il varicocele anim sci 16:328, 1957 varicocele fisiopatologia ii varicocele fisiopatologia iii...
TRANSCRIPT
Il varicocele: patologia antica / metodologie moderne
Dr. A. Lombardo – U. O. C. Di Urologia
A.S.P. 9 TRAPANI Ospedale Sant’Antonio Abate
VARICOCELE definizione
Dilatazione varicosa con allungamento delle vene del
plesso pampiniforme
VARICOCELE Incidenza
Nella Popolazione Generale 4 - 22 %
In età pediatrica < 9 anni d’età raro
a 10 anni d’età 5,7 % Adolescenti 16%
Nell’adulto 19,3 %
40 % degli uomini con infertilita’ !
Varicocele sede
Lato Sx 78 – 93% Lato Dx 1 – 7 % Bilaterali 2 – 20%
Varicocele eziologia
A) La v. spermatica interna sin è circa 8-10 cm più lunga della dx. Un aumento della pressione idrostatica trasmessa in basso causa una dilatazione nel plesso pampiniforme.
J.urol 151:62, 1994 Am j Radiol 135:339,1980.
Lateralità: 78-93% a sinistra 2-20% bilaterale 1-7% a destra
Varicocele eziologia
B) Effetto schiaccianoci
Varicocele eziologia
C) Studio flebografico: il 73% dei varicoceli aveva una vena spermatica senza valvole o con valvole incompetenti.
J.urol 151:62, 1994 Am j Radiol 135:339,1980.
Varicocele eziologia SISTEMA VENOSO GENERALE DI DRENAGGIO GONADICO:
1) vv testicolari anteriori v.spermatica interna
2) vv testicolari posteriori v.epigastrica inferiore
3) vv deferenziali v.ipogastrica
4) vv scrotali ant. e post. v.pudenda v.safena
5) anastomosi crociate vv pre e retropubiche
6) anastomosi rare con vv viscerali:
- con la v splenica 0,2 % (lato sx)
- con la v mesenterica inf 9,2 % (lato sx)
- con la v mesenterica sup 29,6 % (lato dx)
Lo schiaccianoci prossimale
azione compressiva della pinza aorto-mesenterica sulla vena renale sx
compressione dell’ a. iliaca comune dx sulla vena iliaca comune di sx.
Lo schiaccianoci distale
MECCANISMO DELLO SCHIACCIANOCI (COOLSAET)
TIPO I
TIPO III
TIPO II
Varicocele dinamica del danno testicolare
Diminuzione della pressione intratesticolare e flusso retrogrado dalla vena testicolare Aumento della temperatura scrotale
Diminuzioni della clearance e maggior diffusione intratesticolare di radicali liberi (monossido N, nitrosotioli, perossinitriti )
Ipossia locale ed ischemia
E’ notorio che : la presenza di varici venose induce un aumento della temperatura intratesticolare
la elevata temperatura induce un danno nella spermatogenesi ( ben documentato in vitro ed in vivo ) come mai un varicocele monolaterale possa danneggiare la funzione di spermatogenesi di entrambi i testicoli è tutt’ora sconosciuto anche se la causa più probabile sembra essere la trasmissione di calore tra i due testicoli per le numerose vene collaterali tra testicolo destro e sinistro
Varicocele dinamica del danno testicolare
Varicocele Fisiopatologia I L’esatto meccanismo attraverso cui il varicocele causa un peggioramento della funzione testicolare non è conosciuto. Probabilmente è multifattoriale:
Alta temperatura scrotale *** Ipossia da stasi venosa Diluizione del testosterone intratesticolare/ipofunzione delle cellule di Leydig *** Alterazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi Reflusso di metaboliti renali o surrenalici produzione di autoanticorpi ( Teoria non molto accreditata da dati sperimentali e/o clinici )
Recentemente sono stati implicati:
Ossido nitrico Radicali liberi dell’ ossigeno Regolatori dell’apoptosi Fumo di sigaretta
*** Piccole fluttuazioni della T scrotale alterano la spermatogenesi e l’attività degli spermatozoi.
Il varicocele determina un aumento della T impedendo il meccanismo di dispersione controcorrente del calore.
La temperatura scrotale (che riflette la temperatura intratesticolare) è più alta in soggetti con varicocele.
E’ stato dimostrato in studi animali e sull’uomo che la
correzione chirurgica riporta la T a valori normali.
J Androl 7:271, 1986 Urology 50:257, 1997 J urol 135: 290, 1986
Yale J Biol Med 12:309, 1940 J Anim Sci 16:328, 1957
Varicocele Fisiopatologia II
Varicocele Fisiopatologia III
Varicocele
Ipertermia scrotale
Alterazione delle cellule del Sertoli
Alterazioni ormonali
In uomini affetti da varicocele La concentrazione del Testosterone sierico in uomini di età >30 anni è più bassa rispetto a uomini di età <30 anni >>> Tali reperti si modificano dopo trattamento del varicocele.
Fert.Sterl 57:1289,1992 J steroid biochem 20:203, 1984 J urol 154:1752, 1995
Varicocele Anomalie funzionali delle cellule di
Leydig
Varicocele Anomalie funzionali delle cellule di
Leydig L’ipofunzione delle cellule di Leydig , unitamente alla riduzione dell’androgeno testicolare provoca : - l'arresto della maturazione allo stadio primitivo di spermatocita o spermatide e -la diminuzione della maturazione epididimaria
che sono androgeno-dipendenti
NB : Il tutto sarebbe spiegabile nella diretta proporzione tra : flusso ematico testicolare e funzionalità delle cellule di Leydig.
Varicocele Esame Clinico
- I GRADO sec. Hörner Subclinico (Presenza di solo reflusso spermatico)
- II GRADO sec. Hörner Varicocele palpabile
- III GRADO sec. Hörner Varicocele visibile
La diagnosi puo’ essere fatta : Esame obiettivo dello scroto Posizione supina / in ortostasi, ambiente caldo per evitare la contrazione del dartos. Manovra di Valsalva Ecocolordoppler scrotale ( capace di svelare il varicocele sub clinico )
Flebografia (studio delle recidive, studi clinici, trattamento di scelta miniinvasivo)
Varicocele diagnosi
Linee guida per il varicocele
ad ogni modo La valutazione di routine di un paziente infertile con varicocele deve comprendere: un'accurata anamnesi un esame obiettivo un minimo di due spermiogrammi * Indagini di imaging ** Ecografia Eco Color doppler Doppler pulsato
VALORI NORMALI (WHO) Volume: > 2 ml Concentrazione spermatica: > 20 milioni spermatozoi/ml Conta spermatica totale: >40 milioni per eiaculato Motilità: >50% in progressione rettilinea o
>25% con rapida progressione entro 60 min Morfologia: >30% di forme normali Vitalità: >75% vivi MAR test: < 10% degli spermatozoi con particelle aderenti.
VALUTAZIONE MASCHILE * Esame liquido seminale
* permette di identificare l'eventuale presenza di un titolo significativo di anticorpi anti-spermatozoi (ASA) sulla superficie dei gameti maschili.
Aspermia: assenza eiaculato
Azoospermia: assenza di spermatozoi nell’eiaculato
Oligospermia: concentrazione spermatica <20 milioni
Astenospermia: < 50% di spermatozoi con progressione rettilinea o < 25% con rapida progressione
Teratospermia: < 30% di spermatozoi con morfologia normale
VALUTAZIONE MASCHILE Alterazioni parametri liquido seminale
Linee guida per il varicocele **imaging
Ecografia in scala dei grigi Strutture tubulari anecogene con diametro > 2mm che aumentano di calibro in posizione eretta e durante manovra di Valsalva Ecocolor Doppler Flusso nelle vene dilatate Doppler pulsato Reflusso prolungato >2 secondi durante la manovra di Valsalva
Varicocele Valutazione PreOperatoria
Parametri da valutare pre-operatoriamente :
Volume Testicolare ( Orchidometro di Prader )
Ecografia
EcocolorDoppler
Termografia scrotale ( obsoleta )
Dosaggio Ormonale (LH - FSH)
Spermiogramma
Varicocele
Parametri Predittivi di Successo per la Fertilità :
Giovane Età (< 30 anni)
Atrofia testicolare
Numero di Spermatozoi > 50 milioni / eiaculato
Motilità > 60 %
Linee guida per il varicocele
Differenti classificazioni
Qualunque classificazione si usi bisogna fornire informazioni sulla sede , l’importanza e le caratteristiche del reflusso e dei didimi
Sede Emergenza scrotale Fino al polo superiore del testicolo Peritesticolare Intratesticolare Importanza e caratteristiche Reflusso va valutato in posizione eretta e sotto Valsalva Reflusso basale che si accentua in posizione eretta e sotto Valsalva Reflusso basale che non si modifica in posizione eretta e sotto Valsalva Caratteristiche dei didimi Dimensioni ed ecostruttura
Sarteschi LM, Giornale Italiano di Ultrasonologia 2003 , distingue :
5 gradi
Linee guida per il varicocele
Classificazione di Sarteschi I grado: Reflusso all'emergenza scrotale solo dopo Valsalva in posizione eretta II grado: Reflusso sopratesticolare solo dopo Valsalva in posizione eretta III grado: Reflusso peritesticolare con la manovra di Valsalva in posizione eretta
Linee guida per il varicocele
Classificazione di Sarteschi IV grado: Reflusso spontaneo basale con incremento dopo Valsalva in posizione eretta V grado: Reflusso spontaneo basale non incrementabile in Valsalva, testicolo ipotrofico
Linee guida per il varicocele
Varicocele Intratesticolare
Linee guida per il varicocele
Dimensioni / Ecostruttura del testicolo
Dx Sin
Linee guida per il varicocele
Varicocele secondario
Linee Guida sul trattamento del Varicocele
Quando Intervenire ?
Il trattamento del varicocele dovrebbe essere prospettato ad una coppia con problemi di concepimento quando:
– il varicocele è palpabile – la coppia ha una documentata infertilità – la partner ha normale fertilità o problemi di fertilità potenzialmente curabili – il partner ha uno o più parametri seminali alterati
Linee guida per il varicocele
Take Home Message Adolescenti con varicocele ed evidenza clinica di riduzione
volumetrica del testicolo devono correggere il varicocele Adulti con varicocele palpabile e spermiogramma patologico
devono correggere tale patologia anche se non desiderano procreare
Adolescenti con varicocele di grado non elevato e normale biometria testicolare vanno seguiti monitorando annualmente dimensione dei testicoli e/o spermiogramma
Giovani adulti con varicocele e spermiogramma normale devono
essere seguiti con spermiogramma ogni uno o due anni
Linee guida per il varicocele
Complicanze del varicocele non trattato
Infertilita’ Atrofia Testicolare
Il trattamento del Varicocele
Storia della chirurgia del varicocele
I
I tentativi più remoti risalgono all'antichità fino al XIX secolo, dove la correzione chirurgica del varicocele aveva più una finalità estetica che terapeutica.
L'intervento consisteva in un clampaggio esterno della cute scrotale includente le vene ectasiche,con resezione di una losanga di cute scrotale esuberante che veniva escissa nella parte posteriore del sacco scrotale in modo che la cicatrice rimanesse poco visibile (Intervento di Durante) -
A questo intervento si associava spesso la sospensione del testicolo ai fasci cremasterici, isolati e raccolti in quattro gruppi,due anteriori e due posteriori, che acccorciati convenientemente venivano fissati all'aponeurosi del muscolo grande obliquo o meglio alla parete posteriore del canale inguinale (Intervento di Isnardi) .
Agli inizi del XX secolo veniva invece praticata la legatura ed escissione in massa del pacchetto di vene ectasiche per via scrotale, tecnica poi abbandonata per le complicanze.
Varicocele tecniche chirurgiche Legatura retroperitoneale
Intervento di Branco Riberio
Intervento di Ivanissevich
Intervento di Palomo
Legatura inguinale Intervento di Bernardi
Legatura subinguinale Tecniche microchirurgiche
Intervento di Ishigami
Intervento di Belgrano
Interventi di legatura e sclerotizzazione Intervento di Tauber
Intervento di Marmar
Tecnica laparoscopica
Varicocele :tecnica chirurgica
Legature retroperitoneali Consiste in una incisione cutanea trasversale medialmente alla spina iliaca antero superiore, al di sopra dell'anello inguinale interno, con apertura della fascia del muscolo obliquo interno ed esterno nel senso delle fibre muscolari. Si ha quindi l'esposizione dei vasi spermatici interni con un lieve scollamento per via smussa del peritoneo. A questo livello le vene spermatiche interne sono singole o al massimo duplici e decorrono parallelamente all'arteria testicolare.
Intervento di Palomo Legatura in blocco di vene e arterie spermatiche (1949)
Intervento di Ivanissevich Legatura delle vene spermatiche interne e preservazione dell'arteria testicolare (1960)
Linee Guida sul Varicocele
La tecnica chirurgica d’elezione
– Incisione sub-inguinale
– Ricerca delle Strutture Funicolari
– Legature delle Vene Ectasiche Intra/Extrafunicolari
Sub inguinal
Complicazioni post trattamento
Idrocele ( da chiusura dei linfatici ) Infarcimento parenchimale Infezione / emorragie / ematomi Recidiva
RECIDIVA VERA:
PSEUDORECIDIVA:
Ricomparsa, documentata mediante USG Doppler, del reflusso reno-spermatico, anche se di minore entità, dopo la sua scomparsa post-operatoria.
Stasi venosa post-operatoria in assenza di reflusso reno-spermatico già chirurgicamente corretto
PERSISTENZA:
Reflusso reno-spermatico nonostante l’intervento
Complicazioni post trattamento chirurgico
RECIDIVA !
Legatura Videolaparoscopica: Inserimento Ago di Veress
Insufflazione di CO2
Identificazione Vene/Arteria Spermatica
Legatura con Clips Metalliche
Tecniche per Varicocele
Linee Guida sul Varicocele Nel varicocele persistente (o recidivo) e, in molti Centri anche in prima diagnosi,
il trattamento migliore è:
FLEBOGRAFIA +
SCLEROTIZZAZIONE PERCUTANEA ….
… e/o altro
eseguite durante la stessa seduta.
Varicocele intervento endovascolare
Vantaggi :
scarsa invasività
bassa traumaticità globale
anestesia locale
Dimissione in pari data
recidiva 4-11% (analoga alla chirurgia)
Tecniche Endovascolari per Varicocele
A) Sclerotizzazione Percutanea (angioradiologia interventistica)
Accesso Venoso Femorale Dx
Ago di Seldinger
Flebografia Iniezione Sostanza Sclerosante
(AETHOXYSCLEROL 3 % - FIBROVEN )
SCLEROEMBOLIZZAZIONE VASI SPERMATICI
B) Embolizzazione:
Inserimento di Spirali di 6-8-10 mm di Ø di
Tungsteno o Platino
C ) Termoablazione : «Trombizzazione» venosa con inserimento di
fibra Laser
Tecniche Endovascolari per Varicocele
“Trombizzazione” venosa con fibra Laser
Tecniche per Varicocele
Introduttore armato destination 6f 45 cm Catetere guida 6f MPA1 Catetere angiografico tipo cobra C1 Fibra ELVeS RADIAL SLIM 2RING
Lunghezza fibra : 2,5 mt Diametro punta : 1,27mm Compatibilita’ con catetere : 4Fr / 16G Emissione Energia Laser doppia a 360° ( in due anelli distanziati di 1 cm )
“Trombizzazione” venosa con fibra Laser
Tecniche Endovascolari per Varicocele
“Trombizzazione” venosa con fibra Laser
Paziente sveglio Anestesia locale in regione inguinale destra Eventuale somministrazione di sedativo e.v. in pazienti ansiosi Eventuale somministrazione e.v. di Toradol o Fentanyl subito prima della
scarica di energia Durata della procedura : mediana di 30 – 40 minuti A procedura terminata il paziente sostera’ supino per circa 2 / 3 ore . In dimissione si deve porre attenzione a Riposo e assenza di sforzi fisici per i
successivi 2 – 3 giorni
Tecniche Endovascolari per Varicocele
Tecnica : modalita’ di esecuzione
a- incannulamento vena femorale destra b- Inserimento Filo Guida c- inserimento catetere Cobra d- incannulamento V. renale Sin >> iniezione mdc >> local. V. Gonadica e- inserimento filo guida / rimozione Cobra / inserimento catetere 6Fr f - Flebografia retrograda sotto Valsalva per studio esatta anatomia g- inserimento Fibra Laser all’interno del catetere introduttore e posizionamento
dell’estremo distale nel punto / i desiderati e ….. h- erogazione energia Laser secondo protocollo fornito da casa madre *** seguito da progressiva lenta retrazione della fibra laser per almeno 5 cm dal
punto di inizio sempre in corso di erogazione energia ( Power: 5 Watts Mode: CW Total Energy: 50J/cm )
NB : la doppia emissione a 360 ° della energia Laser su due anelli distanziati di 1 cm l’uno dall’altro , consente la distribuzione della energia su un segmento complessivo distale di circa 3 cm .
i- rimozione fibra laser / retrazione catetere introduttore / flebografia per la valutazione del risultato finale
Tecniche Endovascolari per Varicocele Tecnica : modalita’ di esecuzione
Termoablazione :
Vantaggi : Efficienza
Velocita’ esecuzione
Scarsa recidiva
Poco costosa
Termoablazione :
Limiti della metodica : Fibra Laser con estremo distale radiotrasparente
Lieve dolore in sede retroperitoneale durante la “scarica” di energia
Tendenza della fibra laser a ” appiccicarsi “ alla parete venosa
Non trattabili i casi con V. Gonadica non molto ampia
Necessita’ talora di associare anche il posizionamento di Spirali
Metodica ancora in fase di validazione dei risultati a distanza
Sclerotizzazione – Embolizzazione – Trombizzazione :
Complicanze: Esposizione RX
Allergia a mdc
Flebiti
Tutte quelle legate al trattamento percutaneo
flebografico / sclerosante / trombotico .
La nostra casistica : Pazienti : 12 Follow up : 9 mesi Recidive : nessuna
Termoablazione
DRG
Scleroembolizzazione.
Codice DRG : 352 altri interventi sull’apparato riproduttivo maschile
Intervento tradizionale: DRG 631 : asportazione varicocele ed asportazione del cordone
DRG 339 : Interventi sul testicolo, non per neoplasie maligne
Casi clinici
Caso clinico 1
Casi clinici
Caso clinico 2
3
Caso clinico 3
Caso clinico 4
Caso clinico 5
t