CUPRINS

MOTIVATIA LUCRARII

SCURT ISTORIC AL AFECTIUNII

CAPITOLUL I

Notiuni de anatomie si fiziologie

CAPITOLUL II Infarctul Miocardic Acut Definitie

Etiologie

Fiziopatologie

Anatomie patologica

Tablou clinic

Forme clinice

Investigatii

Diagnostic

Diagnosticul diferential

Tratament

Tratament profilactic: igieno-dietetic, medicamentos,chirurgical

Evolutia si prognostic

Complicatii

CAPITOLUL III

1. Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu IMA2. Rolul propriu- asigura conditiile de specializare

3. Rolul asistentei medicale in examinarea clinica a pacientului

4. Supravegherea pacientului

5. Rolul asistentei medicale in alimentatia pacientului

6. Rolul asistentei medicale in aducarea sanitara a pacientului

7. Rolul delegat- rolul asistentei medicale in examinarea paraclinica

8. Rolul asistentei medicale in administrarea tratamentului

9. Descrierea a doua tehnici in functie de afectiune

CAPITOLUL IV

Studiu de caz I ( plan de ingrijire , studiu de caz si epicriza)Studiu de caz II

Studiu de caz III

CONCLUZII

PROPUNERI SI NOUTATI

BIBLIOGRAFIE

ANEXE

MOTIVATIA LUCRARII

Lucrarea de fata am intocmit-o pe baza cunostintelor acumulate in timpul anilor de practica si din literatura de specialitate.In perioada acestor ani am reusit sa acumulez cunostintele necesare despre aceasta afectiune astfel fiind pus in situatia de a acorda ingrijirile necesare unui pacient cu simptomatologia si manifestarile infarctului miocardic sa nu intalnesc piedici in scopul redarii acestuia in cel mai scurt timp familiei si societatii.

Astfel sper ca aceasta lucrare sa imi fie de mare ajutor in profesia de asistent medical pentru a fi apt in orice situatie de a preveni o recidiva a bolii si daca este posibil, chiar sa ii dezvolt capacitatile fiziologice si psihologice pentru ca riscul de recidiva a bolii sa fie cat mai scazut.

Am ales acest subiect deoarece boala este tot mai frecventa datorita conditiilor sociale,factorilor de stres ,factorilor favorizanti si pune probleme grave asupra sanatatii individului

Lucrarea de fata este structurata in patru capitole, primele trei teoretice, iar ultimul capitol a luat in considerare trei studii clinice.

S-a pornit de la anatomia arborelui coronarian normal, morfopatologia si fiziopatologia modificarilor coronariene si a miocardului in I.M.A., realizandu-se totodata si o clasificare a tipurilor de infarct miocardic. Partea a doua a urmarit in detaliu elementele legate de ingrijirea pacientilor cu I.M.A. In acest demers, s-a avut in vedere o serie de aspecte privind diagnosticul clinic si diferential, simptomatologia, examenul general precum si investigatiile, tratamentul si ingrijirile in I.M.A.

Ultimul capitol al lucrarii, cel mai extins, a avut in vedere analiza a trei studii de caz reprezentative ale unor pacienti internati la Spitalul judetean Sfantul Ioan Cel Nou de la Suceava in Sectia de cardiologie, avand varste si medii socio-profesionale diferite, respectiv o tipologie si manifestare diferita a infarctului miocardic, fapt ce a necesitat alegerea anumitor tratamente si ingrijiri specifice.

CAPITOLUL I

Notiuni de anatomie si fiziologie a aparatului cardiovascularInima este considerata ca organul central al aparatului cardiovascular, a carui functionare asigura circulatia sangelui, limfei, lichidului interstitial.

INCLUDEPICTURE "http://www.doxologia.ro/sites/default/files/imagecache/imagine_600_width/articol/2013/10/inima_structura.jpg" \* MERGEFORMATINET

Artera pulmonara

Acest trunchi arterial voluminos conduce sangele de la inima la plaman. Artera pulmonara porneste din ventriculul drept, de care este separata prin valvula pulmonara. Ea se indreapta in sus, apoi se separa sub arcul aortic in doua ramuri: artera pulmonara dreapta, mai lunga e mai mare (are trei ramuri lobare), si artera pulmonara stanga (cu doua ramuri lobare).

Vena pulmonara

In numar de 4 (cate doua de fiecare parte), venele pulmonare se deschid in auriculul stang, in care aduc sangele oxigenat in plaman. Camerele inimii Inima umana are patru camere. Cele doua camere superioare, atriul (auriculul) drept si stang, sunt camerele de primire a sangelui.Acestea colecteaza sangele adus de vene. Camerele inferioare ale inimii, ventriculul stang si drept, au rolul unor pompe puternice. Ele imping sangele prin artere, de la inima catre corp.

Atriul drept

Primeste singe neoxigenat din organism de la cele doua vene cave; acest singe , trece prin atriul drept si prin valva tricuspida in ventriculul drept si pe urma prin artera pulmonara ajunge la plamini unde va fi oxigenat;

Ventriculul drept

Are o structura mai trabeculata , comparativ cu cel sting si nu are acceaiasi forta de contractie; de la nivelul sau pleaca artera pulmonara;

Atriul stang In el se varsa cele patru vene pulmonare si este despartit de ventriculul sting prin valva mitrala; singele oxigenat care vine de la plamin, trece prin atriul sting si valva mitrala in ventriculul sting;

Ventriculul stang

Este cea mai importanta structura din punct de vedere al functiei de pompa a inimii; miocardul sau muschiul inimii, este cel care prin forta sa de contractie expulzeaza singele din ventriculul in aorta , in timpul sitolei; Muschii papilari Sunt muschii de la nivelul valvelor cardiace; au rol in inchiderea si deschiderea valvulara.Cordaje tendinoase

Pe marginile si suprafetele inferioare ale valvelor tricuspida si mitrala se insereaza numeroase structuri tendinoase subtiri de colagen cordajele tendinoase - care au traseu descendent catre muschii papilari, care se proiecteaza de pe peretii musculari in cavitatea ventriculara. Aceste cordaje actioneaza ca niste cabluri de ancorare a valvelor si impiedica cuspidele sa se deschida sau sa bombeze in interior ca o umbrela, din cauza presiunii crescute pe care o are sangele in cursul contractiei ventriculare. Cordajele atasate pe cuspide invecinate actioneaza si in scopul mentinerii acestor cuspide strans legate una de alta in cursul contractiei ventriculare, astfel incat sangele sa nu poata regurgita printre ele, cand sunt inchise.

Valvele Valva tricuspida

Face legatura intre atriul drept si ventriculul drept; este formata dintr-o foita septala, anterioara si posterioara . Se deschide pentru a permite sangelui oxigenat colectat in atriul drept sa curga in ventriculul drept. fortandu-l pentru a iesi prin valva pulmonara in artera pulmonara. Complexul valvular tricuspidian cuprinde orificiul atrioventricular tricuspidian si inelul sau fibros, foitele valvulare sau cuspele, cordajele tendinoase si muschii papilari. Inelul valvular tricuspidian include: a) o linie arcuita in dreptul partii membranoase a septului,b) latura dinspre valva tricuspida a trigonului fibros drept,c) cele doua fila coronaria, care reprezinta doua extensii fibroase, una anterioara si una posterioara, ce pornesc de la trigonul fibros drept, sid) o banda de tesut conjuncticare completeaza circumferinta inelului valvular intre varfurile celor doua fila. Trebuie mentionat aici ca endocardul valvular se desprinde uneori la distanta de acest inel fibros valvular de pe stratul colagenos central al foitelor valvulare. Astfel, inelul fibros nu va corespunde pe de-a intregul cu linia de inflexiune endocard atrial - endocard valvular. Foitele valvulare tricuspidiene, de regula trei la numar, sunt: septala, anterioara si posterioara, corespunzand celor trei laturi ale orificiului atrioven-tricular. Fiecare foita este o dedublare de endoteliu care cuprinde in interior o lamina fibrosa colage-noasa care se continua la baza cu inelul fibros iar catre marginea libera cu fascicule divergente din cordajele tendinoase

Valva mitrala Face legatura intre atriu si ventriculul sting; este formata din vala anterioara si posterioara, cordaje tendinoase si muschii papilari prin care se insera la nivelul miocardului . Se deschide pentru a permite sangelui oxigenat colectate in atriul stang sa curga in ventriculul stang. fortandu-l sa iasa prin valva aortica in aorta. Structura aparatului valvular mitral este in multe privinte similara cu cea tricuspidiana. Descriem si la acest nivel orificiul atrioventricular mitral cu inelul sau fibros, foitele (cuspele), cordajele tendinoase si muschii papilari. Inelul fibros mitral este format din elemente conjunctive dense de consistenta diferita care sunt in continuitate cu laminae fibrosae ale cuspelor valvulare mitrale. Clasic valva mitrala este descrisa ca avand doua cuspe (anterioara si posterioara), separate prin comisuri, in realitate este vorba despre o membrana continua atasata la inelul fibros. Marginea sa libera prezinta numeroase indentatii, dintre care doua sunt mai adanci si primesc cordaje tendinoase caracteristice, penate. Varfurile celor doi muschi papilari indica aceste indentatii. Ele sunt comisurile antero-laterala si posteromediala ). Cuspa anterioara este mai mare, semicirculara sau triunghiulara, cu indentatii marginale putine sau deloc. Prin pozitia si mobilitatea sa, fiind situata in mod critic intre conul de influx si cel de eflux al ventriculului stang aceasta cuspa a fost denumita si "tamponul aortic\" . Astfel, in timpul umplerii ventriculare pasive si al sistolei atriale, fata sa atriala neteda directioneaza fluxul sangvin spre varful trabeculat al ventriculului stang. Dupa inceputul sistolei ventriculare si inchiderea valvei mitrale, partea clara (neteda) a fetei ventriculare a cuspei anterioare se continua cu cortina subaortica. in acest mod, aceasta cuspa formeaza impreauna cu restul de perete fibros al vestibulului subvalvu-lar aortic partea terminala a conului de ejectie a ventriculului stang. Cuspa posterioara (ventriculara, murala sau postero-laterala) este mai mica, dar are o insertie anulara mai intinsa (pe aproximatidoua treimi din inelul fibros). Majoritatea cordajelor tendinoase ale valvei mitrale isi au originea pe cei doi muschi papilari puternici ai ventriculului stang. Acestia sunt papilarul antero-lateral si cel postero-medial. Fiecare cuspa primeste cordaje de la ambii muschi papilari.

Valva pulmonara Este originea arterei pulmonare, care duce singele neoxigenat la inima; se bifurca in artera pulmonara stinga si dreapta, care se distrbuie celor doi plamini. Valva pulmonara, valva de ejectie a ventriculului drept, continua infundibulul ventricular. Ea este situata la oarecare distanta de celelalte trei valve cardiace si antero-superior de ele. ul sau priveste superior, spre stanga si usor posterior. Are trei cuspe (sau valvule) semilunare care se insera prin baze convexe pe o ingrosare fibroasa din peretele trunchiului pulmonar. Marginile libere ale cuspelor proemina in lumenul vascular. Fiecare cuspa este o plica endocardica in interiorul careia se gaseste o lamina fibrosa. Central la nivelul fiecarei margini libere se gaseste o ingrosare cola-gena numita nodulus (Arantii). De-o parte si de alta a nodulului se gasesc lunulele, unde stratul de colagen este mult subtiat . La nivelul cuspelor semilunare peretele arterial pulmonar prezinta trei sinusuri (Valsalva), al caror perete este mai subtire decat restul peretelui arterial pulmonar. Este foarte important ca inchiderea si deschiderea valvei pulmonare sunt extrem de asemanatoare cu cele ale valvei aortice.

Valva aortica

Se afla la nivelul ventriculului sting si reprezinta originea principalului vas de singe al inimii, din care iau nastere toate celelalte vase importante din organism; este alcatuita din trei cuspe: dreapta, stinga, noncoronariana; Valva aortica are in mod normal trei cuspe. Ea are o structura similara cu a valvei pulmonare, dar o constructie mai solida. Cele trei componente esentiale sunt scheletul fibros solid, cuspele (foitele) valvulare fine si sinusurile Valsalva. Aceste trei elemente formeaza trei structuri cupuliforme care constituie intregul mecanism valvular. Cuspele valvulare fine sunt plici de endocard care contin in interior laminae fibrosae cu o rezistenta deosebita, data in special de distributia fibrelor colagene, in straturi circulare si radiare alternative . Cuspele au o structura similara cu cele ale valvei pulmonare, dar mai solida. Ocazional lunulele sunt fenestrate in apropierea comisurilor . Lunulele formeaza aria de coaptatie din timpul inchiderii valvulare. Sinusurile aortice (Valsalva) sunt mai proeminente decat cele pulmonare. Ele reprezinta dilatatii ale peretelui arterial deasupra fiecarei cuspe. Limita superioara a sinusurilor depaseste marginea libera a cuspelor valvulare. Dinspre lumen aceasta limita formeaza proeminenta supravaivulara. Arterele coronare se deschid de regula din aorta in apropierea acestei proeminente. La jumatatea sinusurilor aorti-ce grosimea peretelui arterial este de aproximatidoua ori mai mica decat a peretelui aortic obisnuit, iar diametrul vascular este de aproximatidoua ori mai mare. Vascularizatia inimii

Inima primeste sangele nutritiv prin doua artere coronariene, artera coronara stanga si artera coronara dreapta.

Artera coronara stanga vascularizeaza prin ramurile ei cea mai mare parte a peretelui inimii stangi, cea mai mare parte a septului interventricular si o mica parte din peretele ventriculului drept.

Artera coronara dreapta vascularizeaza cea mai mare parte a peretelui inimii drepte, o parte a septului interventricular si o mica parte din ventriculul stang.

Din capilarele care iriga inima se formeaza venele coronare care duc sangele in atriul drept. Prin venele coronare, sinusul coronar corecteaza cea mai mare parte a sangelui care circula prin inima.

Vascularizatia inimii este completata de numeroase vase limfatice si ganglioni limfatici.

CAPITOLUL II

Infarctul miocardic acut

Definitie Infarctul miocardic acut este denumirea data necrozei zonale a muschiului cardiac datorita inschemiei acute a teritoriului respectiv. In caz de supravietuire a episodului acut, necroza este inlocuita in urmatoarele cateva saptamani de o cicatrice fribroasa.

Etiologie

A. Factori determinanti

In 90-95% din cazuri etiologia IMA este reprezentata de ateroscleroza coronariana.

5-6% din cauze noaterosclerotice multiple,cele mai frecvente amintim:

a) boli coronariene obstructive neaterosclerotice

arterite, lues, PAN colagenoze.

Ingrosare parietala: amiloidoza, mucopolozaharidoze, consum de iradiere.

Compresie extrinseca: tumori

b) Embolii coronariene: endocardita bacteriana subacuta, prolaps de valva mitrala, embolii intraoperatorii sau intracoronarografice.c) Traumatisme : disectie de aorta, plagi penetrante, disectie in timpul angioplastiei si coronarografiei.

d) Anomalii congenitale coronariene

e) Tromboze coronariene: trombocitoza, coagulare intravasculara diseminata

f) Spasme coronariene

Pactientii cu risc crescut de a dezvolta IMA sunt cei cu angina instabila, multiplii factori cu risc coronarian si cei cu angina Prinzmetal.

B. Factori favorizantiFactori care cresc alura ventruculara : stres, afrot fizic, efort digestiv, consum de droguri.

Factori care cresc contractilitatea miocardica simpatomimetice

In timpul unor afectiuni acute severe: accident vascular cerebral, pneumonii severe la varstnici, tromboembolii pulmonare.

In aproximativ 50% din cazuri nu se pot identifica factori precipitanti.

Incidenta maxima a IMA s-a inregistrat dimineata intre orele 5 si 10 in perioada de hipercatecolaminemie motivata.

Fiziopatologie

Necroza cardiaca reprezinta studiul final si cel mai grav al evolutiei unei ischemii miocardic. Fiziopatologia infarctului miocardic cuprinde majoritatea elementelor cascadei ischemice. Particularitatile rezultand din progresia ischemiei pana la necroza apar in special in domeniul manifestarilor mecanice si hemodinamice si al celor electrice. Functia sisolica si functia diastolica a corduluiDisfunctia sistolica. Tipul si gradul disfunctiei sistolice sunt variabile in primele zile si saptamani de la infarct, urmand etapele evolutiei histologice. Tipurile elementare de disfunctie sistolica mecanica ischemica sunt : a) dissincronia disocierea sincroniei de contractie intre segmentele miocardice adiacente;

b) hipokinezia reducerea amplitudinii conntractiei;

c) akinezia lipsa contractiei;

d) diskinezia expansiunea sistolica paradoxala a conturului ventricular;

Fiziopatologia modificarilor coronariene in I.M.A. Etapele care conduc de la formarea placii la accidentul trombotic si apoi la infarctul miocardic acut sunt: - modificarea reactiilor vasomotorii dependente de endoteliu, a carei importanta este conditionata de nivelul de colesterol, fumat si severitatea leziunilor aterosclerotice - fragilizarea placii de aterom prin incarcarea cu lipoproteine si celule inflamatorii: - activarea etapelor initiale de coagulare devenite explozive prin disfunctia endoteliala in timpul ruperii placilor: - aparitia unui defect la nivelul fibrinolizei fiziologice care nu poate sa opreasca aparitia trombului. Fiziopatologia modificarilor miocardului in I.M.A. Ocluzia coronariana determina diminuarea contractilitatii miocardice si cresterea volumului telesistolic (disfunctie sistolica). De asemenea, este afectata complianta venticulara cu deplasare spre stanga a curbei diastolice presiune-volum (disfunctie diastolica). Aceste doua disfunctii determina cresterea presiunii de umplere ventriculara cu aparitia simptomelor de insuficienta ventriculara stanga (I.V.S.). Ocluzia coronariana asociaza unele forme de miocard: ischemic, necrozat, reperfuzat, siderat, hibernant, preconditionat si miocard remodelat. Infarctul miocardic poate fi descris pe baza mai multor criterii:- clinice- electrocardiograma (ECG)- biochimice- morfopatologice OMS recomanda anterior definirea I.M. prin intrunirea a doua din urmatoarele criterii:- clinic: durere toracica tipica de I.M.- crestere enzimatica semnificativa- ECG cu aspect tipic de I.M. In ultima perioada, progresele in practica clinica, studiile epidemiologice, identificarea unor noi markeri biochimici senzitivi si specifici, dezvoltarea tehnicilor imagistice au permis cunoasterea precisa a I.M. Prin metodele actuale de explorare se poate identifica la pacientii cu angina pectorala severa stabila sau instabila ca avand un mic I.M. Documentul de redefinire a I.M. elaborat in 1999 la conferinta expertilor ESC (European Society of Cardiology) si ACC (American College of Cardiology), stipuleaza ca termenul de infarct miocardic trebuie folosit impreuna cu aprecieri ale caracteristicilor acestuia care se refera la:- marimea infarctului (cantitatea de miocard pierdut)- circumstantele de aparitie (spontan sau provocat)- intervalul de timp intre debutul necrozei si diagnostic Tipuri de infarct miocardic- IMA anterior- IMA anterolateral- IMA inferior- IMA posteriorIMA posterior

IMA anterior

IMA anterolateral

IMA inferior

Anatomie patologica

Aspectele anatomopatologice ale IMA cuprind doua domenii:

1) Obstructia coronariana si toate problemele conexe ce duc la oprirea fluxului coronarian

2) Modificari propriu-zise morfopatologice miocardice, macroscopice si histologice.

A.D.A. prezinta trei segmente principale: - proximal, de la bifurcatia T.C.S. pana la originea primei perforante septale; - mijlociu, distal de prima perforanta septala si apexul cardiac; - distal, dincolo de segmentul mijlociu pana la apex, pe care uneori in si inconjoara. Artera coronara circumflexa (A.Cx.) incepe de la nivelul bifurcatiei sau trifucatiei trunchiului coronarei stangi si trece prin santul atrioventricular stang. Are o lungime medie de 90 mm si un diametru in prima treime de 3 mm. Circulatia coronariana dreapta Artera coronara dreapta (A.C.D.) are ostiumul in sinusul coronar drept, deasupra cuspei aortice coronariene drepte si urmeaza un traiect de aproximativ 3 mm in directia santului atrioventricular drept. A.C.D. masoara in traiectul ei aproximativ 110 mm lungime si un diametru de 4 mm in treimea superioara. A.C.D. prezinta trei segmente: - orizontal-proximal, intre ostiumul coronarian drept si jumatatea distantei intre ostium si marginala cordului; - vertical-mijlociu, pana la marginea acuta a cordului; - orizontal-distal, in santul atrioventricular drept posterior, de la marginala acuta a cordului pana la originea descendentei posterioare. Irigarea structurilor anatomice ale inimii Artera coronara dreapta asigura vascularizatia exclusiva a atriului drept si iriga aproape integral peretele anterior al ventriculului drept. Artera coronara stanga iriga atriul stang atat prin ramurile sale atriale si prin cele ale arterei circumflexe, cat si prin artera coronara dreapta. Morfopatologia arterelor coronare in I.M.A. Leziunile aterosclerotice complicate sunt substatul morfologic obisnuit al I.M.A. in marea majoritate a cazurilor. U neori, I.M.A. are etiologie nonaterosclerotica. Orice stadiu al leziunilor aterosclerotice poate evolua rapid si se poate complica. Obstructia coronariana care conduce la I.M.A. se produce cel mai frecvent la nivelul stenozelor coronariene subcritice decat la nivelul stenozelor semnificative. La 40% din pacientii cu ocluzie coronariana acuta se evidentiaza existenta circulatiei colaterale, care variaza considerabil la 1-2 saptamani dupa I.M.A. Morfopatologia miocardului in I.M.A. Modificarile macroscopice ale I.M.A. sunt vizibile la minim 6 ore de la debut, dar pot fi identificate cu usurinta si dupa 24 ore. I.M. prezinta trei stadii morfopatologice: - faza acuta (necroza miocardica)- faza de I.M. in evolutie (resorbtie) si- faza de I.M. vechi (cicatrizarea zonei necrozate) Infarcturile miocardice transmurale presupun necroza intregii grosimi a peretelui ventricular, in timp ce cele nontransmurale implica miocardul intramural sau zona subendocardica si presupun mentinerea unui grad de potenta a arterei responsabile de infarct. Tablou clinicIMA se poate manifesta ca o afectiune insotita sau dominata de complicatii.

Complicatiile IMA sunt frecvente si adesea redutabile (disfunctie de pompa, aritmii majore, fenomene tromboembolice, rupturi musculare etc. ). De aceea in mod traditional forma clinica necomplicata este prezentata separat de formele clinice in care domina complicatiile.Factori precipitanti

In circa jumatate din cazuri infarctul miocardic survine pe neasteptate fara factori precipitanti si fara fenomene prodromale. Aceasta se explica prin mecanismul principal ce produce necroza: fisura unei placi ateromatoase nestenozante ( in din cazuri ) , bogata in lipide, urmata de formarea unui tromb ocluziv la nivelul fisurii.

Sintetizand, circumstantele in care se poate produce IMA pot fi variate :

-fara factori precipitanti ( jumatate din cazuri );

- in conditii de efort fizic excesiv sau important ( o treime din cazuri);

- in conditii de stres emotional ( o cincime din cazuri );

- in timpul unei interventii chirurgicale pe cord sau a unei proceduri de cardiologie invaziva;

- in perioada de hipercatecolaminemie matinala.

Fenomene prodromale

Incidenta unor simptome care preced debutul IMA variaza dupa statistici, intre 20 si 60%.

Majoritatea acestor simptome apar ca durere coronariana de diverse aspecte precedand infarctul cu ore sau zile.

Manifestari clinice de debut

La majoritatea infarctelor simptomul cardinal este durerea.

Exista si forme atipice, cu durere absenta sau la care domina alte simptome: 1) Durerea. In infarct este de obicei o durere de tip coronarian, dar foarte intensa, prelungita, si fara raspuns la nitrati;

localizarea durerii este in majoritatea cazurilor retrosternala, adesea cu extensie precordiala; infarctele inferioare pot produce durere retroxifoidiana sau epigastrica; rareori sediul principal al durerii este precordial, dar si atunci se poate dinstinge o extensie anterioara; foarte rar, durerea se percepe exclusiv la sediile de iradiere;

iradierea poate avea loc catre oricare din sediile uzuale pentru durerea coronariana; in umarul sau pe membrul superior stang, de electie pe latura cubitala; in ambii umeri, ambele brate, ambele coate, sau ambele incheieturi ale pumnului; la baza gatului, in mandibula, interscapulovertebral, in epigastru etc.

caracterul durerii este de strivire, constrictie, apasare, cu totul ocazional durerea poate fi asemanatoare cu o rana sfredelitoare sau o arsura.

Intensitatea durerii este foarte mare, adeseori de nesuportat, mult mai rar intensitatea este medie, iar in 5-10% din cazuri durerea poate fi absenta sau domintata de alte simptome.

durata durerii este de zeci de minute ore ; de regula dispare dupa 12-24 de ore, odata cu definitivarea necrozei; persistenta durerrii peste acest interval sugereaza fie prelungirea ischemiei, cu necroza instalata in trepte, fie pericardica preinfarct, fie exoandiunea infarctului cu tendinta la ruptura de cord, fie alt diagnostic decat infarct ( anevrism disecat de aorta, pancreatita, ulcer penetrant ); ocazional infarctul se poate manifesta cu dureri coronariene scurte, sub limita de 20 minute acceptate pentru angin, dar repetate in cursul aceleasi zile. Durerea din infarct este de regula insotita de fenomene asociate. Dintre aceste anxietatea, uneori extrema este aproape constanta, iar bolnavii sunt cel mai adesea palizi si cu transpiratii profunde. Apar ocazional si alte simptome si semne de debut, mai frecvent hipotensiune, greata, varsaturi, dispnee sau palpitatii.

3) Modificarile TA sunt frecvente in IMA, cel mai des bolnavii avand hipotensiune. Aceasta apare in trei circumstante speciale:

a) In infarctele inferioare, cand este de natura reflexa, vagala, de vasodilatatie coronariana si arteriala sistemica la stimularea chemoceptorilor coronarieni prin ischemie.b) In infarctele inferioare cu prindere semnificativa a VD;

c) In infarctele intinse antero laterale , ca urmare a disfunctiei de pompa.

Hipotensiunea de debut nu este de obicei nici severa, nici persistenta, deoarece miocardul ischemic isi reduce rapid wall-stressul si forta de ejectie.

De aceea administrarea tratamentului antihipertensiv si/sau vasodilatator la debutul IMA trebuie reevaluata permanent, caci dozele initiale devin adeseori excesive innurmaroarele zeci de minute.

4) Fenomenele digestive apar la inceputul infarctului in peste jumatate din cazuri. Varsaturile, relativ frecvente, sunt insotite de greata si se intalnesc mai ales in infarctele inferioare. Ocazional, in infarctele inferioare cu iritate frenica se descrie un sughit persistent, rezistent la tratament.

5) Dispneea poate deveni manifestarea dominanta in caz de infarct complicat cu disfunctie de pompa.6) Palpitatiile sunt resimtite in mod evidente atat in cazut tahiaritmiilor, cat si al bradiaritmiilor, datorita hiperreactivitatii psihice obisnuita in infarct.

7) Manifestari neurologice mai rare la debutul infarctului, se poate prozenta ca sincopa, fie reflexa vagala , fie prin instalarea unui bloc complet, situatie in care poate fi prezent si fenomenul Adams-Stokes.

8) Alte manifestari : fatigabilitate, dispnee, aritmii, astenie fizica accentuata- poate fi adesea singurul simptom in infarctele indolore, mai rar bolnavii pot percepe hiperpirexia moderata ce insoteste in mod obisnuit infarctul in primele 2-5 zile de la debut.

Investigatii In infarctul miocardic acut pot fi folosite diverse terhnici imagistice, ecografice, radiologice, comventionale, radioizotopice, si prin rezonanta nucleara.Electrocardiograma in infarct miocardic ECG

In cazul suspiciunii de infarct miocardic acut este esentiala efectuarea unei electrocardiograme cat mai rapid. Diagnosticul se pune cand exista supradenivelare de segment ST in cel putin doua derivatii concordante de cel putin 1 mm. In derivatiile controlaterale pot apare subdenivelarile in oglinda. Modificarile segmentului ST le puteti observa in imaginea de mai jos:

Markerii sericiDupa un anumit interval de timp de la debutul ischemiei miocardice pot fi detectati in sange markerii serici. Cei mai utilizati sunt troponinele cardiaca T si I si CK-MB (izoenzima MB a creatin-kinazei).

Alte investigatii care aduc informatii foarte utile: radiografia toracica: nu ajuta la stabilirea diagnosticului de infarct miocardic acut, dar aduce informatii referioare la dimensiunea inimii, prezenta stazei la nivelul plamanilor si ajuta la diagnosticul diferential (poate oferi elemente pentru pericardita lichidiana, disectia de aorta, tromboembolism pulmonar).

ecocardiografia: in faza acuta ajuta medicul pentru a identifica localizarea si extinderea infarctului (mai exact a tulburarilor de cinetica a miocardului) si decelarea unor posibile complicatii (rupturi de sept interventricular, de perete ventricular, de muschi papilar). Aduce informatii utile diagnosticului diferential

Diagnosticul infarctului miocardic acutDiagnosticul clinic Infarctul miocardic acut (I.M.A.) este un sindrom clinico-biologic care se manifesta prin necroza ischemica a unei portiuni de miocard, determinata de obstruarea brusca a unei artere coronare. Diagnosticul de I.M.A. trebuie obtinut rapid si precis, un diagnostic eronat putand avea sechele catastrofale. De cele mai multe ori, diagnosticul de I.M.A.tipic se poate obtine prin interpretarea tiadei clasice: date clinice, ECG, date enzimatice. Diagnosticarea I.M.A. atipic se bazeaza pe probele enzimatice (CK- creatinfosfokinaza, CKMB-mioglobina plasmatica, troponin I), pe diagnosticul diferential de alte afectiuni, evaluarea functiei cardiace si a complicatiilor. Celelalte metode de diagnostic ale I.M.A., prin metode imagistice noninvazive, se bazeaza pe: radiografie, ecocardiografie, explorare radionuclidica. Metodele invazive constau in coronarografie si uneori diagnosticul anatomic. Importanta anamnezei Principalii factori de risc pentru aparitia I.M. sunt:- dislipidemia- HTA (hipertensiunea arteriala)- fumat- diabet zaharat La aproximativ jumatate dintre pacientii cu I.M.A. poate fi identificat cel putin unul din factorii mentionati. Principalul mecanism patogen implicat in producerea necrozei miocardice il reprezinta fisura unei placi ateromatoase, de obicei nestenozante, bogata in lipide, urmata de formarea unui tromb ocluziv la nivelul fisurii. Unele studii au demonstrat faptul ca efortul fizic intens si stresul pot juca un rol in precipitarea I.M.A. prin ruptura placii. Asemenea infarcte pot fi rezultatul unei cresteri marcante de oxigen, in prezenta unor stenoze coronariene cronice. I.M.A. poate culmina prin cele doua tipuri de angina instabila, atat in repaus cat si la efort. Alti factori de risc in producerea I.M.A. pot fi: interventii chirurgicale asociate cu pierderi masive de sange, infectii respiratorii, hipoxia de orice cauza, tromboembolismul pulmonar, hipoglicemia, administrarea de preparate de ergotamina, utilizarea cocainei, simpaticomimeticelor, alergia si rareori, intepaturile de insecte. Traumatismele pot precipita I.M.A. prin doua mecanisme: contuzia miocardica si hemoragia la nivel miocardic pot afecta o artera coronara, determinand ocluzia acelui vas. Tulburarile neurologice (atacurile ischemice tranzitorii sau accidentele vasculare cerebrale) pot determina I.M.A. S-a demonstrat faptul ca pacientii cu HTA sub tratament cu antagonisti de calciu cu durata de actiune scurta (Nifedipina) si in doze mari prezinta un risc crescut de producere a I.M.A. Stilul de viata are importanta in producerea I.M.A. prin:- comportament de tip A (agitat, hiperactiv, etc.)- sedentarism- munca extenuanta, fara perioade de relaxare- alimentatia excesiva, bogata in grasimi animale- fumatul- incapacitatea de a face fata unor situatii dificile. Observatiile efectuate in cadrul diverselor studii au aratat faptul ca persoanele active prezinta un risc redus de boala coronariana. Ritmul circadian La momentul debutului, incienta I.M.A. este intre orele 6 si 12 a.m. Momentul de incidenta maxima de la ora 9 a.m. este de trei ori mai mare comparativ cu momentul de incidenta minima, ora 11 a.m. In acelasi interval de timp poate aparea si moartea subita, care are primul varf matinal intre orele 6 si 12 a.m. si al doilea varf, mai putin pronuntat, intre orele 6 si 8 p.m. Mecanismele implicate pentru aceasta distributie temporala nu sunt suficient intelese, fiind explicate prin:- tendinta spre trombogeneza matinala, cand se constata cresterea atat a agregabilitatii plachetare cat si scaderea activitatii fibrinolitice- bioritmurile zilnice endogene: cresterea matinala a tonusului simpatic si a cortizolului plasmatic. Acest lucru a fost demonstrat prin inregistra Prodromul se caracterizeaza prin durere coronariana care precede debutul I.M.A. cu ore sau cu zile, putand sa apara in repaus sau la activitate fizica mai mica decat de obicei, putand fi confundata cu angina instabila. La 10% din pacientii spitalizati pentru angina instabila se produce I.M.A.; aproximativ o treime dintre pacientii spitalizati care se prezinta cu simptome prodromale de angina instabila pot dezvolta I.M.A. dupa 24 ore; la ceilalti, simptomele prodromale apar in ultima saptamana, chiar o luna inaintea debutului I.M.A. Printre alte simptome prodromale se pot mentiona: agravarea unor stari de anxietate, slabiciune generala, sau epuizare maxima , dispnee ri Holter ECG (modificari ST-T) si monitor TA.

Diagnostic diferential In formele dureroase, cu durere toracica, se pot elimina cu usurinta unele sindromului sau boli pe care astfel infarctul miocardic, in formele sale atipice, le poate simula foarte bine: pneumopatii acute bacteriene sau virale, pneumotoracele, nevralgia, frenica, unele sindromuri dureroase toracice de natura reumatologica. Cunoscand ca la orcice sindrom dureros toracic care apare intr-un context de urgenta medicala, trebuie eliberate in primul rand starile patologice de natura cardiovasculara si in special accidentele coronariene, tinta investigatiilor anamnezice, clinice,electrocardiologice, radiologice, biochimice, va fi diagnosticul uneia dintre urmatoarele suferinte majore: sindromul premonitor al INFARCT MIOCARDIC ACUT, sindromul postinfarent miocardic (Dressler), pericardita acuta, embolie pulmonara, anevrismul disecat al aortei, ulcerul perforat, pneumotoracele,neuromialgiile si celulita toracica. Trei afectiuni simuleaza de aproape tabloul clinic al infarctului miocardic recent: * embolia pulmonara * pericardita acuta * anevrismul disecat al aorteiEmbolia pulmonara Poate constitui un diagnostic dificil pentru ca: * poate imbraca o forma anghinoasa * poate releva un infarct miocardic * poate determina un infarct miocardic * poate complica un infarct miocardic Embolia pulmonara majora, masiva asociaza la durerea toracica, dispnee sau manifestari de insuficienta respiratorie, instabilitate hemodinamica si modificari electrice. Cele mai sigure argumente de diagnostic pozitiv al unei astfel de embolii pulmonare sunt cele anamnezice, relatia adusa de aparitia hemoptiziei de cord pulmonar acut.Pericardita acuta. Se poate exprima prin: * durere cu caracter pseudoanghinos; * fractura pericardica; * instabilitate hemodinamica(colaps); * febra; * modificari electrocardiografice.Durerea pericardica este poliforma putand avea fie un aspect coronarian tipic, fie evocator pericardic.Durerea precordiala a pericarditei acute este mai putin caracteristica: diagnosticul diferential se impune si cand aceasta se rezuma la jena, o senzatie de greutate sternala. Cele mai sigure argumente sunt: - decalajul termic, in pericardita-febra imediata; - modificarile electrocardiografice concordante in toate

derivatiile; - absenta sau discretia cresterii GOT Anevrismul disecat al aortei Anevrismul disecat al aortei constituie cauza unei dureri toracice violente si prelungite cu stare de soc. In peste 50% din cazuri, anevrismul disecat realizeaza un sindrom dureros toracic majoritar, fara specificitate, luand cel mai adesea masca unui infarct miocardic. Diagnosticul se bazeaza pe: * existenta eventuala a unui suflu diastolic; * abolirea uneia sau mai multor pulsatii arteriale;- absenta undei Q de necroza; * rezistenta la opiacee. Aceste trei diagnostice diferentiale ale infarctului miocardic sunt cele care creeaza cele mai importate probleme de toate categoriile. In formele cele mai atipice ale infarctului miocardic,indiferent de categoria atipiei simptomatologice, se pun probleme de diagnostic,in special cu suferintele acute subdiafragmatice, situate la frontiera medico-chirurgicala. Tratamentul infarctului miocardic acutTratarea bolnavilor cu IMA reprezinta una dintre urgentele cardiologice cele mai importante. Aceasta rezulta, pe de o parte, din incidenta mare si gravitatea bolii, iar pe de alta parte din rolul foarte activ asteptat de la echipa medicala care preia in grija bolnavul.

Obiectivele principale ale tratamentului sunt:

1) restabilirea fluxului coronarian;

2) limitarea intinderii necrozei;3) tratamentul complicatiilor si in primul rand al mortii subite aritmice sau prin alt mecanism. Tratamentul profilacticA: igieno-dietetic:

Pacientii care sufera un infarct de miocard trebuie sa respecte cateva recomandari generale pentru a-si imbunatati calitatea vietii si pentru a reduce riscul aparitiei unui nou episod. Aceste recomandari sunt dezvoltate pe baza studiului medical a milioane de pacienti din toata lumea, care au suferit un infarct miocardic. Astfel, au rezultat ghiduri de tratament si recomandari recunoscute si aplicatee la nivel international.

A.1. Dieta

Fara grasimi animale (carne de porc, slanina, unt, smantana). Pacientii trebuie sa consume multe fructe si legume, alimente bogate in fibre, carne slaba (peste, carne de pui), ulei vegetal (in special de masline). Nu se recomanda adaugarea de sare sau de mixuri de condimente din comert in alimentele consummate.

A.2. Reducerea greutatii corporale

Recomandata si foarte importanta deoarece contribuie la scaderea tensiunii arteriale.

A.3. Exercitiul fizic constant

Se recomanda initierea miscarii in functie de starea clinica imediat postinfarct, cu cresterea progresiva a efortului fizic, astfel incat, la 6 saptamani de la un infarct necomplicat, pacientul sa mearga 4-5 km pe zi, mers plat, in pas alert, daca vremea de afara este favorabila. Efortul pe timp de canicula, ger sau ceata este contraindicat. In unele tari din Uniunea Europeana, exista programe speciale de recuperare cardiovasculara cu supraveghere medicala decontata de sistemul de asigurari de sanatate. Si in Romania exista centre specilizate, cu experienta in domeniu, de exemplu in Cluj-Napoca si Timisoara.

A.4. Renuntarea la fumat

Fiecare tigara creste tensiunea arteriala, contracta arterele, creste vascozitatea sangelui care devine mai gros, efecte care fac ca sangele cu oxigen sa ajunga mai greu la muschiul inimii, favorizand aparitia unui nou episod de infarct miocardic.

A.5. Mentinerea in valori tensiunii arteriale

Studiile medicale demonstreaza cresterea riscului de infarct miocardic la valori tensionale mai mari de 140/90 mmHg.

A.6. Evitarea consumului excesiv de alcool

In cazul unui infarct miocardic necomplicat, este permis consumul unui pahar de vin rosu pe zi, avand efect antioxidant, ce protejeaza inima.

A.7. Colesterolul sangvin

Este in stransa corelatie cu depunerile de grasimi din peretele arterial. Se recomanda ca dupa un infarct miocardic, valorile LDL, colesterolul rau, sa fie sub 70 mg/dl si cele ale HDL, colesterolul bun sa fie mai mari de 55 mg/dl, tinte ce pot fi obtinute prin exercitiu fizic, dieta bogata in acizi grasi nesaturati (peste) si medicatie hipolipemianta (scade nivelul colesterolului).

A.8. Mentinerea in valori corecte a glicemiei la pacientii diabetici

Deoarece glicemia mare constituie factor de risc suplimentar in cardiopatiile ischemice, se recomanda ca pacientul cu diabet, care a suferit un infarct, sa mentina glucoza sangvina in valori corecte si constante.

A.9. Respectarea tratamentului medicamentos

Studiile au demonstrat ca anumite medicamente utilizate postinfarct cresc speranta de viata, imbunatatesc calitatea acesteia si previn un nou infarct. De aceea, este necesar ca dupa un eveniment coronarian acut, pacientul sa respecte un tratament medicamentos corect si complet, conform recomandarilor medicului specialist.

A.10. Urmarirea medicala postinfarct

Sunt indicate vizitele medicale periodice, in vederea reevaluarii starii pacientului, a tratamentului necesar si a indicatiilor de revascularizare.Programele organizatiilor medicale sunt in continua cercetare a unor noi metode si medicamente pentru scaderea riscurilor de infarct miocardic, recuperare usoara si imbunatatirea calitatii vietii, dar angajamentul pacientului la regimul igienico-dietetic si medicamentos reprezinta unul dintre cei mai importanti factori in preventia si recuperarea postinfarct.

B:Tratamentul medicamentos

La spital, la departamentul de urgenta se precizeaza diagnosticul prin examenul clinic si electrocardiograma, apoi pacientul este transportat in unitatea de supraveghere coronariana unde se incepe monitorizarea si tratamentul specific al infarctului de miocard acut ce consta in:

montarea unei linii venoase;

monitorizarea continu a pacientului; (tensiune arterial, electrocardiogram, stare general);

recoltarea analizelor de urgen;

oxigenoterapie;

nitroglicerin sublingual i perfuzie intravenoas;

analgezice (algocalmin, mialgin);

aspirin (i eventual clopidogrel), heparin;

tratament fibrinolitic (n cazul n care pacientul se prezint la spital la mai puin de 12 ore de la debutul infarctului miocardic acut) cu streptokinaza sau alte trombolitice. Aceste medicamente dizolv cheagurile de snge i restabilesc fluxul normal de snge prin arterele coronare. Mrimea zonei din muchiul inimii care a suferit infarctul poate fi sczut dac fluxul este restabilit foarte devreme. Dar timpul este de o importan major! Dac apar ntrzieri, beneficiul metodei este sczut;

- o alt variant de tratament pentru redeschiderea arterei coronare implicate n infarctul miocardic acut este angioplastia coronarian a arterei implicate n infarctul de miocard (n centrele n care exist laborator de cateterism i n situaii selectate);

- se continu tratamentul cu heparin, betablocante (de ex. metoprolol), aspirin i eventual clopidogrel, precum i alte medicamente care mbuntesc funcia inimii, n funcie de situaia pacientului;

- tratamentul anxietii (frecvent la pacienii cu infarct miocardic acut n primele 24-48 ore):diazepam,alprazolam,hidroxizin.

Tratamentul medical nu este identic la toi pacienii care se prezint cu infarct de miocard, el este nuanat n funcie de starea clinic a pacientului, de localizarea infarctului de miocard, de apariia sau nu a complicaiilor.

n mod obinuit, pacientul rmne 24-48 ore n unitatea de coronarieni (n cazurile necomplicate) i ulterior este transferat n ealonul doi - saloanele de urmrire postinfarct miocardic. C: tratamentul chirurgical Evolutie si prognosticEvaluarea prognosticului imediat si la distanta se face pe baza a numerosi indicatori clinici si paraclinici obtinuti in faza acuta sau in convalescenta. Dupa statistici diverse si autori, mortalitatea variaza intre 9-55% In perioada de debut medicul este pus sa aprecieze sansa de supravetuire a bolnavului pana la vindecarea clinica si anatomica a infarctului miocardic, ceea ce constituie formularea prognosticului apropiat. Ulterior, dupa cicatrizarea anatomica si vindecarea clinica, formularea prognosticului priveste viitorul mai indepartat al bolnavului, aceasta constituind prognosticul indepartat si imbraca mai multe aspecte: * aprecierea duratei de supravietuire; * restabilirea capacitatii de munca totala sau partiala; * posibilitatea repetarii infarctului miocardic; * survenirea altor complicatii Prognosticul imediat Evolutia si prognosticul infarctului miocardic este determinata de factori diversi, printre acestia, tulburarilor ritm si socului cardiogen revenindu-le un rol iportant. Prognosticul unui INFARCT MIOCARDIC ACUT complicat cu o tulburare de ritm uneori-nu depinde de aceasta ci de masivitatea necrozei miocardice, de extindere acesteia si de gradul de deteriorare a miocardului, ca urmare a unei ischemii prelungite si severe. In analiza mortalitatii prin INFARCT MIOCARDIC ACUT diferentiem

Mortalitatea prespitaliceasca In primele ore, prima zi, a fost observata o mare incidenta a bradicardiilor si de asemeni a disritmiilor ventriculare, refractare adesea la tratamentul cu xilina; au fost observate disritmii care apar la o ora de la debutul simptomelor INFARCT MIOCARDIC ACUT Initierea unei terapii intensive nu numai ca previne decesele datorita fibrilatiei ventriculare ci se reduce incidenta socului si a insuficientei de pompa. S-a constatat ca 40% sau mai mult din toate decesele datorita unor infarcturi miocardice acute, apar in limitele unei ore. Se considera ca maximul de frecventa se situeaza in primele 3 ore de la debutul infarctului miocardic si ca la barbatii de varsta medie si mai tineri 63% din decese au loc in prima ora. Totusi intarzierea medie privind internarea intr-o sectie de spital, poate fi mai mult de 8 ore. Astfel, majoritatea pacientilor, atunci cand ajung intr-o sectie de spital, sunt fie convalescenti, fie intr-o stare muribunda si faza acuta a bolii nu este suficient observata. Mortalitatea intraspitaliceasca Mortalitatea intraspitaliceasca este influentata de o serie de factori ca: varsta bolnavului, localizarea si intinderea zonei afectate, prezenta anginei pectorale si a infarctelor miocardice in antecedente, asocierea starii de soc, a insuficientei cardiace si mai ales a aritmiilor. La pacientii diabetici, aceasta boala influenteaza prognosticul miocardic prin intermediul unei suferinte cardio-vasculare anterioare. Mortalitatea se mentine ridicata in prima saptamana, fiind in principal determinata de: aritmii grave, socul cardiogen, insuficienta cardiaca sau congestiva. Dupa prima saptamana daca bolnavul devine afebril, cu ritm cardiac normal, fara fenomene manifeste de insuficienta de pompa, prognosticul devine mai favorabil. In orice moment al evolutiei unui infarct miocardic poate surveni moartea subita. Factorii care influenteaza defavorabil evolutia si prognosticul in INFARCT MIOCARDIC ACUT ar fi: * infarcte miocardice in antecedente * intinderea mare a infarctului * aparitia tulburarilor de ritm si conducere * socul cardiogen * edemul pulmonar * insuficienta cardiaca congestiva *sindrom de ischemie periferica cerebrala sau mezenterica *embolii pulmonare *prezenta unei insuficiente renale sau hepatice preexistente *eventuale infectii intercurente(bronhopneumonii) ComplicatiiComplicatiile majore ale fazei acute a infarctului miocardic, ca frecventa si ca impact asupra mortalitatii generale sunt tulburari de ritm si de conducere si disfunctia de pompa. Complicatiile importante sunt si cele mecanice si tromboembolice si ischemia precoce postinfarct.

Complicatii importante:

Tulburari de ritm cardiac:

-ventriculare

- atriale

Tulburari de conducere a inimii:

atrio-ventriculare

interventriculare

Disfunctie de pompa:

insuficienta ventriculara stanga

edem pulmonar acut

sindrom de debit mic

soc cardiogen

Complicatii mecanice:

ruptura de perete liber

rupture de Sept

rupture/disfunctie de aparat mitral

anevrism ventricular

ischemia postinfarct:

angina precoce si tardiva

ischemie silentioasa, spontana, si provocata

extensie si recidiva de infarct

Alte complicati:

pericardita postinfarct precoce si tardiva

umar dureros postinfarct

penumopatii acute

retentie de urina, infectii urinare

astenie fizica, vertij la mobilizare

depresie, psihoza.

Disfunctia de pompa constituie o complicatie redutabila a IMA, find de cele mai multe ori asociata unei necroze intinse.

In mod clasi Killip si Kimball au descries in 1967 patru clase functionale in faza acuta a infarctului, bazandu-se doare pe date clinice.

Clase functionale in infarct

(dupa Killip si Kimball In 1967)

Clasa functionalaSemne cliniceMortalitate acuta

Clasa I

(IM necomplicat)Fara semen de insuficienta cardiaca.5-7%

Clasa II

(insuficienta cardiaca usoara, moderata)Gallop protodiastlic + tahicardie10-15%

Clasa III

(insuficienta cardiac congestive severa- edem pulmonar acut)Edem pulmonar acut

20-50%

Clasa IV

(soc cardiogen)Hipoperfuzie periferica (oligurie, piele rece, umeda, confuzie , agitatie, hipotensiune de obicei sub 90mmHG maxima). Tahicardie 60-80%(incluzand cazuri de defecte mecanice operate)

Complicatiile mecanice tin de rupturile diverselor structuri cardiace datorate necrozei si de cunostintele remodelarii structurale. Rupturile de perete liberi de sept sau de muschi papilari au o incidenta acumulata de circa 10-12% si raspund de 20-30% din decesele intraspitalicesti din infarct.

Complicatiile tromboembolice

CAPITOLUL III

III.1. Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu infarct miocardic acut

Ingrijirea bolnavilor cu infarct miocardic cere din partea asistentelor medicale un volum mare de cunostinte profesionale, aptitudini tehnice si un nivel inalt de constiinciozitate.

Viata bolnavilor cu infarct miocardic este in pericol pentru o durata relativ lunga de timp, cu posibilitatea instalarii unui numar mare de complicatii, foarte grave. De aceea operativitatea asistentelor medicale bazata pe cunostinte profesionale temeinice poate contribui in mare masura la recuperarea acestor bolnavi.

Urgenta deosebita a infarctului cere de la asistenta daca nu chiar recunoasterea dar suspectarea infarctului in cazurile corespunzatoare si anuntarea imediata a medicului.

Asistenta va avea grija ca alimentatia sa fie fractionata in cantitati mici, repetate. In primele zile va administra bolnavului lichide si pireuri, date cu lingura, cat mai incet, ceaiuri,compoturi, supe, lapte, sucuri de fructe, oua moi, pireuri de cartofi. Mai tarziu, cand se largeste regimul alimentar, se vor evita alimentele meteorizante sau care intarzie tranzitul intestinal. Componentele ingrijirilor de baza 1.Respiratie Fiecare asistenta medicala trebuie sa stie sa acorde respiratie artificiala, sa manipuleze aspiratoarele si sa faca resuscitarea functiei cardiace pentru salvarea vietii. Ca parte integranta a functiei mentionate, ea trebuie sa fie capabila sa explice pacientului constructia respiratorului, partile sale componente, principiile sale de functionare. 2.Alimentatia- ajutarea bolnavului sa manance si sa bea. Asistentele trebuie sa fie capabile sa dea sfaturi privind greutatea unui individ in functie de inaltime sau cerinte in privinta nevoilor alimentare si al pregatitirii mancarii. 3. Eliminare. Asistenta medicala trebuie sa cunoasca toate caile de eliminare, variatiile considerate normale in ceea ce priveste frecventa si cantitatea eliminatorilor pe cale renala sau pe cale digestiva, ea trebuie sa stie ce este normal in ceea ce priveste transpiratia si sudatia prin eliminare pe cale pulmonara cat si menstruatia normala. In plus, este important ca ea sa fie capabila sa judece functia de eliminare prin caracterele produselor de excretie. 4.Functia sistemului motoric ajutarea bolnavului de a-si pastra o postura dezirabila in mers, sezut, culcat si sa-si modifice pozitia. Importanta mecanicii corpului omenesc in ingrijirile de baza (nursing) a fost recent stabilita in diverse moduri. Asistentele medicale specializate au accentuat importanta pastrarii pozitiei prin utilizarea metodelor propice de lucru pentru schimbarea sau ridicarea pacientului, ca si prevenirea deformarilor la bolnavi si proasta functionare a organelor in timpul bolii. Prevenirea escarelor la bolnavii imobilizati se va face prin modificarea frecventa a pozitiei si prin curatenie. 5. Odihna si somnul ajutarea bolnavului sa se odihneasca si sa doarma. Somnul reprezinta unul din misterele vitii. Asistenta medicala poate din propria sa initiativa sa reduca nevoia de hipnotice si narcotice. Tot ceea ce ea poate face este sa-i faca bolnavului ziua cat mai placuta, sa-i creasca senzatia de bine, sa-i ajute sa se gandeasca la faptul ca ziua a decurs normal. 6.Imbracamintea ajutarea bolnavului in alegerea hainelor la imbracare, dezbracare. Ingrijirile de baza includ ajutorul dat pacientului pentru a-si alege imbracamintea pacientului reprezinta o prelungire a personalizarii acestuia. Sa invete bolnavul sa-si recapete independenta in aceasta activitate cotidiana, aceasta reprezentand o secventa din planul de recuperare. 7.Temperatura corpului ajutarea bolnavului in pastrarea temperaturii in limite normale. Asistentele trebuie sa cunoasca principiile fiziologice privind producerea si pierderea de caldura si sa fie capabila sa recurga la unul dintre acestea, atat prin modificarea temperaturii, gradului de umiditate si a circulatiei aerului, cat si prin sfatul ce le da sensul sporirii sau diminuarii activitatilor bolnavului, pentru modificarea alimentatiei sau acoperirea in functie de temperatura. Asistenta trebuie sa fie capabila sa sugereze sau sa recurga la diferite sisteme de imbaiere,impachetare sau alte aplicatii din care rezulta cresterea sau reducerea temperaturii corpului . 8.Igiena corporala ajutarea bolnavului in pastrarea igienei corporale si sa-si protejeze tegumentele. Modul in care se prezinta o persoana reprezinta manifestarea starii sale generale, ca si tinuta sa de altfel. Acordand imbaierea, spalat pe dinti, periat parul, curatenia unghiilor si terminand toaleta unui bolnav, asistenta medicala, ca si pacientul,este satisfacuta atat de aparenta modificare in bine cat si de reducerea unor disconforturi minore. Frecventa toaletei generale este stabilita in functie de nevoile somatice si de dorintele bolnavului. Toaleta generala trebuie efectuata atat de frecvent incat sa-i asigure bolnavului o infatisare curata. 9. Masuri de protectie ajutarea bolnavului in a evita pericolele in mediul inconjurator si a proteja alte persoane de orice pericol potential din partea pacientului, cum ar fi infectia sau violenta. Asistentele medicale vad in aprovizonarea, pastrarea medicamentelor si cooperarea cu alti membri ai echipei din care face parte, modul de a controla stapani infectiile, spalarea mainilor, utilizarea manusilor, a halatului, a materialelor dezinfectante sau sterile, aspecte ale protectiei pacientului. 10. Comunicarea ajutarea bolnavului in a comunica cu alte persoane, in a-si exprima sentimente si nevoi. Un rol mai dificil de interpretare pentru asistenta medicala este acela de a ajuta bolnavul sa inteleaga, sa modifice conditiile care l-au facut sa se imbolnaveasca si sa le accepte pe cele care nu pot fi schimbate. Cu cat asistenta intelege in mai mare masura aceasta cu atat este mai capabila sa ajute bolnavul, sa depaseasca unele defecte psihologice ale imbolnavirii respective. 11.Religia ajutarea bolnavului in practicarea religiei sale conform conceptiei sale a ceea ce este drept si nedrept. Cu cat asistenta medicala este mai informata asupra diverselor religii, cu atat credinta este mai mare in ceea ce priveste puterea de vindecare a acestora, cu cat viata sa spirituala este mai intensa si are o mai mare toleranta religioasa, cu atat va fi mai sa aduca bolnavilor ajutorul si incurajarea pe care bolnavii le asteapta de la ea. 12. Ocupatie, recuperare ajutarea bolnavului in munca si activitati productive. Asistenta medicala care ajuta bolnavul sa-si planifice ziua, poate incuraja orice activitate care il intereseaza prin a-i crea conditii care sa-l invite la o activitate productiva. Recuperarea cuprinde in definitiv reintoarcerea bolnavului la o slujba productiva si cat perioada de inactivitate va fi mai scurta, cu atat recuperarea va fi mai facila. 13. Activitati recreative ajutarea bolnavului in activitati recreative. Asistele sunt pregatite pentru a organiza pacientului programare recreative, dar de cele mai multe ori contribuie la acest program sesizand ceea ce ii pace bolnavului astfel incat acesta isi petrece in fiecare zi o parte din timp cu activitati recreative. 14. Informare, educare ajutarea bolnavului sa invete. Responsabilitatea asistentei medicale de a da sfaturi in domeniul sanatatii este incontestat. Ea educa prin propriul sau exemplu si prin raspunsurile ce le da intrebarilor. Este obligatia sa de a educa. Ea o poate face constient sau inconstient poate planifica aceasta activitate sau o poate face.

III.2. Rolul propriu asigura conditiile de specializare

Asistenta medicala trebuie sa se gandeasca la posibilitatea unui infarct miocardic, la instalarea durerii, punand bolnavul imediat in repaus absolut si instiintand medicul. Daca accidentul are loc in spital, va lua masuri pentru aducerea aparatului electrocardiografie in salon; masoara tensiunea arteriala a bolnavului si recolteaza sange pentru determinarile enzimatice, a fibrinogenului, glicemiei si pentru determinarea leucocitozei si a V.S.H-ului.

Daca accidentul se intampla in afara spitalului, bolnavul va fi transportat la spital cu autosalvari dotate cu aparatura si instalatii de diagnostic si tratament antisoc (electrocardiograf, defibrilator,stimulator cardiac, medicamente, solutii perfuzabile, etc.)

Bolnavii cu infarct miocardic sunt ingrijiti de preferinta unitatea coronariana a sectiei de cardiologie, care este organizata pentru urgente cardio-vasculare si reanimare. Acesta este inzestrata cu instalatie de monitorizare electrocardiografica si hemodinamica, oxigenoterapie, aparate de respiratie asistata, sistem de aspiratie centrala, aparat de radiodiagnostic portativ, aparatura si instrumentar pentru determinarea echilibrului acido-bazic, defibrilator, stimulator electric extern..

In cadrul unitatii coronariene bolnavul va fi amplasat intr-un salon luminos, bine incalzit asigurandu-i-se o liniste perfecta, se va asigura repausul absolut la pat. Asistenta medicala va ajuta bolnavul sa se dezbrace si imbrace, menajandu-l pentru ca el sa nu depuna vreun efort. Din decubit dorsal, asistenta medicala il poate ridica pasiv cu ajutorul somierelor reglabile in pozitie semisezanda de 30-40, ceea ce amelioreaza circulatia si respiratia multor bolnavi. Bolnavului i se vor da un urinar si un bazinet, fara sa fie ridicat in pozitie sezanda.

Concomitent cu imobilizarea bolnavului se face calmarea durerilor. Asistenta pregateste medicamentele calmante la indemana medicului. De obicei, durerile cedeaza numai la fortral, mialgin sau morfina asociata cu atropina, doze care la indicatia medicului vor fi administrate din nou de catre asistenta peste 20-30 minute. Daca medicul recomanda amestecuri litice pentru calmarea durerilor, asistenta medicala va pregati solutia perfuzabila cu largactil, romergan si mialgin.

Pentru imbunatatirea circulatiei coronariene si asigurarea aportului de oxigen, asistenta medicala va aplica oxigenoterapie , in limita posibilitatilor, sub presiune. In vederea aceleasi scop, asistenta va pregati medicamentele coronarodilatatoare injectabile, pentru a le administra bolnavului, daca medicul ar indica. Administrarea lor se face pe cale intravenoasa, eventual in perfuzie.

Pentru evitarea extinderii cheagului in vasul trombozat, asistenta medicala va administra, la indicatia medicului, tratamentul anticoagulant cu heparina, urmat de trombostop, sub controlul probelor de coagulabilitate a sangelui.

Imobilizarea la pat predispune bolnavul la constipatie, care trebuie combatuta cu clisme uleioase sau laxative usoare. .

III.3. Rolul asistentei medicale in examinarea clinica a pacientului cu infarct miocardic acut.

III.4. Supravecherea pacientului cu infarct miocardic acut

Asistenta medicala trebuie sa supravegheze bolnavul cu o atentie deosebita, deoarece in cursul infarctului miocardic pot sa apara numeroase complicatii. Ea va urmari frecventa si ritmicitatea pulsului, T.A., culoarea fetei si a tegumentelor, starea generala a bolnavului. Sistemul de alarma al aparaturii de monitorizare nu scade obligatiile asistentei de a sesiza din timp prodromul sau instalarea complicatiilor: socul cardiogen, insuficienta cardiaca globala, edemul pulmonar acut,tulburarile de ritm si de conducere, sau oprirea inimii. La cea mai mica suspiciune, asistenta instiinteaza medicul si indeplineste dispozitiile directe si momentane ale acestuia cu tehnicile obisnuite cunoscute. Asistenta medicala are un rol principal in crearea pentru bolnav a unui mediu psihologic favorabil. Ea trebuie sa inspire bolnavului incredere in tratament si insanatosire. Trebuie evitate vizitele lungi si obositoare din partea apartinatorilor precum si incarcarea bolnavului cu grijile familiale si ale locului de munca.

III.5. Rolul asistentei medicale in alimentatia pacientului cu infarct miocardic acut

III.6. Rolul asistentei medicale in educatia sanitara a pacientului cu infarct miocardic acut

Asistenta medicala contribuie la activitati ce fac ca viata sa fie mai mult decat un proces: este vorba de relatiile sociale, ocupatii recreative sau utile. In alti termeni, ea ajuta bolnavul sa-si mentina un regim de viata pe care l-ar fi avut singur daca ar fi avut forta, cunostintele necesare sau vointa. Sunt servicii intime care presupun daruirea de sine si care produc bolnavului satisfactie si pentru care asistenta medicala este pregatita sa le acorde. Pentru aceasta unica ratiune, ea este bine plasata pentru a ajuta bolnavul sa-si pastreze dorinta de a trai, sa se adapteze impedimentelor ce decurg din starea sa sau sa moara cu demnitate cand moartea este inevitabila.

La externare bolnavul este instruit asupra modului de viata:-Bolnavul trebuie sa duca o viata ordonata evitand suprasolicitarile.-Sa respecte regimul dietetic rational hipolipidic,fara sare,glucide,hidrocarbonate si fractionat 5-6 mese pe zi.-Se va reduce consumul de cafea.-Se va evita fumatul si alcoolul.-Se va respecta tratamentul medicamentos si modul de administrare a medicamentelor.-Sa practice sporturi usoare.-Sa aiba un program rational de munca si viata.-Sa se prezinte la controale periodice.Externarea bolnavului. Momentul plecarii bolnavului din spital este stabilit de medic.Asistenta va aduna toata documentatia relativa a bolnavului si o va pune la dispozitia medicului de salon,in vederea formularii epicrizei.Asistenta va fixa cu bolnavul ora exacta a plecarii,pentru a-i putea asigura alimentatia pana in ultimul moment. Externarea bolnavului se efectueaza pe baza biletului de iesir din spital.Pe baza acestui bilet se elibereaza hainele si efectele bolnavului.Asistente medicala instiinteaza familia bonavului privind indicatiile primite de la medic cuprinse in biletul de iesire.Asistenta ajuta bolnavul la impachetarea lucrurilor,la imbracare si incaltare.Bolnavul va fi condus pana la poarta spitalului de catre asistenta.III.7. Rolul delegat rolul asistentei medicale in examinarea paraclinica a pacientului cu infarct miocardic acutPAGE 40