Pharmacotherapy of Acute Coronary Syndrome

Coronary Artery Disease (CAD) Ischemic Heart Disease (IHD) Coronary Heart Disease (CHD)

Chronic VS Acute

มี�รู�ปแบบการูเจ็�บที่��รู��ก�นในผู้��ป�วยแต่�ละรูาย สามีารูถคาดเดาได�ว�าหากที่"าก#จ็กรูรูมีใดแล�วจ็ะมี�อาการูเจ็�บหน�าอกขึ้&'น เช่�น ขึ้&'นบ�นได 7 ขึ้�'นแล�วจ็ะเจ็�บหน�าอก ว#�ง 200 เมีต่รูแล�วจ็ะเจ็�บหน�าอก และที่รูาบว�าหากน��งพั�กก�จ็ะหายเจ็�บหน�าอกเอง หรู+อ ใช่�ยาอมีใต่�ล#'นแล�วจ็ะหายเอง ซึ่&�งเป-นการูลดความีต่�องการูออกซึ่#เจ็นขึ้องรู�างกาย (O2

demand) เป-นต่�น

เก#ดขึ้&'นเองโดยที่��ไมี�สามีารูถคาดการูได�ว�าจ็ะเก#ดเมี+�อไรู เก#ดจ็ากสาเหต่/หลายปรูะการูเช่�น Thrombus หรู+อ plague อ/ดต่�นหลอดเล+อด Dynamic obstruction การูบ�บต่�วที่��แรูงเก#นไปขึ้องห�วใจ็ (coronary spasm or

vasoconstriction) หลอดเล+อดขึ้องผู้��ป�วยไมี�มี�การูอ/ดต่�นขึ้องเส�นเล+อดเลย แต่�ห�วใจ็บ�บแรูงมีากจ็น MI

Secondary UA เก#ดจ็ากการูที่��หลอดเล+อดต่�บต่ามีอาย/ แต่�ผู้��ป�วยเจ็อ acute event เช่�น อาย/มีากแล�วเจ็อ car accident โดยหลอดเล+อดบรู#เวณห�วใจ็ที่"าให�เส�ยเล+อดมีาก จ็นห�วใจ็ขึ้าดเล+อด

กลไกการูเก#ด Plague Rupture 1. vasoconstriction2. Platelet plague formation3. Coagulation (fibrin formation)หลอดเล+อดบ�บต่�วจ็นที่"าให�หลอดเล+อดฉี�กขึ้าดจ็นที่"าให�เกล�ดเล+อด-ก�อนไขึ้มี�น หล/ดออกมีาล�อง

ลอยต่ามีกรูะแสเล+อด ไปเกาะต่#ดต่ามีหลอดเล+อดต่�างๆ เก#ดการู form เป-นก�อนเล+อด-ก�อนไขึ้มี�นเกาะต่ามีหลอดเล+อด ต่�อมีารู�างกายน&กว�าก�อนน�'นเป-นส#�งแปลกปลอมี จ็&งเรู�ยก macrophage มีาก�ดก#นจ็นที่"าให�หลอดเล+อดบรู#เวณน�'นๆ เก#ดการูอ�กเสบมีากขึ้&'น และมี�การูสรู�าง fibrin มีาครูอบส�วนขึ้องก�อนน�'น ย#�งเก#ดการูเกาะกล/�มีมีากย#�งขึ้&'น ซึ่&�งย#�งที่"าให�หลอดเล+อดแคบลงไปอ�ก ที่"าให�เล+อดไหลได�น�อยลง

Acute Coronary Syndrome (ACS) แบ�งเป-น1. Unstable angina (UA)= ย�งไมี�มี�การูที่"าลายกล�ามีเน+'อห�วใจ็2. Non-ST-segment elevation myocardial infraction (NSTEMI)

= เก#ดภาวะกล�ามีเน+'อห�วใจ็ต่าย แต่�ผู้ลแสดงขึ้องคล+�นไฟฟ5าห�วใจ็ (EKG) ไมี�มี�การูเปล��ยนแปลง แยกก�บ UA ต่รูงค�า enz. ที่��บอกภาวะกล�ามีเน+'อห�วใจ็ต่าย3. ST-segment elevation myocardial infraction (STEMI)

= เก#ดภาวะกล�ามีเน+'อห�วใจ็ต่าย และผู้ลแสดงขึ้องคล+�นไฟฟ5าห�วใจ็ (EKG) มี�การูเปล��ยนแปลง โดยส�วนขึ้อง ST –segment เก#ดยกต่�วขึ้&'น แสดงถ&งภาวะที่��หลอดเล+อดห�วใจ็เก#ดอ/ดต่�นที่�'งหลอดเล+อด เป-นภาวะที่��อ�นต่รูายมีาก

ความหมายเดียวกั�น

Acute Coronary Syndrome (ACS)

Chronic Stable Angina

Abnormal EKG Myocardial ischemia T-wave inversion, ST-depression Myocardial injury ST-elevation Myocardial necrosis (transmural) Q-wave

Biochemical Markers Myoglobin Creatine kinase (CK) ขึ้&'นเรู�วลงเรู�วปรูะมีาณ 3-4 ว�น หากผู้��ป�วยเป-น MI CK จ็ะขึ้&'นอ�กรูอบ Troponin I and T ขึ้&'นเรู�วและอย��ได�นานปรูะมีาณ 7 ว�น และเป-นต่�วที่��เฉีพัาะเจ็าะจ็งก�บการู MI

LDH ที่��ไต่ก�สามีารูถผู้ล#ต่ enz. ต่�วน�'ได� แต่�หากผู้��ป�วยเจ็�บหน�าอกแล�ว LDH เป-น + ก�น�าจ็ะมีาจ็าก MI

Option for Reperfusion Therapy1. Percutaneous Coronary Intervention (PCI)

Percutaneous transluminal coronary angiplasty(PTCA)= balloon angioplasty

PTCA with stento Bare meta stento Drug eluting stent

2. Coronary artery bypass graft (CABG)3. Thrombolytic

Reperfusion Rapid Door-to-needle time for initial of fibrinolytic therapy can be achieved

with 30 mins or Door-to-needle time for initial of PCI can be kept within 90 mins*** Door-to-needle time รูะยะเวลาที่��จ็ะถ&งหน�ารูพั.

Thrombolytic Agent1. Streptokinase ผู้ล#ต่จ็ากเช่+'อโรูค เมี+�อฉี�ดเขึ้�ารู�างกายแล�ว จ็ะสรู�าง antibody ต่�อยาซึ่&�งอย��

ได�ปรูะมีาณ 1 ป6 ด�งน�'นหากผู้��ป�วยเป-น MI อ�กรูอบหล�งใช่�ยาไปแล�ว 3 เด+อน เมี+�อใช่�ยาอ�กครู�'ง AB.จ็ะ neutralize ยาหมีด ส�วนการูบรู#หารูยา= IV infusion

2. Altiplase (Actilyse) เป-น recombinant tissue plasminogen activator

(rtPA) แต่�เน+�องจ็าก rtPA มี� half life ส�'นมีาก จ็&งต่�องให� bolus แล�ว infuse ต่ามี 3. Tenecteplase (Metalyse, TKN-t-PA) ด�ดแปลงมีาจ็าก rtPA ที่"าให� half life ยาว

ขึ้&'น จ็&งสามีารูถใช่�เป-น single bolus dose

ต่ามี ACC/AHA Guideline: STEMI เมี+�อพับว�าผู้��ป�วยมี� ST-segment elevation

Aspirin, BB, antithrombin

น�อยกว�า 12 hr. มีากกว�า 12 hr.

Fibrinolytic therapy Reperfusion therapy

Medical therapy Antithrombolytic therapy

o Antiplatelet ASA and ADP receptor antagonist (clopidogrel) Glycoprotein llb/llla inhibitor

o Anticoagulant Heparin (UHF or LMWH)

o Anti-ischemic therapy Nitrates, BB, morphine sulfate, CCB, ACEI

จ็ากผู้ลการูศึ&กษาการูให� ASA in STEMI พับว�า ASA ให�ผู้ลการูรู�กษาใกล�เค�ยงก�บ SK

ASA in acute MI แนะน"าให� first dose เป-น เค�'ยวแล�วกล+นที่�นที่� หล�งจ็ากน�'นให�ก#น ASA ต่�อเน+�องต่ลอดช่�ว#ต่การูใช่� clopidogrel เด��ยว ให�ปรูะส#ที่ธิ#ภาพัในการูรู�กษาเที่�าก�บการูใช่� ASA เด��ยวๆจ็ากการูศึ&กษาพับว�า การูใช่� ASA รู�วมีก�บ Clopidogrel จ็ะให�ปรูะส#ที่ธิ#ภาพัในการูรู�กษามีากกว�าการูใช่�ยาเด��ยว แต่�จ็ะเพั#�มีอาการูขึ้�างเค�ยงจ็ากยา เช่�น bleeding

จ็ากการูศึ&กษาการูเก#ด DI รูะหว�างยากล/�มี PPI (Omeprazole) ก�บ clopidogrel เน+�องจ็าก PPI

เป-น enz. Inh.2C19 จ็&งที่"าให� Clopidogrel ไมี�สามีารูถเปล��ยนเป-นรู�ป active form ที่"าให� clopidogrel ไมี�สามีารูถป5องก�นการูแขึ้�งต่�วขึ้องเล+อดได� ในรูพั.บางแห�ง จ็&งหล�กเล��ยงการูใช่�ยา 2 ต่�วน�'รู�วมีก�น แต่�จ็ากการูศึ&กษาพับว�า DI ที่��น�'มี�ผู้ลที่างคล#น#กไมี�มีากน�ก ด�งน�'นจ็&ง สามีารูถใช่�ยาค��น�'ได�Enoxaparin จ็ะรูะว�งในผู้��ป�วย renal insufficiency จ็&งต่�องลด dose ในผู้��ป�วยที่��มี� Crcl<30

ml/min เหล+อ 1 mg/kg

UHF จ็ะเป-น choise in severe CKD.

Role of ADP-receptor Antagonist Medical therapy for ACS (UA/NSTEMI/STEMI)

o Life long ASA + (Clopidogrel x at least 1 mo.) Post-stent care

o Bare metal stent Life long ASA + (Clopidogrel x at least 1 mo.)

o Drug eluting stent Life long ASA + (Clopidogrel x at least 1 year)

***หาก plan ว�าจ็ะที่"า CAGE ให�หย/ด Clopidogrel อย�างน�อย 5 ว�น

Anti-Ischemic therapy1. Beta-blocker (BB) 2. ACEI3. Nitrates4. Morphine5. CCB

ควรูให�ภายใน 24 ช่��วโมีง ยกเว�นในกรูณ�ที่��ผู้��ป�วย ผู้��ป�วยมี� signs of HF

Beta-blocker (BB)

Evidence of low-out put state Increased risk for cardiogenic shockCI in

PR interval>0.24s, second and third degree heart block active asthma, COPD เป-นน�อยๆ ใช่� BB จ็ะให�ปรูะโยช่น:>โที่ษ

Dz.แย�ๆ ใช่� BB จ็ะให�ปรูะโยช่น: <โที่ษ

Atenolol, Propranolol, Bisoprolol เป-นที่��ขึ้�บออกที่างไต่ในรู�ป active form มีาก จ็&งไมี�เหมีาะก�บผู้��ป�วยที่��ไต่ไมี�ด� BB มี� Blocking effect ด�งน�'นถ�าผู้��ป�วยมี� BP ต่"�ามีากๆ ต่�องรูะว�ง

o (Target resting HR at 50-60 beats/min)

จ็ากการูศึ&กษาการูใช่� ACEI เที่�ยบก�บ Placebo พับว�า ACEI ลด mortality ได�มีากกว�า Placeboจ็ากการูศึ&กษา การูใช่� ACEI เด��ยว เที่�ยบก�บ ARB เด��ยว เที่�ยบก�บ ACEI+ARB พับว�า ที่�'ง 3 มี�ปรูะส#ที่ธิ#ภาพัพัอๆก�น ยากล/�มีน�'ด�ก�บผู้��ป�วยที่��เป-น LV systolic dysfunction

ผู้��ป�วยที่��เป-น UA/NSTEMI ที่��มี� ischemic discomfort ควรูได�รู�บ NTG SL (0.4 mg) ที่/ก 5

นาที่� ไมี�เก#น 3 dose หล�งจ็ากน�'นต่�องพั#จ็ารูณาต่�อว�า ผู้��ป�วยคนน�'จ็"าเป-นต่�องได� IV NTG หรู+อไมี�หากผู้��ป�วยมี�อาการู chest pain ต่ลอดเวลา ให�พั#จ็ารูณา IV NTG ภายใน 48 ช่��วโมีงแรูกการูใช่�รูะว�งเรู+�อง nitrate –free-interval ด�วยIV NTG รูะว�งเรู+�องการูด�ดซึ่&มีบน plastic ที่��บรูรูจ็/ด�วย (Nitroglycerin can be absorbed by plastic (polyvinyl chloride) tubing or containers) . IV NTG เป-นกรูด ด�งน�'นหากเจ็อก�บ ด�าง ยาจ็ะเส�ยเลย ต่�องรูะว�ง

เป-นที่�'ง Potent analgesic และ anxiolytic

(ผู้��ป�วยเจ็�บหน�าอก แล�วย#�งกล�ว ย#�งที่"าให� HR เพั#�มี BP เพั#�มี ด�งน�'น ฉี�ด Morphine)

Venodilation (หลอดเล+อดด"าขึ้ยายต่�ว เล+อดกล�บห�วใจ็ลดลง ที่"าให�ลด work load)

ส�วนใหญ่�ไมี�มี�บที่บาที่ใน ACS ยกเว�นผู้��ป�วยที่��เก#ดจ็าก coronary spasm Ca2+ch. ผู้#ดปกต่#

ACEI OR ARB

Nitrates

Morphine Sulfate

CCB

ไมี�ใช่� non-dihydropyridine calcium channel blocker(Verapamil or diltiazem)

Agent with mortality benefit BB ACEI

Agent beneficial for symptom control Nitrates Morphine sulfate CCB

Post-hospital Discharge Care Continue agent with long term benefit

o ASA +/- clopidogrelo BBo Lipid lowering agento ACEI (or ARB)

Control ischemic symptoms o BBo NTGo CCB

Tx. For major risk factorso Lipid, glucose controle, BP, smoking, obesity

สรู/ปๆๆๆUA/NSTEMI : Antiplatelet + heparin + anti-ischemic therapySTEMI : Thrombolytic + antiplatelet + heparin + anti-ischemic therapyถ�าผู้��ป�วยมีารูพั. เจ็�บหน�าอก ให�ลองใช่� NTG SL. ด�ว�าต่อบสนองด�หรู+อไมี� หรู+อพั#จ็ารูณาเป-นแบบ Infusionแต่�ถ�าต่รูวจ็ EKG พับว�า มี� ST elevation ให�ใช่� thrombolytic ก�อน anti-ischemic