Il Microembolismo nelle stenosi a rischio : monitoraggio TCD

• Paolo Limoni

Bologna

Segretario SINSEC

Stenosi a rischio

1. Placca eterogenea ipoecoica o ecolucente2. Superficie irregolare3. Ulcerazione

1. MES 2. Alterazione velocità di flusso ACM ipsilaterale3. Alterazione VMR

Stenosi a rischio

Morfologia della placca rischio di embolizzazione

Entità della stenosi probabilità di chiusura con/senza embolizzazione

HighIntensityTransientSignal

monitoraggio degli emboli

MicroEmbolicSignal

‘Multi-Range’ Doppler

MES e stenosi carotidea Sintomatica

•Review della Letteratura 17 studi dal 1993 al 2007

•MES si correlano con il grado di stenosi

•MES presenti dal 18% al 100% dei casi (anche sten.100%)

•Aumento MES = aumento grado di stenosi

MES e stenosi carotidea Sintomatica

•Daily-risk per stroke e TIA1,3% / giorno MES +0,3%/ giorno MES-

•30-day risk per stroke e TIA 21% MES+

Impatto sulla Prognosi

MES e stenosi carotidea Asintomatica

•Review della Letteratura 11 studi dal 1993 al 2007

•MES presenti dal 2% al 29% dei casi

•Diversi criteri per definire i pazienti MES+

•Overall Prevalence è bassa , anche nei casi con stenosi serrata

MES e stenosi carotidea Asintomatica

•MES + rischio per eventi ischemici0,5% per settimana28,7% per anno

•MES- rischio per eventi ischemici0,005% per settimana

2,6% per anno

Impatto sulla Prognosi

Prevalence of MES in asymptomatic carotid stenosis

202 pts with 60-99% asymptomatic stenosis10% had MESMES detection do not selects high-risk subjects for CEA

Abbott, Stroke, 2005

319 pts with >60% asymptomatic stenosis10% had MES-MES no benefit from CEA or stenting / surgical risk <1%+MES CEA of stent as symptomatic if surg.risk <3%

Spence, Stroke, 2005

MES e stenosi carotidea Sintomatica

a gg ressivem ed ica lth e rapy

U rge n tC E A

M E S po sit ive

C E A( w a it up to 1 m o n th a fte r s troke)

M E S n eg a tive

sym p to m a tic s te n os is > 7 0%

CEA is of proven benefit

MES e stenosi carotidea Asintomatica

C E A

H ig h- r isk sub se t

M E S po sit ive M E S n eg ative

a sym p tom atic ste no s is 5 0-7 0%

CEA is of a less clear benefit

ACST study : 32 pts need to undergo op. to prevent one disabling stroke or death in 5 yrs period

Asymptom. Carotid Stenosis : no studies available to determinewhether the presence of MES has a predictive value

Monitoraggio TCD per MES :Istruzioni per l’uso

• Registrazione sempre bilaterale

• Tempo dipende dalla patologia ( 30’ valvole cardiache; 60’ FA+ictus acuto+stenosi carotide)

• Quante volte 1 per le valvole2 o + per le altre

• TCD modello dual-gate

86 pts symptomatic in the last 30 (mean 7,3)days

If tolerance for and applicability of 1-hour transcranial Doppler monitoring for embolic signals is limited, monitoring may be stopped after 20 to 30 minutes without loss of clinically relevant information if no more than 2 signals in 20 minutes or 3 signals in 30 minutes have been detected or if their number already exceeds 10 signals in 20 minutes or 15 signals in 30 minutes. Otherwise, patients should be encouraged to tolerate ongoing monitoring for a maximum of 1 hour.

Durata

•MES + nei primi 10 minuti nel 60% dei casi che risultavano positivi dopo 1 ora•Il 90% di questi era già positivo entro i primi 30 minuti

•Se dopo 60 minuti la registrazione è negativa, il monitoraggiocessa ed il paziente viene considerato MES -.

The Gold standard is to record the raw Doppler signal onto digital audio tape and subsequentially play it back throughthe signal processor, reviewing it in real-time both visually and audibly. ( International Consensus Group on Microembolus

Detection – Stroke 1998;29:725-729)This is time-consuming and not applicable in clinical practice.

Markus,2000

MES Recording

Monitoraggio MES è un esame time-consuming

se il monitoraggio si ferma non appena viene rilevato il primo MES,

la validità clinica può essere più evidente

MA

Considerazioni Finali . 1

Stenosi sintomatica : MES presenti in circa la metà dei casiCorrelazione con il grado di stenosiRischio di eventi futuri 7 volte superiore rispetto ai casiMES-

Registrazione MES identifica pazienti ad alto rischio dieventi ricorrenti , quindi è strumento affidabile per lastratificazione.

Considerazioni Finali . 2

Sebbene nei pazienti asintomatici il rischio di strokeè TIA è aumentato di 10 volte nei casi MES+ rispettoai MES-, l’uso del monitoraggio TCD non ha ancora una solida indicazione clinica .

Piccoli gruppi di pazienti MES+

? ACES ( Asymptomatic Carotid Emboli Study )?

Grazie per l’attenzione

PWprobe

artery

embolus