imagerie des atteintes traumatiques de la...

IMAGERIE DES ATTEINTES IMAGERIE DES ATTEINTES TRAUMATIQUES DE LA TRAUMATIQUES DE LA

CHARNICHARNIÈÈRE CERVICORE CERVICO--OCCIPITALEOCCIPITALE

MK Dhahbi, N Arifa, F Jabnoun, I Hasni, K Mrad Dali, K Tlili

INTRODUCTION

La charnière cervico-occipitale (CCO) est une zone de transition très complexe du

squelette axial et du système nerveux comprenant des structures:

osseuses (occiput, atlas et axis) avec des articulations synoviales,

ligamentaires

et nerveuses (bulbe, cervelet et moelle allongée).

L’atteinte traumatique est très variable selon le mécanisme lésionnel et certaines sont

potentiellement instables avec possibilité d’atteinte médullaire immédiate ou secondaire

pouvant aboutir à des tétraplégies.

L’imagerie et essentiellement l’imagerie en coupe est un élément indispensable pour le

diagnostic initial des lésions traumatiques de la CCO, leur classification, le

retentissement sur l’axe nerveux et l’orientation thérapeutique.

MÉCANISMES TRAUMATIQUES

Hyperextension

Hyperflexion

Compression axiale.

L’association de ces différents mécanismes est possible

TABLEAU CLINIQUE

Douleurs nucales

Raideur cervicale (souvent sous-estimées devant d’autres lésions)

Examen neurologique +++

étude des différentes fonctions motrices et sensitives

BILAN RADIOLOGIQUE

Incidences de face et de profil d’ensemble du rachis cervical

Incidence de face bouche ouverte

Incidence de profil du rachis cervical haut

Selon les besoins des Incidence dynamiques

L’atteinte des structures disco-ligamentaires n’est pas éliminée en l’absence de lésion osseuse. +++

Radiographie standard:

Très bonne analyse des structures osseuses

Type et classification

TDM +++

Très bonne analyse des structures capsulo-ligamentaires

Très bonne analyse de l’atteinte de la moelle

IRM

Le diagnostic positif peut être plus difficile à poser aux âges extrêmes:

Enfant: structure cartilagineuse des vertèbres et fréquence des synchondroses

Sujets âgés: atteinte dégénérative du rachis

pouvant poser à tort le diagnostic d’une fracture

FRACTURES DE L’ATLAS

Exceptionnelles

Passent souvent inaperçues (pauvreté de la symptomatologie

neurologique et difficulté de leur mise en évidence sur les examens

radiologiques).

Fracture horizontale ou fracture de Ramon-Soler

Rare

Mécanisme : mouvement d’hyperextension forcée.

La fracture siège souvent à l’union du ligament occipito-atloïdien antérieur

et du ligament atloïdo-axoïdien antérieur

1. Fracture par avulsion du ligament occipito-atloïdien anterieur

3. Fracture par avulsion du ligament atloïdo-axoïdien anterieur

2. Fracture par avulsion du muscle long du cou

Fracture de l’arc antérieur

1

2

3

Isolée, elle est stable et de bon pronostic.

Elle s’associe souvent à d’autres lésions devenant généralement instable :

Tear drop fracture par extension

Fracture de l’apophyse odontoïde à instabilité postérieure

Fracture des pédicules de C2 ou autre

Fracture-séparation du massif articulaire


Incidence de face bouche ouverteIncidence de face bouche ouverte ::

Trait de fracture se projette sur la moitié supérieure de l’apophyse

odontoïde en la débordant largement latéralement

Incidence de profil de la CCOIncidence de profil de la CCO ::

Trait de fracture horizontal s’étend vers la face postérieure de l’arc

antérieur et il est souvent sous-tuberculaire ou trans-tuberculaire,

rarement sus-tuberculaire.

Épaississement des parties molles en regard

Autres lésions pouvant s’y associer

ClichClichéés dynamiquess dynamiques ::

Diastasis interfragmentaire persistant, irréductible en flexion

Radiographie standard


Limite: superposition des 2 plans intérêt des reconstructions+++

Hématome des parties molles pré-vertébrales

TDM


Fracture verticale

La plus fréquente

La compression est responsable d’une ouverture de l’anneau vertébral

L’atteinte peut siéger partout

Sur le cliché bouche ouverte, la projection de la ligne interincisives du maxillaire supérieur peut souvent simuler une fracture verticale de C1

Fracture de l’arc antérieur

Fracture de l’arc postérieur

Mécanisme: hyperextension de la tête avec compression axiale: arc

postérieur prit en étau entre basi-occiput et arc postérieur de C2

Fracture uni ou bilatérale, située souvent juste en arrière des masses

latérales, au niveau de l’empreinte de l’artère vertébrale

Fracture stable:

déplacement souvent nul

évolution favorable vers la consolidation.

Toujours rechercher d’autres lésions associées (fracture de l’odontoïde,

fracture des pédicules de C2…)

Fracture-luxation divergente des masses latérales de C1 et fracture de Jefferson

Relativement rare

Mécanisme: compression axial les masses latérales sont prises en

étau entre les condyles occipitaux et les surfaces articulaires de C2 et sont alors refoulées latéralement.

Les arcs, zones de moindre résistance, sont ainsi le siége de fracture à

direction verticale, antérieure ou postérieure isolée, uni ou bilatérale ou antérieure et postérieure réalisant la fracture de Jefferson

Fracture extra-articulaire risque neurologique minime (fonction de

l’atteinte du ligament transverse, de l’articulation syndesmo-odonto-

atloïdienne et de la décompensation d’une éventuelle anomalie congénitale préexistante)

Lésions associées fréquentes surtout à type de fracture de l’odontoïde


Incidence de face bouche ouverteIncidence de face bouche ouverte :: ne montre que des signes indirects

Débord bilatéral externe des masses latérales de l’atlas, symétrique ou asymétrique avec diastasis odonto-atloïdien transversal

L’atteinte du ligament transverse est :Suspecte : la somme des débords droit et gauche est égale à la moitié de la

largeur d’une surface articulaire

Certaine : la somme des débords est supérieure à la moitié de la largeur d’une surface articulaire ou bien supérieure à 7 mm ou débord bilatéral et important

Esquille osseuse paramédiane faisant évoquer une fracture-avulsion du ligament transverse.


Radiographies standards

Débord externe de la masse latérale gauche de C1 par rapport à la surface articulaire supérieure de C2 avec esquille paramédiane (flèche) faisant évoquer l’avulsion du ligament transverse

Incidence de profilIncidence de profil

Signes directs : Fracture des arcs postérieurs (pouvant passer inaperçue en raison de la

superposition des deux arcs postérieurs)

Signes indirects : Hématome des parties molles accompagnant la fracture de l’arc antérieurInstabilité C1-C2 et interposition du basion entre l’arc antérieur de C1 et

l’apophyse odontoïde


Fracture de l’arc postérieur de C1 (flèche)

Signes directs : Solution de continuité sur les arcs antérieur et postérieurDiastasis interfragmentaire

Intégrité, déchirure ou avulsion du ligament transverseEsquille osseuse paramédiane témoignant de l’avulsion du ligament

transverseIncongruence atloïdo-odontoïdienne antérieureHématome prévertébral

TDM : examen de choix +++


Signes indirects :Le diastasis odonto-atloïdien transversal comparé à l’interligne odonto-

atloïdien antérieur donne une approximation de la luxation divergente des

masses latérales

Fracture homolatérale de l’arc antérieur et postérieur de C1

Fracture de l’arc antérieur gauche et postérieur droit de C1

IRM

Débord des masses latérales

Atteinte du ligament transverse

Anomalie de signal des parties molles pré-vertébrales

Éventuelle anomalie du bulbo-médullaire


Fracture des masses latérales de l’atlas

Exceptionnellement isolées

Mécanisme: compression axiale latéralisée

Il peut s’agir d’une fracture-séparation d’un fragment de masse latérale ou

fracture-tassement

Le déplacement est très faible


Trait sagittal : débord externe de la masse latérale concernée avec pincement de

l’interligne odonto-atloïdienne en dedans. Le côté controlatéral est normal


Incidence de face bouche ouverteIncidence de face bouche ouverte


Trait frontal : signe de recouvrement articulaire du côté lésé avec superposition

osseuse de la masse latérale de C1 avec les structures osseuses sus et sous-jacentes

en rapport avec un débord des coins antéro et postéro-inférieurs sur la surface articulaire

supérieure de C2.

Ce signe n’est pas spécifique à cette lésion et peut se rencontrer dans les luxations

rotatoires à pivot latéralisé


Incidence de face bouche ouverteIncidence de face bouche ouverte

Dosch JC. Traumatismes du rachis. Encycl Méd Chir (Paris, France), Radiodiagnostic II, p. 31038 A10, 12-1987, 44p

Épaississement des parties molles prévertébrales




Examen de choix

Permet de préciser:

le nombre

la localisation des traits de fracture

TDM


FRACTURES DE L’AXISFractures de l’apophyse odontoïde

Les plus fréquentes du RCS

Mécanisme: souvent un mouvement d’hyperextension

Souvent méconnues en raison de la superposition osseuse, leur pronostic dépend

de la stabilité fracturaire

Différentes classifications

Classification d’Anderson-D’Alonzo

Type I : fracture oblique de la pointe de l’odontoïde

Rare et stable Mécanisme d’avulsion de la pointe par arrachement

ostéo-ligamentairePeut s’associer à des lésions cervicales graves avec

souvent une atteinte du ligament alaire

selon le niveau du trait

ne permet pas de préjuger du pronostic.

Fractures de l’apophyse odontoïde

Fourniols E et al. Fractures of the odontoid. Pitié-Salpétrière University Hospital - F-75013 Paris, France

Type II : fracture du col de l’odontoïde

InstableTrait horizontal, oblique ou spiroïde, passe au dessus de la ligne joignant les

facettes supérieures des masses latérales en pleine zone compacte à

consolidation lente et délicate Risque de pseudarthrose dans 1/3 des cas traités orthopédiquement




Type III : fracture de la baseTrait au niveau de la jonction corporéo-odontoïdienne, suit la synchondrose

cartilagineuse, souvent concave vers le haut, oblique en bas et en avantSigne de Harris positifSouvent instable

Bonne consolidation après traitement orthopédique

Le signe de l’anneau de Harris, spécifique pour les fractures de la base de l’odontoïde, permet de différencier type II et type III




Classification de Roy-Camille: selon la direction du trait

Oblique en bas et en avant : OBAV

Par mouvement d’hyperflexion

Déplacement vers l’avant par mouvement de glissement avec bascule d’un fragment sur l’autre

Fracture stableLe faible écart interfragmentaire permet la consolidation avec risque de cal vicieux


Apfelbaum RI et al. Direct anterior screw fixation for recent and remote odontoid fractures. Neurosurg. Focus / Volume 8 / June, 2000

Oblique en bas et en arrière : OBAR Par mouvement d’hyperextensionMouvement de translation horizontale avec perte de contact entre les deux

fragments, déplacement postérieur et réduction du calibre du canal rachidienFracture instableRisque important de pseudarthrose


Classification de Roy-Camille


Selon le degré de contact entre les 2 fragments, Fischer

a décrit 2 stades :Stade I : contact persistant entre les 2 fragmentsStade II : déplacement équivalent à la largeur

antéro-postérieure de l’odontoïde avec un tableau de pseudo-delirium tremens annonçant souvent la

mort

Horizontal : HTAL Déplacement en fonction des lésions ligamentaires intra et/ou extra-

rachidiennes, pouvant se faire vers l’avant ou vers l’arrière

Très instable. Le risque de pseudarthrose est majeur


Classification de Roy-Camille


Classification de Grauer et al

Meilleure différenciation entre les fractures type II et III d’Anderson-D’Alonzo

Propose une attitude thérapeutique selon le type de fracture

Type I

Le trait de fracture se projette au-dessus du bord inférieur de l’arc antérieur de C1Immobilisation externe


Type II A : fracture transverse non communitive avec un

déplacement < 1 mmimmobilisation externe

Type II B : fracture transverse avec déplacement > 1 mm ou oblique

avec un trait qui passe du antéro-supérieur au postéro-inférieur

fixation antérieureType II C :

trait oblique qui passe du antéro-inférieur au postéro-supérieur ou fracture comminutive

Fusion atlanto-axiale postérieure

Type II



Grauer JN et al. Proposal of a modified, treatment-oriented classification of odontoid fractures. The Spine Journal 5 (2005) 123–129

Type III

Le trait de fracture inclus au moins l’une des facettes articulaires de C2

Immobilisation externe




Le trait de fracture peut irradier vers les surfaces articulaires des masses latérales,

isolant un « bloc odonto-articulaire », qui désinséré de ses attaches ligamentaires est

sujet au déplacement rotatoire dans son étui ostéo-fibreux, autour de l’axe odontoïdien

réalisant la classique fracture en forme de « chapeau de policeman londonien »

Il peut s’étendre egalement à la facette articulaire supérieure de C1

Dans moins de 5% des cas, il peut s’agir d’une fracture verticale touchant le dent et le

corps de l’axis

L’atteinte ligamentaire conditionne souvent le pronostic

Les fractures fréquemment associées sont : fracture des pédicules de C2, fracture de l’arc

postérieur de C1 et de Jefferson, rupture du ligament transverse et luxation C1-C2

Radiographies standard

Trait de fracture

Rupture de l’anneau de Harris en cas de fracture de type III

Angulation, décalage, chevauchement, ou aspect en baïonnette au niveau du

mur postérieur du corps de l’axis

Rupture du cintre occipito-spino-lamaire avec déplacement antérieur ou

postérieur de l’apophyse épineuse de l’axis

Hématome des parties molles rétropharyngés

Les clichés dynamiques seront pratiquer en l’absence de déplacement de l’odontoïde et permettent de confirmer ou d’infirmier l’instabilité


TDM

Classer les fractures selon leur type

Préciser l’extension du trait de fracture

Les fractures horizontales constituaient une limite relative surmontée

actuellement par les possibilités de reconstruction


Fracture du sommet de l’odontoide (type I d’Alonzo) avec deplacement fragmentaire anterieur et posterieur

A B

Fracture de la pointe de l’odontoïde avec déplacement fragmentaire en avant de l’odontoïde à l’origine d’un diastasis atloîdo-axoïdien

Les coupes axiales montrent une fracture de la base de l’odontoïde sans précision de son extension. La reconstruction coronale permet de classer la fracture en Type III d’Anderson

IRM

Peut montrer le trait de fracture

Hématome des parties molles

Atteinte des structures nerveuses


Fracture du corps de l’axis

« Tear drop » fracture

Représente 5 % des lésions du rachis cervical

Avulsion du coin antéro-inférieur de C2 par mécanisme d’hyperextension

Le rétrolisthésis conditionne le pronostic neurologique

Incidence de faceIncidence de face


Pincement discal

Rarement, aspect cunéiforme de la vertèbre


Fragment corporeal antérieur

Légère inflexion du rachis

Rétrolisthésis de la vertèbre lésée

Pincement discal sus-jacent et parfois même sous-jacent

Rarement, fracture de l’arc postérieur

Épaississement de l’espace rétro-trachéal

ClichClichéés dynamiquess dynamiques

Élargissement de l’espace inter-épineux lors de la flexion

« Tear drop » fracture

Fracture du corps de C2 proprement dite

Classification de Benzel et al.: selon l’orientation du trait de fracture:

Type I :Trait vertical et coronal Due à un traumatisme en extension et compression dont l’image

radiologique peut parfois évoquer une fracture du pendu Type II :

Trait sagittal due à une compression axialeType III :

Trait horizontalCorrespond à la fracture de l’odontoïde type III d’Anderson et d’Alonzo.

Fracture du corps de l’axis

Asymétrie de hauteur des masses latérales

Décrochage de la surface articulaire d’une masse latérale

Interruption de la corticale osseuse surtout au niveau du plateau inférieur

Dislocation transversale C1-C2 avec ou sans fracture de l’odontoïde




ClichClichéé de profilde profil

Epaississement des parties molles prévertébrales

Interruption de la partie inférieure de l’anneau de Harris

Signe de dédoublement du mur postérieur : en cas de fracture sagittale du corps

et quand un fragment osseux est déplacé, apparaîtra au niveau du mur postérieur

deux corticales verticales hyperdenses

Anthélisthésis de C2 sur C3



1.Dosch JC. Traumatismes du rachis. Encycl Méd Chir (Paris, France), Radiodiagnostic II, p. 31038 A10, 12-1987, 44p

TDM +++

Préciser le nombre de traits de fracture et leur direction

Chercher un déplacement fragmentaire avec ou sans réduction du canal rachidien

Chercher des lésions des massifs articulaires


Permet de:

A B

C E


Souvent bénigne, la gravité dépend surtout des lésions souvent associéesSurvient habituellement en extensionSouvent bifocale, elle peut être bilatérale et dans ce cas elle est généralement

asymétrique, moins fréquemment symétrique réalisant dans ce cas la fracture du pendu ou « Hangman’s fracture »

Souvent confondue avec la fracture des isthmesL’atteinte pédiculo-corporéale d’un côté de l’anneau et articulo-lamaire du côté opposé

signe la nature rotatoire du traumatismeLa lésion discale est quasi-constante, souvent associée à une avulsion du coin antéro-

inférieur du corps de C2Le ligament vertébral commun antérieur peut être rompuElle est plus rarement isolée pouvant intéresser les différents éléments de l’arc

postérieurElle consolide spontanément dans 94,5 % des casLes complications neurologiques sont rares même avec un déplacement important

classification d’Effendi et Laurin modifiée par Levine et Edwards

Type I : (65 %)• Fracture bipédiculaire sans angulation et non déplacée ou avec un déplacement inférieur à 3 mm entre C2 et C3• Stable• Mécanisme: hyperextension associée à une compression axiale du rachis• Trait oblique pouvant atteindre l’un ou les deux coins postéro-inférieurs du corps de C2


Type II : (18 %)• Fracture bipédiculaire avec angulation et déplacement supérieur à 3 mm• Liée à une instabilité discale sans instabilité postérieure• Mécanisme: hyperextension et de compression axiale suivie d’une hyperflexion• Associe rupture du ligament longitudinal postérieur, lésion discale et fréquemment fracture du coin antéropostérieur de C3• Risque important de déplacement secondaire avec antélisthésis associé ou non àune angulation avec pour conséquence une pseudarthrose et une dégénérescence discale

Type II A : (10 %) décrit par Levine et Edwards• Angulation sévère sans déplacement. • Mécanisme: associe un mouvement d’hyperflexion et de traction axiale• Le trait de fracture est souvent situé en avant du massif articulaire• L’angulation entre C2 et C3 se fait autour du ligament longitudinal antérieur



Type III : (10%)

Fracture bipédiculaire avec déplacement, angulation et luxation ou entorse

grave des massifs articulaires unis ou bilatéraux

Mécanisme: extension suivi d’un rebond en flexion

Instabilité discale et interarticulaire postérieure avec risque de rétrécissement

du canal cervical



Clichés standard de profil

La distance de déplacement: distance entre le mur postérieur de C2 et celui de C3 au niveau du disque C2-C3

Le degré d’angulation : angle entre les 2 lignes tangentielles aux murs postérieurs de C2 et C3 :

Instabilité discale :angle supérieur à 11° ou antélisthésis C2-C3 supérieur à

4 mmbâillement discal postérieur. l’avulsion de listels antérieur ou postérieur au niveau de

C2-C3 serait aussi un signe d’atteinte discale.Instabilité interarticulaire postérieure :

bâillement interépineux C2-C3découverte articulaire postérieure supérieure à 50 %

avec parfois même luxation


La ligne de Swischuk (chez l’enfant) passe en avant par rapport au bord antérieur

du processus épineux de C2 de 2 mm voire plus

Les modifications de l’espace rétropharyngé

L’existence de lésions associées (1/3 des cas): à type de fracture de C1 ou des

vertèbres sous-jacentes, fracture de l’odontoïde ou des masses latérales de C2

L’atteinte des trous transversaires : sensibilité moindre


Clichés standard de profil

Clichés dynamiques

Réalisés en cas de lésion paraissant stable sans déficit neurologique

Une lésion est considérée stable si absence de déplacement de plus de 2 mm


TDM

Préciser l’étendu du trait de fracture

Discerner les fins traits de fracture non déplacés mal visualisés aux clichés

standard

Déceler des fragments osseux pouvant être à l’origine de compression médullaire

Rechercher une atteinte du trou transversaire pouvant être à l’origine de lésion de

l’artère vertébrale susceptible d’être génératrice de phénomènes thromboemboliques

Déceler les lésions associées


IRM

Pratiquée en cas de déficit neurologique non expliqué par les lésions

osteoligamentaires

Peut mettre en évidence une hernie discale ou une anomalie de signal de la moelle


Angiographie

Indiquée uniquement à la recherche une anomalie des artères vertébrales

Luxation occipito-atloïdienne

Rare, 2.5 fois plus fréquente chez l’enfant (aspect plutôt horizontal des facettes

articulaires cervicales qui se verticalisent après l’âge de 8 ans

Elle est secondaire à un traumatisme grave et elle est très instable avec souvent une

atteinte bulbaire mortelle

Mécanisme: hyperflexion souvent secondaire à une collision à très grande vitesse

entre deux véhicules

L’instabilité est secondaire à une atteinte ligamentaire : ligament alaire, transverse et

surtout membrane tectoriale

Chez les survivants, une hémorragie sous-arachnoïdienne cranio-cervicale et une

atteinte vasculaire à type de compression, de vasospasme, de dissection ou de

thrombose notamment des artères vertébrales peuvent être notées

Type I : déplacement antérieur de l’occiput par rapport à l’atlas

Type II : séparation longitudinale entre l’occiput et l’atlas

Type III : déplacement postérieur de l’occiput par rapport à l’atlas

Classification de Traynelis et al:

Steinmetz MP et al. Atlantooccipital dislocation in children: presentation, diagnosis, and management. Neurosurg Focus 14 (2):Clinical Pearl, 2003

Différentes variantes peuvent être individualisées :

Luxation par distraction pure : vraisemblablement toujours mortelle, caractérisée

par une perte complète de la continuité articulaire

Luxation et subluxation antérieure : la plus fréquemment rencontrée chez les

rares survivants

Luxation postérieure: rare

Luxation rotatoire

Visibilité spontanée de l’atlas sur la radiographie du rachis cervical de face

De profil, les condyles occipitaux sont situés, selon le type, en avant, au dessus

ou en arrière des facettes articulaires de C1 avec gonflement rétropharyngien

majeur

Rapport de Powers supérieur ou égal à 1

Distance basion - processus odontoïde > 12 mm

Distance entre le basion et la verticale tangente au bord postérieur du corps de

C2 > 12 mm en avant de cette ligne ou 4 mm en arrière

En imagerie

Distance occipito-atlantale de Kaufman > 5 mm

Apophyse odontoïde déplacée vers le bas par rapport à la ligne de Chamberlain, et

vers l'arrière par rapport à la ligne basilaire de Wackenheim

Un rapport distance entre bord inférieur de l’arc postérieur de C1 et bord supérieur du

processus épineux de C2 et distance entre le processus épineux de C2 et de C3

supérieur à 2.5 témoigne d’une rupture de la membrane tectoriale et par conséquent

d’une dislocation atloïdo-axoïdienne

En imagerie

Roy Camille a proposé l’étude du cintre occipito-odontoïdien antérieur formé par la

continuité de la ligne antérieure de la base du crâne, des condyles occipitaux et de la

face antérieure de l’odontoïde. Une luxation occipito-atloïdienne est suspectée si ce

cintre est rompu

En imagerie

Argenson C et al. Traumatisme du rachis cervical. Encycl Méd Chir (Elseiver, Paris), Appareil locomoteur, 15-825-A-10, 1998, 20p

Absence de toute structure osseuse sur deux coupes successives au niveau de la

charnière cervico-occipitale au scanner

En cas de luxation rotatoire C0-C1 le diagnostic est aisé sur le profil strict de la

charnière cervico-occipitale. L'atlas est vu de trois quarts, les masses latérales

débordent en avant et en arrière simulant un « noeud de papillon »

Chez les survivants, le scanner cérébral montre une hémorragie sous-

arachnoïdienne et l’IRM peut montrer des lésions ligamentaires et spinales

En imagerie

Luxation atloïdo-axoïdienneLAA Antérieure

Mécanisme d’hyperflexion

Espace atloïdo-axoïdien > 3 mm chez l’adulte et > 5 mm chez l’enfant. Souvent

n’est mise en évidence qu’en flexion

Selon l’atteinte ligamentaire, l’écart est :

5 mm : section isolée du ligament transverse

8 mm : section du ligament transverse et des deux ligaments alaires

8 à 15 mm : section de tous les ligaments

Hématome prévertébral

A ne pas confondre avec les lésions rhumatoïdes des articulations atloïdo-

axoïdiennes.

Exceptionnelle chez l’adulte

Lésion purement ligamentaire, se manifeste cliniquement par un torticolis

LAA Rotatoire

LAA Rotatoire

L’épineuse de C2 et le basi-occiput siègent de part et d’autre de l’apophyse

odontoïde

Une masse latérale de C1 apparaît plus large et proche de la ligne médiane, l’autre

paraît plus petite et plus éloignée



L’une des facettes articulaires peut être

cachée en raison du chevauchement

Signe de recouvrement articulaire

bilatéral (type I de Fielding-Hawkins) ou

unilatéral (type II)

luxation atloïdo-axoïdienne rotatoire et fracture de la base de l’odontoïde (flèche)

La masse latérale de C1, en forme de coin, se projette en avant de son arc

antérieur. Les deux hémiarcs postérieurs ne se superposent pas et semblent

fusionner au crâne.



Diastasis odonto-atloïdien de profil dans les

types II, traduisant la rupture du ligament

transverse

Épaississement des parties molles

prévertébrales

luxation atloïdo-axoïdienne rotatoire avec absence de superposition des deux hémiarcs postérieurs

LAA Rotatoire

Diagnostic de la luxation

Stadification,

Parfois atteinte ligamentaire et lésions osseuses associées

TDM

LAA Rotatoire

Type I : luxation rotatoire sans déplacement antérieur de C1.

la plus fréquente,

l’apophyse odontoïde sert de pivot à la rotation.

Le ligament transverse et les ligaments alaires sont intacts.

Type II : luxation rotatoire avec déplacement antérieur de 3 à 5 mm.

Associé à un ligament transverse déficient et à un déplacement antérieur

unilatéral d’une masse.

La masse controlatérale jouant le rôle de pivot.

Type III : luxation rotatoire avec déplacement antérieur de plus de 5 mm. Il s’y

associe une atteinte pluri-ligamentaire avec déplacement des deux masses latérales.

Type IV : luxation rotatoire avec déplacement postérieur.

Rare, ne se produit qu’en cas d’anomalies de l’odontoïde.

Il se produit un déplacement postérieur d’une, voire des deux masses latérales,

plus prononcé d’un côté.

TDM

Classification de Fielding et Hawkins:

LAA Rotatoire

Lustrin E S et al. Pediatric cervical spine: normal anatomy, variants, and trauma. Radiographics 2003; 23:539-560

LAA Rotatoire

Distraction atloïdo-axoïdienne

Peut résulter d’une extension sévère ou d’une force de distraction.

Elle est caractérisée par l’atteinte de la capsule articulaire, des ligaments alaires, du

ligament transverse et de la membrane tectoriale avec occasionnellement une fracture

type I de l’odontoïde

Distraction C1-C2

Élargissement des facettes C1-C2

Oedème du tissu mou prévertébral

Radiographie standard et TDM

IRM

Dislocation C1-C2

Oedème prévertébral, interspinal ou du ligament nucal

Hématome épidural

Hypersignal de la moelle en T2

Fracture des condyles occipitaux

Le diagnostic peut facilement ne pas être posé à cause de la grande variabilité du

tableau clinique.

Type I:

Fracture impaction à l’origine d’une fracture communitive du condyle occipital avec

ou sans déplacement fragmentaire minime

Mécanisme: compression axiale de la base du crâne sur l’atlas, similaire à celle de

Jefferson, avec ou sans flexion latérale.

Elle est considérée stable grâce à l’intégrité de la membrane tectoriale et du

ligament alaire controlatéral. Toutefois une atteinte bilatérale peut être source

d’instabilité

Classification d’Anderson et Montesano

Antonio L et al. Occipital condylar fractures: a review. Radiology 2000; 216:635-644

Type II

Fracture basi-occipitale plus étendue, pouvant intéresser l’un ou les deux condyles

occipitaux.

Le mécanisme est un « coup » direct sur le crâne.

La stabilité de la lésion dépend de l’intégrité de la membrane tectoriale et des

ligaments alaires



Type III

Fracture-avulsion adjacente au ligament alaire à l’origine d’un déplacement

fragmentaire médial à partir du bord inféro-médial du condyle occipital dans le foramen

magnum

Mécanisme: rotation forcée toujours associée à une flexion latérale

Le ligament alaire et la membrane tectoriale sont comprimées et soumis à un stress

pouvant être à l’origine d’une fissure partielle ou d’une rupture totale.

Lésion potentiellement instable. La portion inférieure du clivus peut être également

arrachée



Plus récemment, Tuli et al ont proposé une nouvelle classification basée sur:la présence ou non d’un déplacement fragmentaire et en fonction de la stabilité de la jonction cranio-cervicale elle même fonction de l’atteinte ligamentaire.

Cette dernière étant évaluée selon des critères radiologiques, scannographiques et IRM:

A la radiographie standard et au scanner :rotation axiale d’un côté d’une articulation occipito-atloïdienne > 8°distance basion-dent de l’axis > 6 mml’atlas surplombe l’axis de plus de 7 mmrotation axiale d’un côté d’une articulation atloïdo-axoïdienne > 45°distance atloïdo-odontoïdienne (ADI) > 4 mmdistance bord postérieur de l’odontoïde - bord antérieur de l’arc postérieur de C1 >

13 mmla radiographie standard peut être strictement normale

En IRM : évidence de rupture du ligament transverse

La jonction cranio-cervicale est considérée instable si au moins un de ces critères est retrouvé.

Ainsi les fractures des condyles occipitaux sont devisées en 2 types :

Type 1 : fracture non déplacée

Type 2 : fracture déplacée

Type 2a : absence d’atteinte ligamentaire

Type 2b : présence d’atteinte ligamentaire

Le type 1 et 2a sont considérés stables, le type 2b est instable.

Il s’agit fréquemment d’une atteinte des dernières paires crâniennes pouvant aller

d’une paralysie isolée jusqu’à l’atteinte des 9ème, 10ème, 11ème et 12ème paires

crâniennes (Collet-Sicard syndrome).

L’atteinte vasculaire et du tronc cérébral sont rares.

L’atteinte de la 12ème paire crânienne se voit plus fréquemment en raison de

l’extension du trait de fracture au canal hypoglosse, elle peut être isolée.

Clinique

Généralement pas d’anomalie à cause de la superposition osseuse (os maxillaire et

occiput sur les clichés de face, condyles et processus mastoïde sur les clichés de profil)

Une distance basion-dent de l’axis > 12 mm et/ou une distance basion-verticale

tangente au bord postérieur du corps de C2 > à 12 mm en avant de cette ligne ou 4 mm

en arrière.

Elle peut montrer un épaississement et un aspect convexe des parties molles

prévertébrales en regard de C2 (souvent > 10 mm),

Radiographie standard du crâne et du rachis cervical

TDM :

Examen de choix pour le diagnostic positif et pour la classification

IRM :

Trouve son intérêt dans l’évaluation de l’atteinte des structures nerveuses et

ligamentaires surtout de la membrane tectoriale et des ligaments alaires

Lésions médullaires sans lésion radiologique osseuse visible (SCIWORA)

Ces lésions ont été décrites chez l’enfant.

Elles sont dues à une différence d’élasticité entre le rachis et la moelle, cette

dernière étant moins flexible que le rachis chez le jeune enfant.

Plusieurs mécanismes ont été proposés : traction longitudinale directe sur la moelle,

compression médullaire par une lésion ligamentaire, discale ou cartilagineuse, atteinte

médullaire indirecte par transmission de force externe d’énergie à la moelle

(concussion), atteinte ischémique secondaire ou vasospasme.

Cliniquement, il s’agit dans 50% des cas d’un déficit neurologique transitoire suivi

d’un intervalle libre pouvant aller jusqu’à 4 jours, puis installation d’un déficit

neurologique complet.

L’IRM permet de montrer les anomalies de signal de la moelle épinière.

Variantes radiologiques normales pouvant simuler une lésion traumatique du rachis cervical

Aplasie ou fissure de l’anneau de C1

Inclinaison antérieure ou postérieure de la dent

Ossicule accessoire

Ossicule terminal

Canal vasculaire

Alignement asymétrique < 2 mm entre les masses latérales de C1 et de C2 sur le

cliché bouche-ouverte

Pseudoluxation physiologique de C2 sur C3 (Fig. 299)

Retard d’ossification ou fragmentation des arcs antérieurs et postérieurs de C1

Synchondrose de la base de l’odontoïde

Odontoïde bifide

Intervalle apophyse odontoïde – arc antérieur de C1 normal jusqu’à 5 mm chez

l’enfant

Épaississement ou faux épaississement d’origine non traumatique des parties molles

prévertébrales (sur la radiographie standard):

Mauvaise distension pharyngée (position couchée)

Encombrement pharyngé

Déglutition au cours de l’examen

Tissu adénoïde nasopharyngé

Cliché prit en expiration et en flexion

Conditions pathologiques : intubation endotrachéale, hématome nasopharyngé,

fracture déplacée de la mandibule, cellulite rétropharyngée sans ou avec hyperplasie

lymphoïde ou abcès.

Un aspect de « visage souriant » ou « smiling face » peut être rarement retrouvé dont

les yeux et la bouche représentent des aires d’os trabéculaire alors que le reste du

visage correspond à l’os cortical dense invaginé dans un os trabéculaire moins dense

Variantes radiologiques normales pouvant simuler une lésion traumatique du rachis cervical

imagerie des atteintes traumatiques de la...

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