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Imagerie de diffusion

et

MICI, Rectum

Valérie Laurent

Service de Radiologie Adultes

Hôpitaux de Brabois

CHU Nancy

Formation médicale continue SFR Ile de France

• Applications cliniques potentielles :

– MICI

• Maladie de Crohn : Grêle-Colon-LAP

• Recto colite Hémorragique : cadre colique

– Cancérologie

• Tumeurs du rectum

Introduction

• Objectifs actuels de l’imagerie

– Cartographie des lésions

– Topographie exacte et exhaustive

– Préciser caractère inflammatoire ou fibreux des lésions

– Complications : abcès, fistules etc…..

• IRM : intérêt à chaque étape de la prise en charge des MICI

• Performances des examens d’imagerie

-SSFP

-SS FSE Te eff

court

-3D EG T1

-2D EG T1

1-MICI

Place de l’IRM

Echo CT IRM

Inflammation Se 85 81 80

Spe 91 88 82

Sténose Se 79 89 89

Sp 92 99 94

Fistule Se 74 70 76

Sp 95 97 96

Abcès Se 84 84 86

Sp 93 97 93

Méta analyse de

Panes et al.APT 2011

• Les limites de l’imagerie morphologique : – Détection inflammation si atteinte muqueuse ?

– Fistules internes individualisées sans injection ?

– Diagnostic différentiel : fibrose/inflammation

– Score non invasif d’activité de la maladie

– Monitoring non invasif de la réponse thérapeutique

plus précis que les séquences morphologiques

classiques

Atteinte grêle : MC

Pourrait on s’affranchir de l’absence d’injection de

produit de contraste grâce à l’imagerie de diffusion ?

1-MICI

IRM avec séquence de diffusion peut elle aider à répondre à ces questions

?

• Antenne en réseau phasé

• Ceinture de compensation respiratoire

• Imagerie parallèle

• SS EPI

• Saturation sélective pic de la graisse

• Facteur b

– 0-600 s/mm2

– Multib : 100-600 s/mm2

• 8 Nex

• Coupes de 5 mm

• Matrice : 192 x 128

• FOV : 44 cm

Aspects techniques

Séquences morphologiques habituelles

1-MICI

• Interprétation binaire morphologique

Interprétation

1-MICI

• Principaux écueils : – Mouvements respiratoires (ceinture de compensation

respiratoire)

– Péristaltisme des anses (malgré utilisation d’antipéristaltiques)

• Durée d’une acquisition avec trigger respiratoire : 3 à 4 min

– Anses collabées (malgré distension)

• Distension non optimale sur l’ensemble de l’intestin grêle

• Très bonne distension iléon, médiocre du jéjunum

Interprétation qualitative

1-MICI


1-MICI

Détection

1-MICI


Détection

• ADC :aide ?

– ADC intestin grêle sain ? Cadre colique sain ?

• Cartographie

Interprétation quantitative

1-MICI

Hypersignal : signification ?

Oto (Acad Radiol 2009) Etude centrée sur cadre colique (11 patients)

Segments sains: ADC : 1,39-4,03

Kiryu (2009) Etude centrée sur grêle et colon (31 patients)

Segments sains : ADC : 2,38 +/- 0,58

1-MICI

Hypersignal : signification ?


1-MICI


1-MICI

Interprétation

• Oto A et al.JMRI 2011 : 18 patients

• Oto A et al. Acad Radiol 2009 : 31 patients

• Kiryu S et al. JMRI 2009 : 21 patients

Sen. de détection inflammation de 84% à 94%

Crohn et atteinte grêle

Les données de la

littérature

1-Détection des lésions inflammatoires

Pas d’étude portant sur des anomalies de signal en DWI ,

population jeune indemne de tte pathologie chronique ou aigue

1-MICI

3DT1 EG + : prise de contraste de la paroi ,

un seul segment atteint

DWI : hypersignal isolé de la dernière anse

DWI : cadre colique en hyposignal = pas d’atteinte


En pratique

Interprétation binaire

Hypersignal franc :

Atteinte transmurale

Anse fixée , entourée de

sclérolomatose


1-MICI



En pratique :

-L’imagerie de diffusion est elle performante à tous les stades de la maladie

?

Positive quand atteinte transmurale :

-Anse fixée , pas de mvt péristaltique

-Entourée de sclérolipomatose

-Pas de faux négatifs

Faux négatifs qd atteinte modérée

- Ulcérations superficielles

-Pas d’atteinte transmurale

-Notre expérience

50 entéroIRM

37 atteinte grêle : Diffusion +

13 pas d’atteinte/CVE 4+ ulcérations (non

significatives)

1-MICI

Oto (Acad Radiol 2009) Etude centrée sur cadre colique (11 patients)

-Détection inflammation 94,7% (DWI)

-Analyse quantitative :

– Inflammation : ADC : 0,46-2,60

– Sans inflammation : ADC : 1,39-4,03

Kiryu (2009) Etude centrée sur grêle et colon (31 patients), sans préparation

– Détection inflammation : Sen : 86%, spe 81%

– Analyse quantitative :

» Segments path : ADC : 1,57 +/-0,44

» Segments sains : ADC : 2,38 +/- 0,58

• ADC des segments path. est inférieur à l’ADC des segments normaux

• Pas de valeur seuil

• Zones de chevauchement +++

• Pas d’étude entre zone fibreuse fixée et zone fibro inflammatoire


2-Activité de la maladie

Données de la littérature

1-MICI

• 14 patients

• 2 lecteurs indépendants

– FSE T2

– FSE T2 et DWI

– FSE T2 et EG T1

• Résultats

– FSE T2 : 40% et 36%

– FSE T2 et DWI : 76%

– FSE T2 et EG T1 : 96%

En conclusion : La diffusion combinée à la séquence FSE T2 est supérieure au FSE

T2 seul pour la détection des fistules internes , intérêt en cas d’insuffisance rénale ?

Schmid-Tannwald C et al. JMRI 2011 DWI MRI : Role in Detecting Abdominopelvic Internal Fistulas and Sinus Tracts


3-Détection des fistules internes

Données de la littérature

1-MICI



En pratique

1-MICI



1-MICI


4-Evaluation de la réponse thérapeutique

Deux abstracts

-Ordas et al. Gastroenterology 2011

-Van Asseche G et al. Gastroenterology 2011

IRM pourrait être un élément important du suivi

sous traitement (Mucosal Healing)

1-MICI

1-MICI


4-Evaluation de la réponse thérapeutique

Octobre

2010

Février

2011


5-Récidives post opératoires

1-MICI

5-Détection récidives après résection iléo caecale


1-MICI

1-MICI

5-Détection récidives après résection iléo caecale

• Etude prospective locale

• Colo-IRM sans préparation versus Coloscopie

– Score IRM (6 items/6 segments) : item diffusion

– SES CD (MC), Score de Baron (RCH)

• Inclusion : patients porteurs d’une maladie de crohn ou d’une RCH traités

ou non , douleurs abdominales (abdomen non chir.)

R S CG CT CD I

Hypersignal diff

Differentiation

muqueuse sous muqueuse

oedème

epaississement

Ulcerations

Prise de contraste majeure

MICI

MICI coliques

Oussalah A, Laurent V et al. Gut 2010

• Inclusion de 96 patients

– 25 hommes, 71 femmes

• 35 patients : RCH

• 66 patients : maladie de Crohn

• Moyenne d’âge : 37 ans (27-45)

• Age du patient au diagnostic : 29 ans

Résultats

MICI

MICI coliques


Résultats

MICI

MICI coliques


MICI

MICI coliques

Données de la

littérature

1-Détection de l’inflammation


DWI : hypersignal pancolique et de la dernière anse

MICI

MICI coliques

En pratique


Maladie de Crohn

MICI

MICI coliques


En pratique

MC active avec atteinte sigmoïdienne , colique gauche et transerve (2 segments atteints)

Colon droit indemne de toute lésion aigue

Score-IRM-T de 18/36

MICI

MICI coliques


En pratique

RCH évoluant

depuis 15 ans

cadre colique

tubulisé

RCH en

poussée aigue

MICI

MICI coliques

2-Différenciation stade fibreux/stade inflammatoire

Mars 2010 Juillet 2010

Septembre 2010

MICI

3-Evaluation de la réponse sous traitement

MICI coliques

• 13 patients porteurs de 20 fistules anales

• Protocole IRM

– FSE T2 fat sat

– DWI (b : 0-800 s/mm2)

– EG T1 avec injection fat sat

• 2 lecteurs indépendants

• Résultats :

– FSE T2 : 90%

– FSE T2 + DWI : 96%

– FSE T2 + EG T1 : 96%

Hori et al. JMRI 2009

DWI MRI : A New Tool for the Diagnosis of Fistula in Ano

MICI Fistules anales

Données de la

littérature

MICI Fistules anales

Conclusion : Diffusion et MICI

• Détection++++ : très sensible – Segments grêle atteints quand atteinte transpariétale

• Limite : hypersignal Mvts anses pour l’atteinte grêle (jéjunum, difficile)

– Segments coliques

– Fistules internes (< 3D T1)

– Fistules anales

– Récidives après résection iléo caecale

• ADC : non utilisable en pratique

• Haute valeur prédictive négative

• Intéressant pour un suivi non invasif – Hypersignal en imagerie de diffusion est la dernière anomalie à disparaître

– Diminution des coloscopies optiques • Coloscopie : indispensable pour la recherche de lésions suspectes

Pas d’étude des

anomalies de signal

en DWI , population

jeune indemne de tte

pathologie chronique

ou aigue

Réévaluation des tumeurs rectales

par IRM après radiochimiothérapie

L’imagerie de diffusion peut elle

avoir un intérêt ?

• Effets de la RCT sur les tumeurs rectales – Infiltration de la graisse mésorectale

– Epaississement de la paroi rectale siégeant dans les champs

d’irradiation

– Réduction du volume tumoral

– Réduction du volume tumoral étendu dans la graisse mésorectale

– Voire disparition complète de la lésion

– Evolution des ADP :

• Stables

• Régression

• Voire même disparition

Aspects post RCT des tumeurs rectales

2-Cancérologie : tumeurs rectales

• Adapter le traitement chirurgical à la réponse post RCT

– Volumineuses lésions tumorales

– Lésions tumorales proches du bas rectum : conservation

sphinctérienne

• Remettre en cause l’éxérèse totale du mésorectum pour

les patients en réponse complète (CR)

– Très controversé

• Adapter le traitement radiochimioT à la réponse d’un

premier traitement d’induction – Etude phase II randomiséé

– GRECCAR 4

– Réévaluation volume tumoral après 4 cures de Folfirinox

• Patients bons répondeurs/mauvais répondeurs

Connaître l’évolution post RCT, pourquoi ?

Nouveaux concepts de stratégie thérapeutique


TTT à la carte : rechercher réponse complète et proposer autre stratégie fonction

des données sur l’IRM de réévaluation


• Nouveaux Objectifs pour l’imagerie :

– Déterminer les bons des mauvais répondeurs très

précocément

-Reconnaître les ypT0 (réponse complète)

-Détection des récidives post opératoires


Dans ces indications : imagerie de diffusion serait elle performante ?

Reconnaître les tumeurs ypT0 (réponse complète)


• Intérêt de l’imagerie de diffusion en association aux autres séquences ?



avant

après

Obs Pr Christine Hoeffel-CHU

Reims

3-Reconnaître les tumeurs ypT0 (réponse complète)

Intérêt de l’imagerie de diffusion en association aux autres séquences ?


Obs Pr Christine Hoeffel

CHU Reims


Intérêt de l’imagerie de diffusion en association aux autres séquences ?


Obs Pr Christine Hoeffel-CHU

Reims




• Etudes :

– IRM avant, pdt (2 semaines) et après RCT

– Mesures d’ADC comparées au stade histologique et au

TRG

• Meilleur critère : réduction volumétrique précoce

Kim et al. JMRI 2011

• ADC les plus bas (pre RCT) : tumeurs plus agressives

• Qd augmentation de l’ADC précoce : meilleurs répondeurs

Biomarqueur de la réponse thérapeutique ?

Curvo-Semedo et al. JMRI 2012,

Barbaro et al. International Journal of Radiation Oncology 2012

Jung et al. JMRI 2011

Ippolito et al. Abdom Imaging 2012

• Value of MRI and diffusion weighted MRI for the

diagnosis of locally recurrent rectal cancer

Lambregts et al Eur Radiol 2011

• Conclusion – Ajout de la séquence de DWI n’augmente pas les performances

de l’IRM pour la détection des récidives


Détection récidives ?

Conclusion DWI et Tumeurs

rectales

• DWI : très sensible

• Perspectives : aide à l’évaluation de la

réponse complète

• Biomarqueur précoce ?

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