMPLÈTE

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Entorse scapho-lunaire : arthro CTRUPTURES NON-TRANSFIXIANTES

Amincissement Irrégularités

Kyste

Sensibilité ~ 95%

Spécificité ~ 95%•Permet de montrer les ruptures incomplètes et non transfixiantes

Moser et al. Wrist ligament tears: evaluation of MRI and combined MDCT and MR arthrography. AJR 2007;188:1278-1286

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Entorse scapho-lunaire : complications

Watson &, Weinzweig. The Wrist. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001

Subluxation rotatoire du scaphoïde (instabilité statique)

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Entorse scapho-lunaire : IRM

Sensibilité ~ 70%

Spécificité ~ 80%•Surtout performante pour ruptures complètes

Hobby et al. Magnetic resonance imaging of the wrist: diagnostic performance statistics. Clin Radiol 2001;56:50-57

Moser et al. Wrist ligament tears: evaluation of MRI and combined MDCT and MR arthrography. AJR 2007;188:1278-1286

RUPTURE COMPLÈTE RUPTURE INCOMPLÈTE

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Ligament scapho-lunaire : IRM

Smith, 1996

Totterman, 1996

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Entorse scapho-lunaire : arthro IRM

Sensibilité ~ 80%

Spécificité ~ 90%

Hobby et al. Magnetic resonance imaging of the wrist: diagnostic performance statistics. Clin Radiol 2001;56:50-57

Moser et al. Wrist ligament tears: evaluation of MRI and combined MDCT and MR arthrography. AJR 2007;188:1278-1286

Intérêt des séquences EG 3D à

l’équilibre (CISS, TFISP, FIESTA…)

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Kyste scapho-lunaire : échographie

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Kyste scapho-lunaire : arthro CT

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Complexe du fibrocartilage triangulaire

• Fonctions du TFCC

– Stabilisation de la radio-ulnaire distale

– Stabilité de l’articulation ulno-carpienne

– Coussin amortisseur pour le versant ulnaire (20% des contraintes axiales)

• Lésions dégénératives

– Pas de vascularisation centrale ou radiale ► pas de cicatrisation

• Traumatismes

– Extension et pronation; tennis, golf, escrime

– Lésions dans 60% des fractures du radius distal

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Complexe du fibrocartilage triangulaire

• Gaine du tendon extenseur ulnaire

du carpe

• Lig radio-ulnaire dorsal

• Fibrocartilage triangulaire

• Lig radio-ulnaire palmaire

• Lig ulno-lunaire & ulno-triquétral

• Lig. collatéral ulnaire et ménisque

homologue

Palmer AK, Werner FW. The triangular fibrocartilage complex of the wrist--anatomy and function. J Hand Surg [Am] 1981; 6:153-162.

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LIG RADIO-ULNAIRES DORSAL ET PALMAIRE

LIG. ULNO-CARPIENS

FIBROCARTILAGE TRIANGULAIRE

Complexe du fibrocartilage triangulaire

Moser et al. MDCT arthrography of the wrist joint: how to do it? RadioGraphics 2008

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Pièges en IRM

• Insertion sur le cartilage radial

• Ligamentum sub cruentum

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Classification de Palmer

LÉSIONS DE CLASSE I (TRAUMATIQUES)

IA Perforation centrale du disque articulaire

IB Avulsion ulnaire ± fracture de la styloïde ulnaire

IC Avulsion distale des ligaments ulno-carpiens

ID Avulsion radiale ± fracture de l’incisure ulnaire du radius

IA IB IB IC ID

Palmer. Triangular fibrocartilage complex lesions: a classification. J Hand Surg [Am] 1989;14:594-606 IMA

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Classification de Palmer

LÉSIONS DE CLASSE II (DÉGÉNÉRATIVES)

IIA Amincissement central du disque articulaire

IIB Amincissement central du disque articulaire + chondropathie

IIC Perforation du disque articulaire + chondropathie

IID Idem + perforation du ligament luno-triquétral

IIE Idem + arthrose ulno-carpienne

IIA IIB IIC IID IIE

Palmer. Triangular fibrocartilage complex lesions: a classification. J Hand Surg [Am] 1989;14:594-606 IMA

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H32

Type IA non transfixiant

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H22, cheerleader

Type IB non transfixiant

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H57

Type IB

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