il soffio cardiaco nel bambino
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IL SOFFIO CARDIACO NEL BAMBINO. Incidenza: 77 – 95% della popolazione. ?. Innocente. Patologico. IL SOFFIO CARDIACO NEL BAMBINO. DEFINIZIONE. Serie relativamente prolungata di vibrazioni diverse per intensità, frequenza, qualità, configurazione e durata. IL SOFFIO CARDIACO NEL BAMBINO. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
IL SOFFIO CARDIACO NEL IL SOFFIO CARDIACO NEL BAMBINOBAMBINO
InnocenteInnocente PatologicoPatologico
Incidenza:Incidenza:
77 – 95% della popolazione77 – 95% della popolazione
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IL SOFFIO CARDIACO NEL BAMBINOIL SOFFIO CARDIACO NEL BAMBINO
DEFINIZIONEDEFINIZIONE
Serie relativamente prolungata di Serie relativamente prolungata di vibrazioni diverse per intensità, frequenza, vibrazioni diverse per intensità, frequenza,
qualità, configurazione e durataqualità, configurazione e durata
IL SOFFIO CARDIACO NEL BAMBINOIL SOFFIO CARDIACO NEL BAMBINO
Leatham ha attribuito la genesi dei soffi cardiaci Leatham ha attribuito la genesi dei soffi cardiaci a tre fattori principali:a tre fattori principali:
Velocità di flusso elevata attraverso orifizi Velocità di flusso elevata attraverso orifizi normali o patologicinormali o patologici
Flusso anterogrado attraverso un orifizio Flusso anterogrado attraverso un orifizio stenotico o irregolare oppure in un vaso o in una stenotico o irregolare oppure in un vaso o in una cavità dilataticavità dilatati
Flusso retrogrado attraverso una valvola Flusso retrogrado attraverso una valvola insufficiente, un difetto settale o un dotto pervioinsufficiente, un difetto settale o un dotto pervio
IL SOFFIO CARDIACO NEL BAMBINOIL SOFFIO CARDIACO NEL BAMBINO
INTENSITA’ DEI SOFFI CARDIACIINTENSITA’ DEI SOFFI CARDIACI
CLASSIFICAZIONE DI LEVINECLASSIFICAZIONE DI LEVINE
1/6: debolissimo1/6: debolissimo
2/6: debole ma facilmente auscultabile2/6: debole ma facilmente auscultabile
3/6: moderatamente intenso3/6: moderatamente intenso
4/6:molto intenso (associato a fremito)4/6:molto intenso (associato a fremito)
5/6: di intensità marcata5/6: di intensità marcata
6/6: udibile anche prima di appoggiare il fonendoscopio6/6: udibile anche prima di appoggiare il fonendoscopio
sulla superficie toracicasulla superficie toracica
In relazione alle fasi del ciclo In relazione alle fasi del ciclo cardiaco …..cardiaco …..
Soffio Soffio sistolicosistolico Soffio Soffio
diastolicodiastolico
Soffio Soffio continuocontinuo
• Soffi (o rullii) diastolici da riempimento, secondari al flusso anterogrado a livello delle valvole atrio ventricolari.
• Soffi diastolici da rigurgito secondari al flusso retrogrado a livello di una valvola semilunare incontinente.
SOFFI DIASTOLICI
I soffi diastolici riconoscono due eziologie principali:
RULLII DIASTOLICI
Rullii diastolici secondari ad ostruzione di valvole A-V (stenosi mitralica o tricuspidalica)
Rullii diastolici secondari a flusso ad alta velocità attraverso una valvola A-V normale
SOFFI DIASTOLICI
Soffi diastolici da rigurgitoSoffi diastolici da rigurgito
Soffio olodiastolico da insufficienza aortica
Soffio olodiastolico da insufficienza polmonare
Soffio di Graham Steel
SOFFI CONTINUI
Si definisce continuocontinuo un soffio che inizia in sistole e si prolunga oltre il II tono, fino a comprendere una parte o la totalità della diastole
• Ronzio venoso• Emiangioma• Ipertiroidismo• Iperemia neoplastica (epatoma, carcinoma renocellulare, morbo
di Paget)
CLASSIFICAZIONE FISIOLOGICA DEI SOFFI CONTINUI
a) Soffi continui secondari a flusso ad alta velocita’
• Arteria sistemica - arteria polmonare (dotto arterioso pervio, finestra aortopolmonare, tronco arterioso persistente, atresia polmonare, origine anomala coronaria sinistra, bronchiectasia, sequestro polmonare).
• Soffi secondari ad anastomosi aorto-polmonari chirurgiche (Blalock…)
b) Soffi continui secondari a flussi di shunt
• Arteria sistemica-cuore destro (rottura di un seno di Valsalva, fistola coronarica)
• Shunt veno - venosi (ritorno venoso polmonare anomalo, shunt portosistemici).
• Fistola arterovenosa (sistemica o polmonare).
Cos’è il dotto arterioso ?
O2
O2
PGE2
PGE2
PGE2
PGE2 O2
O2
O2
PGE2
O2
O2
PGE2
DOTTO ARTERIOSO DI BOTALLOIn epoca fetale
Vaso ampio dilatato di calibro uguale all’arteria polmonare e all’aorta discendente
N.B. Arteria polmonare ed Aorta: tonaca media ricca di fibre elastiche, ma il dotto ha una struttura diversa
Struttura parete duttale
TONACA MEDIA: formata da cellule muscolari lisce disposte a spirale longitudinalmente e circolarmente con grandi quantità di acido ialuronico e rete vasale.
INTIMA: Sostanza mucoide con cuscinetti che protrudono dentro il lume
con interruzione della lamina elastica interna.
DOTTO ARTERIOSO DI BOTALLOFattori che mantengono la pervietà
Età gestazionale dipendenti:
Bassa tensione di O2 nel sangue circolante (PO2 18 - Bassa tensione di O2 nel sangue circolante (PO2 18 -
28 mmHg).28 mmHg). Elevati livelli di PGE2 (muscolatura liscia vasale) e Elevati livelli di PGE2 (muscolatura liscia vasale) e
PGI1 (endotelio): produzione endogena placentare e PGI1 (endotelio): produzione endogena placentare e
ridotto catabolismo polmonare.ridotto catabolismo polmonare. Adenosina endogena, ossido nitrico.Adenosina endogena, ossido nitrico.
DOTTO ARTERIOSO DI BOTALLOMeccanismi di chiusura alla nascita
Contrazione Ossigeno-mediata
Perdita di Rilasciamento attivo
Riduzione PG circolanti(rimozione della placenta,
aumentato catabolismo polmonare)
PERCHE’ IL DOTTO DI BOTALLO NEL PREMATURO PUO’ COSTITUIRE UN PROBLEMA?
EFFETTI SUL CUORE
EFFETTI SUL POLMONE
EFFETTI SULLA CIRCOLAZIONE
SISTEMICA
Furto cerebrale
Furto mesenterico
Furto renale
Furto coronarico
PDA NEL PRETERMINE: DIAGNOSI CLINICA
Tachipnea
Rantoli polmonari
Soffio cardiaco
Tachicardia
Polso ampio e celere
Ritmo di galoppo
II tono forte
Sistolico: 59%
Continuo: 30%
Assente: 11%
SOFFI SISTOLICI
I soffi sistolici possono essere classificati in due categorie principali:
Soffi da eiezioneSoffi da eiezione Soffi da rigurgitoSoffi da rigurgito
SOFFI SISTOLICI DA RIGURGITOSOFFI SISTOLICI DA RIGURGITO
CAUSECAUSE
Insufficienza mitralicaInsufficienza mitralica
Insufficienza tricuspidalicaInsufficienza tricuspidalica
Difetto interventricolareDifetto interventricolare
SOFFI SISTOLICI DA RIGURGITOSOFFI SISTOLICI DA RIGURGITO
INSUFFICIENZA MITRALICAINSUFFICIENZA MITRALICA
Inizia contemporaneamente al I tonoInizia contemporaneamente al I tono Si prolunga per tutta la sistole fino oltre la Si prolunga per tutta la sistole fino oltre la
componente aortica del II tonocomponente aortica del II tono Epicentro all’apice con irradiazione fino Epicentro all’apice con irradiazione fino
all’ascella all’ascella Intensità direttamente proporzionale al Intensità direttamente proporzionale al
gradiente pressorio venticolo-atrialegradiente pressorio venticolo-atriale
SOFFI SISTOLICI DA RIGURGITOSOFFI SISTOLICI DA RIGURGITO
INSUFFICIENZATRICUSPIDALICAINSUFFICIENZATRICUSPIDALICA
Inizia contemporaneamente al I tonoInizia contemporaneamente al I tono Si prolunga per tutta la sistole (pansistolico)Si prolunga per tutta la sistole (pansistolico) Epicentro: marginosternale sinistra bassa con Epicentro: marginosternale sinistra bassa con
irradiazione all’apiceirradiazione all’apice Varia con gli atti respiratori (aumenta in Varia con gli atti respiratori (aumenta in
inspirazione: inspirazione: segno di Carvallosegno di Carvallo))
SOFFI SISTOLICI DA RIGURGITOSOFFI SISTOLICI DA RIGURGITO
DIFETTO INTERVENTRICOLAREDIFETTO INTERVENTRICOLARE
Soffio olosistolico rude solitamente associato Soffio olosistolico rude solitamente associato a fremito sistolicoa fremito sistolico
Epicentro: marginosternale IV-V spazio Epicentro: marginosternale IV-V spazio intercostale con irradiazione “intercostale con irradiazione “a sbarraa sbarra””
Sdoppiamento ampio del II tono con Sdoppiamento ampio del II tono con aumentata intensità di P2aumentata intensità di P2
Rullio diastolico da iperafflusso mitralicoRullio diastolico da iperafflusso mitralico
DIFETTO INTERVENTRICOLARE
Incidenza: 25-32% di tutte le C.C.
Frequenza 2:1.000 nati vivi
Sesso: femmine/maschi = 1:1 L’entità dell shunt sinistrodestro dipende da: dimensioni del difetto gradiente pressorio tra i due ventricoli
Setto interventricolare - rappresentazione anatomica Setto interventricolare - rappresentazione anatomica delle sue componenti: setto membranoso, trabecolare, delle sue componenti: setto membranoso, trabecolare, posteriore e infundibulareposteriore e infundibulare
Manifestazioni clinicheManifestazioni cliniche
DIFETTO DIFETTO INTERVENTRICOLAREINTERVENTRICOLARE
DIV RESTRITTIVO ASINTOMATICO
DIV AMPIO
SINTOMI E SEGNI DI SCOMPENSO CARDIACO
FRA LA III E LA XII SETTIMANA DI VITA
DIFETTO DIFETTO INTERVENTRICOLAREINTERVENTRICOLARE
ESAME OBIETTIVO CARDIOVASCOLAREESAME OBIETTIVO CARDIOVASCOLARE
DIV RESTRITTIVODIV RESTRITTIVO: - Soffio olosistolico al III-IV SISn sulla margino sternale con irradiazione “a sbarra”
DIV AMPIODIV AMPIO: - Itto della punta iperdinamico. - II tono con componente polmonare forte - III tono apicale - soffio olosistolico sulla marginosternale sn - rullio mesodiastolico apicale
SOFFIO SISTOLICO DA EIEZIONESOFFIO SISTOLICO DA EIEZIONE
INNOCENTEINNOCENTE
PATOLOGICOPATOLOGICO
Elevata velocità di eiezione del sangue durante Elevata velocità di eiezione del sangue durante la sistole ventricolarela sistole ventricolare
Frequente associazione con la presenza di falso Frequente associazione con la presenza di falso tendine ventricolare sinistrotendine ventricolare sinistro
Ostruzione all’efflusso ventricolare sinistroOstruzione all’efflusso ventricolare sinistro Ostruzione all’efflusso ventricolare destroOstruzione all’efflusso ventricolare destro
SOFFIO SISTOLICO DA EIEZIONESOFFIO SISTOLICO DA EIEZIONE
Soffio generato nel tratto di efflusso ventricolare sinistroSoffio generato nel tratto di efflusso ventricolare sinistro
Stenosi aortica congenita Stenosi aortica congenita (valvolare,sottovalvolare o sopravalvolare)(valvolare,sottovalvolare o sopravalvolare)
Stenosi aortica acquisitaStenosi aortica acquisita
Miocardiopatia ipertrofica ostruttivaMiocardiopatia ipertrofica ostruttiva
SOFFIO SISTOLICO DA EIEZIONESOFFIO SISTOLICO DA EIEZIONE
Soffio generato nel tratto di efflusso ventricolare destroSoffio generato nel tratto di efflusso ventricolare destro
STENOSI POLMONARE CONGENITA STENOSI POLMONARE CONGENITA
ValvolareValvolare
Infundibolare Infundibolare
Stenosi dei rami dell’arteria polmonareStenosi dei rami dell’arteria polmonare
TETRALOGIA DI FALLOTANATOMIA
Cardiopatia cianotizzante caratterizzata da : • Stenosi polmonare infudibolo-valvolare• Div sottoaortico • Destroposizione e cavalcamento dell’Ao• Ipertrofia ventricolare dx UNICA CARATTERISTICA MORFOGENETICA :ABNORME DEVIAZIONE ANTERO-SUPERIORE DEL SETTO INFUNDIBOLARE da cui origina il tipico malallineamento fra setto infundibolare e trabecola setto marginale che produce sia la SP infundibolare che il DIV
AD
TETRALOGIA DI FALLOT
TETRALOGIA DI FALLOT
STENOSI POLMONARESTENOSI POLMONARE TETRALOGIA DI FALLOTTETRALOGIA DI FALLOT
LIEVE
MODERATO
GRAVE
S1 S2 S1 S2
S1 S2 S1 S2
S1 S2 S1 S2
Ei.A
Ei.P
Ei.P
A2 P2 A2 P2
A2 P2 A2
A2 P2 A2S4
Ei.P = eiezione polmonare
Ei.A = eiezione aortica
CARATTERISTICHE DEI SOFFI INNOCENTICARATTERISTICHE DEI SOFFI INNOCENTI• Sistolici• Acme mesosistolico (in “crescendo-decrescendo”)• Intensità < al grado 3°• Assenza di fremito sistolico
• Epicentro
• Scarsamente irradiati agli altri focolai d’ascoltazione• Bassa tonalità• Carattere vibratorio• Sensibili alle modificazioni posturali e alla manovra di
Valsalva• Si accentuano quando si incrementa la gittata cardiaca
(febbre, anemia, esercizio fisico......)• Non sono mai associati ad altri reperti obiettivi suggestivi di
alterazioni cardiovascolari.
III - IV S.I. Sn
II S.I. Sn o Dx
TIPI DI SOFFIO INNOCENTE:TIPI DI SOFFIO INNOCENTE:
• Soffio di StillSoffio di Still
• Soffio sistolico eiettivo basaleSoffio sistolico eiettivo basale
• Soffio carotideo o sopraclavicolareSoffio carotideo o sopraclavicolare
polmonarepolmonare
aorticoaortico
del neonatodel neonato
SS11
AA22
SS11
AA11
PP22 PP22
AA22
PP22 PP22
AA22
MM11 MM11
SS11 AA22 SS11 AA22
PP22PP22REAVREAV REAVREAV
SS11 AA22
PP22REPVREPV REPVREPV PP22
SS11 AA22
TT11 TT11
DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEI SOFFI INNOCENTIDIAGNOSI DIFFERENZIALE DEI SOFFI INNOCENTI
CONDIZIONECONDIZIONE ESPIRAZIONEESPIRAZIONE INSPIRAZIONEINSPIRAZIONE OSSERVAZIONIOSSERVAZIONI
Soffio cardiaco Soffio cardiaco innocenteinnocente
Difetto Difetto interatrialeinteratriale
Stenosi aortica Stenosi aortica valvolare lievevalvolare lieve
Stenosi polmonare Stenosi polmonare valvolare lievevalvolare lieve
SS33 fisiologico talora presente fisiologico talora presente
SS11 accentuato; sdoppiamento accentuato; sdoppiamento largo e fisso di Slargo e fisso di S22; rullio ; rullio tricuspidale talora apprezzabile tricuspidale talora apprezzabile in diastolein diastole
Rumore da eiezione aortica Rumore da eiezione aortica valvolare di intensità elevata e valvolare di intensità elevata e accentuazione di Aaccentuazione di A22
Rumore da eiezione polmonare Rumore da eiezione polmonare valvolare accentuato solo durante valvolare accentuato solo durante l’espirazione; sdoppiamento l’espirazione; sdoppiamento fisiologico largo di Sfisiologico largo di S22
DIFETTO INTERATRIALEDIFETTO INTERATRIALE
Manifestazioni cliniche Generalmente asintomatico
nell’infanzia
Infezioni recidivanti delle vie respiratorie
Ridotta tolleranza allo sforzo o disturbi del ritmo in età adulta
DIFETTO INTERATRIALEDIFETTO INTERATRIALE ESAME OBIETTIVO
Soffio sistolico eiettivo al II spazio intercostale sinistro, di intensita non superiore a 2-3/6
Sdoppiamento fisso del II tono
Rullio mesodiastolico sul focolaio della tricuspide
ECG: Blocco di branca destra
DIFETTO INTERATRIALEDIFETTO INTERATRIALE
SOFFIO SISTOLICO DA EIEZIONESOFFIO SISTOLICO DA EIEZIONE
INNOCENTEINNOCENTE
PATOLOGICOPATOLOGICO
Elevata velocità di eiezione del sangue durante Elevata velocità di eiezione del sangue durante la sistole ventricolarela sistole ventricolare
Frequente associazione con la presenza di falso Frequente associazione con la presenza di falso tendine ventricolare sinistrotendine ventricolare sinistro
Ostruzione all’efflusso ventricolare sinistroOstruzione all’efflusso ventricolare sinistro Ostruzione all’efflusso ventricolare destroOstruzione all’efflusso ventricolare destro
Il falso tendine ventricolare sinistro è una Il falso tendine ventricolare sinistro è una
struttura fibrosa o fibromuscolare che struttura fibrosa o fibromuscolare che
unisce il setto interventricolare alla parete unisce il setto interventricolare alla parete
libera del ventricolo sinistro o, più di rado, libera del ventricolo sinistro o, più di rado,
a un muscolo papillare.a un muscolo papillare.
INCIDENZA: 76% dei bambini con soffio innocente.
(Malouf e coll.)
Smythe et Al. hanno verificato che la Smythe et Al. hanno verificato che la
diagnosidiagnosi clinicaclinica di soffio innocente, quando di soffio innocente, quando
eseguito da un medico “esperto” ha una eseguito da un medico “esperto” ha una
sensibilità del 96%.sensibilità del 96%.
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