il parto a termine, spontaneo o indotto: la capacità di

Il parto a termine, spontaneo o indotto: la capacità di attendere, tra clinica ed EBM.

Patrizia Vergani

DISORDINI IPERTENSIVI IN GRAVIDANZA, IL PARTO

Noi vorremmo conoscere la causa della preeclampsia. Vorremmo essere in grado di diagnosticarla e trattarla velocemente ed efficacemente, essere in grado di predirla accuratamente con un semplice test e prevenirla con un farmaco semplice e sicuro. Ma non possiamo, non sulle attuali evidenze saremo in grado di farlo. Perché questo? Ci sono diversi motivi, che cercherò di sintetizzare: il cuore del problema è la complessità e la variabilità del disordine, è così scoraggiante che ogni definizione sulla preeclampsia sembra avere eccezioni - è veramente una malattia di eccezioni.

Caso clinico [1]

• C.I. primigravida, 29 anni, italiana

• BMI pregravidico 22; Incremento di 7 Kg a termine

• AF & AP: negativa

• Andamento fisiologico della gravidanza

• Crescita fetale regolare

• PA sempre regolare vs ipotensione tipica della gravidanza

• Esame urine a 38 settimane: assenza di proteinuria

Caso clinico [2]

• 41 SG controllo del termine

• AFI regolare

• PA 140/90 mmHg ricontrollata 130/85 mmHg

• Proteinuria stick non eseguito

• 41.2 SG si presenta in PS per attività contrattile sporadica (ore 22)

• PA 130/90 (lievi edemi ai piedi da 2 giorni)

• Fase latente, inviata a domicilio

Caso clinico [3]

• 41.3 SG a casa lamenta mal di testa e malessere (ore 8.30)

• Chiama il marito perché ha un improvviso calo del visus

• Perde coscienza, attacco tonico-clonico

• Attivato 118

• Diazepan, O2 in maschera

• Arrivo in ospedale: minima stabilizzazione

• CTG patologico

• TC urgente

Caso clinico [4]

• Neonato

• Maschio di 3400 g

• LA Poltaceo

• APGAR 1’=2; 5’= 5; 10’=7

• pH 6,90; BD 11

• Sindrome da aspirazione di meconio

• TIN 30 g

• Follow-up a 6 anni: normale

• Madre

• HELLP Syndrome post-partum

• RIA per 3 g

• RMI normale

• Valori pressori nella norma dopo 10 gg

• Follow-up normale

La causa della preeclampsia sembra essere la placenta.

Infatti può verificarsi • senza un feto come nella mola idatiforme• senza utero come in gravidanza addominale

e si risolve con la rimozione della placenta.

D'altra parte alcune delle peggiori presentazioni sono di donne con gravidanze e parti normali che manifestano eclampsia o HELLP Syndrome, subito dopo l’espulsione della placenta.

• La preeclampsia non è una malattia, ma una sindrome.• Una sindrome è semplicemente una definizione empirica di una

presentazione clinica.• Non ci dice nulla sulla patogenesi. • Una sindrome di solito comprende diverse condizioni e la manifestazione

finale nasce da un mix di fattori ambientali e genetici, con diversi contributi della madre e della placenta.

• Ciò può spiegare l'eterogeneità della preeclampsia: • malattia precoce associata a feti IUGR e patologia placentare • malattia tardiva che può essere associata a feti AGA o LGA e minima o assente

patologia placentare.

• Infine, molte forme di preeclampsia lieve che si sviluppano verso il termine avvengono in donne sane con gravidanze normali. • È possibile che tutte le donne siano destinate ad avere questo

disturbo. Il tempo è il punto chiave, così che la gravidanza oltre il termine è un corsa contro il tempo: il parto spontaneo avverrà prima della preeclampsia o viceversa?

HYPITATLancet 2009; 374: 979–88

Parto

> 36 ≥ 34

Severe o IUGR

≥34 < 37Lieve

senza IUGR

Day Assesment

Unit settimanale

≥ 37 Forma severa

Parto

Expectant management tra 34-37

Attesa Parto

N° casi 75 94

Peggioramento forma 41% 3% p < 0.001

Expectant management tra 34-37 ???

Potenzialità vs conseguenze

↓ Mortalità eMorbilità neonatale

↓ Rischio di Morbilità materna: Taglio Cesareo

↑ Mortalità eMorbilità fetale: MEF, Insufficienza placentare

↑ Morbilità e Mortalità materna: Crisi ipertensiva, emorragia, eclampsia.

24 26 28 30 32 34

Come far nascere il bambino?

Quando il parto è indicato, il parto vaginale dovrebbe essere sempre considerato anche se il successo dell’induzione è direttamente proporzionale

alla settimana di gestazione.

Tra la 34 ed il termine, il taglio cesareo andrebbe riservato alle indicazioni ostetriche e non alla preeclampsia per se.

82 PZ CON PREECLAMPSIA

CASISTICA MONZA 2016

• 34 INDUZIONI PER PREECLAMPSIA


EG induzione (sg) N (%)

24 sg 1 (2.9%)

34.0 – 36.6 6 (17.6%)

≥ 36 27 (79.4%)


INDUZIONI PER PREECLAMPSIA

Indicazioni al TC

• CTG patologico (41.2 sg)• Liquido amniotico tinto e CTG patologico (39.6 sg)• CTG patologico, iposviluppo(39.5 sg)• Fallimento induzione (37.0 sg)• Liquido amniotico tinto e CTG patologico (33.5 sg)• Arresto secondario della dilatazione (34.1 sg)• Malposizione fetale (35.6 sg)

INDUZIONI PER PREECLAMPSIA (34 di cui 6 TC)


Modalità del Parto ≥ 34 settimane

Analgesia periduraleMgSO4 nelle forme severeInduzione

TC20%

PS80%

We included 43 641 women.

Induction of labour increased from 58.3 to 67.1% (P < 0.001)

and

Prevalence of eclampsia decreased from 0.85 to 0.19% (P < 0.001) before and after the trial.

• > 36 settimane Induzione travaglio indicata• >34 < 36 settimane Induzione travaglio

migliori outcome per la madreincertezza per gli outcome neonatali

In sintesi

il parto a termine, spontaneo o indotto: la capacità di

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