il medico di medicina generale: la stratificazione e lottimizzazione terapeutica nelle cure primarie...
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Il medico di medicina generale: la stratificazione e l’ottimizzazione
terapeutica nelle cure primarie
Saverio GENUAMedico di Medicina Generale
Responsabile formazione COOPIMED
Scompenso cardiaco cronico
SCOMPENSOCARDIACOCRONICO
Cardiomiopatia Dilatativa IdiopaticaCardiopatia ischemica
Malattievalvolari
Cardiopatia Ipertensiva
Miocarditi acute
Cardiopatie Congenite
Una sindrome clinica complessa che può derivare da qualsiasi disordine cardiaco funzionale o strutturale in
grado di alterare le capacità di riempimento e di eiezione del ventricolo
PAROLE CHIAVE NELLO SCOMPENSO
• comune – 2% della popolazione
• pericoloso – elevata mortalità
• invalidante – elevata morbilità
• determina il 2% delle spesa sanitaria
• trattabile – con terapie efficaci
LO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO E’LO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO E’
I 4 STADI DELLO SCOMPENSO CARDIACO
• Avanzata malattia strutturale• Necessità di interventi specialistici
• Fattori di rischio per SCC (ipert., diabete, ipercolest., familiarità per CMD, microalbum.)
• Assenza di segni strutturali e funzionali di malattia
• Segni strutturali di malattia (pregresso IMA, ipertrofia, dilatazione VS, vizi valvolari…)
ACC/AHA, 2001
• Malattia strutturale riconoscibile
• NO segni e sintomi di SCC
• Primi sintomi o sintomi cronici
Sintomi marcati a riposo D
CB
A
mod. da Hunt SA et al , JACC 2002
MMG gestione dello SCOMPENSO
CARDIACO
DIAGNOSI
FOLLOW UP
TERAPIAINTEGRAZIONE CON SPECIALISTI
PREVENZIONE
Presenza di importante co-patologia in 340 pazienti con scompenso cardiaco assistiti a domicilio (dati Health Search)
MMG gestione dello SCOMPENSO
CARDIACO
DIAGNOSI
FOLLOW UP
TERAPIAINTEGRAZIONE CON SPECIALISTI
PREVENZIONE
Popolazione a rischio di scompenso cardiaco (NHANES I)
Braunwald’s HeartDisease, 7thEdition, 2005
Prevenzione dello scompenso cardiaco
• Controllo dell’ipertensione secondo le raccomandazioni delle linee guida
• Trattamento delle dislipidemie secondo le raccomandazioni delle linee guida.
• Evitare particolari comportamenti, abitudini di vita che aumentano il rischio di sviluppare patologia aterosclerotica e diabete mellito.
• Utilizzo di ACE-inibitori in pazienti con vasculopatia aterosclerotica, diabete mellito o ipertensione ed associati fattori di rischio cardiovascolare.
• Controllo della frequenza ventricolare nei pazienti con tachiaritmie sopraventricolari.
• Trattamento di eventuale distiroidismo. • Periodica valutazione clinica della presenza di segni o sintomi di
insufficienza cardiaca nei soggetti a rischio (anziani, ipertesi, diabetici, soggetti con patologia aterosclerotica).
• Valutazione ecocardiografica nei pazienti con familiarità per cardiomiopatia o in coloro che si sono sottoposti a trattamenti con effetto cardiotossico
MMG gestione dello SCOMPENSO CARDIACO
DIAGNOSI
FOLLOW UP
TERAPIAINTEGRAZIONE CON SPECIALISTI
PREVENZIONE
ESC 2005
1.vi sono sintomi di scompenso a riposo o durante sforzo e 2.vi sono segni obiettivi di disfunzione cardiaca a riposo e (solo in
caso permangano dubbi)3. vi è una risposta alla terapia per lo scompenso
Sintomi di scompenso cardiaco
• Dispnea parossistica notturna • Ortopnea • Dispnea durante sforzo • Edema arti inferiori • Ridotta tolleranza allo sforzo • Astenia e/o confusione inspiegata nell’anziano • Nausea, dolore addominale (da congestione epatica)
Circa il 40 % dei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra sono asintomatici
Segni obiettivi da ricercarsi per la diagnosi di scompenso cardiaco
Tachicardia Irregolarità del ritmo cardiaco Elevata pressione giugulare Reflusso addomino-giugulare Toni cardiaci aggiunti e soffi Posizione dell’itto cardiaco Rantoli polmonari non modificabili con tosse Edemi arti inferiori Iposfigmia polsi periferici e soffi carotidei * *come segno di patologia aterosclerotica
• Un paziente può essere considerato affetto da scompenso cardiaco se presenta:
• 2 criteri maggiori
• 1 criterio maggiore + 2 criteri minori
McKeePA et al. N Engl J Med, 1971
Criteri diagnostici di Framingham
Criteri Maggiori
- Dispnea parossistica notturna- Ortopnea- Elevata pressione venosa giugulare- Crepitii polmonari- Terzo tono- Cardiomegalia al telecuore- Edema polmonare all’Rx torace
Criteri Minori
Edema arti inferioriTosse notturnaDispnea da sforzoEpatomegaliaSoffusione pleuricaFrequenza cardiaca >120/minPerdita di peso >=4.5 kg in 5 giorni*
La perdita di peso >=4.5 kg in 5 giorni è considerata un criterio maggiore se avviene in risposta ad una terapia specifica per lo scompenso cardiaco.
E’ raccomandato l’uso della classificazione NYHA (New York Hear Association) per la graduazione della severità dei sintomi dello Scompenso Cardiaco
Classificazione NYHA
• Classe I nessuna limitazione: l’attività fisica abituale non provoca astenia, dispnea o palpitazioni (si tratta quindi di pazienti con scompenso divenuti asintomatici grazie alla terapia)
• Classe II lieve limitazione dell’attività fisica: benessere a riposo, ma l’attività fisica abituale provoca affaticamento, dispnea, palpitazioni o angina
• Classe III grave limitazione dell’attività fisica: benessere a riposo, ma attività fisiche di entità inferiore a quelle abituali provocano sintomi
• Classe IV incapacità a svolgere qualsiasi attività senza disturbi: i sintomi di scompenso possono essere presenti anche a riposo, con aumento dei disturbi per ogni minima attività
35%
35%
25%
5%
Esame Informazioni fornite Indicazioni diagnostiche Emocromo Anemia Causa/concausa scompenso
Es. urine Proteinuria; reperti patologici sedimento
Sindrome nefrosica; glomerulonefrite
Creatininemia e Azotemia
Valori elevati Sovraccarico di volume da insufficienza renale
Albuminemia Valori ridotti Aumento volume extravascolare da ipoalbuminemia
TSH, FT3, FT4 Valori alterati Iper o ipotiroidismo come causa/concausa scompenso
Colesterolemia Nei pazienti con cardiopatia ischemica l’abbassamento dellacolesterolemia riduce il rischio di ulteriori eventi coronarici
Esami da richiedere nel corso dell’iter diagnostico di base
BNP
• I livelli di BNP correlati – Stress della parete Vsx– Frazione di Eiezione – Classe funzionale (NYHA)
• Le linee guida attuali Europee e Americane suggeriscono l’uso per la conferma o l’esclusione della diagnosi
Braunwald Heart Disease 8th Ed. Saunders 2007
Maisel A S et al., N Engl J Med 2002
Esame Informazioni fornite Indicazioni diagnosticheECG Ritmo cardiaco/aritmie Ipertrofia
VS
Segni di pregresso IM;
alterazioni ST/T indicative d’ischemia
Scompenso causato/peggiorato da tachicardia/aritmie;
Disfunzione diastolica
Coronaropatia e disfunzione sistolica
Ecodoppler cardiaco
Da eseguirsi in tutti i pazienti con fondato sospetto di scompenso cardiaco
Disfunzione sistolica, globale o segmentaria
Disfunzione diastolica
Ipertrofia VS - Valvulopatia
Eziologia e gravità della patologia
Rx torace (2 proiezioni)
cardiomegalia (rapportocardiotoracico > 0.5 in proiezione postero-anteriore) . Può evidenziare congestione o edema polmonare. Può identificare patologia polmonare primitiva importante
Eziologia e gravità della patologia
Esami da richiedere nel corso dell’iter diagnostico di base
Il 61% dei Medici MG si basa su segni e sintomi per la diagnosi di scompenso;
solo il 35% ricorre abitualmente alle indagini diagnostiche raccomandate dalla L-G Europee.
Progetto SHAPE, Congress of ESC, Vienna 2003
indicatori di processo (anno 2007)
N. pazienti di eta >40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione con almeno una registrazione di ECG entro l’anno di osservazione (Numeratore) / totale pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione (Denominatore)
Ideale: 100% LAP: 80%
Registrazione ECG
indicatori di processo (anno 2007)
N. pazienti di eta >40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione con almeno una registrazione di ecocardiogramma entro l’anno di osservazione (Numeratore) / totale pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione (Denominatore)
Registrazione ecocardiogramma
Ideale: 100% LAP: 80%
MMG gestione dello SCOMPENSO CARDIACO
DIAGNOSI
FOLLOW UP
TERAPIAINTEGRAZIONE CON SPECIALISTI
PREVENZIONE
Il Follow-up
Questa fase inizia immediatamente dopo aver stabilito la diagnosi di scompenso per conseguire i seguenti obiettivi:
• creare l’alleanza terapeutica tra paziente-medici e care-giver (se presenti)
• ottimizzare la terapia
• prevenire/trattare precocemente il peggioramento/riacutizzazione dello scompenso
Scompenso cardiaco cronico: informare l’opinione pubblica
• La consapevolezza dei cittadini europei sullo scompenso è scarsa: solo il 3% degli europei, di fronte a sintomi tipici, è in grado di
identificare correttamente la malattia;
si pensa che la prognosi sia molto più benigna; si pensa che i pazienti debbano condurre una vita tranquilla, senza sforzi fisici;
Il basso livello di informazione e l’errata percezione dello scc impediscono ai cittadini di mettere in atto (cambiamento stili di vita), chiedere e ottenere le migliori cure e assistenza per questa malattia.
Progetto SHAPE, Congress of ESC, Vienna 2003
Il peso
L’alimentazione
L’esercizio fisico I viaggi e le vacanze
I farmaci Vaccinazioni
I controlli dal medico e gli esami del sangue Cosa controllare autonomamente Quando contattare il medico Quando contattare il 118
Consigli al paziente con scompenso cardiaco
Non cardiache• Mancata osservanza del regime prescritto (sale, liquidi, farmaci) • Farmaci di recente prescrizione• Abuso di alcool • Disfunzione renale (uso eccessivo di diuretici) • Infezioni sopraggiunte • Embolia polmonare • Disfunzione tiroidea (ad es. amiodarone) • Anemia (emorragia occulta) • Ipertensione arteriosa non controllata
Cause più frequenti di peggioramento dell’insufficienza cardiaca
Cardiache• Fibrillazione atriale • Altre aritmie sopraventricolari e ventricolari • Bradicardia • Comparsa o peggioramento di rigurgito mitralico o tricuspidale • Ischemia miocardica (frequentemente asintomatica) o infarto miocardico • Eccessiva riduzione del pre-carico (diuretici + ACE-inibitori)
FARMACI CHE POSSONO PRECIPITARE LO SCC
• Beta-bloccanti;• calcio-antagonisti;• tutti gli anti-aritmici (eccetto amiodarone);• antineoplastici (epirubicina, doxorubicina,
ciclofosfamide);• antidepressivi triciclici.
• FANS;• glucocorticoidi;• estrogeni.
Riduzione contrattilità: Ritenzione idro-salina
MMG gestione dello SCOMPENSO CARDIACO
DIAGNOSI
FOLLOW UP
TERAPIAINTEGRAZIONE CON SPECIALISTI
PREVENZIONE
ACE-inibitori (SOLVD, SAVE; TRACE, CONSENSUS, AIRE etc)
Beta-bloccanti (MDC, CIBIS, US CARVEDILOL TRIAL, ANZ,
COPERNICUS etc)
Antialdosteronici (RALES)
Digitale (DIG)
Altri farmaci: diuretici, nitrati (V-HeFT II), antagonisti recettoriali
dell’angiotensina II (ELITE II), amiodarone (GESICA),
anticoagulanti orali.
INSUFFICIENZA CARDIACA CRONICA: terapia multifarmacologica
TERAPIA
Jessup M, Brozena S., N Engl J Med 2003
Pazi
enti
(%)
0
50
100
25
OSCUR study EHJ 2001
TERAPIA NEI PAZIENTI CON SCOMPENSO
75
InternistiCardiologi
ACEinibitori
b-bloccanti Spirono-lattone
Digitale
Scompenso cardiaco cronico: informare meglio (anche i Medici)
Il 22% dei MMG ritiene che la risposta ai diuretici sia necessaria per confermare la diagnosi;
il 35% pensa che gli ACE-I peggiorino la malattia; solo il 5% prescriverebbe i beta-bloccanti; quando la terapia raccomandata è prescritta correttamente, non ne
viene ordinato il dosaggio ottimale. mancando l’adesione alle indicazioni delle L-G molti pazienti vengono
curati solo con i diuretici
Progetto SHAPE, Congress of ESC, Vienna 2003
indicatori di processo (anno 2007)
N. pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione con almeno una prescrizione di ACE-Inibitori/Sartani (codice ATC: C09) nell’anno di osservazione (Numeratore) / totale
pazienti di eta >40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione (Denominatore)
Terapia con Ace- Inibitori/Sartani
Ideale: 90% LAP: 70%
indicatori di processo (anno 2007)
N. pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione con almeno una prescrizione di beta-bloccanti (codice ATC: C07) nell’anno di osservazione (Numeratore) / totale pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione (Denominatore)
Terapia con beta-bloccanti
Ideale: 70% LAP: 50%
indicatori di processo (anno 2007)
N. pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco e fibrillazione atriale nel periodo precedente l’anno di osservazione con almeno una prescrizione di TAO nell’anno di osservazione (Numeratore) / totale pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco e fibrillazione atriale nel periodo precedente l’anno di osservazione (Denominatore)
Terapia con anticoagulante in pazienti con fibrillazione atriale
Ideale: 90% LAP: 70%
MMG gestione dello SCOMPENSO CARDIACO
DIAGNOSI
FOLLOW UP
TERAPIAINTEGRAZIONE CON SPECIALISTI
PREVENZIONE
Ischemia cardiaca
Tachiaritmie
Miscellanea
Crisi Ipertensiva Nessuna causa identificabile
13,4 %Compliance dietetica o farmacologica
41,9 %
Terapia inadeguata 12,3 %
6,1 %
6,1 %
5,6 %14,5 %
Michalsen et Al. Heart 1998
CAUSE DI RICOVERO PER SCOMPENSO CARDIACO
Indicazioni al ricovero
possibilmente presso la struttura che ha già in carico il paziente in regime ambulatoriale
Nuova diagnosi di scompenso in paziente in NYHA III o IV
Se indicati esami invasivi (es. coronarografia, cateterismo, SEF,...)
Instabilizzazione clinica di scompenso cardiaco cronico che non risponde al potenziamento della terapia diuretica o alle modifiche posologiche delle concomitanti terapie per lo scompenso
Sospetta ischemia miocardica acuta
Tachi- o bradiaritmia sintomatica con compromissione emodinamica
Ipotensione sintomatica o sincope
Insufficienza renale acuta
Grave patologia extracardiaca concomitante (polmonite,.sospetta embolia polmonare,..)
Impossibilità di adeguata assistenza a domicilio
Diagnosi alla dimissione
Terapia consigliata alla dimissione
Problemi attivi al momento della dimissione
Terapie effettuate durante il ricovero
Complicazioni eventuali insorte durante il ricovero
Elementi di rilievo (medicaci e/o sociali) al momento della dimissione
Consulenze ed esami effettuati durante la degenza
Informazioni circa la programmazione del follow-up
Accordi con i servizi sociali
Prognosi
Classe funzionale
Elementi di carattere generale
La dimissione dall’ospedale: caratteristiche della lettera di dimissionie
Elementi specifici per il paziente con scompenso
• tipo di scompenso ed eventuale causa (eziologia/peggioramento
indicazioni circa l’opportunità di aumentare i dosaggi dei farmaci consigliati alla dimissione
motivazione dell’eventuale non prescrizione di farmaci raccomandati dalla LG
indicazione e motivazione di eventuali visite specialistiche/esami di controllo
segnalazione di problemi che potrebbero ostacolare la compliance e/o favorire la riacutizzazione della malattia
segnalazione della opportunità di controlli ravvicinati post dimissione nei soggetti ad alto rischio di re-ospedalizzazione
segnalazione degli interventi educativi effettuati
segnalazione di eventuali valutazioni in merito alla presenza di depressione e/o di deficit cognitivi
nominativo (i) e telefono del medico (i) da contattarsi in caso di necessità da parte del MMG
Progetto ITA SCOCARD