CUPRINS

MOTIVATIA LUCRARII

SCURT ISTORIC AL AFECTIUNII

CAPITOLUL I Notiuni de anatomie si fiziologie

CAPITOLUL II Infarctul Miocardic Acut

Definitie

Etiologie

Fiziopatologie

Anatomie patologica

Tablou clinic

Forme clinice

Investigatii

Diagnostic

Diagnosticul diferential

Tratament

Tratament profilactic: igieno-dietetic, medicamentos,chirurgical

Evolutia si prognostic

Complicatii

CAPITOLUL III

1. Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu IMA

2. Rolul propriu- asigura conditiile de specializare

3. Rolul asistentei medicale in examinarea clinica a pacientului

4. Supravegherea pacientului

5. Rolul asistentei medicale in alimentatia pacientului

6. Rolul asistentei medicale in aducarea sanitara a pacientului

7. Rolul delegat- rolul asistentei medicale in examinarea paraclinica

8. Rolul asistentei medicale in administrarea tratamentului

9. Descrierea a doua tehnici in functie de afectiune

1

CAPITOLUL IV

Studiu de caz I ( plan de ingrijire , foaia de temperatura si epicriza)

Studiu de caz II

Studiu de caz III

CONCLUZII

PROPUNERI SI NOUTATI

BIBLIOGRAFIE

ANEXE

Motto:

2

“Fiecare are vârsta arterelor sale”(Cazali)

MOTIVATIA LUCRARII

Lucrarea de fata am intocmit-o pe baza cunostintelor acumulate in timpul anilor de practica  si din literatura de specialitate.In perioada acestor ani am reusit sa acumulez cunostintele necesare despre aceasta afectiune astfel fiind pus in situatia de a acorda ingrijirile necesare unui pacient cu simptomatologia si manifestarile infarctului miocardic sa nu intalnesc piedici in scopul redarii acestuia in cel mai scurt timp familiei si societatii.          Astfel sper ca aceasta lucrare sa imi fie de mare ajutor in profesia de asistent medical pentru a fi apt in orice situatie de a preveni o recidiva a bolii si daca este posibil, chiar sa ii dezvolt capacitatile fiziologice si psihologice pentru ca riscul de recidiva a bolii sa fie cat mai scazut.          Am ales acest subiect deoarece boala este tot mai frecventa datorita conditiilor sociale,factorilor de stres ,factorilor favorizanti si pune probleme grave asupra sanatatii individului

Lucrarea de fata este structurata in patru capitole, primele trei teoretice, iar ultimul capitol a luat in considerare trei studii clinice. S-a pornit de la anatomia arborelui coronarian normal, morfopatologia si fiziopatologia modificarilor coronariene si a miocardului in I.M.A., realizandu-se totodata si o clasificare a tipurilor de infarct miocardic. Partea a doua a urmarit in detaliu elementele legate de ingrijirea pacientilor cu I.M.A. In acest demers, s-a avut in vedere o serie de aspecte privind diagnosticul clinic si diferential, simptomatologia, examenul general precum si investigatiile, tratamentul si ingrijirile in I.M.A. Ultimul capitol al lucrarii, cel mai extins, a avut in vedere analiza a trei studii de caz reprezentative ale unor pacienti internati la Spitalul judetean Sfantul Ioan Cel Nou de la

3

Suceava in Sectia de cardiologie, avand varste si medii socio-profesionale diferite, respectiv o tipologie si manifestare diferita a infarctului miocardic, fapt ce a necesitat alegerea anumitor tratamente si ingrijiri specifice.

ISTORICUL ŞI IMPORTANŢA BOLII

Ultimele secole de civilizatie - al XIX-lea si al XX-lea - au determinat, o dată cu destinul politic si social al planetei, si destinul genetic al omenirii. Industrializarea, aparitia automobilului, razboiul modern, dezvoltarea societatilor capitaliste sunt doar cateva date care aparent tin numai de istorie. Toate aceste 'evenimente' au influentat sanatatea, viata, moartea. Cu alte cuvinte, indicii traditionali ai epidemiologiei - natalitatea, mortalitatea, incidenta, prevalenta - reprezinta efectul a cel putin doua secole de progres.

Infarctul miocardic acut reprezintă cea mai importantă cauză de deces. În diferite statistici decesul prin infarct reprezintă 15-20% din totalitatea deceselor.

În România, in anul 2005 , din 100 de decese, 48 s-au datorat bolilor cardiovasculare , din care 25 au fost ca urmare a unui infarct miocardic. În aceeasi perioadă , rata standardizată a mortalitatii prin boli cardiovasculare a fost, pentru Romania de peste 120 la 100.000 locuitori, faţa de o medie de 80 pentru Europa.

În ultimii 20 ani incidenta complicatiilor aterosclerozei a scăzut constant in Europa de vest datorită eficacităţii masurilor de preventie primară si secundară. Aceste măsuri sunt aplicate incomplet sau partial in Europa de est, inclusiv Romania şi ca urmare incidenta bolilor cardiovasculare creşte continuu.

Mortalitatea acută in infarct miocardic s-a redus spectaculos in ultimii 30 ani datorită progreselor în terapia de urgentă. Utilizarea tehnicilor de reperfuzie coronariană a redus în ultimii 10 ani mortalitatea acută în spital a infarctului de miocard sub pragul de 10 %.

Infarctul miocardic este unul din cele mai frecvente diagnostice la pacienţii spitalizaţi în ţările industrializate, în Statele Unite se produc în fiecare an aproximativ 1,5 milioane de infarcte miocardice. Rata mortalităţii prin infarct acut este de aproximativ 30%, mai mult de jumătate din decese producându-se înainte ca individul afectat să ajungă la spital. Deşi rata mortalităţii după spitalizare pentru infarct miocardic a scăzut cu aproximativ 30 de procente de-a lungul ultimelor două decade, aproximativ l din fiecare 25 de pacienţi care supravieţuiesc la spitalizarea iniţială moare în primul an după infarctul miocardic. Supravieţuirea este marcat redusă la pacienţii vârstnici (peste vârsta de 65 de ani), a căror rată de mortalitate este de 20% la l lună şi de 35% la l an după infarct.

4

Mai frecvente la bărbaţi, aceste afecţiuni se transmit adesea din tată în fiu. Dacă, în parte, aceasta se poate explica prin factori de risc comuni (regim bogat în grăsimi, sedentarism), medicina a constatat şi importanţa factorilor genetici.

Pronosticul pacienţilor cu boală coronariană a fost îmbunătăţit de progresele înregistrate în tratamentele cardiovasculare, totuşi aceasta rămâne prima cauza de mortalitate, în România decedând zilnic prin infarct miocardic 40 de oameni, potrivit studiilor prezentate la congresul de cardiologie.

Previziunile Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) arată că boala coronariană vă rămâne tot principala cauză de deces pentru următorii 20 de ani, reprezentând 12,2 la sută din mortatitalitea generală, înaintea celor provocate de cancer, accidente rutiere, HIV/SIDA şi bolile hepatice. În 2010, aproape 30 la sută dintre pacienţii cu insuficienţă coronariană prezintă risc de mortalitate de trei ori mai mare decât la cancer. Jumătate dintre bolnavi mor la patru ani de la depistarea bolii, iar unu din patru se reinternează la trei luni de la primul episod. Numai în Statele Unite ale Americii, la fiecare 26 de secunde cineva suferă de un eveniment coronarian, de exemplu infarct miocardic şi la fiecare minut cineva moare din această cauză. În România, datele statistice arată că la sfârşitul anului 2006 erau înregistraţi aproape un milion de pacienţi cu boală coronariană ischemică. În Statele Unite se produc în fiecare an aproximativ 1,5 milioane de infarcte miocardice. În România, bolile cardiovasculare stau la baza a 63% din totalul deceselor din ţara noastră, în timp ce în Europa procentul este de 37%.

Rata mortalităţii prin infarct acut este de aproximativ 30%, mai mult de jumătate din decese producându-se înainte ca individul afectat să ajungă la spital. Deşi rata mortalităţii după spitalizare pentru infarct miocardic a scăzut cuaproximativ 30 de procente de-a lungul ultimelor două decenii, aproximativ l din fiecare 25 de pacienţi care supravieţuiesc la spitalizarea iniţială moare în primul an după infarctul miocardic. Supravieţuirea este marcat redusă la pacienţii vârstnici (peste vârsta de 65 de ani), a căror rată de mortalitate este de 20% la o lună şi de 35% la l an după infarct.

Tromboliza este cea mai la îndemână metodă de reperfuzie miocardică în multe centre medicale unde angiografia nu este la îndemână şi se iniţiază în termen optim de 6 ore (maxim 12 ore) de la debutul durerii. Se poate începe chiar şi din faza pre-spital, dar este preferată administrarea în spital, unde sunt la îndemână metode de intervenţie de urgenţă.

Angioplastia este o metodă de tratament în cazul infarctului, fiind în proporţie de 95% eficientă. România beneficiază doar de un sfert de angiografe pe cap de locuitor. Anual, 13.000 de cetăţeni români suferă un infarct, rata mortalităţii atingând cote îngrijorătoare.

5

CAPITOLUL INotiuni de anatomie si fiziologie a aparatuluiCardiovascular

6

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

Inima – este un organ situat în mediastin, orientat cu vârful la stânga în jos şi

înainte, cu baza în sus la dreapta şi înapoi. Din punct de vedere anatomic şi fiziologic se

deosebeşte inima dreaptă (atriul şi ventricul drept) şi inima stângă (atriul şi ventricul

stâng).

Inima stângă este alcătuită din atriul şi ventriculul stâng, separate prin orificiul

atrioventricular. Atriul stâng primeşte sânge arterial, care vine din plămân prin cele patru

vene pulmonare. Orificiul atrioventricular stâng sau mitral este prevăzut cu doua valve

care îl închid în timpul sistolei şi îl lasă deschis în timpul diastolei. Vetriculul stâng

primeşte în diastolă sângele care vine din atriul stâng iar în sistolă îl evacuează în artera

aortă prin orificiul aortic, prevăzut cu trei valve de aspect semilunar (valvula sigmoidă

aortică). Orificiul mitral şi cel aortic constituie sediul de elecţie al cardiopatiilor

reumatismale (stenoza mitrală şi insuficienţa aortică).

Inima dreaptă este alcătuită din atriul şi ventriculul drept, separate prin orificiul

7

atrioventricular drept.

Atriul drept primeşte sânge venos din marea circulaţie, prin orificiile venei cave

superioare şi ale venei cave inferioare.

Artera pulmonara

          Acest trunchi arterial voluminos conduce sangele de la inima la plaman. Artera

pulmonara porneste din ventriculul drept, de care este separata prin valvula pulmonara.

Ea se indreapta in sus, apoi se separa sub arcul aortic in doua ramuri: artera pulmonara

dreapta, mai lunga e mai mare (are trei ramuri lobare), si artera pulmonara stanga (cu

doua ramuri lobare).

                             

8

Vena pulmonara

          In numar de 4 (cate doua de fiecare parte), venele pulmonare se deschid in

auriculul stang, in care aduc sangele oxigenat in plaman.

Camerele inimii

          Inima umana are patru camere. Cele doua camere superioare, atriul (auriculul)

drept si stang, sunt camerele de primire a sangelui.Acestea colecteaza sangele adus de

vene. Camerele inferioare ale inimii, ventriculul stang si drept, au rolul unor pompe

puternice. Ele imping sangele prin artere, de la inima catre corp.

                  

Atriul drept

          Primeste singe neoxigenat din organism de la cele doua vene cave; acest singe ,

trece prin atriul drept si prin valva tricuspida in ventriculul drept si pe urma prin artera

pulmonara ajunge la plamini unde va fi oxigenat;

Ventriculul drept

9

         

          Are o structura mai trabeculata , comparativ cu cel sting si nu are acceaiasi forta de

contractie; de la nivelul sau pleaca artera pulmonara;

Atriul stang

          In el se varsa cele patru vene pulmonare si este despartit de ventriculul sting prin

valva mitrala; singele oxigenat care vine de la plamin, trece prin atriul sting si valva

mitrala in ventriculul sting;

                   

Ventriculul stang

          Este cea mai importanta structura din punct de vedere al functiei de pompa a

inimii; miocardul sau muschiul inimii, este cel care prin forta sa de contractie expulzeaza

singele din ventriculul in aorta , in timpul sitolei;

Muschii papilari

          Sunt muschii de la nivelul valvelor cardiace; au rol in inchiderea si deschiderea

valvulara.

10

Cordaje tendinoase

                                       

          Pe marginile si suprafetele inferioare ale valvelor tricuspida si mitrala se insereaza

numeroase structuri tendinoase subtiri de colagen cordajele tendinoase - care au traseu

descendent catre muschii papilari, care se proiecteaza de pe peretii muscuÂlari in

cavitatea ventriculara.

          Aceste cordaje actioneaza ca niste cabluri de ancorare a valvelor si impieÂdica

cuspidele sa se deschida sau sa bombeze in interior ca o umbrela, din cauza presiunii

crescute pe care o are sangele in cursul contractiei ventricuÂlare. Cordajele atasate pe

cuspide inveÂcinate actioneaza si in scopul mentinerii acestor cuspide strans legate una

de alta in cursul contractiei ventriculare, astfel incat sangele sa nu poata regurÂgita

printre ele, cand sunt inchise.

Valvele

                                                 

11

                   

Valva tricuspida

          Face legatura intre atriul drept si ventriculul drept; este formata dintr-o foita

septala, anterioara si posterioara . Se deschide pentru a permite sangelui oxigenat colectat

in atriul drept sa curga in ventriculul drept. fortandu-l pentru a iesi prin valva pulmonara

in artera pulmonara.

          Complexul valvular tricuspidian cuprinde orificiul atrioventricular tricuspidian si

inelul sau fibros, foitele valvulare sau cuspele, cordajele tendinoase si muschii papilari.

          Inelul valvular tricuspidian include:

a) o linie arcuita in dreptul partii membranoase a septului,

b) latura dinspre valva tricuspida a trigonului fibros drept,

c) cele doua fila coronaria, care reprezinta doua extensii fibroase, una anterioara si una

posterioara, ce pornesc de la trigonul fibros drept, si

d) o banda de tesut conjuncticare completeaza circumferinta inelului valvular intre

varfurile celor doua fila.

          Trebuie mentionat aici ca endocardul valvular se desprinde uneori la distanta de

acest inel fibros valvular de pe stratul colagenos central al foitelor valvulare. Astfel,

inelul fibros nu va corespunde pe de-a intregul cu linia de inflexiune endocard atrial -

endocard valvular.

          Foitele valvulare tricuspidiene, de regula trei la numar, sunt: septala, anterioara si

posterioara, corespunzand celor trei laturi ale orificiului atrioven-tricular. Fiecare foita

este o dedublare de endoteliu care cuprinde in interior o lamina fibrosa colage-noasa care

se continua la baza cu inelul fibros iar catre marginea libera cu fascicule divergente din

12

cordajele tendinoase

Valva mitrala

          Face legatura intre atriu si ventriculul sting; este formata din vala anterioara si

posterioara, cordaje tendinoase si muschii papilari prin care se insera la nivelul

miocardului . Se deschide pentru a permite sangelui oxigenat colectate in atriul stang sa

curga in ventriculul stang. fortandu-l sa iasa prin valva aortica in aorta.

          Structura aparatului valvular mitral este in multe privinte similara cu cea

tricuspidiana. Descriem si la acest nivel orificiul atrioventricular mitral cu inelul sau

fibros, foitele (cuspele), cordajele tendinoase si muschii papilari. Inelul fibros mitral este

format din elemente conjunctive dense de consistenta diferita care sunt in continuitate cu

laminae fibrosae ale cuspelor valvulare mitrale.

          Clasic valva mitrala este descrisa ca avand doua cuspe (anterioara si posterioara),

separate prin comisuri, in realitate este vorba despre o membrana continua atasata la

inelul fibros. Marginea sa libera prezinta numeroase indentatii, dintre care doua sunt mai

adanci si primesc cordaje tendinoase caracteristice, penate. Varfurile celor doi muschi

papilari indica aceste indentatii. Ele sunt comisurile antero-laterala si posteromediala ).

          Cuspa anterioara este mai mare, semicirculara sau triunghiulara, cu indentatii

marginale putine sau deloc. Prin pozitia si mobilitatea sa, fiind situata in mod critic intre

conul de influx si cel de eflux al ventriculului stang aceasta cuspa a fost denumita si

"tamponul aortic\" . Astfel, in timpul umplerii ventriculare pasive si al sistolei atriale, fata

sa atriala neteda directioneaza fluxul sangvin spre varful trabeculat al ventriculului stang.

Dupa inceputul sistolei ventriculare si inchiderea valvei mitrale, partea clara (neteda) a

fetei ventriculare a cuspei anterioare se continua cu cortina subaortica. in acest mod,

aceasta cuspa formeaza impreauna cu restul de perete fibros al vestibulului subvalvu-lar

aortic partea terminala a conului de ejectie a ventriculului stang.

          Cuspa posterioara (ventriculara, murala sau postero-laterala) este mai mica, dar are

o insertie anulara mai intinsa (pe aproximatidoua treimi din inelul fibros).

          Majoritatea cordajelor tendinoase ale valvei mitrale isi au originea pe cei doi

muschi papilari puternici ai ventriculului stang. Acestia sunt papilarul antero-lateral si cel

postero-medial. Fiecare cuspa primeste cordaje de la ambii muschi papilari.

13

Valva pulmonara

          Este originea arterei pulmonare, care duce singele neoxigenat la inima; se bifurca

in artera pulmonara stinga si dreapta, care se distrbuie celor doi plamini.

          Valva pulmonara, valva de ejectie a ventriculului drept, continua infundibulul

ventricular. Ea este situata la oarecare distanta de celelalte trei valve cardiace si antero-

superior de ele. ul sau priveste superior, spre stanga si usor posterior.

          Are trei cuspe (sau valvule) semilunare care se insera prin baze convexe pe o

ingrosare fibroasa din peretele trunchiului pulmonar. Marginile libere ale cuspelor

proemina in lumenul vascular. Fiecare cuspa este o plica endocardica in interiorul careia

se gaseste o lamina fibrosa. Central la nivelul fiecarei margini libere se gaseste o

ingrosare cola-gena numita nodulus (Arantii). De-o parte si de alta a nodulului se gasesc

lunulele, unde stratul de colagen este mult subtiat .

          La nivelul cuspelor semilunare peretele arterial pulmonar prezinta trei sinusuri

(Valsalva), al caror perete este mai subtire decat restul peretelui arterial pulmonar. Este

foarte important ca inchiderea si deschiderea valvei pulmonare sunt extrem de

asemanatoare cu cele ale valvei aortice.

Valva aortica

                   

          Se afla la nivelul ventriculului sting si reprezinta originea principalului vas de singe

al inimii, din care iau nastere toate celelalte vase importante din organism; este alcatuita

din trei cuspe: dreapta, stinga, noncoronariana;

          Valva aortica are in mod normal trei cuspe. Ea are o structura similara cu a valvei

14

pulmonare, dar o constructie mai solida. Cele trei componente esentiale sunt scheletul

fibros solid, cuspele (foitele) valvulare fine si sinusurile Valsalva. Aceste trei elemente

formeaza trei structuri cupuliforme care constituie intregul mecanism valvular. Cuspele

valvulare fine sunt plici de endocard care contin in interior laminae fibrosae cu o

rezistenta deosebita, data in special de distributia fibrelor colagene, in straturi circulare si

radiare alternative . Cuspele au o structura similara cu cele ale valvei pulmonare, dar mai

solida. Ocazional lunulele sunt fenestrate in apropierea comisurilor . Lunulele formeaza

aria de coaptatie din timpul inchiderii valvulare.

          Sinusurile aortice (Valsalva) sunt mai proeminente decat cele pulmonare. Ele

reprezinta dilatatii ale peretelui arterial deasupra fiecarei cuspe. Limita superioara a

sinusurilor depaseste marginea libera a cuspelor valvulare. Dinspre lumen aceasta limita

formeaza proeminenta supravaivulara. Arterele coronare se deschid de regula din aorta in

apropierea acestei proeminente. La jumatatea sinusurilor aorti-ce grosimea peretelui

arterial este de aproximatidoua ori mai mica decat a peretelui aortic obisnuit, iar

diametrul vascular este de aproximatidoua ori mai mare.

Vascularizatia inimii

Inima primeste sangele nutritiv prin doua artere coronariene, artera coronara stanga si

artera coronara dreapta.

15

Artera coronara stanga vascularizeaza prin ramurile ei cea mai mare parte a peretelui

inimii stangi, cea mai mare parte a septului interventricular si o mica parte din peretele

ventriculului drept.

Artera coronara dreapta vascularizeaza cea mai mare parte a peretelui inimii drepte, o

parte a septului interventricular si o mica parte din ventriculul stang.

Din capilarele care iriga inima se formeaza venele coronare care duc sangele in atriul

drept. Prin venele coronare, sinusul coronar corecteaza cea mai mare parte a sangelui care

circula prin inima.

Vascularizatia inimii este completata de numeroase vase limfatice si ganglioni limfatici.

16

CAPITOLUL II

Infarctul miocardic acut

17

Definitie

Infarctul miocardic acut este denumirea data necrozei zonale a muschiului cardiac

datorita inschemiei acute a teritoriului respectiv. In caz de supravietuire a episodului

acut, necroza este inlocuita in urmatoarele cateva saptamani de o cicatrice fribroasa.

Etiologie

A. Factori determinanti

In 90-95% din cazuri etiologia IMA este reprezentata de ateroscleroza

coronariana.

5-6% din cauze noaterosclerotice multiple,cele mai frecvente amintim:

a) boli coronariene obstructive neaterosclerotice

- arterite, lues, PAN colagenoze.

- Ingrosare parietala: amiloidoza, mucopolozaharidoze, consum de iradiere.

- Compresie extrinseca: tumori

b) Embolii coronariene: endocardita bacteriana subacuta, prolaps de valva

mitrala, embolii intraoperatorii sau intracoronarografice.

c) Traumatisme : disectie de aorta, plagi penetrante, disectie in timpul

angioplastiei si coronarografiei.

d) Anomalii congenitale coronariene

e) Tromboze coronariene: trombocitoza, coagulare intravasculara diseminata

f) Spasme coronariene

Pactientii cu risc crescut de a dezvolta IMA sunt cei cu angina instabila, multiplii factori

cu risc coronarian si cei cu angina Prinzmetal.

B. Factori favorizanti

Factori care cresc alura ventruculara : stres, afrot fizic, efort digestiv, consum de

droguri.

Factori care cresc contractilitatea miocardica – simpatomimetice

In timpul unor afectiuni acute severe: accident vascular cerebral, pneumonii severe la

varstnici, tromboembolii pulmonare.

In aproximativ 50% din cazuri nu se pot identifica factori precipitanti.

Incidenta maxima a IMA s-a inregistrat dimineata intre orele 5 si 10 in perioada de

hipercatecolaminemie motivata.

18

Fiziopatologie

Necroza cardiaca reprezinta studiul final si cel mai grav al evolutiei unei ischemii

miocardic. Fiziopatologia infarctului miocardic cuprinde majoritatea elementelor

cascadei ischemice. Particularitatile rezultand din progresia ischemiei pana la

necroza apar in special in domeniul manifestarilor mecanice si hemodinamice si

al celor electrice.

Functia sistolica si functia diastolica a cordului

Disfunctia sistolica. Tipul si gradul disfunctiei sistolice sunt variabile in primele zile si

saptamani de la infarct, urmand etapele evolutiei histologice. Tipurile elementare de

disfunctie sistolica mecanica ischemica sunt :

a) dissincronia – disocierea sincroniei de contractie intre segmentele miocardice

adiacente;

b) hipokinezia – reducerea amplitudinii conntractiei;

c) akinezia – lipsa contractiei;

d) diskinezia – expansiunea sistolica paradoxala a conturului ventricular;

Fiziopatologia modificarilor coronariene in I.M.A.

Etapele care conduc de la formarea placii la accidentul trombotic si apoi la infarctul miocardic acut sunt:

- modificarea reactiilor vasomotorii dependente de endoteliu, a carei importanta este conditionata de nivelul de colesterol, fumat si severitatea leziunilor aterosclerotice

- fragilizarea placii de aterom prin incarcarea cu lipoproteine si celule inflamatorii:

- activarea etapelor initiale de coagulare devenite explozive prin disfunctia endoteliala in timpul ruperii placilor:

- aparitia unui defect la nivelul fibrinolizei fiziologice care nu poate sa opreasca aparitia trombului.

19

Fiziopatologia modificarilor miocardului in I.M.A.

Ocluzia coronariana determina diminuarea contractilitatii miocardice si cresterea volumului telesistolic (disfunctie sistolica). De asemenea, este afectata complianta venticulara cu deplasare spre stanga a curbei diastolice presiune-volum (disfunctie diastolica). Aceste doua disfunctii determina cresterea presiunii de umplere ventriculara cu aparitia simptomelor de insuficienta ventriculara stanga (I.V.S.).

Ocluzia coronariana asociaza unele forme de miocard: ischemic, necrozat, reperfuzat, siderat, hibernant, preconditionat si miocard remodelat.

Infarctul miocardic poate fi descris pe baza mai multor criterii:

-        clinice

-        electrocardiograma (ECG)

-        biochimice

-        morfopatologice

OMS recomanda anterior definirea I.M. prin intrunirea a doua din urmatoarele criterii:

-        clinic: durere toracica tipica de I.M.

-        crestere enzimatica semnificativa

-        ECG cu aspect tipic de I.M.

In ultima perioada, progresele in practica clinica, studiile epidemiologice, identificarea unor noi markeri biochimici senzitivi si specifici, dezvoltarea tehnicilor imagistice au permis cunoasterea precisa a I.M. Prin metodele actuale de explorare se poate identifica la pacientii cu angina pectorala severa stabila sau instabila ca avand un mic I.M.

Documentul de redefinire a I.M. elaborat in 1999 la conferinta expertilor ESC (European Society of Cardiology) si ACC (American College of Cardiology), stipuleaza ca termenul de infarct miocardic trebuie folosit impreuna cu aprecieri ale caracteristicilor acestuia care se refera la:

-        marimea infarctului (cantitatea de miocard “pierdut”)

20

-        circumstantele de aparitie (spontan sau provocat)

-        intervalul de timp intre debutul necrozei si diagnostic

Tipuri de infarct miocardic

-        IMA anterior

-        IMA anterolateral

-        IMA inferior

-        IMA posterior

IMA anterior

21

IMA anterolateral

IMA inferior

22

IMA posterior

Anatomie patologica

Aspectele anatomopatologice ale IMA cuprind doua domenii:

1) Obstructia coronariana si toate problemele conexe ce duc la oprirea fluxului

coronarian

2) Modificari propriu-zise morfopatologice miocardice, macroscopice si histologice.

A.D.A. prezinta trei segmente principale:

- proximal, de la bifurcatia T.C.S. pana la originea primei perforante septale;

- mijlociu, distal de prima perforanta septala si apexul cardiac;

- distal, dincolo de segmentul mijlociu pana la apex, pe care uneori in si inconjoara.

23

Artera coronara circumflexa (A.Cx.) incepe de la nivelul bifurcatiei sau trifucatiei trunchiului coronarei stangi si trece prin santul atrioventricular stang. Are o lungime medie de 90 mm si un diametru in prima treime de 3 mm.

Circulatia coronariana dreapta

Artera coronara dreapta (A.C.D.) are ostiumul in sinusul coronar drept, deasupra cuspei aortice coronariene drepte si urmeaza un traiect de aproximativ 3 mm in directia santului atrioventricular drept. A.C.D. masoara

in traiectul ei aproximativ 110 mm lungime si un diametru de 4 mm in treimea superioara. A.C.D. prezinta trei segmente:

- orizontal-proximal, intre ostiumul coronarian drept si jumatatea distantei intre ostium si marginala cordului;

- vertical-mijlociu, pana la marginea acuta a cordului;

- orizontal-distal, in santul atrioventricular drept posterior, de la marginala acuta a cordului pana la originea descendentei posterioare.

Irigarea structurilor anatomice ale inimii

Artera coronara dreapta asigura vascularizatia exclusiva a atriului drept si iriga aproape integral peretele anterior al ventriculului drept.

Artera coronara stanga iriga atriul stang atat prin ramurile sale atriale si prin cele ale arterei circumflexe, cat si prin artera coronara dreapta.

Morfopatologia arterelor coronare in I.M.A.

Leziunile aterosclerotice complicate sunt substatul morfologic obisnuit al I.M.A. in marea majoritate a cazurilor. U neori, I.M.A. are etiologie nonaterosclerotica. Orice stadiu al leziunilor aterosclerotice poate evolua rapid si se poate complica. Obstructia coronariana care conduce la I.M.A. se produce cel mai frecvent la nivelul stenozelor coronariene subcritice decat la nivelul stenozelor semnificative.

La 40% din pacientii cu ocluzie coronariana acuta se evidentiaza existenta circulatiei colaterale, care variaza considerabil la 1-2 saptamani dupa I.M.A

.

24

Morfopatologia miocardului in I.M.A.

Leziunea de infarct devine vizibilă macrosopic după 8-12 ore de la instalarea

ischemiei miocardice acute. Evoluţia necrozei are loc în mod progresiv, în timpul

primelor 6-12 ore de la debutul ocluziei coronare, expresia sa clinică fiind durerea

persistentă sau recurentă. Cam după o săptămână de la debut infarctul apare net conturat.

Faza de cicatrizare începe din săptămâna a treia si se perfectează în circa 6 săptămâni, în

locul zonei de necroză fiind acum cicatricea fibroasă şi retractilă. ANATOMIE PATOLOGICĂLeziunea specifică este necroza miocardului, care apare fie în urma ocluziei acute şi

complete a unei artere coronare prin tromboză, fie mai rar, datorită hemoragiei peretelui arterei coronare sau ramolirii unei plăci de aterom.

Tromboza coronariană dă naştere la o formă de necroză de 1-2cm în diametru a cărei localizare frecventă reprezintă ventriculul stîng şi septul interventricular.

Scăderea bruscă a oxigenării miocardice determină alterări progresive ale tuturor structurilor miocardice concomitent cu:

suprimarea metabolismului aerobactivarea metabolismului anaerobapariţia acidozeiscăderea cantităţii de ATP (adenozin trifosfat)alterarea contracţiei miocardice.Un interval variabil de timp (cîteva zeci de minute, mai rar ore) de la instalarea

ischemiei acute severe modificările sunt, cel puţin parţial, reversibile.Dacă ischemia severă se prelungeşte, modificările devin ireversibile şi apre necroza

miocardică.Nu tot ţesutul miocardic este lezat uniform. Unele zone sunt mai puţin lezate, în

timp ce altele sunt deja necrozate.Există posibilitatea ca zonele miocardice mai puţin lezate să nu ajungă la necroză,

mai ales dacă se intervine activ. Zona subendocardică, mai predispusă şi mai vulnerabilă la ischemiere este prima care se necrozează. Zona subepicardică, mai bine irigată, este mai susceptibilă de a fi salvată de necroza ischemică.

TOPOGRAFIEInfarctul miocardic acut poate fi localizat:anteroseptalanteroapicalanterolateralanterior întinspoateroinferiorpoaterolateralseptal profund

25

Tablou clinic

În evoluţia infactului miocardic acut se deosebesc mai multe perioade şi anume: perioada prodromală perioada de debut perioada de stare perioada de convalescentă

1.Perioada prodromalăPrecedă cu cîteva zile instalarea infactului miocardic şi se caracterizează prin

accentuarea duratei şi frecvenţei acceselor dureroase la un vechi anginos sau prin apariţia la un bolnav fără antecedente anginoase a unor accese de angină pectorală de efort de mare intensitate. De cele mai multe ori perioada prodromală lipseşte, debutul fiind brusc, brutal, adeseori în repaos sau somn.

2. Perioda de debutÎn 50% din cazuri durerea apare brusc şi brutal, în plină sănătate, fără nici o cauză

aparentă.În 40% din cazuri apare la vechi anginoşi , durerile preexistente crescînd în

intensitate, frecventă şu durată.În 10% din cazuri apare datorită diverşilor factori stresanţi declanşatori: efort fizic,

emoţie puternică, masă copioasă, hemoragie severă, tahicardie paroxistică.Semne cliniceDurerea: În peste 95% din cazuri, instalarea infarctului miocardic acut

necomplicat este dominată de o durere de o intensitate variabilă. În rest instalarea acestuia se face fără durere, prin simptome necaracteristice sau chiar în mod silenţios, fără nici un simptom sesizabil de catre bolnavi.

Caracterul şi intensitatea: Spre deosebire de durerea de angină pectorală, cea din infarctul miocardic acut este de intensitate mult mai mare. Caracterul ei variază de la bolnav la bolnav. Unii o descriu ca o senzaţie de constricţie sau de gheară care le strânge inima; alţii, ca o senzaţie de presiune, de strivire sau ca un corset de fier care-i împiedică să respire. În alte cazuri, durerea este comparată cu o lovitură de pumnal.

În alte cazuri, instalarea infarctului miocardic poate fi marcată numai printr-o

26

simplă jenă retrosternală, o senzaţie de arsură, de greutate, de apăsare sau de amorţeli în regiunea precordială şi retrosternală. Uneori, durerea are caracterul unui junghi care se intensifică cu respiraţia sau caracter de disconfort toracic.

Localizarea şi iradierea durerii: Durerea sau senzaţia de disconfort este localizată, în majoritatea cazurilor, în regiunea retrosternală sau precordială cuprinzând o zonă mai difuză din regiunea retrosternală. În unele cazuri ea este mai intensă în regiunea epigastrică sau în abdomenul superior, existând posibilitatea unor confuzii între infarctul miocardic şi afecţiunile dureroase abdominale acute. Ca şi în angina pectorală, durerea poate iradia în orice regiune a toracelui, depăşind în sus gâtul şi ajungând până la vertex (creştetul capului), iar în jos invadând epigastrul, hipocondrul drept sau pe cel stâng.

În infarctul miocardic acut sunt de reţinut următoarele zone de iradiere a durerii; umărul şi braţul stâng, ambii umeri, regiunea interscapulovertebrală stângă, umărul şi braţul drept, baza gâtului (senzaţia de strangulare), mandibula, maxilarul, regiunea nucală (ceafa) şi chiar vertexul.

Durata atacului dureros: Durerea, odată instalată, durează, în majoritatea cazurilor, de la 30 min. până la câteva ore, după care dispare spontan sau în urma administrarii de morfină sau mialgin. În unele cazuri, durerea este intensă numai timp de 1 – 2 ore, după care dispare complet, iar bolnavii se simt perfect sănătoşi.

Condiţii de apariţie: În mod obişnuit, durerea nu cedează după administrarea de nitroglicerină, dar se calmează după administrarea unor doze adecvate de opiacee: mialgin, morfină, hidromorfon, droperidol etc.Când durerea este de lungă durată şi reapare după prima doză de analgezic administrată, este nevoie de a repeta doza iniţială la intervale variabile, de la bolnav la bolnav.

Simptome asociate durerii: Durerea este însoţită, de regulă, de anxietate extremă şi de senzaţia de moarte iminentă. La aceste simptome se adaugă greaţă şi vărsături (care pot fi provocate şi de opiaceele administrate in scop analgezic), constipaţie, eructaţii, balonări. Deseori, durerea intensă este însoţită de transpiraţii reci, ameţeli, adinamie şi astenie.,

Febra apare în primele 24 – 48 de ore după debut, curba termică atinge maximum în a patra sau a cincea zi de evoluţie şi se menţine aproximativ 8 – 10 zile. În majoritatea cazurilor temperatura axilară oscilează între 37,2-37,5şC şi numai excepţional de rar atinge 38şC. În majoritatea cazurilor, febra lipseşte.

Hipotensiunea arterială constitue unul din semnele caracteristice ale infarctului, instalându-se în 80-85% din cazuri. În perioada de instalare a infarctului miocardic, tensiunea arterială poate chiar creşte, datorită acţiunii stresante a durerii. Această creştere a tensiunii arteriale este de obicei de scurtă durată, după care revine la normal sau scade la valori de până la 80-90 mmHg pentru valoarea sistolică.

Tahicardia: Creşterea frecvenţei cardiace până la 100-110∕min. Apare în aproximativ 33% din cazuri şi este legată de obicei de anxietate sau de o insuficienţă ventriculară stângă incipientă.

Examenul fizic al cordului evidenţiază uneori zgomote cardiace surde, ritm de galop şi frecătură paricardiacă.

Asurzirea zgomotelor cardiace se întâlneşte îndeosebi în infarctele mari, întinse. Primul zgomot este mai asurzit decât al doilea, la hipertensivi. Alteori, se realizează un ritm pendular, în care intensitatea şi distanţa dintre cele două zgomote sunt

27

egale.Ritmul de galop este prezent în 40-50% din cazuri, în primele zile de la instalarea

infarctului. Când ritmul de galop persistă în perioada de stare şi convalescenţă, el are semnificaţia instălării insuficienţei ventriculare stăngi cronice.

Frecătura pericardică este prezentă în aproximativ 20% din cazuri. Ea poate fi percepută în primele ore de la instalarea infarctului şi persistă câteva zile.

Testele de laborator.În majoritatea cazurilor de infarct miocardic acut, modificarile de laborator se

instalează în perioada de debut acesteia, respectiv în prima săptămână de evoluţie şi au valoare de diagnostic. Testele de laborator nespecifice folosite în diagnosticul infarctului miocardic acut sunt: leucograma, VSH-ul, fibrinemia (fibrinemia) şi enzimele serice.

Leucograma evidenţiază hiperleucocitoză (creşterea numărului de leucocite) care variază între 12,000-15,000∕mmł, atingând uneori cifra de 20,000∕mmł. Formula leucocitară arata o creştere predominantă a polinuclearelor neutrofile, care pot atinge valoarea relativă de 80-90% (normal 145-75%). Hiperleucocitoza se instalează în primele ore de la debut, creşte progresiv în următoarele 24-48 de ore şi revine la normal la sfârşitul primei săptămâni de evoluţie a infarctului.

VSH-ul: Creşterea vitezei de sedimentare a hematiilor apare mai târziu decât febra şi leucocitoza, respectiv la doua trei zile de la debutul infarctului, atinge valoarea maximă după 10-12 zile, după care revine treptat la normal, iar la bolnavii vârstnici, creşterea VSH-ului poate persista şi dupa cicatrizarea infarctului. Valorile normale ale VSH-ului sunt: 1-10 mm/1h ; 7-15 mm/2h şi 2-13 mm/1h; 12-17 mm/2h la femei. Fibrinemia (Fibrinogemia): Creşterea concentraţiei fibrinogenului seric apare în primele 2-3 zile de la debutul infarctului, atinge valori maxime între a treia şi a cincea zi, după care revine la normal în decurs de 2-4 săptămâni. Hiperfibrinogemia se corelează în mare măsură cu creşterea VSH-ului şi cu creşterea alfa-2-globulinelor, determinate prin eletroforeză. Valorile normale ale fibrinogenului sunt de 200-400 mg%.

Enzimele serice: Necroza miocardică se însoţeşte de eliberarea enzimelor din fibrele miocardice mortificate şi, ca urmare, de creşterea concentraţiei acestora în sânge. Dintre numeroasele enzime care se găsesc în muşchii inimii şi care trecând în sânge, cresc în mod sensibil activitatea enzimatică a serului, sunt: transaminaza glutamic-oxalacetică (GOT), lactatdehidrogenaza (LDH), creatinfosfokinaza (CPK) şi hidroxibutirildehidrogenaza (HBD). Pentru ca valoarea diagnostică a testelor enzimatice să fie cât mai mare, este necesară determinarea activităţii a cel puţin două enzime din cele enumerate.

Transaminaza glutamic-oxalacetică (GOT): Concentraţia GOT în sânge creşte în primele 6-8 ore de la debutul infarctului miocardic, atinge valori maxime în 24-48 ore şi revine la normal (2-20u.i.) în 4-7 zile.

Lactatdehidrogenaza (LDH): Creşterea LDH se întâlneşte în 85% din cazurile de infarct miocardic. Se instalează în primele 24-48 de ore, atinge valori maxime (duble sau triple faţă de normal) între a treia şi a şasea zi, persistă pentru o perioadă mai lungă de timp decât creştera activitaţii GOT şi revine la normal în 8-12 zile de la debut. Valorile normale ale LDH, în unitaţi spectrofometrice, sunt situate între 150-300u/mm ser, limita superioară fiind 500u/mm ser. După altă tehnici, valorile

28

normale sunt: 60-90u/mm ser.Creatinfosfokinaza (CPK): Creşterea activităţii CPK din ser apare la 2-4 ore de la

debutul infarctului miocardic acut, atinge maximum la 24-36 ore şi revine la normal în aproximativ 3 zile. Valorile normale sunt cuprinse între 0-4u, iar creşterile CPK pot atinge cifre de 10 ori mai mari.

Alfahidroxibutirildehidrogenaza (HBD): Creşte în primele 12 ore de la debutul infarctului miocardic, atinge valorile maxime între 48-72 de ore şi rămâne crescută timp de 14-21 zile. Valorile normale ale acesteia sunt cuprinse între 50-250u/mm ser, având limita superioară de 300u/mmser.

Modificările electrocardiogramei: În peste 90% din cazuri, electrocardiograma prezintă modificări caracteristice care precizează nu numai diagnosticul de infarct miocardic acut, dar şi localizarea acestuia şi chiar faza evolutivă.Perioada de stare: cuprinde manifestările clinice ale infarctului miocardic din săptămânile 2-5 de evoluţie a bolii. Şi în această perioadă ca şi în perioada de debut a infarctului, pot să apară diferite complicaţii, unele destul de grave. În infarctul miocardic acut necomplicat, manifestările clinice, tulburările hemodinamice, modificarile electrocardiografice şi de laborator se alterează treptat. Astfel, începând cu a doua săptămână de boală, starea generală a bolnavului se ameliorează progresiv, febra şi starea de astenie dispărând în circa 8-10 zile de la debut., Tahicardia sinusală se reduce, iar ritmul de galop, decelabil în primele zile, dispare. Tensiunea arterială, scăzută în perioada de debut, începe să se redreseze, fără să atingă valorile premergătoare infarctului, mai ales la bolnavii foşti hipertensivi, la vârstnici şi la cei cu infarcte de dimensiuni mari sau repetate. Sindromul dureros dispare complet la majoritatea bolnavilor.

Rareori, bolnavul prezintă crize anginoase odată cu reluarea mişcărilor active în timpul repausului la pat sau odată cu mobilizarea precoce. Tulburările gastrointestinale întâlnite în perioada de debut dispar în perioada de stare. Persistă însă balonarea şi constipaţia produse de imobilizarea la pat, de reducerea aportului celulozic în alimentaţie şi de medicaţia sedativă şi analgezică administrată bolnavului. Tot în perioada de stare, majoritatea testelor biologice se normalizează. Modificările electrocardiografice retrocedează treptat, însă nu în toate cazurile revin la normal. Uneori ele pot rămâne pentru o perioadă mai scurtă sau mai lungă de timp sau chiar nedefinită, prezentând aşa numitul aspect îngheţat al electrocardiogramei.

Perioada de convalescenţă: În infarctul miocardic acut necomplicat perioada de convalescenţă incepe după 5-6 săptămâni de la debut şi dureză aproximativ 2 luni.Dacă se ia în considerare capacitatea de muncă, perioada de convalescenţă începe în momentul în care bolnavul poate sta în picioare, poate umbla şi urca scările unui etaj şi se termină când bolnavul este capabil să-şi reia munca sau activitatea anterioară. Sub raportul anatomic, perioada de convalescenţă este marcată de cicatricea fibroasă a zonei de necroză, cicatricea constituindu-se la sfârşitul celei de-a patra sau a cincea săptămână de la debutul infarctului miocardic. Din punct de vedere al manifestărilor clinice, în perioada de convalescenţă a infarctului miocardic acut necomplicat, simptomele şi semnele sunt determinate mai mult de repausul prelungit la pat şi mai puţin de afecţiunea cardiacă. Astfel, pacienţii pot prezenta hipotensiune ortostatică slăbiciune musculară, instabilitate în mers.

29

Când în perioada de convalescenţă, bolnavul prezintă dispnee la eforturi mici şi moderate, dispnee vesperală, ortopnee paroxistică nocturnă, este vorba de instalarea insuficienţei ventriculare stângi.

La o parte din bolnavi apar sau reapar accese de angină pectorală, precipitate de eforturi fizice, emoţii sau de mese copioase, În poerioada de convalescenţă pot să apară, ca şi în celelalte perioade ale evoluţiei bolii, numeroase complicaţii.

.

Investigatii In infarctul miocardic acut pot fi folosite diverse terhnici imagistice, ecografice, radiologice, comventionale, radioizotopice, si prin rezonanta nucleara.

Electrocardiograma in infarct miocardic ECG

In cazul suspiciunii de infarct miocardic acut este esentiala efectuarea unei electrocardiograme cat mai rapid. Diagnosticul se pune cand exista supradenivelare de segment ST in cel putin doua derivatii concordante de cel putin 1 mm. In derivatiile controlaterale pot apare subdenivelarile in oglinda. Modificarile segmentului ST le puteti observa in imaginea de mai jos:

30

 

Markerii serici

Dupa un anumit interval de timp de la debutul ischemiei miocardice pot fi detectati in sange markerii serici. Cei mai utilizati sunt troponinele cardiaca T si I si CK-MB (izoenzima MB a creatin-kinazei).

Alte investigaţii paracliniceEcocardiografia a devenit o metodă curentă de evaluare a bolnavilor cu IMA. Este

utilă pentru diagnosticul pozitiv, diagnosticul complicaţiilor mecanice şi pentru aprecierea funcţiei ventriculare stângi. Cele mai valoroase informaţii se obţin prin tehnicile Eco-2D şi Eco-Doppler.

Fonocardiografia este o metodă care înregistrează grafic zgomotele şi suflurile produse de inimă cu ajutorul unui microfon aşezat în diferite focare de ascultaţie. Se înregistrează de obicei simultan cu electrocardiograma. Fonograma normală prezintă grupuri de vibraţii care reprezintă zgomotele 1 şi 2, uneori chiar şi zgomotele 3 şi 4.

Sfigmografia constă în înscrierea grafică a pulsului arterial, în special a celui radial. Se poate înregistra şi pulsul carotidian.

Flebografia înregistrează pulsaţiile venei jugulare.Cateterismul inimii este o metodă de explorare a cordului care constă în

introducerea unei sonde radioopace speciale prin sistemul vascular periferic, permiţând recoltări de sânge şi înregistrări de presiuni în cavităţile inimii.

Diagnosticul infarctului miocardic acut

Diagnosticul pozitiv Diagnosticarea infarctului miocardic se bazează pe trepiedul bine cunoscut: durere

retrosternală, modificări EKG, modificări enzimatice.Diagnosticul clinic evidenţiază: durerea precodială sau retrosternală de origine ischemicăhipotensiunea arterială Modificările EKG evidenţiază semne de leziune:ischemienecrozăModificările enzimatice:enzime miocardice crescute.Diagnosticul de infarct miocardic este sigur când două din cele trei elemente sunt

prezente şi când durerea este tipică. Chiar dacă celelalte două elemente sunt absente. Diagnosticul diferenţial

31

Există o serie de afecţiuni care au o simptomatologie asemănătoare cu cea din infarctul miocardic acut, uneori fiind greu de precizat diagnosticul cert.

Diagnosticul diferenţial se face cu următoarele afectiuni: angina pectorală angor de tip Prinzmetal pericardită acută sindrom Dressler embolia pulmonară anevrismul disecant al aortei ruptura spontană a esofagului emfizemul mediastinal spontan tahiaritmiile.

.

TRATAMENTInfarctul miocardic acut reprezintă o urgenţă medicală, ce trebuie privită cu toată

seriozitatea, având în vedere mortalitatea importantă care o grevează. Intervenţia rapidă încă din primele momente ale debutului durerii precordiale permite limitarea zonei de infarct şi recuperarea unei cantităţi cât mai mari de miocard.

Tratamentul iminenţei de infarctÎn cazul în care a fost depistată această stare de preinfarct, trebuie luate măsuri

serioase, similare cu cele din tratamentul IMA, pentru a preveni apariţia infarctului propriu-zis. Pacientul este internat, de preferat într-o unitate de terapie intensivă coronariană şi se aplică următoarele măsuri:

repaus la pat – favorizează limitarea dimensiunilor IMA vasodilatatoare coronariene: Nitroglicerină sublingual Papaverină i.m. analgetice, la nevoie opiacee anticoagulante β blocanţi adrenergici, cu rol în controlul durerii ischemice oxigenoterapie

Tratamentul infarctului miocardic acut are două etape:1. etapa prespitalicească care constă în acordarea primului

ajoutor şi a asistenţei medicale la domiciliu şi în timpul transportului la spital;

2. etapa spitalicească ce constă în totalitatea metodelor de tratament şi îngrijire care se fac în spital, de obicei în unitatea de terapie intensivă coronariană.

Obiectivele urmărite în etapa prespitalicească sunt în număr de 4:

32

sedarea bolnavului – se foloseşte frecvent Diazepam.combaterea durerii – cu Morfină sau Mialgin s.c., evitându-se dozele mari care pot

deprima respiraţia şi favorizează colapsul.prevenirea morţii subite prin aritmii sau blocuri. Pentru aceasta se administrează: Atropină s.c. dacă bolnavul este bradicadic sau Xilină i.m. dacă bolnavul este tahicardic. În caz de stop cardio-respirator se face resuscitare.transportul cât mai urgent la spital, cu o ambulanţă dotată cu mijloace de

resuscitare.Ca măsuri generale, pacientul este aşezat pe o targă în poziţie semişezând; i se scot

hainele strâmte care i-ar putea jena mişcările respiratorii; i se instalează o cale intravenoasă de acces, iar pe timpul tranportului i se monitorizează traseul EKG, tensiunea arterială, pulsul şi respiraţia de către medicul şi asistentul de pe ambulanţă.

Obiectivele tratamentului intraspitalicesc sunt: calmarea durerii şi anxietăţii prin administrarea de analgetice şi anxioliticeprevenirea aritmiilor ventriculare severe prin administrare de Xilinălimitarea zonei de necroză prin administrare de nitriţi, beta-blocante, oxigen, soluţie

repolarizată GIKprevenirea trombemboliilor prin administrare de anticoagulanterecanalizarea arterei trombozate prin trombolitice şi angioplastie transluminalămobilizarea precoce a pacientului.

Tratamentul medical

Unica terapie etiologica raţională a infarctului miocardic acut este restabilirea urgentă a permeabilităţii arterei coronare afecate, cu ajtorul trombolizei sau al angioplastiei primare cu balon şi în fereastra de timp a primelor 6-12 ore, perioadă în care necroza miocardului nu a devenit completă.

Tratamentul medical constă în administrarea de antialgice, sedative, oxigen, antiaritmice preventiv, anticoagulante, nitriţi, beta-blocante, soluţie repolorizantă, trombolitice. De asemenea se practică metode de cardiologie intervenţională (angioplastie transluminală) şi metode chirurgicale de revascularizare (by-pass). Analgeticele folosite sunt din clasa opiaceelor: morfina i.v., mialgin i.v. sau fortral i.m. pot da efecte adverse, mai importante la morfină: depresie respiratorie, hipotensiune arterială, bradicardie, greţuri şi vărsături, constipaţie. Sedative care se pot folosi sunt: diazepam i.v sau i.m. Bolnavii trebuie sedaţi şi au nevoie de suficiente ore de somn, aceasta influeţând favorabil evoluţia bolii.

Oxigenoterapia pe sondă nazală sau pe mască este utilă în primele 24 ore. Se face cu un debit de 6-8 litri/minut şi oferă protecţie antiischemică miocardică.

33

Tratamentul cu anticoagulante are ca obiective: să prevină extinderea trobozei coronariene şi să evite formarea trombilor murali intraventriculari şi a celor venoşi periferici. În urma acestui tratament scad mult complicaţiile tromboembolitice ale infarctului miocardic acut. Tratamentul cu anticoagulante se începe cu heparină, care se administrează intravenos timp de 2-3 zile. După 24 de ore de la începutul tratamentului cu heparină, începe administrarea de anticoagulante orale, cum ar fi Trombostop. Controlul tratamentului cu heparină se face prin determinarea timpului de coagulare (care în cazul unor doze eficace, dar nepericuloase, este dublu faţă de timpul de coagulare normal), iar tratamentul cu anticoagulantele orale prin determinarea constantei protrombinei. Durata tratamentului anticoagulant este de 3-4 săptămâni. În asociere cu anticoagulantele se administreaza şi antiagregante plachetare, cum ar fi de exemplu acidul acetil salicilic.

Tratamentul cu nitraţi (nitroglicerină) este foarte eficient, protejând miocardul, aflat în ischemie acută. Dintre aceste preparate, nitroglicerina administrată în perfuzie intravenoasă, este cea mai activă. Se face timp de 48-72 ore, după care se continuă cu nitriţi administraţi pe cale orală. Efectul benefic al nitriţilor se bazează pe reducerea muncii inimii, prin aceasta reducând consumul miocardic de oxigen.

Betablocantele adrenergice reduc consumul de oxigen miocardic prin efectul lor bradicardizant, de reducere a tensiunii arteriale şi de deprimare a contractilităţii. Cele mai folosite sunt cele beta-1-selective. (metoprolol i.v., atenolol i.v.), precum şi propanolol i.v..

Soluţia repolarizată (GIK = glucoză, insulină, potasiu) poate reduce zona de necroză şi preveni aritmiile. Soluţia conţine 100g glucoză, 80mEq clorură de potasiu si 20ui insulină la 1000 ml apă şi se administrează prin perfuzie intravenoasă.

Tratamentul cu trombolitice (fibrinolitice) produce liza trombusului coronarian şi repermeabilizarea arterei coronare afectate. Cele mai folosite substanţe sunt streptokinaza (acţiune trombolitică şi anticoagulantă cu efecte antiplachetare şi diminuă vâscozitatea sanguină) şi urokinaza. Pentru prevenirea retrombozării se practică angioplastia sau by-pass-ul aorto-coronarian după ce s-a efectuat coronarografia.

Tratamentul intervenţionalAngioplastia coronariană transluminală percutană (ACTP) este o metodă de

cardiologie intervenţională introdusă în 1982. Poate fi aplicată ca măsură primară de reperfuzie sau consecutivă trombolizei. Nu este o metodă de rutină, fiind rezervată pacienţilor cu risc crescut (infarct întinse, şoc cardiogen, etc.).

Definiţie: este o metodă paleativă de dilatare a arterei coronare afectată de ateromatoză, prin fisurarea plăcii ateromatoase, cu ajutorul unui dispozitiv cateter introdus percutanat prin artera brahială sau artera femurală.

Este o metodă mai eficientă decât tromboliza, dar nu poate fi aplicată la toţi bolnavii datorită complexităţii. Este însă mai simplă, mai ieftină şi mai puţin traumatizantă pentru bolnav decât intervenţia chirurgicală (operaţia de by-pass). In IMA in 90-95% din cazuri se obtine succes.

Avantaje: Spitalizare pe timp scurt 2-4 zile;Reluarea activităţii profesionale la 2 săptămâni după intervenţie.Contraindicaţii:Obstrucţia arterei coronare stangiIRC severă

34

Pacient incapabil de a coopera;Restenozări anterioare după altă angioplastie.By-pass-ul aorto-coronarian (BPAC)

Reperfuzia chirurgicală prin by-pass aorto-coronarian se poate realiza cu caracter de urgenţă sau după o temporizare de 4-5 zile de la debutul IMA, cu bolnavul stabilizat hemodinamic şi fără durere precordială. Avantajul metodei este că asigură o revascularizare miocardică aproape completă, iar dezavantajele ţin de faptul că se poate aplica unui număr relativ limitat de bolnavi, necesitând condiţii tehnice deosebite şi prezintă riscul oricărei intervenţii chirurgicale.

Tratament igieno-dietetic

Măsura terapeutică principală este repausul la pat asociat cu mobilizarea precoce. Repausul la pat reduce la minimum a muncii inimii evitând apariţia unor complicaţii. Însă repausul absolut la pat, timp de câteva săptămâni, creşte riscul tromboemboliilor, al constipaţiei, al insuficienţei cardiace congestive şi influenţează defavorabil psihicul bolnavului. Pacientul va sta în decubit dorsal semişezand, iar dacă nu există complicaţii importante poate începe să facă mişcari active încă din primele 24-48 ore, în special la nivelul membrelor superioare, dar şi la membrele inferioare. La sfârşitul primei săptămâni bolnavul trebuie să-şi asigure singur poziţia in pat prin mişcări active şi de asemenea să execute singur activităţi precum: alimentaţia, spălatul pe faţă şi dinţi, etc. În următoarele 2 săptămâni se poate ridica la marginea patului şi poate începe să meargă prin cameră. Ulterior poate face exerciţii de gimnastică ale membrelor superioare şi inferioare, precum şi la nivelul gâtului. Când evoluţia este bună, bolnavul poate fi externat în a 4-a săptămână, cu indicaţia de a continua la domiciliu programul de exerciţii fizice.

Un alt element important este dieta. În primele 2-3 zile sunt permise numai lichide (dieta hidro-zaharată) cum ar fi: ceai indulcit, compoturi, sucuri de fructe, etc. împărţite în 6 mese mici. Aportul hidric şi caloric este constituit din alimente semilichide (supe, pireuri, griş au orez cu lapte, oua fierte moi) ce se adaugă treptat, în mese mici şi frecvente, fără a se depăşi raţia calorică de 1200 calorii/zi, ţinând seama de eforturile minimale.

35

În cazul în care există semne, chiar discrete, de insuficienţă cardiacă, dieta va fi hiposodată. Ulterior, pe măsura reluării unei activitaţi fizice, alimentaţia va fi variată şi mai consistentă, dar sunt excluse alimentele greu digerabile sau cele care reprezintă factori de risc cardiovascular (prăjeli, mezeluri, varză, carne afumată şi brânzeturi grase).

De asemenea, importante sunt combaterea constipaţiei şi a retenţiei de urină. Efortul de defecaţie este deseori periculos, putând precipita edemul pulmonar acut, embolia polmonară şi chiar oprirea inimii. De aceea acest efort trebuie diminuat prin administrarea de laxative, regim hidric, clisme şi mobilizare precoce. Facilitatea micţiunilor la bolnavii vârstnici, prostatici se poate face prin aşezarea bolnavului la marginea patului sau pe ploscă, lânga pat. În cazuri extreme, se plasează o sondă vezicală permanentă.

Evolutie

Din punct de vedere clinic, în evoluţia infarctului deosebim: 1. perioada prodromală2. perioada de stare şi3. perioada de convalescenţă.1. Perioada prodromală este prezentă numai la o parte dintre bolnavi

(aproximativ 40-60%). Simptomele din acestă perioadă sunt încadrate în tabloul clinic denumit “iminenţă de infarct” sau “stare de preinfarct”. La un vechi anginos ea se traduce prin crize anginoase mai frecvente şi mai intense, ce apar la eforturi mai mici, în repaus sau noaptea şi care cedează mai greu şi incomplet la nitroglicerină. La un neanginos, perioada prodromală constă în apariţia unor accese de intensitate mare, cu durere prelungită, rezistente la terapia uzuală, însţite uneori de extrasistole.

2. Perioada de debut este cea mai importantă şi se desfăşoară în primele 3-5 zile. Modalităţile de debut pot fi diferite:

debutul dureros (hiperalgic) – este cea mai caracteristică formă de debut şi cel mai des întâlnită;

debutul prin insuficienţă ventriculară stângă acută – se manifestă prin edem pulmonar acut;

debutul prin stare de şoc cardiogen;debutul prin tulburări de ritm şi conducere sau debut prin trombembolii;debut fără dureri.Manifestările clinice cel mai frecvent întâlnite în debutul infarctului miocardic acut

sunt: durerea, scăderea tensiunii arteriale şi febra.1. Perioda de convalescenţă începe după 5-6 săptămâni şi se caracterizează,

din punct de vedere anatomic, prin formarea unei cicatrice fibroase, iar din punct de vedere clinic prin restabilirea lentă a capacităţii de muncă.

Prognosticul

Se poate vorbi despre un prognostic imediat şi un prognostic îndepărtat.

36

Prognosticul imediat se rezumă la primele 4-6 săptămâni de evoluţie. El este agravat de prezenţa următorilor factori: şoc cardiogen, insuficienţa cardiacă, aritmii grave, embolie pulmonară, febră importantă, leucocitoză mare, durere foarte intensă care cedează doar la opiacee sau durează peste 24 ore, infarct miocardic acut anterior, hipertensiune arterială, diabet zaharat, sedentarism.

Prognosticul îndepărtat se adresează bolnavilor care au supravieţuit, depăşind 6 săptămâni de la debutul bolii. El depinde de importanţa sechelelor şi de riscul recidivelor. Factorii care agravează prognosticul îndepărtat al infarctului miocardic sunt: hipertensiune arterială, diabetul zaharat, ca şi prezenţa semnelor de insuficienţă ventriculară stângă, a crizelor de angină pectorală, a tulburărilor de ritm şi de conducere.

Complicatii

Aritmiile: sunt cele mai frecvente complicaţii şi cauza majoră a morţii la bolnavii cu infarct miocardic acut. Aritmiile din infarctul miocardic pot fi: atriale, joncţionale şi ventriculare, bradicardice şi tahicardice. Majoritatea aritmiilor apar în primele ore de la debutul infarctului miocardic acut, când miocardul are o excitabilitate crescută. Această excitabilitate miocardică crescută se menţine în toată perioada de debut a infarctului miocardic acut.

Cele mai multe aritmii supraventriculare au o evoluţie favorabilă cu sau fără tratament. În schimb, aproape toate aritmiile ventriculare au un mare potenţial de letalitate, deoarece pot evolua către fibrilaţie ventriculară şi moarte subită.

Blocurile inimii: În infarctul miocardic acut se pot produce toate tulburările de conducere ale stimulilor prin sistemul excitoconductor, adică toate blocurile inimii: blocul sinoatrial, atrioventricular şi intraventricular. În funcţie de tipul tulburării de conducere apărute, prognosticul e mai mult sau mai puţin rezervat.

Insuficienţa cardiacă: În infarctul miocardic acut, insuficienţa cardiacă se poate instala fie în perioada de debut, fie în perioada de stare, fie în perioada de convalescenţă. Ea poate fi predominant stânga, predominant dreapta sau globală, acută, subacută şi cronică.

Cel mai frecvent apare insuficienţa ventriculară stângă, caracterizată prin dispnee, edem pulmonar acut, galop, puls alternant, mărire a cordului, suflu sistolic la vârful inimii. În majoritatea cazurilor insuficienţa ventriculară stângă evoluează timp de săptămâni, luni sau chiar ani, ducând la insuficienţă congestivă cronică.

Şocul cardiogen: este complicaţia cea mai gravă a infarctului miocardic acut şi cea mai importantă cauza de deces a bolnavilor internaţi cu infarct. El se instalează în primele ore sau după 1-4 zile de la debutul infarctului miocardic şi constă într-o insuficienţă circulatorie acută care survine ca rezultat al prăbuşirii funcţiei de pompă a inimii datorită necrozei miocardice.

La început, şocul este compensat, caracterizat clinic prin tahicardie, cianoză unghială, oligurie, mai târziu este decompensat cu prăbuşirea tensiunii arteriale, puls mic, apatie, anurie.

Ruptura zonei necrozate a miocardului poate avea loc între a doua şi a douazecea zi de la debutul infarctului miocardic. Ruptura zonei necrozate poate interesa: pereţii liberi ventriculari (în acest caz se mai numeşte şi ruptura inimii sau ruptura cardiacă), septul interventricular sau muşchii papilari. Prognosticul este grav, cei mai mulţi bolnavi decedând. Totuşi încercările de protejare valvulară

37

(implantate de valvulă artifială) în cazul rupturii unui muşchi papilar au dat rezultate promiţătoare.

Emboliile pulmonare şi sistemice: sunt complicaţii care apar în aproximativ 15% din cazurile de infarct miocardic acut. Prin embolie se înţelege astuparea unei artere de către un cheag de sânge provenit din sistemul venelor cave sau din cavităţile inimii drepte sau stângi. Când cheagul sau embolusul pleacă din sistemul cav sau din cavitaţile inimii drepte se produce embolia pulmonară cu sau fără infarct pulmonar. Când cheagul pleacă din cavităţile inimii stângi (mai precis din ventriculul stâng) se produce embolia propriu zisă sistemică. Embolii pot obstrua arterele cerebrale (embolia cerebrală), arterele renale (embolia renală) sau arterele extremităţilor (embolia membrelor superioare şi inferioare).

Pericardita: este o complicaţie care apare în 30-80% din cazurile de infarct miocardic acut şi constă în inflamaţia foiţei pericarduliui visceral care acoperă zona infarctată. Sunt descrise două tipuri de pericardită: precoce numită şi epistenocardică şi tardivă numită şi sindromul postinfarct sau sindromul Dressler.

Sindromul postinfarct este în esenţă o pericardită sau pleuro pericardită care apare tardiv în evoluţia infarctului miocardic. Simptomele şi semnele clinice esenţiale ale sindromului Dressler sunt: febra, durerea toracică, frecătura pericardică, uneori semne de revărsat lichidian pericardic, însoţit sau nu de revărsat pleural, semne de suferinţă pulmonară, semne articulare.

Anevrismul ventricular: constă intr-o dilataţie a peretelui liber ventricular sau a septului interventricular. Se exteriorizează clinic prin existenţa de atacuri de angină pectorală, instalarea insuficienţei cardiace congestive, producerea complicaţiilor tromboembolice, diferite tulburări de ritm.

38

CAPITOLUL IIIRolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu infarct miocardic acut

Ingrijirea bolnavilor cu infarct miocardic cere din partea asistentelor medicale un volum mare de cunostinte profesionale, aptitudini tehnice si un nivel inalt de constiinciozitate. Viata bolnavilor cu infarct miocardic este in pericol pentru o durata relativ lunga de timp, cu posibilitatea instalarii unui numar mare de complicatii, foarte grave. De aceea operativitatea asistentelor medicale bazata pe cunostinte profesionale temeinice poate contribui in mare masura la recuperarea acestor bolnavi.

39

Urgenta deosebita a infarctului cere de la asistenta daca nu chiar recunoasterea dar suspectarea infarctului in cazurile corespunzatoare si anuntarea imediata a medicului. Asistenta va avea grija ca alimentatia sa fie fractionata in cantitati mici, repetate. In primele zile va administra bolnavului lichide si pireuri, date cu lingura, cat mai incet, ceaiuri,compoturi, supe, lapte, sucuri de fructe, oua moi, pireuri de cartofi. Mai tarziu, cand se largeste regimul alimentar, se vor evita alimentele meteorizante sau care intarzie tranzitul intestinal.

Componentele ingrijirilor de baza

1.Respiratie

Fiecare asistenta medicala trebuie sa stie sa acorde respiratie

artificiala, sa manipuleze aspiratoarele si sa faca resuscitarea functiei

cardiace pentru salvarea vietii. Ca parte integranta a functiei mentionate,

ea trebuie sa fie capabila sa explice pacientului constructia respiratorului,

partile sale componente, principiile sale de functionare.

2.Alimentatia- ajutarea bolnavului sa manance si sa bea. Asistentele

trebuie sa fie capabile sa dea sfaturi privind greutatea unui individ in

functie de inaltime sau cerinte in privinta nevoilor alimentare si al

pregatitirii mancarii.

3. Eliminare. Asistenta medicala trebuie sa cunoasca toate caile de

eliminare, variatiile considerate normale in ceea ce priveste frecventa si

cantitatea eliminatorilor pe cale renala sau pe cale digestiva, ea trebuie sa

stie ce este ’’normal’’ in ceea ce priveste transpiratia si sudatia prin

eliminare pe cale pulmonara cat si menstruatia normala. In plus, este

important ca ea sa fie capabila sa judece functia de eliminare prin

caracterele produselor de excretie.

4.Functia sistemului motoric – ajutarea bolnavului de a-si pastra o

postura dezirabila in mers, sezut, culcat si sa-si modifice pozitia.

40

Importanta mecanicii corpului omenesc in ingrijirile de baza

(nursing) a fost recent stabilita in diverse moduri. Asistentele medicale

specializate au accentuat importanta pastrarii pozitiei prin utilizarea

metodelor propice de lucru pentru schimbarea sau ridicarea pacientului, ca

si prevenirea deformarilor la bolnavi si proasta functionare a organelor in

timpul bolii. Prevenirea escarelor la bolnavii imobilizati se va face prin

modificarea frecventa a pozitiei si prin curatenie.

5. Odihna si somnul – ajutarea bolnavului sa se odihneasca si sa

doarma.

Somnul reprezinta unul din misterele vitii. Asistenta medicala poate din

propria sa initiativa sa reduca nevoia de hipnotice si narcotice. Tot ceea ce

ea poate face este sa-i faca bolnavului ziua cat mai placuta, sa-i creasca

senzatia de bine, sa-i ajute sa se gandeasca la faptul ca ziua a decurs

normal.

6.Imbracamintea – ajutarea bolnavului in alegerea hainelor la

imbracare, dezbracare.

Ingrijirile de baza includ ajutorul dat pacientului pentru a-si alege

imbracamintea pacientului reprezinta o ’’prelungire’’ a personalizarii

acestuia. Sa invete bolnavul sa-si recapete independenta in aceasta

activitate cotidiana, aceasta reprezentand o secventa din planul de

recuperare.

7.Temperatura corpului – ajutarea bolnavului in pastrarea temperaturii in limite normale Scopul măsurării temperaturii este de evaluare a funcţiei de termoreglare şi termogeneză. Măsurarea se poate face la nivelul axilei, plicii inghinale, cavităţii bucale, rectului, vaginului, folosind un termometru maximal. Deasemenea mai sunt necesare următoarele materiale: casoletă cu tampoane de vată şi comprese sterile, recipient cu soluţie dezinfectantă, tavă medicală, lubrifiant, alcool medicinal, ceas.Asistenta va pregăti psihic pacientul, se va spăla pe mâini, va scoate termometrul din soluţia dezinfectantă, îl va clăti şi şterge cu o compresă. Termometrul se scutură, verificând dacă este în rezervor mercurul.Pentru măsurarea în axilă:

41

se aşează pacientul în decubit dorsal sau în poziţia şezândse ridică braţul pacientuluise şterge axila prin tamponare cu prosopul pacientuluise aşează termometrul cu rezervorul de mercur în centru axilei, paralel cu toracelese apropie braţul de trunchi, cu antebraţul flectat pe suprafaţa anterioară a toraceluidacă pacientul este slăbit, agitat, precum şi la copii, braţul va fi menţinut în acestă poziţie de către asistentătermometrul se menţine timp de 10 minutePentru măsurarea în cavitatea bucală:se introduce termometrul în cavitatea bucală sub limbă sau pe latura externă a arcadei dentarepacientul este rugat să închidă gura şi să respire pe nasse menţine termometrul timp de 5 minuteDupă terminarea timpului de menţinere a termometrului, acesta se scoate, se sterge cu o compresă, se citeşte gradaţia la care a ajuns mercurul, se spală, se scutură şi se introduce în recipientul cu soluţie dezinfectantă (soluţie cloramină 1%). Se notează valoare obţinută pe foaia de temperatură printr-un punct pe verticală, corespunzător datei şi timpului zilei, socotind, pentru fiecare linir orizontală a foii două diviziuni de grad. Se uneşte valoarea prezentă cu cea anterioară, pentru obţinerea curbei termice.Măsurarea tensiunii arterialeAre drept scop evaluarea funcţiei cardiovasculare (forţa de contracţie a inimii, rezistenţa determinată de elesticitatea şi calibrul vaselor). Elementele de evaluat sunt: tensiune arterială sistolică (maxima) şi tensiune arterială diastolică (minima).Materiale necesare: aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale (cu mercur Riva-Rocci, cu manometru), stetoscop biauricular, tampon de vată, alcool, creion roşu. Metoda de determinare poate fi ascultatorie sau palpatorie. Intervenţiile asistentei pentru metoda ascultatorie sunt:pregătirea psihică a pacientuluiasigurarea repausului fizic şi psihic timp de 15 minutespălarea pe mâinise aplică manşeta pneumatică pe braţul pacientului, sprijinit şi în extensiese fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea inferioară a manşeteise introduc olivele stetoscopului în urechise pompează aer în manşeta pneumatică, cu ajutorul perei de cauciuc, până la dispariţia ygomotelor pulsatilese decomprimă progresiv aerul din manşetă prin deschiderea supapei, până când se percepe primul zgomot arterial (care reprezintă valoarea tensiunii arteriale maxime)se reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau acul manometrului, pentru a fi consemnatăse continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternicese reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau de acul manometrului, în momentul în care zgomotele dispar, aceasta reprezentând tensiune arteriala minimăse notează în foaia de temperatură valorile obţinute cu o linie orizontală de culoare roşie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de mercur

42

se unesc liniile orizontale cu linii verticale şi se haşurează spaţiul rezultat; în alte documente medicale se înregistrează cifricse dezinfectează olivele stetoscopului şi membrana cu alcool.La indicaţia medicului, se pot face măsurători comparative la ambele braţe.

.

Asistentele trebuie sa cunoasca principiile fiziologice privind

producerea si pierderea de caldura si sa fie capabila sa recurga la unul

dintre acestea, atat prin modificarea temperaturii, gradului de umiditate si

a circulatiei aerului, cat si prin sfatul ce le da sensul sporirii sau diminuarii

activitatilor bolnavului, pentru modificarea alimentatiei sau acoperirea in

functie de temperatura. Asistenta trebuie sa fie capabila sa sugereze sau sa

recurga la diferite sisteme de imbaiere,impachetare sau alte aplicatii din

care rezulta cresterea sau reducerea temperaturii corpului .

8.Igiena corporala – ajutarea bolnavului in pastrarea igienei corporale si

sa-si protejeze tegumentele.

Modul in care se prezinta o persoana reprezinta manifestarea starii sale

generale, ca si tinuta sa de altfel. Acordand imbaierea, spalat pe dinti,

periat parul, curatenia unghiilor si terminand toaleta unui bolnav, asistenta

medicala, ca si pacientul,este satisfacuta atat de aparenta modificare in

bine cat si de reducerea unor disconforturi minore. Frecventa toaletei

generale este stabilita in functie de nevoile somatice si de dorintele

bolnavului. Toaleta generala trebuie efectuata atat de frecvent incat sa-i

asigure bolnavului o infatisare curata.

9. Masuri de protectie – ajutarea bolnavului in a evita pericolele in

mediul inconjurator si a proteja alte persoane de orice pericol potential din

partea pacientului, cum ar fi infectia sau violenta.

Asistentele medicale vad in aprovizonarea, pastrarea medicamentelor si

cooperarea cu alti membri ai echipei din care face parte, modul de a

43

controla – stapani infectiile, spalarea mainilor, utilizarea manusilor, a

halatului, a materialelor dezinfectante sau sterile, aspecte ale protectiei

pacientului.

10. Comunicarea – ajutarea bolnavului in a comunica cu alte persoane,

in a-si exprima sentimente si nevoi.

Un rol mai dificil de interpretare pentru asistenta medicala este acela de a

ajuta bolnavul sa inteleaga, sa modifice conditiile care l-au facut sa se

imbolnaveasca si sa le accepte pe cele care nu pot fi schimbate. Cu cat

asistenta intelege in mai mare masura aceasta cu atat este mai capabila sa

ajute bolnavul, sa depaseasca unele defecte psihologice ale imbolnavirii

respective.

11.Religia – ajutarea bolnavului in practicarea religiei sale conform

conceptiei sale a ceea ce este drept si nedrept.

Cu cat asistenta medicala este mai informata asupra diverselor religii,

cu atat credinta este mai mare in ceea ce priveste puterea de vindecare a

acestora, cu cat viata sa spirituala este mai intensa si are o mai mare

toleranta religioasa, cu atat va fi mai sa aduca bolnavilor ajutorul si

incurajarea pe care bolnavii le asteapta de la ea.

12. Ocupatie, recuperare – ajutarea bolnavului in munca si activitati

productive. Asistenta medicala care ajuta bolnavul sa-si planifice ziua,

poate incuraja orice activitate care il intereseaza prin a-i crea conditii care

sa-l invite la o activitate productiva. Recuperarea cuprinde in definitiv

reintoarcerea bolnavului la o slujba productiva si cat perioada de

inactivitate va fi mai scurta, cu atat recuperarea va fi mai facila.

13. Activitati recreative – ajutarea bolnavului in activitati recreative.

Asistele sunt pregatite pentru a organiza pacientului programare

recreative, dar de cele mai multe ori contribuie la acest program sesizand

44

ceea ce ii pace bolnavului astfel incat acesta isi petrece in fiecare zi o parte

din timp cu activitati recreative.

14. Informare, educare – ajutarea bolnavului sa invete.

Responsabilitatea asistentei medicale de a da sfaturi in domeniul sanatatii este incontestat. Ea educa prin propriul sau exemplu si prin raspunsurile ce le da intrebarilor. Este obligatia sa de a educa. Ea o poate face constient sau inconstient poate planifica aceasta activitate sau o poate face.

III.2. Rolul propriu – asigura conditiile de specializare

Asistentul medical are un rol foarte important în asigurarea unui regim de viaţă echilibrat şi susţinerea psihică care este extrem de importantă pentru pacient.

Pentru a putea crea aceste condiţii , asistentul medical îi poate oferi un confort special atât din punct de vedere psihic cât şi fizic .Pacientul internat în cadrul unui spital trebuie să beneficieze de un climat cât se poate de prielnic.Pentru aceasta trebuie să evite gălăgia şi vorbitul pe un ton ridicat pe coridoare şi în saloane .

De asemenea, salonul in care este internat pacientul trebuie sa fie spatios, luminos, cu o temperatură medie de 20 -20 grade C, cu posibilitatea de a se efectua o aerisire .

Salonul trebuie sa fie prevazut cu un pat comod, cu somiera mobilă , usor transformabil in tip fotolui , care să poata asigura pacientului o pozitie favorizanta pentru respiratie in timpul crizelor de dispnee. Pozitia pacientului in pat trebuie lasată la alegerea acestuia, asistentul medical explicadu-i care poziţii ar fi mai indicate pentru starea in care se afla. Mobilizarea pacientului la pat se va efectua numai la indicatia medicului, pacientul putand efectua miscari simple de flexie si extensie a membrelor, de indata ce starea de sanatate permite acest lucru.

O imobilizare prelungită pe o perioadă mai mare de timp poate determina complicaţii vasculare care pot genera emboli care se pot deplasa in circulatie. De aceea , pentru mobilizere sunt premise miscari usoare, iar daca fenomenul trombotic s-a constituit mobilizarea se opreste deoaece miscarile active sau passive pot active emboli la distanţă.Igiena pacientului se va realize prin baie partiala sau totală, la pat, cu o apa incalzita la o temperatura de 36 - 37 oC Regimul igieno dieteticOrganismul uman are nevoie de hrană în cantitate suficientă şi de bună calitate, pentru a-şi asigura creşterea, a trăi, a-şi menţine starea de sănătate şi homeostazie. Cantitatea şi natura alimentelor nutritive sunt în funcţie de: sex, vârstă, greutate înălţime, activitatea depusă, starea de sănătate sau de boală.O alimentaţie sănătoasă trebuie să conţină trei factori necesari menţinerii vieţii şi asigurării tuturor funcţiilor organismului în condiţii normale şi patologice:

1. Lipide- au un rol energetic dar pe lângă acest rol ele intră în compoziţia ţesutului nervos şi a stomei eritrocitare, ca formă de deposit, ele deţin rezerve de energie a organismului şi ţesuturilor prntru organele interne. Necesarul este de 1-2 grame pe kilogram/corp în 24 de ore.

2. Glucide- sunt principala sursă energetică.-necesarul este de 4-6 grame pe kilogram corp în 24 de ore.3. Proteine- reprezintă materia primă pentru hormoni şi fermenţi.

45

- necesarul este de 4-6 grame pe kilogram corp în 24 de ore.4. Vitaminele- sunt importante şi necesare pentru menţinerea metabolismului normal al

organismului.Vitamina C-necesar 150 mg; Vitamina B1-necesar 25 mg; Vitamina B6-necesar 6 mg; Viamina PP-necesar 8 mg; Vitamina K-necesar 20 mg

5. Apa şi sărurile minerale-necesarul de apă 2500-3000 ml pe zi-necesarul de săruri minerale în 24 de ore: Na:4 grame; K:3-4 grame; Ca-2 grame; Mg:0,15 grame; Fe:18 grame; Cl:6 grame.

Pentru a nu se ajunge la un dezechilibru hidromineral satisfacerea nevoii de apă şi săruri minerale trebuie să se facă în mod echilibrat.Asistentul medical are rolul de a calcula necesarul de calorii pe 24 de ore în funcţie de vârstă: - plus 20-30 % pentru copii ; - minus 10-15 % pentru vârstnici în funcţie de activitate: în repaus 25 calorii pe kg corp în 24 de ore; în activitate uşoară 35-40 calorii pe kg corp în 24 de ore în activitate medie 40-45 calorii pe kg corp în 24 de ore în activitate mare 45-60 calorii pe kg corp în 24 de ore.Asistentul medical calculează raţia alimentară echilibrată: asigură echilibrul între elementele energetice şi cele neenergetice; în funcţie de vârstă şi activitate; asigură echilibrul între produsele de origine animală şi vegetală: 60% proteine de origine vegetală, 40 % de origine animală; 65 % lipide de origine vegetală, 35 % de origine anoimală. În cazul unui pacient care a suferit un infarct miocardic trebuie sa se urmeze o dieta hipocalorică, hiposodată. Mesele vor fi fracţionate , masa de seara fiind saracă în lichide şi va fi servită cu 2-3 ore înainte ca pacientul sa se culce. Asistentul are rolul de a se informa despre gusturile pacientului şi deprinderile alimentare.Dacă pacientul nu suportă un aliment nu se va insista pe acela, el fiind înlocuit cu un altul care să acopere cantitatea de elemenţi nutritivi pe care îi deţine, tinand cont insa de recomadarile medicului privind alimentele premise . Se va supraveghea tranzitul intestinal , la nevoie efectuându-se clisme evacuatorii.

.

III.3. Rolul asistentei medicale in examinarea clinica a pacientului cu infarct miocardic acut.

Electrocardiograma (EKG) reprezintă înregistrarea grafică a rezultantei manifestărilor bioelectrice din cursul unui ciclu cardiac, cu ajutorul unor aparate foarte sensibile numite electrocardiografe. Acestea au rolul de a amplifica manifestările electrice de un potential redus ale miocardului şi de a le înregistra. De fapt electrocardiograma reprezintă înregistrarea grafică a diferenţelor de potential electric care se stabilesc între două regiuni unde s-au aplicat electrozii. Electrocardiografele au rolul de a capta biocurenţii cu doi electrozi plasaţi în două puncte diferite şi ai amplifica. Ele pot funcţiona cu 1-2-3-6-8 şi 12 canale ceea ce permite înregistrarea a tot atâtea conduceri în acelaşi

46

timp. Aparatele moderne permit înregistrarea şi a altor curbe: pulsul arterial venos şi fonocardiograma.

Legatura dintre aparat şi pacient se face cu ajutorul unui cablu de pacient şi a electrozilor care se fixează pe suprafaţa corpului la oarecare distanţă de miocard.

Tehnica inregistrarii E.K.G.Înregistrarea EKG se face în laboratorul de electrocardiografie:bolnavul trebuie să fie în repaus fizic şi psihic absolut; pentru EKG trebuie să se

odihnească 10-15 minute înainte, temperatura optimă a camerei 20-21ºC. poziţia în decubit dorsal comod pe canapeaua de examinare; bolnavul trebuie să fie

relaxat fără să-şi încordeze musculatura;Cablul de pacient are conducte prevăzute special pentru fiecare membru marcate în

culori diferite. Astfel pentru:braţul drept – cablul de culoare roşiebraţul stâng – cablul de culoare galbenăgamba stângă – cablul de culoare verdegamba dreaptă – cablul de culoare albastră sau neagrăpentru torace cablul de culoare albă marcat la extremităţi în culori diferite (roşu –

V1, galben – V2, verde – V3, maro – V4, negru – V5, violet – V6) pentru derivaţiile precordiale.

Electrozii sunt nişte plăcuţe metalice inoxidabile de formă rotundă sau dreptunghiulară care se fixează pe extremităţile pacientului în regiuni fără pilozitate desupra musculaturii, iar locul se va degresa cu alcool. Electrozii se vor înveli într-un strat de tifon îmbibat într-o soluţie electrolitică (o lingură de sare la un pahar de apă sau ser fiziologic).

Derivaţiile standard sunt:derivaţia I (DI) – conducerea în braţul drept la polul negativ al galvanometrului şi în

cel stâng la polul pozitiv;

47

derivaţia II (D II) – conducerea în braţul drept (pol negativ) şi piciorul stâng (pol pozitiv);

derivaţia III (D III)- conducerea în braţul stâng (pol negativ) şi piciorul stâng (pol pozitiv);

Derivaţiile unipolare ale membrelor se conectează la polul pozitiv al galvanometrului din aparat pe rând.

Se deosebesc trei derivaţii unipolare:conducerea unipolară a braţului drept – aVR (R - right)conducerea unipolară a braţului stâng – aVL (L - left)conducerea unipolară a piciorului stâng – aVF (F - foot)Înregistrările electrozilor precordiali sunt derivaţii unipolare având electrozi aşezaţi

în apropierea cordului. Convenţional fiind notate V1-V6 sau marcate în culorile spectrului.Montarea se face astfel:V1 în spaţiul 4 intercostal la marginea dreaptă a sternuluiV2 în spaţiul 4 intercostal la marginea stângă a sternuluiV3 la mijlocul distanţei V2-V4V4 în spaţiul 5 intercostal pe linia medioclavicularăV5 în spatiul 5 intercostal pe linia axilară anterioarăV6 în spatiul 5 intercostal pe linia axilară medie.Se mai pot înregistra derivaţiile V7 în spaţiul 5 intercostal pe linia axilară

posteroară si V8 în spaţiul 5 intercostal în dreptul vârfului scapulei stângi.Conducerile:V1-V2 explorează ventriculul dreptV3-V4 septul interventricularV5-V6 ventriculul stâng.Electrocardiograma se înscrie grafic pe o bandă de hârtie sub forma unor succesiuni

de unde care corespund fazelor unui ciclu cardiac. Undele sunt notate convenţional cu litere: P, Q, R, S, T. Între două cicluri cardiace se înscrie linia de zero potenţial. Undele de deasupra acestei linii sunt pozitive iar cel dedesubt sunt negative.

48

Unda P şi segmentul PQ reprezintă activitatea electrică atrială. Undele Q, R, S (complexul QRS), segmentul ST şi unda T reprezintă rezultanta electrică a activităţii ventriculare. Unda R reprezintă sistola ventriculară, corespunde zgomotului I sistolic, iar unda T diastola şi zgomotul II.

Analiza sensului, amplitudinii, formei, duratei precum şi a intervalelor dintre ele furnizează date importante pentru diagnostic şi pentru stabilirea tratamentului.

III.4. Supravecherea pacientului cu infarct miocardic acut

Asistenta medicala trebuie sa supravegheze bolnavul cu o atentie deosebita, deoarece in cursul infarctului miocardic pot sa apara numeroase complicatii. Ea va urmari frecventa si ritmicitatea pulsului, T.A., culoarea fetei si a tegumentelor, starea generala a bolnavului.

Sistemul de alarma al aparaturii de monitorizare nu scade obligatiile asistentei de a sesiza din timp prodromul sau instalarea complicatiilor: socul cardiogen, insuficienta cardiaca globala, edemul pulmonar acut,tulburarile de ritm si de

49

conducere, sau oprirea inimii. La cea mai mica suspiciune, asistenta instiinteaza medicul si indeplineste dispozitiile directe si momentane ale acestuia cu tehnicile obisnuite cunoscute.

Asistenta medicala are un rol principal in crearea pentru bolnav a unui mediu psihologic favorabil. Ea trebuie sa inspire bolnavului incredere in tratament si insanatosire. Trebuie evitate vizitele lungi si obositoare din partea apartinatorilor precum si incarcarea bolnavului cu grijile familiale si ale locului de munca.

III.5. Rolul asistentei medicale in alimentatia pacientului cu infarct miocardic acut

III.6. Rolul asistentei medicale in educatia sanitara a pacientului cu infarct miocardic acut

Sănătatea este definită de O.M.S. ca o completă bunăstare fizică, mentală şi socială, care nu constă în absenţa bolii sau a infirmităţii” şi presupune o interacţiune dinamică şi o interdependenţă între condiţia fizică a individului, manifestările sale mintale, reacţiile emoţionale şi ambianţa socială în care trăieşte.

Educaţia pentru sănătate cuprinde două funcţii: funcţia sanogenică si funcţia profilactică. Funcţia sanogenică vizează optimizarea sănătăţii personale si comunitare, împlinirea idealului de sănătate. Funcţia profilactică vizează profilaxia primară, secundară si terţiară.

Prevenirea apariţiei IMA (profilaxia primară) şi prevenirea recidivelor (profilaxia secundară) se face prin combaterea factorilor de risc.

Suprimarea fumatului şi a hipertrigliceridemiei reprezintă o altă măsură de profilaxie, confirmată şi prin studii de angiografie. Ea se realizează prin normalizarea ponderală şi regim alimentar sărac în grăsimi saturate şi dulciuri. În cazurile în care nivelul colesterolului nu scade după aceste măsuri, se asociază şi medicamente hipocolesterolemiante.

Tratarea corectă a diabetului zaharat, când acesta este prezent, deoarece el are rol aterogen prin hiperlipidemia asociată.

Tratamentul hipertensiunii arteriale are rol major atât în prevenirea IMA, cât şi a recidivelor.

Exerciţiul şi antrenamentul fizic, efectuate cu regularitate prin mişcare, gimnastică şi sporturi uşoare care combat sedentarismul, au rol însemnat în profilaxia secundară şi ameliorează evident prognosticul.

Alte măsuri cu efecte în prolilaxia secundară a IMA sunt administrarea de beta-blocante, nitraţi, antagonişti ai calciului şi antiagregante plachetare.

Internarea în spital este un prilej de a reduce ritmul şi felul de viaţă al bolnavului şi de anumite deprinderi dăunătoare. Regimul de viaţă intraspitalicesc trebuie să fie individualizat după natura bolii şi starea bolnavului; el este hotărât întotdeauna de către medic şi aplicat şi supravegheat de către asistentă. Asistenta va ajuta bolnavul să-şi exprime sentimentele propri şi să discute despre ele: „imaginea de sine”, relaţii familiale, probleme sexuale, frică, depresie, gânduri suicidare, etc.

Bolnavul va fi informat în legatură cu boala sa, complicaţiile şi tratamentul acesteia. La externare i se va exlica clar modul de administrare a medicamentelor cât şi regimul de

50

viaţă şi alimentaţia care trebuie repetate. Pacientul va intra într-un program de supaveghere medicală care constă în efectuarea unor examene clinice şi paraclinice la diferite intervale.

Reinserţia familială şi profesională a pacienţilor post-infarct este foarte importantă atât pentru pacient cât şi pentru apropiaţi, un rol important în acestă reinserţie având sfaturile acordate de medic şi asistenta medicală.

III.7. Rolul delegat – rolul asistentei medicale in examinarea paraclinica a pacientului cu infarct miocardic acut

Scopul reabilitării unui bolnav cu IMA este de a-l readuce la capacitatea sa fizică şi psihică anterioară îmbolnăvirii. Reabilitarea presupune recâştigarea autoîncrederii bolnavului în posibilităţile sale fizice şi psihice în vederea realizării activităţilor avute anterior sau cu program redus.

Obiectivele reabilitării:Medicale:

prevenirea morţii subite; scăderea mortalităţii prin infarct de miocard; ameliorarea simptomelor: angină, dispnee; creşterea capacităţii de efort.

Psihologice: restaurarea încrederii în sine; ameliorarea depresiei şi anxietăţii; adaptarea la stress; revenirea la viaţa sexuală normală; ameliorarea anxietăţii la partener şi anturaj.

Sociale: revenirea la lucru; independenţa în activităţile zilnice la vârstnici.

Serviciilor de sănătate: reducerea costurilor medicale; externare precoce şi reabilitare precoce; scăderea medicaţiei diminuarea internarilor.

Reabilitarea bolnavului cu infarct miocardic acut se împarte în 3 perioade:Faza acută: este perioada de spitalizare care dureaza 3-4 săptămâni.după primele 3-4 zile la bolnavii fără complicaţii se încep mişcări gradate care

constau în mişcări pasive şi active ale membrelor, schimbări de postură, repaus în fotoliu şi autoîngrijire;

dupa prima săptămînă bolnavul se va plimba în cameră şi va merge la toaletă;se vor urmări în acest timp: frecvenţa cardiacă şi tulburările de ritm.Perioada a-II-a: durează până la 3 luni de la debut. Programul de reabilitare se face

la domiciliu:se recomandă mărirea progresivă a ritmului de mers şi se recomandă bolnavului să

încetinească efortul dacă frecvenţa pulsului ajunge 120/minut.

51

Perioada a-III-a: începe la 3 luni de la debutul infarctului miocardic şi se urmareşte creşterea capacităţii de efort. În acestă perioadă bolnavul se poate interna în servicii de recuperare specializate unde supravegherea trebuie făcută sistematic la 3 luni în primii 3-4 ani. În mediul rural bolnavul este sfătuit să-şi mărească distanţa de mers pe jos la 2-3 km de 2 ori/zi şi prezentarea la control.

52

CAPITOLUL IV

CAZURI PRACTICE

Procesul de nursing – prezentare generală.Procesul de nursing sau demersul de îngrijire generală este o metodă organizată şi

sistematică, care permite acordarea de îngrijiri individualizate. Demersul de îngrijire este centrat pe reacţiile particulare ale fiecărui individ (sau grup de indivizi) la o modificare reală sau potenţială de sănătate.

După Genevieve Dechanoz, procesul de îngrijire reprezintă aplicarea modului ştiinţific de rezolvare a problemelor, a analizei situaţiei, a îngrijirilor, pentru a răspunde nevoilor fizice, psihosociale ale persoanei, pentru a renunţa la

53

administrarea îngrijirilor stereotipe şi de rutină, bazate pe necesităţi presupuse, în favoarea unor îngrijiri individualizate, adaptate fiecărui pacient. Este un mod de a gândi logic, care permite o intervenţie conştientă, planificată a îngrijirilor, în scopul protejării şi promovării sănătăţii individului.

Procesul de îngrijire are la bază o imagine mentală, un model conceptual a ceea ce ar putea sau ar trebui să fie. Acest model a fost elaborat de Virginia Henderson şi cuprinde câteva concepte cheie:

1 Individul bolnav sau sănătos este văzut ca un tot complet, prezentând 14 nevoi fundamentale pe care trebuie să şi le satisfacă;

2 Scopul ingrijirilor este de a păstra sau de a restabili independenţa individului în satisfacerea acestor nevoi;

3 Rolul esential al asistentei medicale este de a ajuta individul bolnav sau sănătos să-şi menţină sau să-şi recapete sănătatea (sau să-l asiste în ultimile sale clipe) prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar îndeplinit singur dacă ar fi avut forţa, voinţa sau cunoştinţele necesare. Asistenta medicală trebuie să îndeplinească aceste funcţii astfel încât pacientul sa-şi recâştige independenţa cât mai repede posibil.

Aplicarea cadrului conceptual al Virginiei Henderson în procesul de îngrijire uşurează identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social, cultural şi spiritual şi găsirea surselor de dificultate care împiedică satisfacerea nevoilor. De asemenea, permite stabilirea intervenţiilor capabile să reducă influenţa acestor surse de dificultate, în scopul de a ajuta persoana să-şi recapete autonomia (pe cât posibil).

Etapele procesului de ingrijire.Procesul de îngrijire comportă 5 etape: culegerea de date, analiza şi interpretarea

lor (probleme, diagnostic de îngrijire), planificarea îngrijirilor (obiective), realizarea intervenţiilor (aplicarea lor) şi evaluarea.

1. Culegerea de date: Ne permite să facem o inventariere a tuturor aspectelor privind pacientul în globalitatea sa. Datele culese ne informează asupra ceea ce este pacientul, asupra suferinţei, asupra obicieiurilor sale de viată şi asupra stării de satisfacere a nevoilor fundamentale

2. Analiza şi interpretarea datelor: ne permit să punem în lumină problemele specifice de dependenţă şi sursa de dificultate care le-a generat, adică elaborarea “diagnosticului de îngrijire”.

3. Planificarea îngrijirilor ne permite: determinarea scopurilor (obiectivelor) care trebuie urmărite – mai

precis derminarea obiectivelor de atins (rezultatul aşteptat); stebilirea mijloacelor pentru realizarea obiectivelor (pentru

atingerea rezultatelor).4. Executarea, aplicarea intervenţiilor: constă în utilizarea planului de

intervenţii elaborat (precizarea concretă a intervenţiilor)5. Evaluarea: constă în analiza rezultatului obţinut (dacă intervenţiile au fost

adecvate, dacă s-a obţinut rezultatul dorit sau nu) şi dacă au apărut noi date în evoluţia starii pacientului (care trebuie notate) şi, eventual, dacă

54

este necesară reajustarea intervenţiilor şi a obiectivelor (proces clinic).Din punct de vedere al calităţii îngrijirilor, demersul ştiinţific constitue un

instrument de individualizare şi de personalizare a îngrijirilor, concurând la umanizare. Deoarece se sprijină pe datele furnizate de pacient sau luate din alte surse sigure, demersul pune la dispoziţia întregii echipe de îngrijire detaliile planificării îngrijirilor, făcând posibilă raţionalizarea acestora, coordonarea şi stabilirea priorităţilor.

Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale ale fiinţei umane în cadrul procesului de îngrijire a pacientului cu infarct miocardic acut.

1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie. În satisfacerea nevoii de a respira, datorită durerii toracice, a anxietăţii şi a senzaţiei de moarte iminentă, pacientul poate prezenta dificultate în a respira. Asistenta medicală are rolul de a asigura o cantitate corespunzătoare de oxigen la nivel tisular, în special la nivel miocardic, administrând prin sondă nazală, cateter, mască de oxigen sau cort, în funcţie de metoda aleasă. De asemenea, asistenta medicală umezeşte aerul din încăpere şi asigură pacientului o poziţie antalgică, semişezândă, îvăţându-l să utilizeze tehnici de relaxare.

La un bolnav cu I.M.A. nevoia de a avea o circulaţie adecvată este profund alterată. Valorile scăzute ale T.A. până la 80-90 mmHg, valorile crescute ale frecvenţei cardiace până la 100-110/min şi durerea toracică vor fi combătute prin administrarea medicaţiei prescrise de medic: coronarodilatatoare, anticoagulante, tonice cardiace, antiritmice, antianginoase. Asistenta medicală urmăreşte permanent efectul medicamentelor, măsurând şi notând in FO pulsul şi T.A. şi informează pacientul asupra gradului de efort pe care poate să-l depună.2. Nevoia de a bea şi de a mânca. Deşi, în majoritatea cazurilor, un bolnav cu I.M.A. îşi poate satisface singur această nevoie, asistenta medicală trebuie să intervină permanent pentru menţinerea independenţei acestuia, observând dacă bolnavul urmează regimul hipocolesterolemiant, hipolipemiant şi hiposodat în fiecare zi, dacă respectă interdicţia de a nu fuma. Eventualele probleme de dependenţă care pot apare sunt greaţă şi vărsături datorate opiacelor administrate în scopul analgezic, care vor fi combătute prin administrarea de antiemetice.3. Nevoia de a elimina. În general, un bolnav cu I.M.A. îsi poate manifesta independenţa în satisfacerea nevoii. Uneori, însă, datorită imobilizării prelungite la pat, bolnavul prezintă constipaţia manifestată prin absenţa scaunului timp de mai multe zile. Pentru ca pacientul să aibă un tranzit intestinal în limitele fiziologice, asistenta medicală determină pacientul să ingere o cantitate suficientă de lichide, la nevoie, o clismă evacuatoare simplă sau uleioasă, administrează la indicaţie laxative, urmăreşte şi notează în foaia de observaţie consistenţa şi frecvenţa scaunelor.

Alteori, durerea intensă a bolnavului este însoţită de transpiraţii reci. Pentru ca pacientul să aibă o stare de confort fizic, asistenta medicală menţine tegumentele acestuia curate şi uscate şi schimbă lenjeria de pe pat şi corp ori de câte ori este necesar.

55

4. Nevoia de a se mişca şi a avea bună postură. În I.M.A. o importantă problemă de dependenţă o constituie imobilitatea care constă într-o diminuare sau restricţie a mişcării, fiind recomandată ca metodă terapeutică. În perioada de imobilizare, pacientul trebuie să-si pastreze tonusul muscular şi forţa musculară, să-şi menţină integritatea tegumentelor şi a activităţii articulare. Pentru aceasta, asistenta medicală planifică un program de exerciţii, schimbă poziţia pacientului la fiecare 2 ore şi masează regiunile predispuse, le pudrează cu talc.

Ulterior, se planifică un program de exerciţii moderate, adaptat capacităţii fizice a pacientului, astfel încât până la externare acesta să-şi recapete complet independenţa mişcării.5. Nevoia de a dormi şi a se odihni. Bolnavul cu I.M.A., datorită durerii şi anxietăţii, prezintă dificultate de a se odihni, manifestată prin nelinişte, slăbiciune, oboseală, ochi încercănaţi. Pentru ca pacientul să beneficieze de un somn corespunzător cantitativ şi calitativ, se administrează medicaţia indicată de medic, se observă şi se notează calitatea şi orarul somnului, precum şi efectul medicaţiei asupra organismului.6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca. Datorită imobilizarii obligatorii, a durerii, anxietăţii, pacientul cu I.M.A. prezintă dificultate de a se îmbrăca şi dezbrăca singur, asistenta medicală identifică capacitatea şi limitele fizice ale persoanei îngrijite şi face zilnic exerciţii de motricitate fină cu pacientul, descriindu-i gestica necesară îmbrăcării, pentru ca acesta să evite mişcările inutile.

7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale. De cele mai multe ori, bolnavul cu I.M.A. îşi manifesta independenţa în satisfacerea nevoii. Pentru menţinerea acestei independenţe, asistenta medicală va învăţa pacientul să consume lichide şi alimente reci şi să aibă înbrăcăminte lejeră când temperatura mediului ambiant este crescută, să ingere alimente şi lichide calde şi să poarte înbrăcăminte călduroasă când temperatura mediului ambiant este scăzută. De asemenea, asistenta medicală va asigura o bună ventilaţie în încăpere şi o temperatură de 18-25şC, va măsura şi va nota zilnic în foaia de observaţie temperatura corporală a pacientului, alături de celelalte funcţii vitale: puls, T.A., scaun, diureză.8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele. Deoarece bolnavul cu I.M.A. este imobilizat la pat, el este incapabil de a-şi efectua singur îngrijiri de igienă. Pentru ca pacientul să prezinte tegumentele şi mucoasele curate, asistenta medicală efectuează toaleta pe regiuni a bolnavului imobilizat şi conştientizează pacientul în legătură cu importanţa menţinerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea înbolnăvirilor.9. Nevoia de a evita pericolele. Durerea, simptomul esenţial în I.M.A., reprezintă principala problemă de dependenţă a pacientului, atât în satisfacerea nevoii de a evita pericolele, cât şi în satisfacerea celorlalte nevoi fundamentale ale fiinţei umane: nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie, nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură, nevoia de a dormi şi a se odihni, nevoia de a comunica şi de a fi preocupat în vederea realizării,

56

de a se recreea etc. Pentru ca pacientul să resimtă o reducere a intensităţii durerii, asistenta medicală administrează medicaţia analgezică prescrisă de medic ori de câte ori este nevoie, ajută pacientul să descrie corect durerea şi să sesizeze momentele de remisie sau exacerbare, promovează un concept de sine pozitiv, încurajând pacientul

Datorită ameninţării integrităţii sale fizice si psihice, bolnavul cu I.M.A. poate prezenta şi alte probleme de dependenţă, cum ar fi: anxietate, frică, perturbarea imaginii şi a stimei de sine. Pentru ca pacientul să beneficieze de siguranţă psihologică, pentru înlăturarea stării de anxietate, asistenta medicală îi va asigura acestuia un mediu de protecţie psihică, prin înlăturarea agenţilor stresanţi. De asemenea, va ajuta pacientul să identifice agenţii stresanţi, să-i evalueze şi să se adapteze la situaţiile de stres ivite, prin crearea de obişnuinţe noi, care vor folosi la conservarea energiei.10. Nevoia de a comunica. Un pacient I.M.A. poate prezenta o comunicare ineficientă la nivelul afectiv datorită anxietăţii, manifestată prin dificultatea de a se afirma, de a-şi exprima sentimentele, ideile, dificultatea de a stabili legături semnificative cu semenii. Pentru ca pacientul să se poată afirma şi să aibă o percepţie pozitivă de sine, asistenta medicală îi dă posibilitate acestuia să-şi exprime nevoile, sentimentele ideile şi dorinţele sale, îl încurajează să dezvolte contacte sociale, să schimbe idei cu alţi bolnavi, facilitează vizitele familiei, a prietenilor.

Pentru ca pacientul să fie ferit de pericole interne sau externe, asistenta medicală va supraveghea în permanenţă bolnavul şi va administra medicaţia prescrisă de catre medic:antidepresive anxiolitice, tranchilizante.11. Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori. Datorită bolii, a pierderii stimei şi a respectului, a anxietăţii sau a conflictelor sociale, un pacient cu I.M.A. poate avea un sentiment de culpabilitate manifestat prin tahicardie, tegumente reci, umede, hiperventilaţie. Pentru ca pacientul să-şi păstreze imaginea pozitivă de sine, asistenta medicală va facilita satisfacerea convingerilor sale fie permiţând vizita preotului, fie permiţând pacientului citirea cărţilor religioase, fie informându-l asupa posibilităţii de participare la serviciul religios din cadrul unităţii spitaliceşti. La nevoie, asistenta medicală va administra medicaţia antidepresivă sau tranchilizantă indicată de către medic.12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării. Datorită durerii, anxietăţii sau a stresului, un pacient cu I.M.A. poate avea un sentiment de devalorizare, de inferioritate si de pierdere a imaginii de sine. Pentru ca pacientul să-şi recapete interesul de sine şi faţă de alţii, asistenta medicală va ajuta pacientul ca acesta să se adapteze în rolul de bolnav şi să realizeze o percepere justă a realităţii.

Pentru ca pacientul să fie readus la capacitatea sa de muncă anterioară îmbolnăvirii şi chiar să-şi optimizeze funcţiile fizice şi psihice, asistenta medicală va planifica şi va efectua cu acesta un program de eforturi fizice dozate şi progresive, astfel ca, într-un interval care variază de la 6-8 săptămâni până la 2-4 luni să se realizeze integrarea socio-profesională.13. Nevoia de a se recrea. Datorită imobilizării la pat a bolnavului, a durerii toracice, anxietăţii, pacientul cu

57

I.M.A. va prezenta dificultate în îndeplinirea activităţilor recreative. Pentru ca pacientul să fie capabil de a efectua activităţi recreative, asistenta medicală va interveni astfel ca pacientul să beneficieze de un somn odihnitor, să-şi recapete încrederea în forţele proprii, să prezinte o stare de bună dispoziţie şi să-şi amelioreze condiţiile fizice. Astfel, asistenta medicală va interveni planificând activităţi recreative împreună cu pacientul, activităţi care îi vor crea o stare de bună dispoziţie, fără însă să-l suprasolicite sau obosi. În măsura posibilităţilor se vor amenaja camere de recreere, pentru audiţii muzicale, vizionări de filme, T.V. sau va fi adusă aparatura necesără î’n saloanele respective, notându-se reacţiile şi manifestările pacientului.14. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea. Pacientul cu I.M.A. poate prezenta probleme de dependenţă generate de ignoranţă (lipsa de cunoştinţe, priceperi, deprinderi pentru menţinerea sau recuperarea sănătăţii).

Pentru ca pacientul să acumuleze noi cunoştinţe, asistenta medicală va explora nivelul de cunoştinţe al acestuia privind infarctul miocardic acut, modul de manifestare, măsurile preventive şi curative, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare.

Pentru ca pacientul să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi, asistenta medicală va corecta deprinderile dăunătoare sănătăţii şi îi va expune acestuia modul de viaţă echilibrat pe care trebuie să-l urmeze, utilizarea eficientă a timpului liber, practicarea exerciţiilor fizice, folosirea unui regim alimentar raţional (hipocolesterolemiant, hipolipemiant, desodat) evitarea situaţiilor stresante sau ameliorarea reacţiilor emoţionale şi comportamentale la stres. Asistenta medicală va încuraja şi va ajuta pacientul la dobândirea noilor deprinderi şi ulterior, va verifica dacă acesta şi-a însuşit corect noile cunoştinţe.

Pacient A.I.

Interviu A

Identificarea persoanei

Nume şi prenume: A.IData internării: 30.03.2007Vârstă: 35 aniSex: masculinGreutate: 65 kg Înălţime: 1.74

Mediul familial

Starea civilă: căsătoritCopii: doiRelaţia cu copiii: bunăFraţi, surori: şapteRelaţia cu fraţii, surorile: bună

58

Persoane care pot fi anunţate: soţiaAdresa, telefon: jud. Suceava

Mediu profesional

Profesie: XLoc de muncă: X

Mediul social

Naţionalitate: românăReligie: ortodoxăRelaţii cu exteriorul: a primit vizite din parte familiei, rudelor

Starea de sănătate

Motivele internării: durere retrosternală cu iradiere în ambele membre superioare, atroce cu debut la ora 2.00

Antecedente heredo-colaterale: nesemnificativeIstoricul bolii: pacientul relatează apariţia în urmă cu 2 luni a durerilor

anginoase cu durată de 5-10 minute survenite iniţial la efort, iar în ultima săptămână inclusiv în repaus,simptomatologie ce a culminat cu instalarea marii crize anginoase în cursul nopţii la ora 2.00.

Diagnostic: INFARCT MIOCARDIC ANTERO-EXTENSIV ACUTAlte probleme cu sănătatea: Tratament în curs: nu urmeazăAlergii cunoscute: nu are

Obiceiuri

Alcool: consumator ocazionalTutun: mare fumător (2 pachete ţigări/zi)Repaos: somn 10-11h/ziObişnuinţe alimentare: normaleExprimare: greoaieGrad de informare: nu este interesat de boală ci doar de vindecarea ei.

Psihologia în raport cu boala

Gradul de informare al anturajului: din relatările mediculuiConvorbire cu medicul: termeni obişnuiţi.

Nevoi fundamentale după modelul conceptual al Virginiei HendersonNr. Crt NEVOIA MANIFESTĂRI DE

DEPENDENŢĂMANIFESTĂRI DE INDEPENDENŢĂ

SURSA DE DIFICULTATE

1

A respira şi a avea o bună circulaţie

Dispnee de repaos cu ortopnee instalată brusc Necesită oxigenoterapie

Afecţiunea: infarct miocardic acut antero-extensiv

2 A se alimenta şi a se hidrata

Alimentarea şi hidratatarea prin perfuzie.Se impune regim desodat

Consum de lichide în funcţie de nevoi Durere

3 A elimina Micţiuni fiziologice Diureza 1200ml/24

59

Tranzit intestinal fiziologic ore

4A se mişca şi a menţine o postură corectă

ImobilitatePoziţie inadecvată

Mişcări active şi pasive ale membrelor

Piedici în mişcareDurere

5 A dormi şi a se odihni

InsomnieStare de disconfortOboseală

Somn 6-7 orePoziţie incomodăAfecţiuneaAnxietatea

6 A se îmbrăca şi a se dezbrăca

Imposibilitatea de a se îmbrăca şi a se dezbraca

Vestimentaţia curată şi adaptată situaţiei

Durerea ca o senzaţie de arsură, ghearăImobilizare la pat

7

A menţine temperatura corpului în limite normale

Afebril 36,6ºC

8

A fi curat, îngrijit şi a avea tegumentele protejate

Se realizează toaleta zilnică, cât bolnavul este imobilizat, de către asistenta medicală

Are cunoştinţe igienice, este îngrijit şi cu tegumentele curate

Afecţiunea nu permite efectuarea toaletei de către pacient

9 A evita pericolele

Cunoaşte modul de prevenire a accidentelor

Durere Stare generala alterată

10 A comunica Comunicare eficientă la internare

Verbal, gesturiPacient cooperant Durerea

11

A acţiona conform credinţelor şi valorilor sale

Imposibilitatea de a practica, realiza şi de a participa la practicele religioase

Libertatea de a acţiona conform propriilor credinţe

Situaţia de crizăDurereaImobilitatea

12A fi preocupat în vederea realizării

Sentiment de inferioritate şi pierdere a imaginii de sine

Prezintă motivaţie în cele ce face Constrângere fizică

13 A se recreea Inactivitate Destindere Stare generală afectată

14 A învăţa

Nesiguranţă şi frică de necunoscut.Neobişnuinţă în abordarea anumitor acţiuni pentru redobândirea sănătăţii

Pacientul prezintă interes faţă de problemele legate de sănătate şi acordă interes educaţiei pentru sănătate

Frica Stresul

Data 2015

T.A Puls Resp. TC Diureza Scaun

14.02 160/120 8582

1917

36,636,8

1250 ml N

15.02 150/100 7879

1716

37,737

1300ml

N

16.02 140/80 7473

1817

36,936,8

1350ml

N

17.02 110/70 7370

1717

36,937

1450ml

N

18.02 115/70 6969

1818

36,636,8

1400 ml N

60

SUPRAVEGHEREA FUNCTIILOR VITALE

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii Evaluare1.Dificultate in a respira datorita durerii si anxietatii manifestat prin dispnee,bradi-pnee si hipoventilatie.

Pacientul sa prezinte o respiratie cu frecventa normala.

Pentru ca pacientul sa respire liber pe nas voi umezi aerul din salonadministrez oxigen pe masca,bron-hodilatatoare si antialgice la indicatia medicului,a-sigur pozitia semisezanda

In urma interventiilor pacientul respira mai usor,dispneea se reduce.

2.Circulatie deficitara datorita alterarii muschiului cardiac si pere-tilor arterialimanifestat prin bradicardie si tegumente usor cianotice.

Pacientul sa prezinte un ritm cardiac in limite normale.

Masor si notez zilnic in foaia de temperatura T.A.,pulsul,respiratia,temperatura,diureza,scaunul.Efectuez masaj si miscari pasive si active ale membrelor.Administrez medicatia indicata de medic si urmaresc efectul acesteia.

In urma interventiilor pacientul prezinta u ritm cardiac normal si tegumente normal colorate.

3.Deficit de volum lichidian datorita transpiratiilor reci manifestat prin adinamie,neli-niste.

Pacientul sa fie echilibrat volemic in decurs de 2-3 zile.

Supraveghez pulsul,T.A.,apetitul,semnele de deshidratare,scaunul,greutatatea corporala.Fac bilantul zilnic intre lichidele ingerate si cele eliminate.Administrez pe cale parenterala solutii perfuzabile prescrise de medic.

Pacintul este echilibrat volemic,nu prezinta semne de deshidratare.

4.Dificultate in a se odihni datorita anxietatii,durerii si

Pacientul sa aiba un somn odihnitor din punct de

Respect orele de somn ale bolnavului,aerisesc salonul,asigur o temperatura adecvata,admi-

Pacientul prezinta un somn odihnitor.

61

dispneei manifestata prin insomnie.

vedere calitativ si cantitativ.

nistrez la indicatia medicului somnifere.

5.Alterarea integritatii fizice si psihice datorita efectului bolii manifestata prin durere,limita-rea miscarilor, frica.

Pacientul sa-si recapete indepen-denta de miscare,in-credere in personalul medical.Sa nu prezinte escare de decubit.

Voi schimba pozitia bolnavului in pat la fiecare 2 ore.Efectuez masaj pe regiunile predispuse la escare.Linistesc bonavul cu privire la starea sa.

Pacientul prezinta o stare buna si colaboreaza activ.Nu prezinta escare de decubit,se deplaseaza fara ajutor.

Pacient B.AInterviu B.A

Identificarea persoanei

Nume şi prenume: B.AData internării: 26.03.07Vârstă: 77 aniSex: FGreutate: 62 kgÎnălţime: 162cm

Mediul familial

Starea civilă: căsătorităCopii: nu areFraţi, surori: nu arePersoane care pot fi anunţate: soţulAdresa, telefon: jud. |Suceava

Mediu profesional

Profesie: XLoc de muncă: pensionară

Mediul socialNaţionalitate: românăReligie: ortodoxăRelaţii cu exteriorul: a primit vizite din parte familiei, rudelor

Starea de sănătate

Motivele internării: durere precordială cu caracter constrictiv, cu iradiere toracico-anterioară şi în ambele braţe, însoţită de tranpiraţii şi greaţă, cu debut în urmă cu 7 ore.Antecedente heredo-colaterale: mama decedată la 84 ani – afecţiune cardiacă; tatăl decedat 82 ani – afecţiune prostatică

62

Istoricul bolii: pacientă 77 ani, veche hipertensivă cu valori maxime cunoscute de 200/100mmHg, cu angină pectorală de efort de aproximativ 2 ani, descrie de câteva zile crize anginoase care au culminat cu o mare criză anginoasă cu debut în jurul orei 14 însoţită de senzaţii de greaţă şi tranpiraţii reci, fără ameliorare la administrarea de NTG sl.Diagnostic: INFARCT MIOCARDIC ACUT INFERO-LATERALAlte probleme cu sănătatea: ulcer duodenal vechi, anemie feriprivăTratament în curs: nu urmeazăAlergii cunoscute: nu are

Obiceiuri

Alcool: nu consumaTutun: nefumătoareRepaos: somn 6-7h/ziObişnuinţe alimentare: normaleExprimare: greoaieGrad de informare: nu este interesată de boală ci doar de vindecarea ei.

Psihologia în raport cu boala

Gradul de informare al anturajului: din relatările mediculuiConvorbire cu medicul: termeni obişnuiţi.

1.1.1 Nevoi fundamentale după modelul conceptual al Virginiei Henderson

Nr. crt NEVOIA MANIFESTĂRI DE

INDEPENDENŢĂMANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ

SURSA DE DIFICULTATE

1 A respira şi a avea o bună circulaţie Necesită oxigenoterapie

Afecţiunea: infarct miocardic acut antero-extensivDispnee de repaos cu ortopnee instalată brusc

2 A se alimenta şi a se hidrata Consum de lichide în funcţie de nevoi

Alimentarea şi hidratatarea prin perfuzie. Durere

3 A elimina Diureza 900ml/24 oreMicţiuni fiziologiceTranzit intestinal fiziologic

4 A se mişca şi a menţine o postură corectă

Mişcări active şi pasive ale membrelor Senzaţia de neputinţă Piedici în mişcare

Durere

5 A dormi şi a se odihni Somn 6-7 oreInsomnieStare de disconfort

Poziţie incomodăAfecţiuneaAnxietatea

6 A se îmbrăca şi a se dezbrăca Vestimentaţia curată şi adaptată situaţiei

Imposibilitatea de a se îmbrăca şi a se dezbraca

Durerea ca o senzaţie de arsură,

63

ghearăImobilizare la pat

7 A menţine temperatura corpului în limite normale Afebril 36,6ºC

8 A fi curat, îngrijit şi a avea tegumentele protejate

Are cunoştinţe igienice, este îngrijit şi cu tegumentele curate

Se realizează toaleta zilnică, cât bolnavul este imobilizat, de către asistenta medicală

Afecţiunea nu permite efectuarea toaletei de către pacient

9 A evita pericolele Acuitate vizuală, auditivă

Vulnerabilitate faţă de pericole

Stare generala alterată

10 A comunica Verbal, gesturiPacient cooperant

Comunicare ineficientă la internare Durerea

11 A acţiona conform credinţelor şi valorilor sale

Libertatea de a acţiona conform propriilor credinţe

Imposibilitatea de a practica, realiza şi de a participa la practicele religioase

Situaţia de crizăDurereaImobilitatea

12 A fi preocupat în vederea realizării

Prezintă motivaţie în cele ce face

Sentiment de inferioritate şi pierdere a imaginii de sine

Constrângere fizică

13 A se recreea Destindere Inactivitate Stare generală afectată

14 A învăţa

Pacientul prezintă interes faţă de problemele legate de sănătate şi acordă interes educaţiei pentru sănătate

Nesiguranţă şi frică de necunoscut.Neobişnuinţă în abordarea anumitor acţiuni pentru redobândirea sănătăţii

Frica Stresul

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii Evaluare1.Riscul alterarii circulatiei si respiratiei din cauza complicatiilor bolii manifestate prin dispnee,hipotensiune arteriala,transpiratii reci.

Pacientul sa fie echilibrat circulator si respirator.

Supraveghez T.A.,repiratia,pulsultemperatura din 2 in 2 ore.Asigur pozitia semisezanda pt.favorizarea respiratiei.ef-ectuez EKG.

Pacientul este echilibrat circulator si respirator.Nu au aparut complicatii.

2.Anxietate din cauza necunoasterii prognosticului bolii manifestata prin ingrijorare ,teama.

Pacientul sa fie echilibrat psihic,sa fie informat asupra regimului de viata si de alimentatie care trebuie respectat.

Educ pacientul sa aiba o viata ordonata,echilibrata,port discutii linistitoare.

Pacientul este echilibrat psihic.

3.Disconfort din cauza alterarii muschiului cardiac manifestat prin dureri retrosternale fara cedare la NTG.

Sa se amelioreze durerile in 2-3 ore de la admin.medicatiei de urgenta.

Asigur repaus fizic al bolnavului in perioada dureroasa.Administrez medicatia indicata de medic.

Durerile se amelioreaza la administrarea medicatiei,dar nu dispare in totalitate.

4.Alterarea mobilitatii fizice legate de deficitul motor si senzorial manifestata prin impotenta funcionala.

Pacientul sa-si recapete indepen-denta de miscare afectata relativ.

Asigur pozitia semisezanda in repaus absolut la pat a bolnavului.Mobilizez pacientul la 2 ore.Efectuez masaj al membrelor timp de 10 min.Supraveghez miscrile active ale bolnavului.

Pacientul reuseste sa realizeze obiectivele impuse devenind mai optimist.

5.Dificultate in a dormi si a se odihni datorita durerii,anxietatii,sressului manifestat prin insomnie,oboseala.

Pacientul sa beneficieze de confort fizic si psihic pentru a se odihni.

Se va favoriza odihna din timpul zilei prin creearea unui climat de liniste.Se vor administra sedative la indicatia medicului.

Pacientul prezinta un somn odihnitor.

64

SUPRAVEGHEREA FUNCTIILOR VITALE

Data 2007 Puls Resp T.A. T Diu-reza Scaun10.04 82

811920

145/95 36,636,4

1000 ml N

11.04 8075

1718

130/80 37,537,2

1100ml N

12.04 7673

1818

145/95 36,536,8

950 ml N

13.04 7265

1918

150/95 36,437

1150ml N

14.04 7672

1817

145/90 36.536,7

1100ml N

15.04 7678

1718

145/90 36.536.7

1200ml N

EXAMENE DE LABORATOR

Examen cerut Mod de recoltare Rezultate Valori normaleVSH 0,4 ml citrat de

Na3,8%,1,6 ml sangeVSH=10/23 VSH=1-10/h

VSH=7-15/2hLeucociteHemoglobinaTrombociteHematocrit

Inteparea pulpei degetului,2ml sange pe cristale de EDTA

L=8800Hgb=14g%T=220000Htc=45%

L=4200-8000mmcHgb=14-16g/mlT=150-400000mmcHtc=40-45%

Fibrinogen 0,5ml citrat de Na 3,8%,4,5 ml sange

F=180MG% F=200-400mg%

Glicemie 2ml sange pe 4 mg florura de Na

G=110mg% G=80-120 mg%

UreeAcid uricCreatinina

5-10 ml sange prin punctie venoasa

U=27mg%A.U=2,67mg%C=0,92mg%

U=20-40MG%A.U.=2-6mg%C=0,6-1.2mg%

Enzime 5-10 ml sange prin punctie ven.

GOT=52GPT=31,3

GOT=2-20 UIGPT=2-16

REGIMUL ALIMENTAR

Perioada Alimente premise Alimente interzisePrimele 24-48 ore Regim strict hidric:suvuri de fructe,ceaiuri 1000-1500ml Alimente hipersodice si

hipercalo-rice

Prima sapt. Regim cu 800-1000 calorii,supe,creme,pireuri de legume,iaurt,budinci,lapte Fainoase in cantitati mari,NaCl

A doua sapt. Regim normosau hiposodat,hipolipidic,hipoprotidic,normoglu-cidic compus din pireuri de legume cu lapte,carne tocata fiarta,legume cu ulei

Vor fi evitate elimentele care produv gaze sau intarzie tranzitul intestinal

A treia sapt. Regim practic care trebuie respectat tot timpul,format din 55%glucide,15%proteine si30% lipide proportional cu varsta,sexul,gradul de activitate.

Grasimi,prajeli,varza

65

INVESTIGATII PARACLINICE

Data 2007 Examene curente Pregatirea pt.examen Ingrijiri dupa examen10.04 EKG

RTG toracicSe explica bolnavului modul de desfasurare a examinarii.Se cere bolnavului sa stea relaxat,examinarea se face in camere linistite la 20C,bolnav in repaus 20 min.

Nu necesita ingrijiri speciale.

11-15.04 EKGRTGtoracic

TRATAMET MEDICAMENTOS

Data 2007 Medicamente Mod de administrare10.04 Glucoza 5%

XilinaHeparinaPropranololFortral

500 ml iv200mg iv140u/h iv1mg iv30mg iv

11.04 AspirinaDiazepamPropranololTrombostop

1-1-2 0-1/2-0 tb 0-0-1 tb seara1mg iv½-1/2-o tb

12.04 Acelasi tratament Aceeasi doza13.04 Nifedipin

PropranololAspirinaDipiridamol

0-1-1   Tb1mg iv3*1/zi

14.04 Acelasi tratament Aceeasi doza

66

Pacient C.DInterviu C.D

Identificarea persoanei

Nume şi prenume: C.DVârstă: 46 aniData internării: 18.04.07 Sex: MGreutate: 81 kgÎnălţime: 1,72cm

Mediul familial

Starea civilă: căsătoriCopii: doiRelaţia cu copiii: bunăPersoane care pot fi anunţate: soţiaAdresa, telefon: jud. Iaşi

Mediu profesional Profesie: XLoc de muncă: X

Mediul socialNaţionalitate: românăReligie: ortodoxăRelaţii cu exteriorul: a primit vizite din parte familiei, rudelor

Starea de sănătate Motivele internării: dureri retrosternale violente, fără iradiere apărute în jurul orei 1 care l-au trezit pe pacient din somn, cu creştere în intensitate progresiv, însoţite de transpiraţii profuze.Antecedente personale: apendicectomie, hernie inghinalăAntecedente heredo-colaterale: mama, 73 ani, HTA; tata 75 ani, astm bronşic;Istoricul bolii: pacient cu factori de risc coronarieni )fost fumător, sindrom dislipidemic, oscilaţii tensionale, prezintă de aproximativ o lunădureri cu caracter anginos, apărute în condiţii de efort şi la temperaturi scăzute cu durata de 10 minute ce au cedat spontan la

67

oprirea eforturlui.Nu a urmat nici un tratament ambulator până pe 18,.04.07 ora 1 când o durere retrosternală violentă l-a trezit din somn, cu creştere progresivă în intensitate motiv pentru care se prezintă la spital unde se documentează IMA. Diagnostic: INFARCT MIOCARDIC ANTERIOR ACUTAlte probleme cu sănătatea: sindrom dislipidemicTratament în curs: nu urmeazăAlergii cunoscute: nu are

Obiceiuri

Alcool: consumator ocazionalTutun: fost fumător 30 ţigarete/ziRepaos: somn 10-11h/ziObişnuinţe alimentare: normaleExprimare: greoaieGrad de informare: este interesat de boală şi de vindecarea ei.

Psihologia în raport cu boala

Gradul de informare al anturajului: din relatările mediculuiConvorbire cu medicul: termeni obişnuiţi.

Nevoi fundamentale după modelul conceptual al Virginiei Henderson

Nr. crt NEVOIA MANIFESTĂRI DE

INDEPENDENŢĂMANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ

SURSA DE DIFICULTATE

1 A respira şi a avea o bună circulaţie

Necesită oxigenoterapie

Afecţiunea: infarct miocardic acut anterior

2 A se alimenta şi a se hidrata Consum de lichide în funcţie de nevoi

Alimentarea şi hidratatarea prin perfuzie. Durere violentă

3 A elimina Diureza normalăMicţiuni fiziologiceTranzit intestinal fiziologic

4 A se mişca şi a menţine o postură corectă

Mişcări active şi pasive ale membrelor Senzaţia de neputinţă Piedici în mişcare

Durere

5 A dormi şi a se odihni Somn 6-7 ore Stare de disconfort AfecţiuneaAnxietatea

6 A se îmbrăca şi a se dezbrăca Vestimentaţia curată şi adaptată situaţiei

Imposibilitatea de a se îmbrăca şi a se dezbraca

Durerea ca o senzaţie de arsură, ghearăImobilizare la pat

7 A menţine temperatura corpului în limite normale Afebril 36,6ºC

8 A fi curat, îngrijit şi a avea tegumentele protejate

Are cunoştinţe igienice, este îngrijit şi cu tegumentele curate

Se realizează toaleta zilnică, cât bolnavul este imobilizat, de

Afecţiunea nu permite efectuarea toaletei de către

68

către asistenta medicală pacient

9 A evita pericolele Acuitate vizuală, auditivă

Vulnerabilitate faţă de pericole

Stare generala alterată

10 A comunica Verbal, gesturiPacient cooperant

ObosealăDurerea

11 A acţiona conform credinţelor şi valorilor sale

Libertatea de a acţiona conform propriilor credinţe

Imposibilitatea de a practica, realiza şi de a participa la practicele religioase

Situaţia de crizăDurereaImobilitatea

12 A fi preocupat în vederea realizării

Prezintă motivaţie în cele ce face

Sentiment de inferioritate şi pierdere a imaginii de sine

Constrângere fizică

13 A se recreea Destindere Inactivitate Stare generală afectată

14 A învăţa

Pacientul prezintă interes faţă de problemele legate de sănătate şi acordă interes educaţiei pentru sănătate

Nesiguranţă şi frică de necunoscut.Neobişnuinţă în abordarea anumitor acţiuni pentru redobândirea sănătăţii

Frica Stresul

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii Evaluare1.Riscul alterarii circulatiei si respiratiei din cauza complicatilor bolii manifestata prin dispnee paroxistica,hipotensiune arteriala.

Pacientul sa fie echilibrat circulator si respirator.

Supraveghez temperatura,T.A.respiratia,pulsul la intervale egale de timp.Efectuez EKG,asigur pozitia semisezanda pt favorizarea respiratiei.

Pacientul este echilibrat circulator si respirator.

2.Anxietate,senzatie de "moarte iminenta" din cauza lipsei de cunoastere a bolii manifestata prin agitatie si teama.

Pacientul sa prezinte o stare generala buna.

Port discutii linistitoare si incurajatoare cu bolnavul.il educ cu privire la mentinerea unui mod de viata sanatos.

Starea generala a bolnavului s-a imbuna-tatit.

3.Proces inflamator datorita focarului de necroza manifestat prin sufebrilitate.

Pacientul sa prezinte o temperatura in parametri normali.

Administrez antipiretice:paracetamol

Pacientul nu prezinta modifica-ri ale curbei termice.

4.Disconfort din cauza alterarii muschilui cardiac manifestat prin dureri precordiale cu caracter constrictiv.

Sa se amelioreze durerile in 2-3 ore de la admini-strarea trat. de urgenta

Asigur repausul fizic si psihic al pacientului in perioada dureroasa.Ad-ministrez medicatia indicata de medic.Efectuez EKG.

Durerile se amelioreaza la admini-strarea medica-Tiei.

5.Dificultatea in a se odihni din cauza durerii,anxietatii,manifestat prin ore de odihna insuficiente.

Bolnavul sa declare ca are un somn odihnitor dupa 2-3 zile.

La indicatia medicului se vor administra sedative si somnifere,se va diminua anxietatea prin discutii incurajatoare.se va asigura confortul de noapte.

Pacientul prezinta un somn odihnitor,linistit dupa 2 zile.

SUPRAVEGHEREA FUNCTIILOR VITALEData 2007 T.A Puls Resp T Diureza Scaun05.04 130/90 70

752018

36,636,8

1000 N

69

06.04 130/95 6065

1819

36,9373

1200 N

07.04 140/95 6068

1717

36,937,1

1400 N

08.04 145/95 6573

1718

37,237,4

1450 N

09.04 150/90 7576

1819

36,937

1500 N

EXAMENUL DE LABORATORExamen cerut Mod de recoltare Rezultate Valori normaleVSH 0,4 ml citrat de

Na3,8%,pe 1,6 ml sange6/14 1/10mm/h

7-15mm/2hLeucociteHemoglobinaTrombociteHematocrit

Inteparea pulpei degetului.se recolteaza 2 ml sange pe cristale de EDTA

L=9700mmcHgb=13g%T=200000Htc=39,4%

L=4200-8000mmcHgb=14-16g%T=150-400000mmcHtc=40-45%

Fibrinogen 0,5 ml citrat de Na3,8%,pe 4,5 ml sange

F=170mg% F=200-400mg%

Glicemie 2ml sange pe 4 mg florura de Na.

G=115mg% G=80-120mg%

UreeCreatininaAcid uric

5-10 ml sange prin punctie venoasa

U=26mg%C=2,4mg%A.U=7,94mg%

U=20-40mg%C=0,6-1,2mg%A.U.=2-6mg%

Colesterol 5-10 ml sange punctie venoasa

260mg% C=180-280mg%

Sumar de urina Recipient curat Densitate 1017 Densitate 1015-1025Enzime 5-10 ml sange punctie

venoasaTGO=25U/LTGO23,5U/L

TGO=2-20 UITGP=2-16 UI

Perioada Alimente premise Alimente interzise05.04 Ceaiuri,compoturi,supe

Lapte,sucuri de fructe,oua moi,pireuri de castane.Alimente care contin NaCl,calorii si sunt solide ca consistenta

09-12.04 Paine cu unt,lactate,lapte dulce sau acru,cascaval branza topita,mezeluri necondimentate:parizer,sunca,carne slaba pasare,vita,peste,fructe si legume proaspete

Grasimi,prajeli,varza,fainoase in cantitate mare,alimente hipersodate si hipercalorice.

ALIMENTATIA BOLNAVULUIINVESTGATII PARACLINICE.

Data 2007 Examene curente Pregatirea pt examen Ingrijiri dupa ex.O5.04 EKG

RTG toracicaSe explica bolnavului modul de desfasurare a examinarii.Se cere bolnavului sa stea relaxat,examinarea se face in camere linistite,la 20C,bolnav in repaus 20 min

Nu necesita ingrijiri speciale.

O6-09.04 EKGRTG toracica

TRATAMENT MEDICAMENTOSData 2007 Medicamente Mod de administrare05.04 Glucoza 5%

PropanololXilina

500 ml iv1mg iv200 mg iv

70

HeparinaDiazepamMialgin

1400 u/h iv1 tb seara 2 ml iv

06.04 AspirinaDipiridamolPropanololNTGTrombostop

3*1/zi0-0-1 tb 1 mg iv0-1-1 S.L1 tb/zi

07.04 Acelasi tratament Aceeasi doza08.04 Acelasi tratament fara Dipiridamol Aceeasi doza09.04 Propanolol

AspirinaTrombostop Nifedipin

1mg iv3*1/zi1tb/zi0-1-1 SL

CONCLUZII GENERALE ASUPRA LUCRARII

Capitolul 1 al lucrarii se refera la IMA in general,definit ca necroza a muschiului cardiac intr-o prima faza,iar ulterior aparitia unei scleroze cicatriciale.Deoarece este o urgenta necesita acordarea ingrijirilor imediate in momentul spitalizarii dar in faza prespital deosebit de important in evolutia bolii.

Consider ca pt o buna cunoastere a bolii asistenta trebuie sa cunoasca simptomatologia,etiopatogenia,formele clinice,tratamentul,complicatiile,investigatiile paraclinice si de laborator,prognosticul.

Capitolul 2 trateaza modul in care se ingrijeste un pacient cu IMA,interventiile pe care le acorda asistenta la internare in vederea asigurarii conditiilor de spitalizare,igienei personale,pozitia pacientului in pat,urmarirea faciesului si a functiilor vegetative,vitale,pregatirea si efectuarea tratamentelor,alimentatia,recoltarea probelor de laborator si investigatii paraclinice,educatia pt sanatate,profilaxia,externare.

Capitolul 4 Pacienta A.I. in varsta de 35 ani se prezinta de urgenta la spital acuzand:durere precordiala cu caracter constrictiv cu iradiere in membrul superior stg,dispnee paroxistica,transpiratii reci,adinamie.In urma efectuarii examinarilor clinice si paraclinice s-a pus diagnosticul de IMA posteroinferior.In urma ingrijirilor specifice si a tratamentului aplicat durerea si anxietatea se remit,parametrii functiilor vitale si culoarea tegumentelor se normalizeaza,starea generale a bolnavului evolueaza spre ameliorare.

71

Pacienta B.I. in varsta de 77 ani,nefumatoare, prezinta tabloul clinic al IMA complicat cu stop cardiorespirator.prin resuscitare si masaj cardiac extern se reuseste mentinerea ritmului cardiac spontan,iar sub tratament fibrinolitic anticoagulant si nitrati evolutia este favorabila fara complicatii.

Bolnavul C.D in varsta 46 ani s-a internat in sectia de Terapie intensiva cu durere violenta precordiala,cu iradiere in membrul superior stg,prelungita cu peste 30 min care nu cedeaza la NTG sublingual.Dupa investigatiile clinice si de lab se pune diagnosticul de IMA anterior.

72

BIBLIOGRAFIE

1. Borundel Corneliu – Manual de medicină internă

pentru cadre medii, Editura All, Bucureşti, 1995

2. Georgescu I.M. Georgescu, Arsenescu Cătălina –

Tratamentul raţional al bolilor cardiovasculare majore – Editura

Polirom, Iaşi, 2001

3. Ionescu D.D., Macarie Cezar – Urgenţe cardiace –

diagnostic şi tratament. Editura Militară, Bucureşti, 1989

4. Mogoş Gheorghe – Mică enciclopedie de boli

interne, Editura Ştiinţifică şi Enciclopedică, Bucureşti, 1986

5. Mogoş Gheorghe – Urgenţe în medicină internă,

Editura didactică şi pedagogică, Bucureşti, 1983

6. Mozeş Carol – Tehnica îngijirii bolnavului –

Editura Medicală, Bucureşti, 1997

7. Păun Radu – Tratat de medicină internă – bolile

cardiovasculare, partea I, Editura Medicală, Bucureşti, 1988

8. Păun Radu – Tratat de medicină internă – bolile

cardiovasculare, partea III, Editura Medicală, Bucureşti, 1992

9. Şuţeanu Ştefan – Diagnosticul şi tratamentul

bolilor interne, volum I, Editura Medicală, Bucureşti, 1982

73

ANEXE

GHID PENTRU DIETA IN UNITATILE CORONARIENE

1.     Kilocalorii si proteine: 30-35 kcal/kgc; dieta trebuie initial planificata sa asigure kilocaloriile si proteinele adecvate pentru mentinerea greutatii initiale a pacientilor. Reducerile calorice pot fi initiate daca este necesara reducerea greutatii.

2.     Grasimi: alimentele bogate in colesterol si grasimi saturate trebuie interzise. Pot fi administrate unul sau doua oua pe saptamana daca se solicita si/sau sa asigure un aport proteic adecvat

3.     Carbohidratii: trebuie sa reprezinte 50-55% din caloriile totale

4.     Fibre: dieta trebuie sa contina fibre asociate cu o alimentatie diversificata, incluzand fructe proaspete si legume, paine din faina integrala si cereale. Alimentele ce pot determina intoleranta gastrointestinala trebuie eliminate pe baze individuale

5.     Este recomandata o dieta “ fara adaugare de sare”

6.     Potasiu: consumul alimentar cu continut crescut de potasiu trebuie incurajat, cu exceptia pacientilor cu insuficienta renala

7.     Cantitatea: trebuie recomandate individual mese mici si dese

8.     Lichide: nu trebuie interzis consumul obisnuit de cafea

9.     Educatia: obtinerea si mentinerea unei greutati corporale ideale si aderarea la modificarile dietei recomandate de catre medic

10.  Repaos fizic si emotional, utilizarea unor sedative usoare si asigurarea unei atmosfere linistite care pot reduce frecventa cardiaca, un determinant major al consumului miocardic de oxigen

11.  Oxigenarea arteriala trebuie adusa la normal la pacientii cu hipoxemie

12.  Daca este necesar, se administreaza bronhodilatatoare si expectorante

13.  Anemia severa trebuie corectata prin administrarea atenta de masa eritrocitara in asociere cu un diuretic, daca exista semne de IVS

74

14.  Alte afectiuni asociate, in special infectiile asociate cu tahicardie, febra si necesar crescut de oxigen necesita o rezolvare imediata

15.  Nu trebuie permisa variatia tensiunii arteriale sistolice cu peste 25-30 mmHg fata de valorile uzuale ale pacientului in afara HTA severe inaintea IMA

16.  Bradicardia sinusala marcata (sub 50 b/min) trebuie tratata prin manevre posturale (pozitia Tredelenburg), pentru a creste volumul sanguin central si cu Atropina si pacing electric, dar nu cu izoproterenol

17.  Toate formele de tahiaritmie necesita tratament promt, deoarece cresc necesarul miocardic de oxigen

75