imagerie des territoires artériels des infarctus cérébraux...
TRANSCRIPT
Imagerie des territoires artériels des infarctus cérébraux. Causes et
mécanismes associés.
Ghassan Elourimi1, Mikael Mazighi2, Philippa Lavallée2, Pierre Amarenco2, Elisabeth Schouman-Claeys1, Isabelle Klein1
1. Service d’Imagerie médicale 2. Service de Neurologie
Hôpital universitaire Bichat-Claude Bernard, APHP
Objectifs pédagogiques
• Imagerie (IRM et TDM) des principaux infarctus cérébraux par territoire artériel ou anatomique
• Mécanismes et principales causes associés selon le territoire atteintselon le territoire atteint
SommaireSommaire
Infarctus selon le territoire artériel
• Carotidien: Circulation antérieure
Infarctus: types anatomiques et mécanismes à connaître
• Vertébro-basilaire: Circulation postérieure
•• Occlusion du tronc basilaireOcclusion du tronc basilaire
•• Occlusion carotidienne en TOcclusion carotidienne en T
Cliquer sur l’un des items pour accéder à la diapositive correspondante
•• Occlusion du tronc basilaireOcclusion du tronc basilaire
•• LacunaireLacunaire
•• JonctionnelJonctionnel
ACM: A cérébrale moyenneACM: A cérébrale moyenne
Circulation antérieureCirculation antérieure
• TotalACAACA
80% des infarctus cérébraux
• Superficiel
• Profond
ACA: A cérébrale antérieureACA: A cérébrale antérieure
AChA: A choroidienne antérieureAChA: A choroidienne antérieure
ACMACM
ACAACA
AChAAChA
Cliquer sur les légendes pour accéder aux territoires artériels correspondantsCliquer sur les légendes pour accéder aux territoires artériels correspondants
CarotideCarotide• Occlusion termino-carotidienne en TCarotideCarotide
Infarctus sylvien total Infarctus sylvien total
Territoire
Segment M1
20 à 30% des infarctus carotidiens
Mécanisme et étiologie
Thrombo-embolique (sténose
Les artères lenticulo-striées naissent de M1
2/3 externe des hémisphères Capsule interne Noyaux gris centraux: Nx lenticulaire et caudé
Occlusion du segment M1Occlusion M1 Thrombo-embolique (sténose
carotide ou dissection chez le sujet jeune): 15-20%Cardio-embolique: 20%Athérothrombotique : sur sténose intracrânienne: 5-10%
Occlusion M1
Infarctus sylvien superficielInfarctus sylvien superficiel
Territoire
2/3 externe des hémisphéres épargnant les noyaux gris
M2 M2 insulainsula
M3 M3 operculeopercule
******
**
épargnant les noyaux gris centraux et la capsule interne
Infarctus sylvien antérieur
Bifurcation M1Bifurcation M1-- M2M2
AngioIRM
Mécanisme et étiologie
Thrombo-Embolique: sur
Occlusion d’une branche en aval de la bifurcation M1-M2
insulainsula
******
****
Infarctus sylvien postérieur
Occlusion M2
AngioTDM
Thrombo-Embolique: sur artériopathie carotidienne (sténose carotidienne ou dissection chez le sujet jeune) Cardio-embolique
Occlusion bifurcation M1-M2
Infarctus sylvien antérieur: territoire superficiel et profond (touchant le noyau caudé) = sylvien total
ACALenticulo-striées
A temporale antérieure
Face
Profil
Revascularisation par thrombolyse IV-IA
Infarctus sylvien profond Infarctus sylvien profond
Territoire
A lenticuloA lenticulo--striées: striées: origine segment M1origine segment M1
Mécanisme et étiologie
Capsule interne, couronne rayonnante Noyau lenticulaireNoyau caudé
Occlusion des artères lenticulo-striées
Thrombo-embolique sur artériopathie carotidienne: 20%Cardio-embolique : 20%Athérothrombotique sur sténose intracrânienne: 5%-10%Dg≠ Lacune
Sténose M1
Occlusion des artères lenticulo-striées
Artère cérébrale antérieure Artère cérébrale antérieure
Territoire
Superficiel:1/3 interne des
ACA
<10% des AVC carotidiens
Mécanisme et étiologie
Superficiel:1/3 interne des hémisphères cérébraux, corps calleuxProfond: tête du noyau caudé
Embolique++: 60%
A3
A2
A1
A1A2
oblique
Cardio ou thrombo-embolique:dissection chez le sujet jeuneAthéro-thrombotique sur sténose ACA, + rareLacunaire: territoire profond
Artère choroïdienne antérieure Artère choroïdienne antérieure
Territoire
Bras inférieur de la capsule interne
Mécanisme et étiologie
Lacunaire: le plus fréquent
Bras inférieur de la capsule interne et pallidum interne, uncus de l’hippocampe, tractus optique, pédoncule cérébral
A Ch antA Ch antA com postA com post
Thrombo-embolique ou cardio-embolique: Occlusion de la terminaison carotidienne
Athéro-thrombotique: sténose de la terminaison carotidienne
Sténose de la Sténose de la terminaison carotideterminaison carotideUncus de l’hippocampe
Infarctus carotidienInfarctus carotidien
Territoire
ACM, ACA, AchA,
ACAACA
ACMACM
Mécanisme et étiologie
Occlusion de la carotide en T : terminaison carotidienne, segments M1 et A1
ACM, ACA, AchA, Communicante postérieureA ophtalmique
ACA
ARM gado
ARM TOF
A Ch antA Ch antA com postA com post
OphtalmiqueOphtalmique
Siphon carotidienSiphon carotidien
M1 et A1
Embolique le plus fréquentCardio-embolique ou thrombo-embolique sur artériopathie carotidienne
ACM Occlusion de la terminaison carotide et segment M1. Segment A1 circulant. Intérêt des séquences injectées pour visualiser le site de l’occlusion
Infarctus sylvien jonctionnelInfarctus sylvien jonctionnel
Territoire
Territoires distaux de dernier préJonction entre ACM-ACA, ACM-
Mécanisme et étiologie
Embolique: le plus fréquent sur sténose carotide ++ ou ACM (
Jonction entre ACM-ACA, ACM-ACPJonction superficiel et profond (centre semi-ovale)
InfarctusInfarctus jonctionnels jonctionnels antérieur et postérieurantérieur et postérieur
carotide ++ ou ACM ( segment M1), dissection carotidienneHémodynamique : « en tache d’huile », + rare ou associé à un mécanisme embolique InfarctusInfarctus
hémodynamiquehémodynamique
InfarctusInfarctus emboliques emboliques de dernier préde dernier pré
Infarctus lacunaireInfarctus lacunaire
Territoire
Mécanisme et étiologie
Occlusion in situ des artères perforantes
Artères perforantes, territoires profonds: Noyaux gris centraux, capsules internes, couronnes rayonnantes
Fibro-lipohyalinose, lié à l’HTA
Lésions associées: microsaignements T2*, leucoaraiose
Circulation postérieureCirculation postérieure
ACPACP
PICA: A cérébelleuse postéroPICA: A cérébelleuse postéro--inférieureinférieure
• Infarctus cérébelleux inférieur
10% des Infarctus cérébraux10% des Infarctus cérébraux
ACSACS
TBTBAICAAICA
ACPACP
AICA: A cérébelleuse moyenneAICA: A cérébelleuse moyenne
TB: tronc basilaireTB: tronc basilaire
• Infarctus pontique paramédian
• Occlusion du tronc basilaire
• Infarctus cérébelleux inférieur
• Infarctus latéro-bulbaire
ACS:A cérébelleuse supérieureACS:A cérébelleuse supérieurePICAPICA
ACP: A cérébrale postérieureACP: A cérébrale postérieure
• Infarctus pontique paramédian
• Infarctus thalamique
Cliquer sur les légendes pour accéder aux territoires artériels correspondantsCliquer sur les légendes pour accéder aux territoires artériels correspondants
Infarctus cérébelleux inférieurInfarctus cérébelleux inférieur
Territoire
PICAPICA
15 à 20% des infarctus vertébro15 à 20% des infarctus vertébro--basilairebasilaire
Mécanisme et étiologie
Cardio-embolique 50%Athé th b ti 50%
Territoire postérieur et latéral du bulbe Face inférieure des hémisphères cérébelleux, vermis, amygdales
A vertébrale A vertébrale intracrânienne intracrânienne (Segment V4)(Segment V4)
PICAPICA
Occlusion V4 et PICA Athéro-thrombotique: 50% sur
athérosclérose vertébrale (sténose ostium ou intracrânienne), dissection sujet jeune
et PICA
Infarctus latéroInfarctus latéro--bulbairebulbairePICAPICA
Territoire
Mécanisme et étiologie
Cardio-embolique 50%Athé th b ti 50%
Territoire postérieur et latéral du bulbe Face inférieure des hémisphères cérébelleux, vermis, amygdales
PICAPICA
Sténose V4Sténose V4
PICAPICA
Athéro-thrombotique: 50% sur athérosclérose vertébrale (sténose ostiale ou intracrânienne), dissection sujet jeune
Infarctus latéroInfarctus latéro--bulbaire et cérébelleux inférieur sur bulbaire et cérébelleux inférieur sur occlusion de V4 en hypersignal T2 (*)occlusion de V4 en hypersignal T2 (*)
**
AICAAICA
Territoire
Hémisphères cérébelleux moyens, AICAAICA
Mécanisme et étiologie
Infarctus rare, parfois responsable d’une surdité brutaleAthéro-thrombotique: sur sténose
Hémisphères cérébelleux moyens, pédoncules cérébelleux moyens, floculus, oreille interne
AICAAICA
Athéro-thrombotique: sur sténose du TB ++
Infarctus du territoire du tronc basilaireInfarctus du territoire du tronc basilaire
Territoire
•Hémisphères cérébelleux moyens et supérieurs, pont, mésencéphale
ACSACS
ACPACP
Occlusion du tronc basilaireOcclusion du tronc basilaire
et supérieurs, pont, mésencéphale•Lobe occipital, temporal interne inférieur et pariéto-occipital, thalamique
TBTBAICAAICA
ACSACS
Mécanisme et étiologie
Cardio-embolique: sujet jeune
TB: union des 2 a. vertébrales
Occlusion du tronc Occlusion du tronc basilairebasilaire
Athéro-thrombotique: sténose du TB, sujet âgé
Thrombo-embolique artériel: sténose vertébrale (athérome ou dissection)Infarctus biInfarctus bi--pontique pontique
paramédian, et AICA Dteparamédian, et AICA DteInfarctus thalamiques, dorsoInfarctus thalamiques, dorso--latéral G dorsolatéral G dorso--médian Dt et médian Dt et occipitaloccipital
Infarctus ACP superficiel Infarctus ACP superficiel temporotemporo--occipital bilatéraloccipital bilatéral
Infarctus pontique paramédian Infarctus pontique paramédian Tronc basilaireTronc basilaire
Territoire
Perforantes du TB: paramédianes TBTB
A perforantes A perforantes non visibles en non visibles en angiographieangiographie
Mécanisme et étiologie
Athéro-thrombotique: sténose ou
Occlusion d’artère perforante paramédiane
Perforantes du TB: paramédianes et antéro-latérales
TBTB angiographieangiographie
Athéro-thrombotique: sténose ou plaque du TB, le plus fréquentEmbolique: cardiaque ou artériel (sténose vertébrale)
Dg ≠lacune pontique, topographie postérieure
Territoire
Artère cérébelleuse supérieure Artère cérébelleuse supérieure
ACSACS
Hémisphères cérébelleux
Mécanisme et étiologie
ACSACS
supérieurs, vermis supérieur, mésencéphale postérieur
Embolique: le plus fréquentEmbolique: le plus fréquent
d’origine cardiaque
occlusion du tronc basilaire
Artériopathie vertébrale: athérome, dissection
Artère cérébrale postérieure Artère cérébrale postérieure
Territoire
Infra-tentoriel: mésencéphalique
ACPACP P1P1 P2P2
P3P3
P1P1
Mécanisme et étiologie
Infra-tentoriel: mésencéphalique
Hémisphérique: superficiel occipital médial, temporal médial, pariéto-occipital et profond thalamique
Infarctus thalamique: lacunaire, 50%
P1P1
P2P2
P3P3
**
* * hypoplasie de P1 Dt: forme fœtale hypoplasie de P1 Dt: forme fœtale ACP naît de la carotideACP naît de la carotide
Infarctus Infarctus thalamique, thalamique,
Infarctus ACP superficiel: cardio-embolique le plus svt
Athéro-thrombotique sur sténose ACP: infarctus thalamique, moins fréquent
Cause rare : Fabry
Infarctus mésencéphalique Infarctus mésencéphalique paramédianparamédian
thalamique, thalamique, ACP profondeACP profonde
Infarctus ACP superficiel, Infarctus ACP superficiel, territoire temporoterritoire temporo--occipital médial occipital médial
Infarctus thalamique Infarctus thalamique
Territoire
Thalamo-perforé: segment P1, noyaux médians (ventral et dorsal)
Thalamo-genouillé: segment P2,
P1P1P2P2**
Mécanisme et étiologie
Thalamo-genouillé: segment P2, noyaux latéraux (ventral et dorsal ou intermédiaire)
Choroidien postérieur: segment P2, pulvinar et corps genouillé latéral
Sténose segment P1, Sténose segment P1, origine a. thalamoorigine a. thalamo--perforéperforé
Lacunaire: 50%
Thrombo-embolique: 30%
Athéro-thrombotique: 5 -10%
Infarctus dorsoInfarctus dorso--latéral, territoire latéral, territoire thalamothalamo--genouillé genouillé
Infarctus ventroInfarctus ventro--médians, infarctus mésencéphalique svt associémédians, infarctus mésencéphalique svt associé
Sténose segment P2, Sténose segment P2, origine a. thalamoorigine a. thalamo--genouillégenouillé