idr med 1-2013terapi), som moderna antidepressiva läkemedel och fysisk aktivitet4har do-kumenterad...

IdrottsMedicin1/161/16

SVENSK FÖREN ING FÖR FYS ISK AKT IV I TET OCH IDROTTSMED IC IN

IdrottsMedicinTema

Träning och mental

hälsa

Årets höjdpunkt för fotbollsintresserade medicinare gickav stapeln i januari på Hasselbacken i Stockholm. Intemindre än ca 160 deltagare diskuterade i två dagar fot-bollsskador ur många perspektiv – skador, psykiskaaspekter, hjärtan och anemier, återgång efter skada etc.Glädjande är att så många kunde delta och jag fick en heldel respons på förra numrets ledare om minskande delta-gande på denna typ av konferenser. Inte bara att arbetsgi-varen inte längre betalar kursdeltagande, resor och hotell– utan många påtalade svårigheten att ens få ledigt. Härhar SFAIM en arbetsuppgift!

Unga spelare valsar runt i vårdenDagen innan konferensen träffades SFAIM styrelse ochhela Fotbollförbundets medicinska kommitté för att dis-kutera framtida samarbete och projekt. Ett ämne som varuppe till diskussion var just omhändertagande av våraskadade idrottsmän. Gång på gång ser jag exempelvisunga fotbollsspelare som ”valsat” runt i vården med klarafrämre korsbandsskador utan att få adekvat hjälp. Ochmed hjälp menar jag då i första hand en diagnos och in-formation om skadans art och inverkan på deltagande iolika idrotter. Konsekvensen blir ofta att spelaren återgårtill fotboll efter ett par månader, får en ny skada som dess -utom medför att menisken skadas och att spelaren då haren mycket svårare väg tillbaka till idrotten.

Norge en förebildSvenska Fotbollförbundet har tillsammans med Folksamunder många år diskuterat hur den nuvarande lagförsäk-ringen skulle kunna förbättras och mer ge ett bättre om-händertagande för den skadade spelaren. Förebilden harsom många gånger tidigare varit Norge där detta systeminfördes redan för flera år sedan och där blivit en storsuccé. Nu startade samma typ Idrottsmedicinsk rådgiv-ning för alla fotbollsspelare i Sverige i form av projektet”Spelklar” i april 2015.

Telefonrådgivning om skadorTanken med ”Spelklar” är att alla spelare kan ringa och fåtelefonrådgivning om sina eventuella skador. Under2016 kommer tjänsten byggas ut så att vi – Fotbollför-bundet, Folksam och kanske SFAIM gemensamt försö-ker bygga upp ett nätverk av medicinska team i Sverigesom också kan ta hand om spelaren – kvalificerad dia-gnostik och vidare hjälp med behandlingar och eventuel-la operationer.Förutsättningarna borde finnas i Sverige med Fritt

Vårdval och möjligheten att åka till andra landsting för

vård, om köerna är långa i hemlandstinget. Vi tror att in-formationen saknas hur man gör etc men denna kunskapska samlas inom projektet ”Spelklar”.Starten av ”Spelklar” under 2015 har varit lite seg med attdet förväntade antalet samtal inte infriades men inför2016 satsas nu nya resurser på information och kommu-nikation. Jag personligen är övertygad om att detta ärframtiden och det finns ingen direkt anledning att viskulle vara ”sämre” än våra grannar i väst!

Ny tjänst hos FotbollförbundetGlädjande för idrottsmedicinen i stort är också att Fot-bollförbundet nu kommer inrätta en heltidstjänst för attbland annat bygga upp nätverket och öka intresset för”Spelklar”. Håll utkik efter platsannonsen – jag tror detfinns många inom föreningen som skulle passa för detnya jobbet.Kul att 2 000 åskådare bevittnade AIK’s första fotbolls -

träning. Fantastiskt att Sverige spelar EM i Frankrike isommar på Danmarks bekostnad. Ser fram emot ett fan-tastiskt fotbollsår!

Magnus Forssblad

2 IdrottsMedicin 1/16

Spelklar efter skada

MAGNUS FORSSBLAD – [email protected]

håll

IdrottsMedicin 1/16 3

Svensk IdrottsMedicinOrgan för Svensk Förening för Fysisk Aktivitet och IdrottsmedicinNr 1 2016, Årgång 35ISSN 1103-7652

Svensk Förening för Fysisk Aktivitetoch IdrottsmedicinTuna Industriväg 4, 153 30 JÄRNATel: 08-550 102 [email protected]

Ansvarig utgivareMagnus Forssblad

ChefredaktörAnna Nylén, tel: 073-640 08 [email protected]

RedaktionsrådJon Karlsson, Tönu Saartok, EvaZeisig, Carl Johan Sundberg, Ann-Kristin Andersson, Helena Wallin,Joanna Kvist och Jessica Norrbom. Redaktionen förbehåller sig rättenatt redigera insänt material.

Grafisk formSam Björk

Utgivningsplan manusstopp utgivning

2/16 1 mar 15 april 3/16 29 jul 16 sep 4/16 3 okt 15 nov

Tidningen trycks i 2 000 ex ochingår i medlemsavgiften på 725 kr.Prenumeration för delförenings-medlem: 250 kr.

[email protected]

TryckeriEdita Västra Aros AB Box 721, 721 20 VÄSTERÅS

AdressändringMeddela SFAIM:s kansli så att vikan uppdatera vårt och delföre-ningarnas register.

OmslagsbildStig Hammarstedt, Visby

4

Inne

Samarbeta med Svensk Förening för Fysisk Aktivitetoch IdrottsmedicinDet finns flera alternativ för dig som vill bli samarbetspartner till Svensk Förening för Fysisk

Aktivitet och Idrottsmedicin. Kontakta kansliet för information:

[email protected] eller ring 08-550 102 00

Huvudsponsor

Ortolab AB, Jörgen Wiklander E-post: [email protected]

Övriga samarbetspartners

Centrum för Idrottsforskning,Christine Dartsch E-post: [email protected] eller [email protected]

Otto Bock – Rehband, Jennie Öhman E-post: [email protected]

Folksam, Lena LindqvistE-post: [email protected]

Riksidrottsförbundet (RF), Peter MattssonE-post:[email protected]

SILVA, Patrik ElfwingE-post:[email protected]

Fysisk aktivitet bra läkemedel vid depression

Glad av träning8

12

18-30

16

Effekten av enbart fysisk aktivitet som behandlingsmetod för att minskadepressiva besvär är lika god som effekten av antidepressiva läkemedel ellerkognitiv beteendeterapi (KBT) vid lindrig till måttlig depression.

Man blir gladare och nöjdare när man tränar. Det finns alltså ettsamband med psykiskt välbefinnande, men vad är då sambandet medpsykisk sjukdom?

Nya avhandlingar

Så skyddar hjärnan mot depression och stress

Fysisk aktivitet kan förebyggastressrelaterad ohälsaFlera av de sjukdomar som kan utvecklas till följd av stress är också de somkan förebyggas med fysisk aktivitet. Träning påverkar även hjärnan positivt.

Fysisk aktivitet har en betydande roll vid behandling av depression och stressmen det har varit relativt okänt hur mekanismen bakom träningens positivaeffekt fungerar.


Sjukdomen depression, före-

komst, förlopp och prognos

Depression innebär avgränsade perio-der på minst två veckor med distinktaändringar i känslor, tankar och kropps-liga funktioner (se nedan) och med för-bättring av patientens tillstånd mellanepisoderna.En depression kan graderas som

lindrig, måttlig eller allvarlig. Depres-sion är dubbelt så vanligt bland kvin-nor som bland män och är den främstaenskilda faktorn till förlorade friskalevnadsår. Förekomsten (prevalensen)av depression hos vuxna är 4-10 pro-cent samt i Sverige och Norge drabbas20 procent av befolkningen av depres-sion någon gång under livet.

Någon enkel orsak till depression fö-rekommer inte. En ökad risk för de-pression ses av negativ stress. Riskfak-torer som kan ge ökad sårbarhet är se-parationer, utmattning, kränkningar,tidiga psykiska trauman samt somatis-ka sjukdomar. Det föreligger en viss ge-netisk disposition som är starkare vidallvarligare depressioner. Vanliga utlö-sande faktorer är förluster av olika ka-raktär, men även relationsproblem ochsjukdom. Efter den första episoden är risken

för återfall 50 procent. Risk för återfallhar noterats vara lägre i popula-tionsstudier (i medeltal 40 procent) änför polikliniska och inneliggande pati-enter (ca 60-70 procent)3. Uppfölj-ningstid påverkar även risken. Måletmed behandlingen är minskning avsymtom och återgång till full funk-tionsförmåga. Sjukskrivningar på grund av psykisk

ohälsa har under de senaste åren ökat.Depression är den enskilt vanligaste di-agnosen vid långvarig sjukskrivning,

samt medför större reduktion av pro-duktivt arbete än någon annan sjuk-dom. Den främsta orsaken till fullbor-dat självmord är depression. Risken förkroppsliga sjukdomar, speciellt hjärt-kärlsjukdom, ökar vid depression ochrisken för depression ökar vid kroppsli-ga sjukdomar.

Vanliga symtom och diagnostik

En normal del av livet är en variation avgrundstämningen. Då nedstämdhetenpågår under en längre tid och inverkarpå sömn, aptit, självkänsla, livsglädjeoch möjligheten att studera och arbetakarakteriseras det som egentlig depres-sion. Diagnoskriterierna för depressionär enligt de diagnostiska systemetDSM-5:

Minst fem symtom (inkl. 1 av de 2första) under två veckor:1) Nedstämdhet under större delen avdagen flesta dagar.

2) Klart minskat intresse för, ellerglädje av, de flesta aktiviteter.

Fysisk aktivitet är lika brasom läkemedel eller samtalsterapi vid depression Effekten av enbart fysisk aktivitet som behandlingsmetod för att minska depressiva besvär ärlika god som effekten av antidepressiva läkemedel eller kognitiv beteendeterapi (KBT) vid lind-rig till måttlig depression. Insjuknande och återinsjuknande av depression kan förebyggas av fy-sisk aktivitet. Denna text är baserad på artiklar skrivna i FYSS 1 och i Läkartidningen 2.

Av E v a Ande r s s on , Ande r s Hov l a nd , B eng t K j e l lman , J i l l Ta ube o c h E g i l W Ma r t i n s en

Eva Andersson, docent, leg läk, idrottslä-rare, Gymnastik- och idrottshögskolansamt Institutionen för Neurovetenskap,Karolinska Institutet, Stockholm.

Medförfattare: Anders Hovland, PhD, psykolog, forsk-ningsledare, Psykologiska fakulteten,Universitetet i Bergen; Solli Distriktsp-sykiatri Senter (DPS), Nestun, Norge.

Bengt Kjellman, docent, specialistläkare,Psykiatriska kliniken, Akademiska sjuk-huset, Uppsala.

Jill Taube, specialistläkare i psykiatri,Själ och Kropp, Stockholm

Egil W Martinsen, professor, Universiteti Oslo, överläkare, Kliniken för psykiskhälsa och beroende, Oslo universitets-sjukhus, Norge.


�

3) Betydande viktned-/uppgång ellerminskad/ökad aptit.

4) Sömnstörning (för lite eller förmycket sömn).

5) Psykomotorisk agitation eller häm-ning.

6) Svaghetskänsla eller brist på energi.7) Känsla av värdelöshet och/elleröverdrivna skuldkänslor.

8) Minskad tanke- & koncentra-tionsförmåga eller obeslutsamhet

9) Återkommande tankar på dödeneller självmordstankar med ellerutan självmordsplaner. Såväl samtalsterapi (kognitiv bete-

endeterapi, KBT, eller interpersonellterapi), som moderna antidepressivaläkemedel och fysisk aktivitet4 har do-kumenterad effekt vid behandling avdepression. Vid allvarlig depressionframför allt med psykotiska symtom,används antidepressiva läkemedel till-sammans med antipsykotiska medeloch i enstaka fall elbehandling. Många med depression går obe-

handlade av olika orsaker. Därför be-hövs alternativa metoder, som indivi-der själva kan ta i bruk, och fysisk akti-vitet är en sådan metod. Nedan be-skrivs ett kunskapsunderlag för att re-kommendera fysisk aktivitet.

Effekter av fysisk aktivitet vid

depression

Prevention. Risken att utveckla depres-siva symtom kan vara 25-40 procentlägre bland individer som är fysiskt akti-va jämfört med inaktiva enligt ett hund-ratal epidemiologiska publikationer5.En minskad risk för att utveckla depres-sion ses med reducerad stillasittande tidsamt aerob fysisk aktivitet med låg tillhög intensitet (måttligt starkt veten-skapligt underlag; evidensstyrka +++).Vad gäller selektionen har dessa under-sökningar vissa metodologiska svaghe-ter. De som är fysiskt aktiva kan eventu-ellt representera ett positivt urval medreducerad depressionsrisk, oavsett nivåav fysisk aktivitet. Dock är det inte lättatt avgöra denna fråga.

Behandlingseffekter av fysisk

aktivitet vid depression

Den antidepressiva effekten av fysiskaktivitet har undersöks via Cochrane-databasen och andra publikationer därminst tio metaanalyser/översiktsstudi-er har publicerats från år 2001 till20134. Året 1998 publicerades en avde första metaanalyserna. Bättre effekt

av fysisk träning sågs jämfört medingen behandling, utan skillnad mellanolika typer av träning. Om behand-lingen pågick längre än nio veckor,jämfört med mindre än åtta veckor,sågs en bättre effekt. Vid medelsvår tillsvår depression noterades bäst effekt6.Resultaten i den senaste Cochranerap-porten 2013 (”Exercise for depression”där 39 undersökningar ingick) över-ensstämmer med andra på senare tidgenomförda metaanalyser7. Resultatensom redovisas nedan är i huvudsakgrundade på den senaste Cochranerap-porten4. Högsta evidensstyrka kan inteerhållas då det inte går att dubbelblin-da studier med fysisk aktivitet. Jämförtmed ingen behandling eller kontroll-grupp har fysisk träning måttligt starktvetenskapligt underlag (evidensstyrka+++) för positiv effekt på depres-sionssjukdomar. De minsta behand-lingseffekterna ses för studierna medbäst design. Långtidseffekterna på de-pressionssymtomen av fysisk träninghar begränsat vetenskapligt underlag(evidensstyrka ++) jämfört med kon-trollgrupp eller ingen behandling. Depressionssymtom minskas och livs-

kvalitet förbättras av fysisk träning isamma omfattning som antidepressivaläkemedel eller kognitiv samtalsterapi(KBT) vid lindrig och måttlig depression

(måttligt starkt vetenskapligt underlag;evidensstyrka+++)4. Ingen jämförelse hardock gjorts av långtids effekterna.

Typ av fysisk aktivitet

Styrketräning ger störst effekt på de-pressionssymtom med en stor effektjämfört med ingen behandling (vänte-lista). Konditionsträning ger en mode-rat effekt. Utvärdering av kondi-tionsträning är säkrare, på grund av attbedömningen är baserad på 28 studieroch bara fyra studier på styrketräning.Ingen signifikant skillnad ses för dessatvå träningstyper.4

Redovisade studier har visat god ef-fekt av aerob fysisk aktivitet (kondi-tionsträning) såsom löpning, gång, sta-tionär cykel, motionsgymnastik, roddoch dans.4,7-9 För nämnda behand-lings-rekommendationer med aerobfysisk aktivitet och styrketräning finnsmåttligt starkt vetenskapligt underlag(evidensstyrka+++).

Intensitet vid fysisk aktivitet

Inga behandlingsskillnader ses mellanolika intensitetsnivåer av fysisk aktivi-tet4. Måttliga till stora effekter av olikaintensitetsgrader av fysisk träning no-teras jämfört med ingen behandlingeller kontrollgrupp vid depression (evi-densstyrka +++).

Foto

. Bild

byrå

n, H

ässl

ehol

m


Antalet träningstillfällen med

fysisk aktivitet

Ingen signifikant effekt ses på depres-sion med tolv eller färre träningstillfäl-len (pass) totalt.4 En stor effekt ses med13-24 pass och en ännu en större effektses för totalt 25-36 pass. För över 37pass ses en måttlig effekt (evidensstyr-ka+++).

Dosering av fysisk aktivitet

En god effekt på minskade depressivasymtom har setts med ledarledd i) mus-kelstärkande fysisk aktivitet (=styrketrä-ning) med tre 60-minuterspass/vecka iåtta veckor4,7,10, samt ii) aerob fysisk ak-tivitet som gång, löpning, motionsgym-nastik, stationär cykling, rodd och dansi måttlig till hög intensitet, vanligtvis tre(2-5) gånger/vecka, 30-40 minuter/pass i 8 (-12 veckor).4,7,8 Även lätt fy-sisk aktivitet kan förordas liksom mins-kat stillasittande.9,11

För styrketräning sågs att hög inten-sitet hade större effekt på depression änlåg intensitet och placebo10. En meto-dologiskt mycket bra studie fann attkonditionsträning med måttlig, jäm-fört med låg, intensitet hade större ef-fekt på depression12. De såg ingen skill-nad mellan låg intensitet och placebo.

Verkningsmekanismer

Det finns många hypoteser och under-sökningar på hur behandling med fy-sisk aktivitet kan ha en fördelaktig ef-fekt på depression. Nedan berörs deviktigaste av dem.Flera faktorer, som kan häva en de-

pression, förbättras av fysisk aktivitet,såsom exempelvis självkänsla, självför-troende och den egna tilltron till att be-mästra situationer (self-efficacy). Fören individ som inte är speciellt fysisktaktiv innebär fysisk aktivitet en föränd-ring av beteenden som kan påverka de-pressiva känslor, negativa tankar, kog-nitiva förmågor och sömn. Flera molekylära system i hjärnan på-

verkas positivt av fysisk aktivitet. Här ärexempel neurotransmission av dopaminoch noradrenalin, men även av seroto-nin och endorfiner, som stimulerar tillstegrad nervcellsnybildning i hip-pocampus, ett hjärncentra för minneoch inlärning.13-16 En reducerad hip-pocampusvolym ses vid depression, därstresshormonet kortisol antas spela rollvia reducerad cellnybildning. Via fysiskaktivitet blir man sannolikt mer tåligmot stress, bland annat genom normali-Fo

to. B

ildby

rån,

Häs

sleh

olm


sering av ofta stegrade kortisolhalter,som ett resultat av ökad aktivitet i hy-pothalamus-hypofys-binjurebarkaxeln(HPA-axeln).Låga nivåer av det neuroprotektiva

hormonet BDNF (brain derived neu-rotrophic factor) har samband med de-pression. BDNF bidrar sannolikt tillförhöjd cellöverlevnad samt ökning avnya nervceller och synapser, speciellt ihippocampus (men även i prefrontalaoch temporala hjärnbarksområden),samt skyddar mot stressinducerad nerv-skada och reducerar således depres-sion.13,16-18 Fysisk aktivitet har settshos personer med depression och ångestmedföra ökade nivåer av BDNF. Ocksåi djurförsök har setts att den antidepres-siva effekten samt stegring av BDNFsamvarierar av frivillig träning. Detfinns tecken på att träning kan induceraett muskelenzym som renar kroppenfrån för hjärnan skadliga ämnen som på-träffas vid stressinducerad depression.19

En låggradig kronisk inflammationkan vara associerat både med depres-sion och ångest. Då kan bland annatses en stegring av CRP-värdet samt in-flammatoriska cytokiner och trolig ut-lösande faktor är kronisk stress16. Oxi-dativ stress och låggradig kronisk in-flammation kan vara skadliga för detcentrala nervsystemet. Många så kalla-de neuroplastiska förändringar som sesvid depression influeras via neuroim-munologiska mekanismer positivt avfysisk aktivitet. Stark evidens finns så-ledes för nyttan av fysisk aktivitet, somi stort saknar biverkningar.

Motivation och följsamhet

Det är en utmaning att komma igångmed fysisk aktivitet för individer meddepression och att bibehålla den fysiskaaktiviteten över tid. Några klarar det själ-va, andra behöver bistånd från hälso- ochsjukvården, familj och vänner. Hos de-primerade är följsamheten suboptimal.Möjliggörande av ledarledda fysiska ak-tiviteter, fysisk aktivitet på recept meduppföljningar, samarbete med hälsocen-traler och andra stödåtgärder kan hjälpatidigare inaktiva att komma igång medaktivitet och att behålla den för att bidratill bättre tillfrisknande.

Fysisk aktivitet vid antidepres-

siv läkemedelsbehandling

Den depressionsreducerande effektenav fysisk aktivitet tycks öka vid samti-dig antidepressiv medicinering.

Kontraindikationer/risker

Vid ätstörning kan samsjuklighet meddepression påträffas, och underviktigaindivider bör rekommenderas träningendast under sträng kontroll och kopp-lat till tillräckligt näringsintag. Detfinns inga risker med fysisk aktivitet förfysiskt friska personer.

Uppföljning

Depressionsförloppet kan inom vår-den följas med klinisk bedömning,gärna med tillägg av skattningsskalor,till exempel BDI (Beck depression in-ventory) eller MADRS (Montgomery-Åsberg depression rate scale).

Sammanfattning – depression

– Fysisk aktivitet kan användas för attminska risken för insjuknande samtåterfall i depression och för att före-bygga kroppsliga sjukdomar somofta följer med depression.

– Fysisk aktivitet minskar depressivasymtom i lika hög grad som behand-ling med antidepressiva läkemedeleller samtalsterapi vid lindrig tillmåttlig depression.4 Personer meddepression bör rådas aerob och/ellermuskelstärkande fysisk aktivitet föratt minska depressiva symtom.

R E F E R E N S E R

1. Martinsen EW m fl. http://fyss.se/wp-content/uploads/2015/02/FYSS-kapi-tel_Depression_Rev.pdf

2. Andersson E m.fl. Läkartidningen2015;112:DP4E: 1-4.

3. Forsell Y. Depress Anxiety.2007;24:62-5.

4. Cooney GM m fl.2013;(9):CD004366.

5. Mammen G m fl. Am J Prev Med.2013;45(5):649-57.

6. Craft LL m fl. J Sport Exerc Psychol.1998;20:339-57.

7. Josefsson T m fl. Scand J Med SciSports. 2014;24(2): 259-72.

8. Martinsen EW m fl. BMJ.1985;291:109.

9. Hallgren M m fl. Br J Psychiatry.2015;207(3):227-34.

10. Singh NA m fl. J Gerontol A Biol MedSci 2005;60(6):768-76.

11. Helgadóttir B m fl. PLoS One.2015;10:e0115894.

12. Dunn AL m fl. Am J Prev Med.2005;28:1-8.

13. Erickson KI m fl. Neuroscientist.2012;18:82-97.

14. Meeusen R. Ann Transplant.2005;10:49-51.

15. Ernst C m fl. J Psychiatry Neurosci.2006;31:84-92.

16. Eyre H m fl. Brain Behav Immun.2012:26:251-66.

17. Mata J m fl. Health Psychol.2010;29(2):130-3.

18. Carek PJ m fl. Int J Psychiatry Med.2011;41(1):15-28.

19. Agudelo LZ m fl. Cell.2014;159(1):33-45.

Foto. Bildbyrån, Hässleholm


Träning och depressionDepression är en folksjukdom somökar, framförallt hos unga personer.Vid ett givet ögonblick har ungefär åttaprocent av befolkningen en depression.Om man räknar in mildare former ärsiffran givetvis högre. Depression drab-bar framförallt kvinnor och till sym-tombilden hör initiativlöshet, sömn-löshet, koncentrationssvårigheter ochlivsleda. Ofta återkommer den mångagånger under livet. När det gäller orsa-ken vet vi att genetiska faktorer och

miljöfaktorer (såsom problem underbarndomen) samverkar. Negativa livs -händelser senare under livet är ofta ut-lösande faktorer.

Kan träning förebygga?

Den dagliga nivån av fysisk aktivitetoch att insjukna i depression hör ihop.Att vara tillräckligt aktiv är skyddande;många longitudinella studier har visatatt personer som är fysiskt aktiva har enlägre risk att insjukna i depression (fören sammanställning se 1). Det kan gi-vetvis vara så att personer som har enhögre risk att få depression också har enlägre tendens att vara fysiskt aktiva.

Kan träning användas som

behandling?

Många behandlingsstudier med trä-ning har visat på en moderat till god ef-fekt. Problemet med studierna är attbortfallen ofta är stora och att de ärsvåra att jämföra eftersom många olikatyper och frekvenser av träning har in -gått. Det finns heller inga studier somvisar på långtidseffekter, inga uppfölj-ningar har utförts. För den som villveta mera finns flertal sammanställ-ningar, se exempelvis Cochranereview2013 (2).

Regassastudien

Regassa är en stor randomiserad kon-trollerad studie som inkluderade 946personer i Sverige. Den visade att trä-

ning på Friskis och Svettis hade sammagoda effekt som Internetbaserad Kog-nitiv Beteendeterapi och att båda hadeen bättre effekt på depressionssymto-men än sedvanlig behandling inomprimärvården (3). Behandlingarna va-rade i tolv veckor.Endast personer som drabbats av

mild till måttlig depression ingick ochpersoner med allvarlig kroppslig ohäl-sa, missbruk och de som behövde psy-kiatrisk specialistvård uteslöts ur studi-en. Deltagarna som lottades till träningbar accelerometrar under hela studieti-den och pulsklockor under trä-ningspassen. Personerna lottades tilltre olika träningsintensiteter; låg (ex-empelvis body balance), medel (exem-pelvis basgympa) och intensiv (exem-pelvis medelgympa). Vi såg ingen ef-fektskillnad mellan dessa tre intensi-tetsnivåer. Data från pulsklockor visa-de även att den övervägande majorite-ten höll sig inom den anvisade intensi-teten (opublicerade data).

Varför skulle det ha en effekt?

Endorfinerna är inte svaret på frågan.Men vi vet att Brain Derived Neurotro-pic Factor- BDNF ökar vid träning.BDNF verkar skyddande på nedbryt-ning av hjärnceller och nya nervcellerkan skapas. Vi vet också att hjärnceller-nas budbärare- transmittorerna- ökar,både serotonin, dopamin och noradre-nalin. Det är de substanser vi påverkar

Psykisk sjukdom och träningMan blir gladare och nöjdare när man tränar, ibland kanske under själva träningen menoftare efteråt, det vet vi alla. Det finns alltså ett samband med psykiskt välbefinnande,men vad är då sambandet med psykisk sjukdom?

Av Yvonne F o r s e l l

Yvonne Forsell psykiatriker och adjunge-rad professor vid Karolinska Institutet.Nu bedriver hon interventionsforskning– fysisk träning vid depression och psykosi samarbete med Örjan Ekblom, docentvid Gymnastik och Idrottshögskolan(GIH).


vid psykofarmabehandling. Mot-ståndsförmågan mot stress ökar genomatt kortisolbalansen normaliseras.Stress är en av de utlösande orsakernatill en depression hos en sårbar personoch kortisol är ett hormon som är in-volverat.Man har även diskuterat om epige-

netiska effekter kan ligga bakom. Epi-genetik betyder i korthet att gener för-ändrar sitt uttryckssätt. Denna forsk-ning har precis startat men epigenetis-ka förändringar har setts i möss och imänsklig muskel efter träning (4). Självklart ökar också vaskulariser-

ingen i hjärnan, liksom den gör överallti kroppen när vi tränar.Ny spännande forskning har även

visat att Kynurensyran ökar i muskler-na efter träning, den passerar blod-hjärnbarriären och verkar skyddandevid stress (5).Rent praktiskt har man sett att den

kognitiva förmågan ökar; närminnet,koncentrationen och den mentalaflexi biliteten.Sedan har vi givetvis alla psykologis-

ka effekter. Vi får en ökad kroppskon-troll och kroppskännedom. Alla har välmärkt att problemen minskar i betydel-se när man tränar, vi får ett avbrott avnegativa tankar. Ofta är träning ocksåen social upplevelse och ibland ennatur upplevelse. Allt detta förbättrardepressiva symtom. Det finns säkertäven ett inslag av mindfulness i träning,närvaron i nuet är förstärkt.Sammantaget finns det all anledning

att tro att träning lindrar eller till ochmed botar mild till måttlig depression.Viktigt att tänka på är att en svår de-pression kan vara ett livshotande till-stånd och att en läkarbedömning be-hövs. Här behövs alltid även annan typav behandling.

Vad ska man tänka på när man

ordinerar träning vid depres-

sion?

I depression ingår en sänkt initiativför-måga och en känsla av trötthet. Gi-vetvis är det svårare att sätta igång medträning då och man behöver stöd. Per-soner som har regelbundna depressio-ner har också en ökad frekvens av rök-ning och riskfyllt alkoholbruk. Dessu-tom kan matvanorna vara rubbade,tröstätning är ett fenomen de flesta avoss känner igen. Kanske behöver manstöd i att ändra flera levnadsvanor föratt orka börja träna.

Träning och ångesttillståndÅngestsjukdomar hör ihop med de-pression, ofta drabbas samma personer.Det finns många olika typer av Ångest-tillstånd. Flertal studier visar sammagoda effekter som vid depression.

Träning och psykosDen allvarligaste formen av psykisk

sjukdom är psykossjukdom. Den de-buterar i unga år och kan innebära ettlivslångt lidande. Under en psykotiskepisod förlorar man kontakten medverkligheten. Dessutom har man nega-tiva (exempelvis tankestörningar) ellerpositiva symtom (exempelvis halluci-nationer). Den medicinering som be-hövs innebär att de metabola riskfakto- �



KURSINNEHÅLL Steg 1, Idrottsmedicin 40 timmar, månd-fred (enligt kursplan fastställd av Svensk Förening för Fysisk Aktivitet och Idrottsmedicin)Pris 5.500 kr inkl material, kaffe/lunch varje dag, välkomstmiddag, guidad tur.FÖR MER INFORMATIONOm kursen: SISU Idrottsutbildarna 0498-20 70 53, [email protected] med idrottsrabatt och logi: Destination Gotland 0771-22 33 50,[email protected]

VÄLKOMMEN TILL GOTLAND – IDROTTENS Ö

IDROTTSMEDICINSK GRUNDKURS 13-17 JUNI

En harlig sommarvecka pa Gotland!

rerna ökar. Ofta ser man även en kog-nitiv nedsättning. Stigmat är mycketstort och försvårar livet, det räcker medatt läsa dagspressen för att förstå varför.

Varför är träning viktigt vid

psykos?

Målsättningen med behandlingen vidpsykos är att komma tillbaks till ettnormalt liv så fort som möjligt. Proces-sen måste påbörjas direkt, inte efter be-handlingen haft effekt. Behandlingsker i samarbete med den drabbades so-ciala nätverk. Regelbunden träning ger en struk-

tur i vardagen och ett tillfälle till socia-la kontakter. Eftersom vi vet att de me-tabola riskfaktorerna ökar kan träningvara förebyggande mot dessa negativaeffekter. Det finns också stor anledningatt tro att träning kan reducera (ellerkanske helt motverka?) de kognitivanedsättningarna. Kroppskännedomenär ofta påverkad vid psykos och denökar vid träning.Personer med psykos lever i genom -

snitt 15 år kortare eftersom somatiskasjukdomar som diabetes och hjärtkärl-sjukdom är vanligare. Många tar hellerinte hand om sin kropp som de bordegöra och somatiska läkare har svårareatt ställa diagnoser. Säkerligen kan re-gelbunden träning göra att man ökarlivslängden och blir mer mån om sinkropp.

Fitforlifestudien

Författaren, Örjan Ekblom (GIH) ochMaria Mattsson (Norra StockholmsPsykiatri) sökte anslag i många år förträning vid psykossjukdom. Syftet varatt öka funktionsförmågan, kognitio-nen, kroppskännedomen och att mins-

ka de metabola riskfaktorerna. Vi fickmånga avslag med motiveringen- dettakommer inte gå, studien kommer intefå några deltagare. Till slut fick vi ettanslag från en specialutlysning avFORTE och vi har nu startat. Det gåralldeles utmärkt, vi har redan en gruppentusiastiska unga deltagare. Alla ärmycket positiva, både Riksförbundetför Mental Hälsa, vårdpersonal och an-höriga. Våra tränare är kvalificeradeoch öppna för deltagarnas egna önske-mål. Vi har byggt upp ett system för på-minnelser, precis som alla skulle behö-va som börjar med en ny vana. Delta-garnas behandlare är involverade ochden fysiska träningen är en del av delta-garnas vårdplan.

SammanfattningsvisHur ska vi använda kunskapen?

Träning borde ingå i all behandling vidpsykisk sjukdom. Hur stödd den måstevara beror givetvis på tillståndets allvar-lighetsgrad. Ibland kan den användassom enda behandling, som vid mild tillmåttlig depression, men oftare kan denses som ett nödvändigt komplement. Att träna är dessutom något som medrätta är ”trendigt” och något som allabör göra. Att drabbas av psykisk sjuk-dom innebär att må dåligt men ocksåatt man upplever sig stigmatiserad. Attdå få en ordination att man skall göranågot som alla, friska som sjuka, börgöra upplevs säkerligen positivt. Kvali-ficerade tränare behövs, de har utbild-ning i att motivera och i bästa sättet attfå en allsidig träning. Den utbildningde har gör att de naturligt fokuserar pådet friska som finns i varje individ.Man är inte sin sjukdom, man är en in-divid drabbad av en sjukdom som

kanske kommer och går och som manmåste lära sig leva med. Och sist men inte minst: Det går all-

deles utmärkt att träna personer drab-bade av allvarlig psykisk sjukdom.

R E F E R E N S E R

1. Mammen G, Faulkner G: Physical ac-tivity and the prevention of depres-sion: a systematic review of prospecti-ve studies. American Journal of Pre-ventive Medicine 2013, 45(5):649-657.

2. Cooney GM, Dwan K, Greig CA,Lawlor DA, Rimer J, Waugh FR, Mc-Murdo M, Mead GE: Exercise for de-pression. Cochrane Database Syst Rev2013, 9:CD004366.

3. Hallgren M, Kraepelien M, OjehagenA, Lindefors N, Zeebari Z, Kaldo V,Forsell Y: Physical exercise and inter-net-based cognitive behavioural thera-py in the treatment of depression: ran-domised controlled trial. The Britishjournal of psychiatry : the journal ofmental science 2015.

4. Melas PA, Lennartsson A, Vakifahme-toglu-Norberg H, Wei Y, Åberg E,Werme M, Rogdaki M, MannervikM, Wegener G, Brené S, Mathé AA,Lavebratt C. Allele-specific program-ming of Npy and epigenetic effects ofphysical activity in a genetic model ofdepression Transl Psychiatry. 2013May 7;3:e255.

5. Agudelo LZ, Femenía T, Orhan F,Porsmyr-Palmertz M, Goiny M, Mar-tinez-Redondo V, Correia JC, IzadiM, Bhat M, Schuppe-Koistinen I, Pet-tersson AT, Ferreira DM, Krook A,Barres R, Zierath JR, Erhardt S,Lindskog M, Ruas JL8Skeletal musclePGC-1_1 modulates kynurenine me-tabolism and mediates resilience tostress-induced depression. Cell. 2014Sep 25;159(1):33-45.


Att tro att man inte kan träna bara föratt man har drabbats av en psykisksjukdom, är att sätta käppar i hjulenför de här personerna. Förmågan attklara av något bör inte definieras avnågon annan utan utav oss själva. Sna-rare bör vi uppmuntra personer atthitta sin egen väg till att ta kontrollöver sitt eget liv.Jag har med egna ögon sett att det

går alldeles utmärkt att träna personersom lider av psykos och att det germassor av glädje. Problemen med attkomma iväg till träningen är desam-ma för den sjuka i psykos som för denträningsovane utan sjukdomshistoria.De behöver peppas och se att vi bryross om att de dyker upp att de mår braoch viktigast av allt, att de får träna påsin nivå men också utmanas till ut-veckling.

Eftersom en del av sjukdomsbildenvid psykos är nedsatt motivation ochorkeslöshet är det viktigt att vi somtränare finns där även när det är tungtoch kommer ihåg att motivationen ärnedsatt men inte borta. Jag uppleverofta att det är förmågan att ta sig ursoffan som är hindret och inte en bristpå vilja att träna.Precis när vi började med fystester-

na och träffade några av deltagarna förförsta gången berättade de om hur debara genom att bli antagna till studienhade börjat röra på sig mer. En av demberättade hur det hade resulterat i atten lägenhet som länge hade fått förfal-la till följd av diagnosen, nu hade stä-dats och fixats iordning och hur trä-ningen hade gett energi att ta tillbakalivet.Andra deltagare har gått från att

vara blyga och introverta till att prataoch vara supersociala. Tack vare trä-ningen har vissa fått nya vänner ochför andra är träningen enda gångenman lämnar lägenheten. Träningenger sammanhang och styrka både fy-siskt och psykiskt och kan vara blanddet viktigaste vi kan göra för de här in-dividerna.

Det går utmärktatt träna vid svårpsykisk sjukdom

Malin Stocklassa, studerar till hälsope-dagog på Gymnastik och Idrottshögsko-lan. Tränare och samordnare för studienFitforLife (träning för unga personersom drabbats av psykos).

Foto. Bildbyrån, Hässleholm(Personerna på bilden har inget samband med artikeln i övrigt.)


Ökningen av den psykiska ohälsansom vi ser i samhället i dag kan till stordel förklaras av människors livssitua-tion och en allmänt hög stressexponer-ing både i privatlivet och i arbetslivet.På samhällsnivå är den psykiska ohäl-san ett enormt problem då den, föru-tom att den leder till direkta kostnaderi form av utgifter i socialförsäkrings-systemet och i sjukvården, även ledertill produktionsbortfall på arbetsplat-serna. Brister i den psykososociala ar-betsmiljön är en viktig förklaring tillden ökning vi ser i psykisk ohälsa. Ävenom levnadsvanor, som kommer att dis-

kuteras i denna artikel, har betydelseför utvecklingen av stressrelaterad psy-kisk ohälsa kan åtgärder som enbartriktas mot individens ansvar för sinhälsa aldrig ersätta åtgärder som syftartill att förbättra arbetsmiljön. Hur stressrelaterad sjukdom utveck-

las kan ibland vara svårt att förklara.Stress definieras på olika sätt beroendepå sammanhang. Ordet stress användssåledes för att beskriva exponering,upplevelse, aktivering av fysiologiskaoch psykologiska systemet samt konse-kvens i form av ohälsa. Dessa olika de-finitioner kan skapa förvirring. Självastressexponeringen är endast en del avförklaring till varför vissa personer blirsjuka till följd av stress och andra inte.Andra faktorer såsom personlighets-drag, otillräcklig förmåga att bemästraen given situation, genetiska faktorertillsammans med skyddande faktorersåsom vissa levnadsvanor, känsla avsammanhang och socialt stöd tros varaminst lika viktiga för att förklara varförvissa men inte andra drabbas av symp-tom till följd av stressexponering.

Psykosocial stress och ohälsa

Psykosociala faktorer inklusive stress ärstarkt bidragande till en mängd olikasymptom och sjukdomar. Stress är all-tid huvudorsaken till ett utmattnings-syndrom och symptom på utbrändhetmedan för andra diagnoser såsom de-pression och ångesttillstånd kan stress

vara en av många orsaksfaktorer. Stresskan även vara bidragande orsaksfaktortill flera andra tillstånd där trötthet ochsmärta är kardinalsymptom, inklusivefibromyalgi och kronisk trötthets-syndrom. Det är också väldokumente-rat att psykosocial stress är en betydel-sefull riskfaktor för kardiovaskulärasjukdomar och har visat sig kunna pre-dicera hjärtinfarkt oberoende av före-komst av övriga riskfaktorer. Psykoso-cial stress är också en viktig riskfaktorför utvecklingen av metabola rubb-ningar inklusive nedsatt insulinkäns-lighet och man har i några studier settatt psykosocial stress kan öka risken attutveckla typ-2 diabetes.

Fysisk aktivitet som preventiv

åtgärd

Med tanke på de mentala och somatis-ka symptom och sjukdomar somnämns här ovan är det uppenbart att re-gelbunden fysisk aktivitet har en storbetydelse avseende både förebyggandeoch behandling av stressrelaterad ohäl-sa. Det är väldokumenterat att regel-bunden fysisk träning kan förbygga ut-vecklingen av depression. Det är ocksårelativt välbelagt att det finns ett nega-tivt samband mellan fysisk aktivitet ochutbrändhet och nyligen har ett antallångtidsuppföljningar publicerats somvisar att fysisk aktivitet verkar kunna fö-rebygga symptom på utbrändhet/ut-mattning. Vidare så är det välkänt att

Ingibjörg H. Jonsdottir, Professor, Insti-tutionen för kost och idrottsvetenskap,GU och Institutet för Stressmedicin,VGR Göteborg

Betydelsen av fysisk aktivitet vid stressrelaterad ohälsaFlera av de sjukdomar som kan utvecklas till följd av stress är också de som kan förebyggasmed fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet är därmed en viktig åtgärd för den som upplever högstressbelastning. Det är också visat att träning påverkar hjärnan positivt. Hjärnan ärminst lika beroende av en viss mängd träning som hjärtat för att må bra.

Av I n g i b j ö r g J on sdo t t i r


�

fysisk aktivitet är en viktig preventiv åt-gärd avseende utvecklingen av kardio-vaskulär sjukdom och metabola rubb-ningar, oavsett om orsaken är stressrela-terad eller inte. Sammanfattningsvis är det ganska

tydligt att fysisk aktivitet utgör en viktigpreventiv åtgärd för individer som rap-porterar hög stressbelastning då flera avde symptom och sjukdomar som kanutvecklas till följd av stress också är desom kan förebyggas med hjälp av fysiskaktivitet.

Fysisk aktivitet som symptom-

lindring och behandling

Det finns ett antal symtom som ärstarkt förknippade med stressrelateradohälsa där fysisk aktivitet har visatkunna spela en stor roll avseende sym-tomlindring. Främst avser detta fysiskoch psykisk trötthet samt kognitivastörningar. Det finns relativ stark evi-dens att trötthet oavsett orsak kanminskas med fysisk träning. Flera stu-dier visar också att det finns ett dos-re-spons samband, det vill säga att medökande grad av fysisk aktivitet så mins-kar tröttheten och självrapporteradenerginivå ökar. Kognitiv nedsättning

är vanligt förekommande hos patientersom söker vård för stressrelaterad ohäl-sa och det har visats vara ett långvarigtsymptom. Det är framför allt de exeku-tiva funktionerna, uppmärksamhetoch arbetsminnet som påverkas nega-tivt av stressrelaterade tillstånd och detär just dessa funktioner som också på-verkas mest av fysisk träning. Fysiskträning har således en viktig plats i be-handling av stressrelaterad ohälsa,särskilt där depression, utmattning ochkognitiva störningar utgör de främstasymptomen. Vi har nyligen visat att pa-tienter med utmattningssyndrom somkommer igång med sin träning lång-siktigt har en mer positiv utvecklingavseende symptomlindring än de sominte kommer i gång med sin träning.Ett ytterligare skäl att rekommenderasamtliga individer som har drabbas avstressrelaterad utmattning och depres-sion att röra på sig regelbundet är denförebyggande effekten avseende ytterli-gare ohälsa, inklusive kardiovaskulärohälsa och metabola störningar.

Fysisk aktivitet och stress - Mul-

tifaktoriell förklaringsmodell

Både fysiologiska och psykologiska

faktorer förklarar varför individer somtränar mår bättre både fysiskt och psy-kiskt. Mekanismerna avseende före-byggande effekter av kardiovaskuläroch metabol sjukdom är relativt väl-kända, inklusive påverkan på riskfakto-rer såsom blodfetter, blodtryck, blod-sockerreglering och övervikt. Fysisk träning påverkar också stress-

fysiologiska hormonsystemet som tillen del skulle kunna förklara varför trä-nade individer löper mindre risk förohälsa, även om de upplever hög stress-belastning. Regelbunden träning ledertill att lägre halter av katekolamineroch kortisol utsöndras hos tränadejämfört med otränade individer i sam-band med fysisk aktivitet mätt vidsamma absoluta arbetsnivå. Individersom tränar regelbundet upplever ocksågenerellt mindre stress än otränade in-divider. Konsekvensen blir en mergynnsam situation fysiologiskt somockså kan till en viss del förklara varförtränade individer utvecklar ohälsa imindre utsträckning trots hög stressex-ponering. Flera mekanismer är invol-verade i att förmedla effekter av träningavseende psykisk ohälsa. Hjärnanstransmittorsystem, såsom dopamin

Ökningen av den psykiska ohälsan som vi ser i samhället i dag kan till stor del förklaras av människors livssituation och en allmänthög stressexponering både i privatlivet och i arbetslivet.



och serotonin och tillväxtfaktorer,såsom Brain-derived neurotrophic fac-tor (BDNF) påverkas av fysisk aktivi-tet. Fysisk träning har också visatskunna öka volymen av grå hjärnsub-stans inte bara i hippocampus, utanäven i prefrontala och temporala hjärn-barkregioner. Kunskapen avseende ef-fekter av fysisk träning på hjärnansfunktioner har ökat markant under desenaste åren och det är tydligt att hjär-nan är minst lika beroende av en vissmängd träning som hjärtat för att mårbra.

Hur mycket fysisk aktivitet

krävs för att få effekt?

Det finns tyvärr inget enkelt svar pådenna fråga. I och med att det är fleraolika symptom och diagnoser som kanutvecklas till följd av stress, kan detskilja sig vilken typ av träning och vil-ken dosering är optimal för att före-bygga stressrelaterad ohälsa. Rekom-mendationerna från FYSS avseendeförebyggande och behandling av de-pression ligger närmast till hands attanvända. Principiellt skulle också deallmänna rekommendationerna avse-ende fysisk aktivitet för vuxna kunnapassa mycket bra som generellt råd föralla individer i risk att utveckla stress-relaterad ohälsa. Vi har visat att relativtlåg grad av fysisk aktivitet har betydel-se. Således ser vi att individer som rap-porterar någon grad av fysisk aktivitethar mindre risk att utveckla ohälsa änindivider som rapporterar sig självasom inaktiva. All form av aktivitet ver-kar således vara bättre än inget. Närdet gäller att motivera de som har bli-vit sjuka att röra på sig är det viktigt

med en försiktig början för att sedanöka graden allt efter som förmågan ochenergin ökar. Mer forskning behövsinom området särskilt när det gällerbetydelse av fysisk aktivitet som be-handling men man kan konstatera attfysisk aktivitet är en mycket viktig fak-tor att arbeta med när det gäller att fö-rebygga och behandla stressrelateradohälsa.

R E F E R E N S E R

Bonde JP. Psychosocial factors at work andrisk of depression: a systematic reviewof the epidemiological evidence.Occup Environ Med.2008;65(7):438-45.

Erickson KI, Miller DL, Roecklein KA.The aging hippocampus: interactionsbetween exercise, depression, andBDNF. Neuroscientist.2012;18(1):82-97.

Gerber M, Lindwall M, Lindegard A, Bor-jesson M, Jonsdottir IH. Cardiorespi-ratory fitness protects against stress-re-lated symptoms of burnout and de-pression. Patient Educ Couns.2013;93(1):146-52.

Gerber M, Jonsdottir IH, Lindwall M,Ahlborg GJ. Physical activity inemployees with differing occupationalstress and mental health profiles: A la-tent profile analysis. Psychology ofsport and exercise. 2014;15:649-58.

Gerber M, Puhse U. Review article: do ex-ercise and fitness protect against stress-induced health complaints? A reviewof the literature. Scand J Public He-alth. 2009;37(8):801-19.

Jonsdottir IH, Rodjer L, HadzibajramovicE, Borjesson M, Ahlborg G, Jr. A pro-spective study of leisure-time physical

activity and mental health in Swedishhealth care workers and social insuran-ce officers. Prev Med.2010;51(5):373-7.

Lindegård A, Jonsdottir IH, Börjesson M,Lindwall M, Gerber M. Changes inmental health in compliers and non-compliers with physical activity re-commendations in patients withstress-related exhaustion. BMCPsychiatry. 2015 Nov 4;15:272. doi:10.1186/s12888-015-0642-3.

Lindwall M, Gerber M, Jonsdottir IH,Borjesson M, Ahlborg G. The Rela-tionships of Change in Physical Acti-vity With Change in Depression, Anx-iety, and Burnout: A LongitudinalStudy of Swedish Healthcare Workers.Health Psychol. 2013.

Nyberg ST, Fransson EI, Heikkila K, Al-fredsson L, Casini A, Clays E, et al.Job strain and cardiovascular diseaserisk factors: meta-analysis of individu-al-participant data from 47,000 menand women. PLoS One.2013;8(6):e67323.

Rimmele U, Zellweger BC, Marti B, SeilerR, Mohiyeddini C, Ehlert U, et al.Trained men show lower cortisol,heart rate and psychological responsesto psychosocial stress compared withuntrained men. Psychoneuroendocri-nology. 2007;32(6):627-35.

Stansfeld S, Candy B. Psychosocial workenvironment and mental health--ameta-analytic review. Scand J WorkEnviron Health. 2006;32(6):443-62.

Tsatsoulis A, Fountoulakis S. The protecti-ve role of exercise on stress system dys-regulation and comorbidities. Ann NY Acad Sci. 2006;1083:196-213.

Har du ett intresse för idrottsmedicin och önskar utbilda dig vidare inom detta område?

Idrottsmedicin Örebro Län bjuder in till en Steg 1 utbildning i

Örebro 11-15 april 2016.

För anmälan och mer information se: www.laget.se/imo

Varmt välkommen med din anmälan

Kurs i IDROTTSMEDICINSteg 1


SFAIM i samarbete med FYIM inbjuder till f rdjupningskurs i

rehabiliteringstr ning

Advanced rehab for the Lower extremety

With

ENDA KING Stockholm Bos n 14-15 april 2016

Enda King är fysioterapeut och verksam vid Sports Surgical Clinic in Dublin. Enda har precis disputerat med en avhandling om 3 dimensionell biomekanisk analys efter ACL rekonstruktion med syfte att kunna identifiera när en idrottare är färdigrehabiliterad.

Enda King har lång erfarenhet som idrottsfysioterapeut ,ffa inom rugby, och kommer under dessa två kursdagar att fokusera på rehabilitering av nedre extremitet med tonvikt på höft och knä. Kursen är upplagd med 1/3 teori respektive 2/3 praktik. Enda kommer också att gå igenom några specifika patientfall.

Vill du läsa mer om Enda King kan du gå in på följande länk: physioedge.com.au

Syftet med kursen är att ge en fördjupad kunskap inom rörelseanalys och rehabilitering fram till full idrottsaktivitet samt ge ett breddat övningsförråd vid träning med fria vikter.

Kursort: Stockholm, Bosön

Kurskostnad: 4 100 kr för medlem i SFAIM eller FYIM och 5 600 kr för icke medlem inkl. moms

OBS! Begränsat deltagarantal.

Sista anmälningsdag 14/3 2016. Anmälan är bindande.

För ett ökat utbyte av kursen finns det möjlighet för deltagarna att bo på Bosön för egen träning och fria diskussioner under den mellanliggande kvällen. Ni har tillgång till Bosöns alla träningsfaciliteter.

Boende har reserverats på Bosön, varje deltagare bokar själv sitt boende (tel. 08-6996602). Kod för åtkomst till de reserverade rummen fås vid anmälning till kursen.

Boendekostnad: Helpension i dubbelrum samt dagpaket sista dagen som avslutas med eftermiddagskaffe Pris: 1 820 kr inkl. moms. Anmäls och betalas till Bosön på telefon 08-699 66 02. Dagpaket för icke hotellgäster: 395 kr/dag

Kursansvarig: Tomas Lihagen mail: [email protected] Britta Kockum mail: [email protected]

Anmälan: anmälan sker på SFAIMS hemsida http://www.svenskidrottsmedicin.se

FULL

SATT


Det är väl känt att fysisk aktivitet har enpositiv effekt på depression och stressmen exakt vad i träningen som ger denläkande effekten har varit oklart. Enforskargrupp vid Karolinska Institutethar identifierat en mekanism där trä-ning leder till att muskeln skyddarhjärnan mot depression och stress. Deras artikel publicerades i tidskrif-

ten Cell och fick stor uppmärksamhetnär den publicerades 2014.Studien tittade på effekten av PGC-

1α1 vid depression. PGC-1α1 är ettprotein som ökar i musklerna vid ut-hållighetsträning. Det leder blandannat till nybildning av mitokondrier,ökad fettsyraoxidation och nybildningav blodkärl. För att undersöka dettaanvändes genmodifierade möss somhade höga nivåer av PGC-1α1 i musk-lerna och därmed blev vältränade.

Träning skyddar hjärnan

Forskarna utsatte sedan både vanligamöss och genmanipulerade möss förrelativt mild stress som påminner omutmattningsdepression under femveckor. Depression hos möss visar sigsom olika beteendeförändringar somtill exempel att mössen blir oroliga, deblir mindre nyfikna och inte söker be-löning. Sedan jämfördes effekten av

stressen i grupperna. – Det vi såg var att de genmanipule-

rade mössen som var vältränade intepåverkades negativt av den stressandemiljön medan de vanliga mössen fickett mer depressivt beteende. Sen lycka-des vi också hitta den här signalen,säger Maria Lindskog som ingick i fors-kargruppen som gjort studierna.Vid depression och långvarig stress

ses en ökad mängd av substansen kynu-renin som är skadligt för hjärnan. Fors-karna fann att kynurenin kan brytasner i musklerna och att uthållighetsträ-ning gör att det bryts ner mer effektivt.– Muskler som tränar bryter ner den

här substansen effektivare. Det var tidi-gare inte direkt visat, säger hon.När vanliga möss fick kynurenin ut-

vecklade de ett depressivt beteende

Fysisk aktivitet har en betydande roll vid behandling av depression ochstress men det har varit relativt okänt hur mekanismen bakom träningenspositiva effekt fungerar. Genom forskning på möss har en forskargrupp vidKarolinska Institutet visat att konditionsträning leder till att musklernarenar blodet från ett ämne som är skadligt för hjärnan.

Så skyddar hjärnan motdepression och stress

Av Anna Ny l é n

Anna Nylén är hälsopedagog och redak-tör för Svensk Idrottsmedicinsk Tidskrift

Illustration Mattias Karlén


medan möss med höga nivåer av PGC-1α1 inte påverkades. De upptäckte attmöss med högre nivåer av PGC-1α1 imusklerna också hade högre nivåer en-zymet KAT i musklerna. Forskarnakom fram till att PGC-1α1 aktiverartranskriptionsfaktorn PPAR och dettaleder till ökade nivåer av enzymet KAT.KAT bryter i sin tur ner kynurenin tillkynureninsyra som inte kan gå överfrån blodet till hjärnan och på så sättskyddar mot depression.

Musklerna renar från skadligt

ämne

– När man tränar musklerna sätterman igång en mängd processer. Allt dethär drivs av ett visst program som an-passar musklerna till den ökade belast-ningen och i detta program ingår enzy-met KAT som bryter ner kynurenin imusklerna. Forskarna trodde först att de skulle

hitta att träning ökade produktionenav något ämne som hade en välgörande

effekt på hjärnan. I stället fann de attdet är musklerna som tar bort ämnensom är skadliga för hjärnan. – Jag är mest intresserad av hjärnan

så det var först lite antiklimax att dethände i musklerna och inte i hjärnan,säger Maria Lindskog. Trots att det hände i musklerna fick

studien mycket positiv uppmärksam-het inom forskarvärlden, inte minstinom hjärnforskningen. Upptäckten ären ny mekanism som inte tidigare varkänd och ledde till ett genombrott ikartläggningen av hur fysisk träningpåverkar hjärnan. För att uppnå den skyddande effek-

ten av träning måste man träna regel-bundet och det krävs att belastningenökar kontinuerligt. Det är alltså intevältränade muskler som skyddar hjär-nan utan muskler som tränar. – Man måste underhålla systemet.

Det är två steg där det första steget ärPGC1α1, detta ämne går upp snabbt,försvinner efter bara några timmar.

PGC-1α1 driver i sin tur att man fårmer KAT. Men vi vet inte hur längeKAT finns kvar. Om man ska överföra resultaten till

träning hos människa motsvarar trä-ningen effekten av konditionsträningpå medelhög ansträngning, tre gångerper vecka i 40 minuter. Även om det ärkonditionsträning handlar det inte omhjärtats anpassning utan den lokala an-passningen till ökad belastning i mus-keln. Styrketräning verkar dock inte gesamma positiva effekt. – Vi har gjort preliminära försök

som visar att styrketräning inte är likaeffektivt. Studien bekräftar vilken kraftfull

medicin fysisk aktivitet är och att densom tränar regelbundet har ett skyddmot stressens skadliga verkningar. – Det som vi ser är att om du tränar

regelbundet så bryts signalen som bil-das vid stress i kroppen innan signalenkommer till hjärnan.

Illustration Mattias Karlén


Höft- och ljumskbesvär är vanligabland elitidrottare och i den allt mer id-rottsaktiva befolkningen. Höft- ochljumskbesvär har genom åren varit ettproblemområde avseende diagnostikoch behandling hos unga aktiva perso-ner. Femoro-acetabular impingement

(FAI) har de senaste åren beskrivitssom vanlig orsak till höft- och ljumsk-besvär bland aktiva personer och är enkänd riskfaktor för utveckling av osteo-artros i höftleden. FAI orsakas av en ab-normal morfologi av antingen acetabu-lum, så kallad pincer förändring, ellerlårbenshalsen så kallad cam föränd-

ring. Tekniska framsteg och bättre in-strument har lett till att artroskopiskkirurgi av höftleden har blivit ettstandard ingrepp och den vanligaste be-handlingen av FAI. Indikationer förhöftleds artroskopi har ökat. Orsaken till den abnormala morfo-

login som leder till FAI är fortfarande

inte helt känd. Flera teorier finns be-skrivna. En av de vanligaste teoriernasom framhålls är att tung belastning avhöftleden under tillväxten leder till ut-veckling av cam förändringen. Före-komsten av cam är vanligare hos vissaidrottare än hos de som inte idrottat.Cam förändring leder till smärta, stel-

Belastningsskador och femoroacetabular impingement hos idrottsmänTung belastning av höftleden under tillväxten kan vara en orsak till utveckling avså kallad cam-förändring som kan leda till artros.

Av P a l l J o n a s s on

High load injuries in the adolescent athlete s hip. Clinicaland biomechanical studies and outcome measures.

ny avhandling

Pall Jonasson, specialistläkare ortopediskkirurgi. Bild 1. Olika typer av femoroacetabular impingement.


Bild 2. Mikroskop bild som visar skador i epiphysen (svarta pilar), metaphysen (vitapilar) och i själva tillväxtzonen (svarta pilhuvud) efter cyklisk belastning.

het och i många fall minskad id-rottsprestation.

DELSTUDIE 1

De morfologiska egenskaperna och rö-relseomfånget av höftlederna jämför-des mellan en grupp manliga elitidrot-tare (hockey och fotbollspelare) och engrupp manliga icke-elitidrottare i enklinisk studie. Samtliga deltagare un-dersöktes kliniskt och med standardise-rade röntgenundersökningar. Ingenskillnad förelåg i morfologin mellangrupperna men sämre rörelseomfångoch mer artrosförändringar förekomhos idrottarna.

DELSTUDIE 2 OCH 3

Styrkan av den proximala femoralaphysen (tillväxtplattan) hos unga grisaranalyserades i två biomekaniska studi-er. I delstudie 2 utvecklades en biome-kanisk modell där proximala femurkunde belastas i tre olika riktningar.Nio proximala femur från unga grisarbelastades till brott. I delstudie 3 belas-tades sex proximala femur från ungagrisar cykliskt 50 000 gånger. Efter be-lastningen granskades preparaten medMRI och mikroskopiskt. Physen visadesig vara det svagaste området vid belast-ning. Cyklisk belastning orsakade ska-dor i och omkring physen som detekte-rades både på MRI och histologiskt ochkan leda till utveckling av cam föränd-ringen.

DELSTUDIE 4 OCH 5

Trots allt fler artroskopiska ingrepp avhöftleden, finns det inga validerade ut-fallsmått på svenska för denna grupppatienter, unga och aktiva. De utfalls-mått, som används är framtagna föräldre patienter med artros och harsämre psykometriska egenskaper i denyngre, mer aktiva patientkategorin. Två patient-rapporterade utfalls-

mått, utvecklade för unga och aktivapatienter med höft- och ljumskbesvär,iHOT12 och HAGOS, översattes ochanpassades till svenska på ett standardi-serat sätt. De svenska versionerna testa-des i en klinisk studie för att värderaderas psykometriska egenskaper.

Sammanfattning

Förekomsten av cam förändring ochartrosförändringar i höftleden är vanligbland hockey och fotbollspelare. Skador som uppkommer i och

omkring physen i proximala femur

under fysiologisk belastning kan ledatill utveckling av cam. Svenska versionerna av iHOT12

och HAGOS har goda psykometriskaegenskaper och kan användas i kliniskvardag och för forskning.

Fråga experten!Har du någon idrottsmedicinsk fråga

som du vill ha svar på? Redaktionen

kan hjälpa dig att få svar. Mejla din

fråga till redaktor@svenskidrottsme-

dicin.se så kanske det blir din fråga

som publiceras med svar i tidningen.


Kroniskt kompartment syndrom är etttillstånd där ett ökat intramuskulärttryck ger smärta vid ansträngning avmuskulaturen i den aktuella muskello-gen1. Vanligtvis är det underbenetsfrämre muskelloge som drabbas2.Blodflödet och därmed den muskulärafunktionen hindras på grund av detförhöjda intramuskulära trycket ochsamtidigt upplever patienten smärtaoch ofta en känsla av att ”muskeln intefår plats”. Majoriteten av de drabbade är id-

rottsmän/kvinnor, men även personermed lägre aktivitetsnivå kan drabbas. Diagnoskriterierna är omdebattera-

de, och dagens ”gyllene standard” är

invasiv tryckmätning i den drabbademuskellogen efter ett arbetstest, somutlöser smärtan. Intramuskulär tryck-mätning är en accepterad metod, menmed begränsningen att den är invasiv,vilket innebär en viss smärta och obe-hag för patienten vid genomförandetav undersökningen. Intramuskulärt tryck, som översti-

ger 30 mmHg en minut efter ansträng-ning anses vara diagnostiskt för kro-niskt kompartment syndrom3.

Infraröd spektroskopi

Denna avhandling utvärderar förmå-gan av nära infraröd spektroskopi(NIRS) för att ställa diagnosen kro-niskt kompartment syndrom. Tre olikaNIRS-utrustningar har använts i dessaarbeten. Experimentellt induceradischemi analyserades också medNIRS. Utöver detta bedömdes förmå-gan att med hjälp av smärtritning ställadiagnosen av kompartmentsyndrom.Avhandlingen omfattar fyra delar-

beten. I delarbete I och III undersöktespatienter (delarbete I; 176 patienter,och i delarbete III; 159 patienter) medansträngningsutlöst underbenssmärta.Patienterna genomgick klinisk under-sökning, arbetstest och intramuskulärtryckmätning. Under och efter arbets-testet mättes förändring av syremätt-nad i muskelvävnaden med NIRS. Ti-digare studier har visat att patientermed kroniskt kompartment syndrom

har lägre syremättnad i muskulaturenunder arbete jämfört med patientermed andra underbensbesvär av annanorsak, och även jämfört med friska in-divider. Därför har NIRS föreslagitssom en användbar diagnostisk metodvid utredning av patienter med miss-tänkt kroniskt kompartmentsyndrom4,5. Studie II var en experimentell studie

som utfördes på 20 friska försöksperso-ner. Två olika NIRS-utrustningar jäm-fördes; InSpectra och INVOS. In-Spectra utrustningen är väl beprövad iavseende att mäta syremättnad i mus-kulatur, medan INVOS framför alltanvänds för att mäta syremättnad ihjärnan under hjärt-kirurgiska in-grepp. Under dessa ingrepp finns ib-land ett behov av att mäta syremättna-den i muskulatur då man vid långa in-grepp löper en risk att utveckla akutkompartment syndrom i extremiteter.I det fjärde arbetet utvärderades en idessa sammanhang ny metod,smärtritning. Metoden är sedan längekänd och använd på patienter medryggbesvär6,7 men ej utvärderad vidunderbensbesvär.

Resultat

Delarbete I och III visade ingen skill-nad avseende nedgången i syremättnadi muskulaturen under arbetstestet mel-lan patienter med kroniskt kompart-ment syndrom och patienter med

Kajsa Rennerfelt, specialistläkare ortope-di och ryggkirurgi, Sahlgrenska Univer-sitetssjukhuset.

Är infraröd spektroskopi en lämpligmetod för att ställa diagnosen kroniskt kompartmentsyndrom?

!!!!!!!!!!!!

Methods in Diagnosing Chronic Anterior CompartmentSyndrome

ny avhandling

Av Ka j s a R enne r f e l t


annan överbelastningsskada. NIRSmätning under arbete kunde inte hellerskilja friska försökspersoner från pati-enter med kroniskt kompartmentsynd rom. I vila efter arbetstest var dockåterhämtningen förlängd hos patientermed kroniskt kompartment syndromjämfört med övriga patienter i delarbe-te I, dock påvisades ingen sådan skill-nad i delarbete III.

I delarbete II fann man att INVOS kananvändas för att påvisa nedsatt syre-mättnad i muskulatur och att tjockle-ken på fettvävnad påverkar NIRS dåendast en begränsad sträcka ned i väv-naden kan mätas. InSpectra visade sigvara mer känslig för ett tjockare fettla-ger jämfört med INVOS.Delarbete IV visade att sensitivite-

ten avseende diagnostisering av kro-niskt kompartment syndrom medsmärtritning är endast 67-75 procent(två observatörer), men som en kom-pletterande undersökning kan smärt -ritning vara värdefull. Samsjuklighetenhos patienter med kroniskt kompart-mentsyndrom visade sig vara 53 pro-cent.

Olämplig metod

Resultaten av studierna visar att NIRSär en olämplig metod för att ställa dia-gnosen kroniskt kompartment syn -drom. Delarbete II visade att INVOS,som används för monitorering av sy-remättnad i hjärna också kan använ-das för monitorering av syremättnad imuskulatur.

Delarbete IV visade att smärtritninghos patienter med ansträngningsut-löst underbenssmärta är ett bra ochanvändbart komplement vid dia-

gnostisering av kroniskt kompart-mentsyndrom.

Delarbete IV visar också att det finnsen hög samsjuklighet bland patientermed underbenssmärta, där mer än va-rannan patient med kroniskt kompart-ment syndrom har ytterligare en dia-gnos så som t.ex. benhinneinflamma-tion, muskelruptur eller nervinkläm-ning.

R E F E R E N S E R

1. Styf J. Chronic exercise-induced painin the anterior aspect of the lower leg.An overview of diagnosis. Sports Med.1989 May;7(5):331-9.

2. Barnes M. Diagnosis and manage-ment of chronic compartment syndro-mes: a review of the literature. Br JSports Med. 1997 Mar;31(1):21-7.

3. Pedowitz RA; Hargens AR; MubarakSJ; Gershuni DH. Modified criteriafor the objective diagnosis of chroniccompartment syndrome of the leg.Am J Sports Med. 1990 Jan-Feb;18(1):35-40.

4. van den Brand JG; Nelson T; Verleis-donk EJ; van der Werken C. The dia-gnostic value of intracompartmentalpressure measurement, magnetic reso-nance imaging, and near-infrared

spectroscopy in chronic exertionalcompartment syndrome: a prospectivestudy in 50 patients. Am J SportsMed. 2005 May;33(5):699-704

5. van den Brand JG; Verleisdonk EJ;van der Werken C. Near infraredspectroscopy in the diagnosis of chro-nic exertional compartment syndro-me. Am J Sports Med. 2004Mar;32(2):452-6.

6. Hägg O; Fritzell P; Hedlund R; Möl-ler H; Ekselius L; Nordwall A. Pain-drawing does not predict the outcomeof fusion surgery for chronic low-backpain: a report from the Swedish Lum-bar Spine Study. European Spine Jour-nal. 2003;12(1):2-11.

7. Sturesson B; Udén G; Udén A. Painpattern in pregnancy and" catching"of the leg in pregnant women with po-sterior pelvic pain. Spine.1997;22(16):1880-1883.

Skandinaviens nordligaste tekniska universitetForskning & utbildning i världsklass

Kontakt: Peter Michaelson [email protected], ltu.se/nacke

The Management of Cervical Disorders - a research informed multimodal approach with an emphasis on therapeutic exercise

Kursledare:Dr Gwendolen Jull. Emeritus Professor, University of Queensland, Australia. Dr Julia Treleaven. Senior Researcher University of Queensland, Australia.

Datum: 21-22/6 2016Plats: Haninge Fysiocenter, StockholmPris: 4 500 kr inkl fika och lunch (ex moms)

Kursgivare: Uppdragsutbildning av Institutionen för hälsovetenskap, Luleå tekniska universitet i samarbete med Haninge Fysiocenter

NIRS är enolämplig

metod att stäl-la diagnos


Genom årtusendena har längdskidåk-ning utvecklats från att vara ett viktigtfärdmedel vid jakt till en krävande ut-hållighetssport, där jakten på vilda djurhar ersatts med en jakt på sekunder.Under de senaste årtiondena har längd -skidsporten utvecklats från att bestå avintervallstartstävlingar (5 – 50 km) iklassisk teknik, till att även inbegripafristilsteknik, masstarter, sprinttävlingar(0,8 – 1,8 km) och skiathlon. Samtidigthar teknologiska landvinningar medförtatt skidutrustningen och spårpreparer-ingen förbättrats. Hand i hand meddessa förändringar och förbättringar harelitskidåkarna anammat ett effektivarerörelsemönster och anpassat sig efter denya förutsättningarna. Denna idrottsli-ga komplexitet gör att längdskidåkningär en idrott som ställer krav på en radolika förmågor, där ett stort fokus riktasmot de fysiologiska förmågorna. För attmonitorera den fysiologiska utveckling-en hos en längdskidåkare genomförsmed jämna mellanrum tester vid id-rottslaboratorier. För att den erhållnainformationen ska vara relevant, är detviktigt att testresultaten i så hög gradsom möjligt avspeglar prestationsför-mågan inom längdskidåkning.

Merparten av de tidigare forsk-ningsstudierna ämnade att undersökalängdskidåkningens fysiologiska kravhar dock använt sig av icke elitaktivaskidåkare och/eller ”påhittade” presta-tioner såsom simulerade tävlingar pårullband, rullskidåkning på friidrotts-bana och testtävlingar på snö. Underen 30-årsperiod, med start 1980, upp-fyllde endast två forskningsstudier kra-ven för extern validitet, det vill säga attelitskidåkares tävlingsprestationer ut-värderats (1, 2). En studie inriktad motatt undersöka de fysiologiska kraveninom en idrott, måste använda sig avtävlingsprestation samt ett stickprovfrån den population som man tänkersig att generalisera resultaten till (3, 4).För att kunna besvara frågan vad somkrävs fysiologiskt för att bli en toppre-sterande elitskidåkare, behöver följakt-ligen sambanden mellan fysiologiskavariabler och tävlingsprestationer hoselitaktiva längdskidåkare undersökas.Det övergripande syftet med denna av-handling var således att undersöka fysi-ologiska testvariablers externa validitetför att bestämma elitlängdskidåknin-gens fysiologiska krav.

Metod

De elitaktiva längdskidåkarna ingåen-de i avhandlingens fyra delstudier I (5),II (6), III (7) och IV (8), var såväl män (I– III) som kvinnor (III – IV). Totaltdeltog 50 stycken skidåkare (där fem

män och fem kvinnor deltog i två stu-dier, medan två män deltog i tre studi-er) varav 26 stycken hade erfarenhetfrån världsmästerskap och/eller världs -cupstävlingar. I de statistiska analyser-na användes olika tävlingsprestationersom beroende variabel och såväl gene-rella som skidspecifika fysiologiska för-mågor som förklarande variabler.

Resultat

Resultaten visar att förmågan att upp-rätthålla en hög arbetsintensitet utan attackumulera laktat är en indikator förprestationsförmåga vid distanstävlingar(I, IV). Detta innebär att det är viktigtatt kontinuerligt kunna arbeta på en högarbetsintensitet utan att förmågan attutveckla kraft hämmas genom ansam-ling av trötthetsrelaterade metaboliter.Vidare är det även viktigt att ha en högsyreupptagningsförmåga, vid både hel-kropps- (diagonalåkning) och över-kroppsarbete (stakning), för prestatio-nen vid såväl sprint- (II, IV) som di-stanstävlingar (I, IV). Det är med andraord betydelsefullt att kunna förse de ar-betande musklerna med syre vid högin-tensivt arbete oberoende av vilken åk-teknik som används. Detta är en reflek-tion av att merparten av energiframställ-ningen till muskulär kraftutveckling vidlängdskidåkningens olika tävlingsdisci-pliner, baserat på arbetstiden, kommerfrån aeroba processer (9). Den totala muskelmassan är en indi-

Vad krävs för att bli en toppresterande elitskidåkare? Några av svaren finns idenna avhandling som undersökt sambanden mellan fysiologiska variableroch tävlingsprestationer hos elitaktiva längdskidåkare.

Av Magnu s C a r l s s on

Elitlängdskidåkningensfysiologiska krav

Physiological demands of competitive elite cross-country skiing

Magnus Carlsson, medicine doktor medinriktning idrottsmedicin, Idrott- ochhälsovetenskap vid Högskolan Dalarna,Dala Sports [email protected]

ny avhandling


�kator för kvinnors prestationsförmågavid distanstävlingar (III), medan den to-tala muskelmassan är viktig för bådemanliga och kvinnliga längdskidåkaressprintprestation (III). Den bakomlig-gande förklaringen till dessa korrelatio-ner är att muskelstorleken är relateradtill såväl kraftutvecklingspotentialensom den anaeroba kapaciteten (10, 11),vilka framför allt är viktiga vidsprintskid åkning med höga åkhastighe-ter och ett relativt sett stort anaerobt bi-drag till kraftutvecklingen (12). Denmaximala stakningshastigheten varkorrelerad med tävlingsprestationenvid sprint (IV), medan medeleffektut-vecklingen vid stakning uppvisade ettsamband med distansprestation (I). Dä-remot fanns inga signifikanta korrela-

tioner mellan distansprestation och test-variabler som härrör från tester av maxi-malt isokinetiskt moment vid knäexten-sion, vertikal hopphöjd och medeleffek-tutveckling vid 20 s och 360 s stakning(I). Inte heller rörelseekonomi uppvisa-de något signifikant samband medsprint- eller distansprestation (IV).

Diskussion

Resultaten i denna avhandling visar, be-roende på tävlingsdisciplin och kön, attmaximal syreupptagningsförmågan vidhelkropps- och överkroppsarbete, ar-betsintensitet vid laktattröskel, muskel-massa, medeleffektutveckling vid stak-ning och maximal stakningshastighetär externt valida fysiologiska testvariab-ler för utvärdering av prestationsförmå-

ga hos elitlängdskidåkare. För att indi-kera prestationsförmåga optimalt bördock olika uttryck för testvariabler an-vändas. Generellt verkar det absolutauttryckssättet vara en bättre indikatorför sprintprestation, medan influensenav kroppsvikten bör beaktas vid utvär-dering av distansprestationsförmåganhos elitlängdskidåkare.Sammantaget ger avhandlingen in-

sikter om vilka fysiologiska förmågorlängdskidåkare behöver förvärva för attnå internationell elit. Dessutom kaninsikterna om de fysiologiska kraveninom olika tävlingsdiscipliner i längd -skidåkning användas för att utformalångsiktiga träningsplaner för att opti-mera träningen. De validerade testvari-ablerna i denna avhandling, tillsam-

Genom årtusendena har längdskidåkning utvecklats från att vara ett viktigt färdmedel vid jakt till en krävande uthållighetssport.



mans med beskrivningar om testförfa-randet, bör betraktas som ett underlagför utvärdering av en skidåkares presta-tionsförmåga och fysiologisk statussamt för att identifiera skidåkares styr-kor och svagheter. Resultaten från defysiologiska testerna är alltså använd-bara för tränare vid såväl utvärderingsom träningsstyrning. Det är dock vik-tigt att komma ihåg att en förbättringav ett underliggande system kan ha ennegativ effekt på ett annat, vilket beto-nar vikten av att kontinuerligt utvärde-ra skidåkares fysiologiska status. Dess-utom skulle kunskap om sambandetmellan fysiologiska variabler ochkroppsvikt samt deras påverkan på pre-stationsförmågan kunna användas föratt rekommendera skidåkaren att spe-cialisera sig mot en viss tävlingsdisci-plin (det vill säga sprint- eller distans-skidåkning).

R E F E R E N S E R

1. Andersson E, Supej M, Sandbakk Ø,Sperlich B, Stöggl T, Holmberg HC.Analysis of sprint cross-country skiingusing a differential global navigationsatellite system. Eur J Appl Physiol.2010;110(3):585-95.

2. Fabre N, Balestreri F, Leonardi A, Sche-

na F. Racing performance and incre-mental double poling test on treadmillin elite female cross-country skiers. JStrength Cond Res. 2010;24(2):401-7.

3. Thomas JR, Nelson JK, Silverman SJ.Research methods in physical activity.5th ed. Champaign: Human Kinetics;2005.

4. Atkinson G, Nevill AM. Selected issuesin the design and analysis of sport per-formance research. J Sports Sci.2001;19(10):811-27.

5. Carlsson M, Carlsson T, HammarströmD, Tiivel T, Malm C, Tonkonogi M.Validation of physiological tests in rela-tion to competitive performances inelite male distance cross-countryskiing. J Strength Cond Res.2012;26(6):1496-504.

6. Carlsson M, Carlsson T, Knutsson M,Malm C, Tonkonogi M. Oxygen upta-ke at different intensities and sub-techniques predicts sprint performancein elite male cross-country skiers. Eur JAppl Physiol. 2014;114(12):2587-95.

7. Carlsson M, Carlsson T, HammarströmD, Malm C, Tonkonogi M. Predictionof race performance of elite cross-country skiers by lean mass. Int JSports Physiol Perform.

2014;9(6):1040-5.8. Carlsson M, Carlsson T, Wedholm L,Nilsson M, Malm C, Tonkonogi M.The physiological demands of compe-titive sprint and distance performancein elite female cross-country skiing. JStrength Cond Res. (Accepted for pub-lication).

9. Åstrand PO, Rodahl K, Dahl HA,Strømme SB. Textbook of work physi-ology. 4th ed. Champaign: Human Ki-netics; 2003.

10. Miura A, Endo M, Sato H, Sato H,Barstow TJ, Fukuba Y. Relationshipbetween the curvature constant para-meter of the power-duration curve andmuscle cross-sectional area of the thighfor cycle ergometry in humans. Eur JAppl Physiol. 2002;87(3):238-44.

11. Häkkinen K, Keskinen KL. Musclecross-sectional area and voluntary forceproduction characteristics in elite st-rength-trained and endurance-trainedathletes and sprinters. Eur J Appl Phy-siol Occup Physiol. 1989;59(3):215-20.

12. Losnegard T, Myklebust H, Hallen J.Anaerobic capacity as a determinant ofperformance in sprint skiing. Med SciSports Exerc. 2012;44(4):673-81.



Betydelse av syreupptag ochkroppsmassa för prestationi längdskidåkning

Prestationen i längdskidåkning bestämsav tiden det tar att tillryggalägga den ak-tuella tävlingsdistansen. För att nå mål-linjen på kortast möjliga tid behöverskid åkaren övervinna ett antal motver-kande krafter. De krafter man vanligtvistänker på i första hand är friktionen mel-lan skidor och snö, luftmotståndet ocharbete mot gravitationen vilket innebären ökning av lägesenergin vid åkninguppför. Förutom dessa motverkandekrafter behöver skidåkaren tillföra energiför att lyfta tyngdpunkten samt övervin-na rörelseenergiförändringar från ettfrån skjut till nästa. Gemensamt för dessakrafter är de är relaterade till kroppsmas-san, om än i olika proportioner (1). Dettamedför att kroppsmassan kan sägas ut-göra en indikator på de yttre krafter sommotarbetar skidåkaren under dennessträvan att nå mållinjen. Prestationenpåverkas givetvis även av storleken påden framåtdrivande kraft som skidåka-ren kontinuerligt kan överföra via stavaroch skidor till underlaget/snön. För-enklat kan man säga att ju större förhål-landet är mellan framåtdrivande krafteroch motverkande krafter under den to-tala arbetstiden, desto högre medelhas-tighet kommer skidåkaren att ha. De framåtdrivande krafterna härs-

tammar från kraftutveckling hos mus-kulaturen. För att kontinuerligt produ-cera kraft behöver adenosintrifosfat(ATP) tillföras den arbetande muskula-turen. Eftersom ATP finns i begränsad

mängd behöver, den återuppbyggas isamma takt som den förbrukas. Åter -uppbyggandet av ATP kan ske undernärvaro av syre (aerobt) eller utan till-gång till syre (anaerobt). Det aerobaenergigivande systemet har en högre ka-pacitet och är effektivare med avseendepå hur många ATP-molekyler som kanåteruppbyggas utifrån en given substrat-mängd (t.ex. antal gram kolhydrat ellerfett) jämfört med det anaeroba ATP-återuppbyggandet. Där emot kan detanaeroba energigivande systemet åter -uppbygga fler ATP-molekyler per tids -enhet, jämfört med de syrekrävandeprocesserna. Vid maximal arbetsintensi-tet i intervallet 100 – 120 s, sägs de tvåenergigivande systemens bidrag till åter -uppbyggande av ATP vara lika stort (2,3). Under en sprinttävling i längdskid -åkning, med en arbetstid på två till fyraminuter, är förhållandet mellan aeroboch anaerob energitillförsel ungefär 3:1(4). Vid distansskidåkningens kortasteindividuella tävlingsdistanser (10 kmför kvinnor och 15 km för män), med enåktid mellan 25 min och 40 min, så ärdet aeroba energigivande systemets bi-drag cirka 95 procent av den totala ener-gitillförseln (3, 5). Som en direkt reflek-tion av betydelsen att kontinuerligtkunna förse de arbetande musklernamed en stor mängd syre, för att kunnaskapa kraft under långvarigt arbete, så ärdet välkänt att elitlängdskidåkare gene-rellt har en mycket hög maximal sy-

reupptagningsförmåga (VO2max). Det har visat sig att VO2max kan an-

vändas för att särskilja bra skidåkare frånmindre bra skidåkare, då samband mel-lan VO2max och tävlingsprestation harpåvisats (6). Utifrån ett fysikaliskt per-spektiv kan därmed VO2max vara en in-dikator på skidåkarens förmåga att kon-tinuerligt kunna tillföra framåtdrivandekraft i skidspåret. Frågan är dock hurVO2max (som representerar de framåt-drivande krafterna) ska relateras tillkroppsmassan (som representerar demotverkande krafterna) för att möjlig-göra en rättvis jämförelse mellanelitskid åkare?

Metod

För att hitta det förhållande mellanVO2max och kroppsmassa som gerden mest rättvisa beskrivningen av enlängdskidåkares prestationsförmågaanvänds en form av ”allometrisk skal-ning”. Det man specifikt är ute efter äratt, genom en matematisk beräknings-modell, statistiskt fastställa exponen-ten för kroppsmassan (d.v.s. massexpo-nenten) avseende VO2max. Syftet meddetta är att kvoten mellan VO2max ochkroppsmassan på bästa sätt ska förklara

Av Toma s C a r l s s on

Hur påverkar förhållandet mellan syreupptagningsförmåga ochkroppsmassan prestationen i längdskidåkning?

ny avhandling

The importance of body-mass exponent optimization forevaluation of performance capability in cross-country skiing

Tomas Carlsson, medicine doktor medinriktning idrottsmedicin, Idrotts- ochhälsovetenskap vid Högskolan Dalarna,Dala Sports Academy. [email protected]

�


medelhastigheten under tävlingen ifråga. Vad avses med massexponenten för

VO2max? Eftersom VO2max är bety-delsefull för skidprestationen så är denen av de fysiologiska variabler som ärflitigast analyserad för längdskidåkare.I de flesta testlabb uttrycks den vanligt-vis i enheterna l min-1 (absoluta ut-tryckssättet) eller ml min-1 kg-1 (relati-va uttryckssättet som även benämns”testvärdet”). Rent matematiskt kandet absoluta uttryckssättet skrivas soml min-1 kg-0, då alla tal upphöjt i 0 ärlika med 1. Exponenten för kropps-massan eller massexponenten är i dettafall alltså 0 för det absoluta uttryckssät-tet, medan den är 1 för det relativa ut-tryckssättet. Frågan är vilken massex-ponent som ska användas för olika täv-lingsdistanser?

Resultat

För att bedöma en manliga elitskidåka-res prestationsförmåga vid 15 km klas-sisk stil med intervallstart, visar tvåforskningsstudier att en massexponentför VO2max på 0,5 ger den optimalakorrelationen med skidprestation (7, 8).

För att i detta fall göra en rättvis be-dömning av prestationsförmågan börman alltså dividera VO2max medroten ur kroppsmassan. Vid båda dessaforskningsstudier så innefattade intedet 95 procent konfidensintervallet förmassexponenten varken 0 eller 1.Detta medför att man bör undvika an-vändandet av såväl det absoluta somdet relativa uttryckssättet för VO2max,om syftet är att göra en rättvis bedöm-ning av prestationsförmågan. När det gäller istället gäller utvärder-

ingen av prestationsförmågan i sprint,visade det sig att den optimala massex-ponenten var 0 (9). Med andra ord såbör bedömningen av manliga elit -längd skidåkares prestationsförmåga isprintskidåkning baseras på det absolu-ta uttryckssättet för VO2max.

Diskussion

Avhandlingen påvisar behovet av attanpassa vilken måttenhet för VO2maxman ska använda sig av, vid utvärder-ing av prestationsförmågan, utifrån vil-ken prestation den ska förutsäga. Deoptimala massexponenterna skiljer sigåt mellan sprint- och distansskidåk-

ning. Huvudorsaken till denna skill-nad är att den anaeroba energitillförsel-ns andel är större under sprintskidåk-ning som är mer högintensiv i sinnatur. Eftersom en längdskidåkaresanaeroba kapacitet till hög grad är knu-ten till muskelmassan, så innebär detatt kroppsmassan (som består av ca 80– 85 procent muskelmassa (10)) i sig ären större prestationsfördel undersprint- jämfört med distansskidåk-ning. Detta avspeglar sig i att ”lätta”skidåkare har relativt sett svårare attprestera vid sprinttävlingar, medan”tunga” skidåkare har svårare att kon-kurrera på längre distanser då tävlings-tiden är längre och bansträckningen in-nefattar långa och utslagsgivande upp-förspartier. Det klargjorda positivasambandet mellan kroppsmassa ochskidprestation, medför att de optimalamassexponenterna är närmare noll än0,67, vilken är den relativt väldoku-menterade exponent som skulle för-väntas om enbart den ”fysiologiska ka-paciteten” knuten till VO2max är pre-stationsbestämmande (1, 11). Vad händer om man, trots denna

kunskap, använder sig av de vanligt fö-

Johan Edin tränar inför slottssprinten i Stockholm.



rekommande uttryckssätten förVO2max för att bestämma presta-tionsförmågan hos manliga elitskidå-kare? Vid användandet av den absolutaVO2max riskerar man att överskatta de”tungas” prestationsförmåga, medande ”lättas” förmåga att prestera på 15km underskattas. De omvändafelskattningarna riskerar att göras omskidåkarens relativa VO2max används(Figur 1). Insamlad testdata indikerar att för

att tillhöra kategorin ”topp 30 i värl-den” i distansskidåkning, behöverman ha ett VO2max mellan 700–650ml min-1 kg-0,5. För att tillhöra ”topp20 i Sverige” är VO2max-intervallet:650–600 ml min-1 kg-0,5. Motsvaran-de intervall för sprintskidåkning är:6,4–6,1 l min-1 för ”Världsklass” och6,1–5,6 l min-1 för ”Sverigeelit”.

N Y C K E L R E F E R E N S E R

1. Bergh U. The influence of body mass incross-country skiing. Med Sci SportsExerc. 1987;19(4):324-31.

2. Foster C, DeKoning JJ, Hettinga F,Lampen J, Dodge C, Bobbert M, et al.Effect of competitive distance on ener-gy expenditure during simulated com-petition. Int J Sports Med.2004;25(3):198-204.

3. Åstrand PO, Rodahl K, Dahl HA,Strømme SB. Textbook of work physi-ology. 4th ed. Champaign: HumanKinetics; 2003.

4. Losnegard T, Myklebust H, Hallen J.

Anaerobic capacity as a determinant ofperformance in sprint skiing. Med SciSports Exerc. 2012;44(4):673-81.

5. Rusko H. Physiology of cross countryskiing. In: Rusko H, editor. Crosscountry skiing. Oxford: Blackwell Sci-ence; 2003. p. 1-31.

6. Carlsson M, Carlsson T, HammarströmD, Tiivel T, Malm C, Tonkonogi M.Validation of physiological tests in re-lation to competitive performances inelite male distance cross-countryskiing. J Strength Cond Res.2012;26(6):1496-504.

7. Carlsson T, Carlsson M, Felleki M,Hammarström D, Heil D, Malm C, etal. Scaling maximal oxygen uptake topredict performance in elite-standardmen cross-country skiers. J Sports Sci.2013;31(16):1753-60.

8. Carlsson T, Carlsson M, HammarströmD, Rønnestad BR, Malm CB, Tonko-nogi M. Optimal V_O2max-to-massratio for predicting 15 km performan-ce among elite male cross-country ski-ers. Open Access J Sports Med.2015;6:353-60.

9. Carlsson M, Carlsson T, Knutsson M,Malm C, Tonkonogi M. Oxygen upta-ke at different intensities and sub-techniques predicts sprint performan-ce in elite male cross-country skiers.Eur J Appl Physiol.2014;114(12):2587-95.

10. Carlsson M, Carlsson T, Hammar-ström D, Malm C, Tonkonogi M. Pre-diction of race performance of elitecross-country skiers by lean mass. Int JSports Physiol Perform.2014;9(6):1040-5.

0,50,30,1 0,2 0,4 1,00,80,6 0,7 0,90

6,1

5,5

4,7

5,1

5,9

5,3

4,9

5,7

6,5

6,3

700

640

560

600

680

620

580

660

740

720

80

74

66

70

78

72

68

76

84

82

VO2max(l min-1) (ml min-1 kg-0.5)

VO2max(ml min-1 kg-1)

VO2max

85 kg75 kg65 kg

Kroppsmassa

Massexponent för VO2max

Jag hade under fyra år, i början på80-talet, arbetat med VålerengenIshockey. En framstående klubb iishockey Norge. Vi hade haft litetungt tidigare säsonger men nuvar det äntligen dags för FINAL inorska mästerskapen. I finalenmöttes Manglerud Star och Våle-rengen.Det var lördag kväll. Hallen var

proppfull och utanför ringladeköerna långa. På pressläktaren sattrepresentanter från alla de storatidningarna och för första gångeni världshistorien sändes finalen di-rekt på TV. NRK stod för produk-tionen och någon annan kanalfanns inte på den tiden.Matchen kom igång men spelet

var sådär… Alla var alla lite nervö-sa och stämningen i hallen varnästan elektrisk.Plötsligt låg en av våra spelare

skadad i ena sarghörnet, helt orör-lig. Jag avvaktade domarens teck-en och när han sent omsider vin-kade in mig skulle jag av någonoutgrundlig anledning också hamed mig min medicinväska. Detvar en välfylld orange väska i hårtskal som en koffert. Jag hoppadeöver sargen (varför inte gå genombåsdörren?) och svingade medmig medicinväskan. Tyvärr hadejag glömt att stänga den så i sving-fasen öppnade sig väskan ochtömde sig helt på sitt innehåll.Det bokstavligen haglade ut grejersom saxar, tejpar, lindor, spray-burkar över hela mittzonen. Inteså lyckat direkt. Så medan jag toghand om den skadade spelarenåkte resten av vårt lag och samladeihop alla grejer som låg utspriddapå isen. Vilken debut i NRK J!

TOMAS LIHAGENRehabcenter AB Örebro

Tomas Lihagen:

VilkenNorge -debut!

Figur 1. Skillnad i skattning av prestationsförmågan för tre manliga elitskidåkare i entävling på 15 km i klassisk stil under vilken prestationen inte skiljde sig åt i verklighe-ten. Det absoluta uttryckssättet för VO2max representeras av en massexponent på 0,medan det relativa uttryckssättet för VO2max representeras av en massexponent på 1.


Syftet med avhandlingen var att vidlångtidsuppföljning utvärdera kors-bandsopererade barn och vuxna avse-ende hälsorelaterad livskvalitet, kliniskuppföljning, radiologisk värdering ochbenmineralmätning. Främre kors-bandsskada (ACL) är vanlig hos mänoch kvinnor i högpresterande idrotter.I Sverige sker det ca 5 800 korsbands -skador per år varav ca 3 500 opereras.Korsbandsskada leder till förändradlivssituation och många återgår ej tillsamma aktivitetsnivå som innan ska-dan. Frågor som varit aktuella i minforskning har varit vilken hälsorelaterad

livskvalitet (HRQoL) har korsbands-skadade efter operation och om denkan prediceras utifrån pre-operativa kli-niska faktorer. Det är känt att minst 50procent av korsbandsopererade vuxnafår besvärande ledsvikt efter ca 20 år,men får även unga tidig led svikt efterkorsbandsoperation9 (bild 1) ? Vidareär det känt att korsbands opereradevuxna förlorar benmineral efter kors-bandsoperation mätt två till fem år efteroperation, men förlorar även unga ben-mineral efter korsbandsoperation?Långtidsuppföljning av korsbandsope-rerade tonåringar är få varför delstudietre och fyra gjordes.

DELSTUDIE I

I den första delstudien studerades denhälsorelaterade livskvaliteten efterfrämre korsbandsoperation två till sjuår efter korsbandsrekonstruktion hosvuxna. Syftet var att utvärdera HRQoLoch jämföra resultatet med en köns-och ålders matchad frisk kontroll-grupp, både som hel grupp, och mänoch kvinnor var för sig. Vidare att jäm-föra de två vanligaste ersättningssenor-na vid operation, det vill säga knäskåls-sena (patellarsena) och lårmuskelsena(hamstringssena). HRQoL mättes medSF-36 (Short Form 36). Det är ett ickesjukdomsspecifikt frågeformulär be-stående av 36 frågor som mäter livskva-

litet. Under åren 1991-1999 operera-des 793 patienter som samtliga fick till-skickat sig ett SF-36 frågeformulärvarav 544 patienter svarade. Av dessavar 125 ofullständigt ifyllda, kvar attanalysera var 419 patienter som analy-serades och jämfördes med en svensknormalpopulation bestående av 2410personer. Resultatet visade att patien-ter som opererats för en främre kors-bandsrekonstruktion visar generellt engod hälsorelaterad livskvalitet, två tillsju år efter operation jämfört med en

Livskvalitet, benmineral och röntgenfynd efter främre korsbandsrekonstruktionVilken hälsorelaterad livskvalitet har korsbandsskadade efter operationoch går det att förutsäga resultatet.

Av O l l e Mån s s on

Olle Månsson, överläkare i ortopedi, Or-topedkliniken, NU-sjukvå[email protected]

ny avhandling

Anterior cruciate ligament reconstruction: long-termoutcome in adults and adolescents

Bild 1. Ledsvikt (lateral artros) efterkorsbandsoperation. © Olle Månsson


�

frisk normal population. Någon signi-fikant skillnad i resultatet vid jämförel-se mellan könen och mellan typen aversättningssenor kunde inte påvisas.

DELSTUDIE II

Preoperativa faktorer som kan förutsä-ga en god hälsorelaterad livskvalitetefter främre korsbandsoperation stude-rades i den andra delstudien. Syftetmed studien var att identifiera möjligapre-operativa faktorer som predicerarett positivt post-operativt resultat mättmed SF-36 och det knäspecifika mä-tinstrumentet KOOS (Knee injuryand Osteoarthritis Outcome Score) tretill sex år efter operation. 118 patientersom var planerade för korsbandsrekon-struktion undersöktes pre-operativt.Efter tre till sex år skickades frågefor-mulären SF-36 och KOOS till patien-terna varav 73 patienter svarade på en-käterna. De predicerande faktorernaför hälsorelaterad livskvalitet under-söktes med stegvis regressionsanalysoch SF-36 och KOOS var de beroendevariablerna. Resultatet visade att laxi-tetsmätning, begränsad böjförmåga iknät, Tegners aktivitetsskala, typ avgraft (fördel hamstringssena) funktio-nella tester och femuropatellar smärtakunde förklara upp till 25 procent avutfallet i SF-36 och KOOS. Dessutomverkar patientens aktivitetsnivå föreskadan och före rekonstruktionen en-ligt Tegner aktivitet vara viktiga pre-diktorer för den post-operativa hälso-relaterade livskvaliteten.

DELSTUDIE III

I delstudie tre gjordes långtidsuppfölj-ning av kliniska och röntgen resultatefter fördröjd främre korsbandsopera-tion hos tonåringar. Sista åren har detrapporterats en ökande andel kors-bandsskador hos barn och tonåringar 6

(bild 2). Icke operativ behandling avbarn leder till dåliga resultat avseendefortsatt deltagande i idrottsaktiviteter,menisk, broskskador och ledsvikt14.Syftet med studien var att utvärdera re-sultaten 10-20 år efter främre kors-bandsrekonstruktion hos tonåringarmed avseende på HRQoL, funktionoch röntgenfynd. 32 patienter, elvapojkar och 21 flickor med en medelål-der på 15,2 år som opererats för ensi-dig främre korsbandsskada skada följ-des upp efter en medeltid på 175 må-nader och uppföljningsfrekvensen var91 procent. Patienterna opererades när

skelettmognad och könsutveckling varnästan fullt utvecklad med antingenknäskålsena eller lårmuskelsena. Resul-tatet vid uppföljning visade SF-36 jäm-förbara värden i samtliga dimensionerjämfört med en frisk kontrollgrupp.KOOS var lägre i alla dimensionerjämfört med en frisk kontrollgrupp. Idet opererade knät fanns signifikantmer röntgenologiska degenerativa för-ändringar jämfört med det icke opere-rade knät.

DELSTUDIE VI

I den fjärde delstudien gjordes långtidsundersökning av benmineraldensitet(BMD) i hälbenen efter fördröjd främ-re korsbandsoperation hos tonåringaroch matchade vuxna kontroller. I tidi-

gare studier har det rapporterats attkorsbandsopererade vuxna patientervisade en benmineralförlust i hälbenenupp till 17 % två till fem år efter opera-tion3, 8. Normal benförlust är ca 1 %per år efter 50 års ålder. Personer medlåg benmineralhalt har ökad risk förbenskörhetsfrakturer. En minskningmed en standard deviation i BMD ökarden framtida frakturrisken för allatyper av frakturer med 1,5 gånger 2, 5, 7.Vidare är den fysiska aktiviteten associ-erad med en ökad benmassa och ettstörre skelett hos både prepubertalaflickor och pojkar. Vid 10-14 års åldersker största beninlagring hos flickoroch för pojkar vid 12-16 års ålder. Syf-tet med studien var att utvärdera resul-taten 10-20 år efter främre korsbands-

Bild 2. Idrottande barn med risk för ACL skada. © Catarina Kartus


rekonstruktion hos tonåringar med av-seende på benmineralhalt i hälbenen.Samma patientgrupp som i delstudietre användes. Benmineralhalten mättesi båda hälbenen med Calscan DXAteknik och mätresultatet jämfördesmed kontroll grupp av vuxna kors-bandsopererade samt referensgrupp förDXA (bild 3). Resultatet visade attpojkarna hade upp till 15 procent lägrebenmineralhalt jämfört med kontroll-gruppen och åtta procent lägre än refe-rensgruppen. För flickorna var värdenanågot lägre jämfört med kontrollgrup-pen men högre ca fyra procent för refe-rensgruppen.

Sammanfattningsvis

Sammanfattningsvis visar resultatet avdenna avhandling att patienter somopererats för en främre korsbandsre-konstruktion har generellt en god häl-sorelaterad livskvalitet, mätt med SF-36, två till sju år efter operation jäm-fört med en frisk normal population.De pre-operativa faktorerna knälaxi-tet, rörelseomfång i knät och aktivi-tetsnivå kan predicera ett bra post-operativt resultat för hälsorelateradlivskvalitet mätt med SF-36 ochKOOS efter korsbandsoperation. Korsbandsopererade tonåringar har

vid långtidsuppföljning en funktionoch hälsorelaterad livskvalitet som är

jämförbar med en frisk kontroll grupp.Emellertid har de signifikant merröntgenologiska degenerativa föränd-ringar i det opererade knät jämförtmed det icke opererade knät. Dessutom uppvisar korsbandsopere-

rade manliga tonåringar vid långtids -uppföljning en minskning av benmine-ralinnehållet i hälbenet jämfört bådemed en kontroll- och en referensgrupp. Kvinnliga tonåringar uppvisar däre-

mot en ökning i benmineralinnehålleti hälbenet jämfört med en referens-grupp. Som en konsekvens till detta har

pojkar som opererats för en främrekorsbandsskada en risk att utvecklalägre benmineralhalt i hälbenen somvuxna och en ökad framtida fraktur-risk.R E F E R E N S E R

1. Arbes S, Resinger C, Vecsei V, Nau T.The functional outcome of total tearsof the anterior cruciate ligament (ACL)in the skeletally immature patient. IntOrthop. 2007;31(4):471-475.

2. Cummings SR, Black DM, NevittMC, et al. Bone density at various sitesfor prediction of hip fractures. TheStudy of Osteoporotic Fractures Re-search Group. Lancet.1993;341(8837):72-75.

3. Ejerhed L, Kartus J, Nilsén R, NilssonU, Kullenberg R, Karlsson J. The effectof anterior cruciate ligament surgery

on bone mineral in the calcaneus: aprospective study with a 2-year follow-up evaluation. Arthroscopy.2004;20(4):352-359.

4. Henry J, Chotel F, Chouteau J, FessyMH, Berard J, Moyen B. Rupture ofthe anterior cruciate ligament in child-ren: early reconstruction with openphyses or delayed reconstruction toskeletal maturity? Knee Surg SportsTraumatol Arthrosc. 2009;17(7):748-755.

5. Kullenberg R. Reference database fordual X-ray and laser Calscan bone den-sitometer. J Clin Densitom.2003;6(4):367-372.

6. Maffulli N, Del Buono A. Anteriorcruciate ligament tears in children.Surgeon. 2012 Apr 9.

7. Marshall D, Johnell O, Wedel H.Meta-analysis of how well measures ofbone mineral density predict occurren-ce of osteoporotic fractures. BMJ.1996;312(7041):1254-1259.

8. Stener S, Kartus J, Ejerhed L. Anteriorcruciate ligament reconstruction redu-ces bone mineral areal mass. Arthros-copy. 2013;29(11):1788-1795.

9. von Porat A, Roos EM, Roos H. Highprevalence of osteoarthritis 14 yearsafter an anterior cruciate ligament tearin male soccer players: a study of radio-graphic and patient relevant outcomes.Ann Rheum Dis. 2004;63(3):269-273.

Bild 3. DXA Calscan maskin. © Olle Månsson


I mitten av oktober anordnades en Steg1-kurs i Idrottsmedicin i Jönköping.Intresset för kursen var stort och dryga60 personer deltog.Kursen inleddes onsdagen den 14

oktober med en heldag tillsammansmed Ingibjörg Jonsdottir som föreläs-te i ämnet idrottsfysiologi. Föreläs-ningarna var mycket uppskattade.Efter en hel dags sittande fick deltagar-na svida om till träningskläder ochtesta praktiska moment i form av beep-test, rörlighet och hoppförmåga. Tillkvällen återsamlades alla för mingel-middag med möjligheten att umgåsoch knyta nya bekantskaper.

Praktiska övningar

Dag två varvades akut omhändertagan-de och praktisering av PRICE med in-ternmedicin. Deltagarna fick jobba igrupper och praktiskt testa tejp ning ochlindning av vanliga skador. På eftermid-dagen lyssnande vi till Jan Tollander, Je-sper Aagesen och Ann-Christin Olssonsom bland annat föreläste om astma, di-abetes och infektioner.

Akuta skador

Fredagen gick helt och hållet i ortope-dins tecken. Stort fokus på akuta ska-

dor och även tid för viss djupdykning.Vi lyssnade till ortoped Robert Ihrmanoch sjukgymnast Jenny Walmborgsom berättade om de vanligaste akutaskadorna som drabbar händer, armbå-gar och axlar.Under eftermiddagen flyttades

fokus till nedre extremitet. Föreläsareunder eftermiddagen var ortopedläka-re Houman Ebrahimi och sjukgym-nast Per Stenström. Det gjordes endjupdykning i cam- och pincerföränd-ringar. Dagen avlutades med de vanli-gaste knäskadorna där teori varvadesmed praktik.

Rivstart

Lördagen rivstartade med Henric Lilja,idrottspsykologisk rådgivare, som in-troducerade oss i idrottsskadans psyko-logi och Emelie Andersen, kostrådgiva-re, höll en bra föreläsning om idrotts -nutrition. Eftermiddagen ägnades åtdoping, stort trauma/ATLS samt endiskussion kring praktisk etik tillsam-mans med Jan-Olof Svärd, kirurg.På kvällen hölls en mycket trevlig

avslutningsmiddag, där majoriteten avdeltagarna på kursen deltog. En trerät-ters middag avnjöts till tonerna avNektergalen, framförd på flöjt av tors-

dagens föreläsare och tillika styrelse-medlem i IMH, Ann-Christin Olsson.Under kursens sista dag föreläste or-

toped Lars-Göran Hassel tillsammansmed sjukgymnast Andreas Frostemarkom ansikts- och huvudskador samt omakuta skador som kan drabba under-ben och fot. Sist ut var Anne Fältströmsom presenterade sin senaste forskningom korsbandsskador.Resultatet av utvärderingen visar att

kursen i sin helhet var mycket uppskat-tad. Vi i Idrottsmedicin Högland riktarett stort tack till både föreläsare ochkursdeltagare som bidrog till fem fan-tastiska dagar.

60 personer på Steg1-kurs i Jönköping


Prisad föreläsare vid vårmötet i Linköping:

Högklassiga föreläsarevid schweizisk konferensPris för bästa föredrag vid vårmötet 2015 blev resa till Schweiz ochdeltagande vid konferensen Return to play.

Jag fick pris för bästa fria föredrag påVårmötet i Linköping i maj 2015, vil-ket innebar en superfin tavla skänkt avLasse Peterson samt 5 000 kr i resesti-pendium. Detta gjorde det möjligt förmig att åka på ”Return to play – Firstworld congress in sports physical thera-py” i Bern, Schweiz. Denna konferenskändes klockren att åka på då mitt före-drag i Linköping hette ”Faktorer somvisar samband med att spela fotboll 6-36 månader efter primär främre kors-bandsrekonstruktion hos kvinnligafotbollsspelare”. Jag skickade in ett ab-

strakt till denna konferens och det blevaccepterat som en posterpresentation.1

Här kommer en sammanfattning avmina upplevelser av konferensen.

Högklassiga föreläsare

Konferensen pågick under två dagar inovember 2015 och det var härligt attse så många deltagare, de flesta sjuk-gymnaster/fysioterapeuter, med intres-se för de frågeställningar som finns isamband med att den tidigare skadadeidrottaren ska återgå till sin idrott. Detvar inga parallella föreläsningar, vilket

jag upplevde som positivt då alla varsamlade på samma föreläsningar ochman slapp att välja vilken man skulle gåpå… Jag upplevde det också som posi-tivt att föreläsningarna var ca 20-30min långa istället för korta föredrag påfem minuter. Det var hög klass på före-läsarna med svenska inslag i form avMari Lundberg (mentala aspekter vidåtergång till idrott), Joanna Kvist (åter-gång till idrott hos kvinnor) och KarinGrävare Silbernagel (återgång till idrottefter akillestendinopati och akillesrup-tur). Joanna fick uppdraget att föreläsa

Anne Fältström höll bästa föredrag vid vårmötet i maj och belönades med ett resestipendium som tog henne till en spännande konfe-rens i Schweiz. Anne Fältström arbetar i vanliga fall vid avdelningen för sjukgymnastik, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping, och vid av-delningen för fysioterapi, Institutionen för Medicin och Hälsa, Linköpings Universitet. ([email protected])

Av Anne F ä l t s t r öm


då Holly Silvers (USA) tyvärr ficklämna återbud. Joanna gjorde det ga-lant och presenterade resultat från vårforskning i Linköping. Andra namn påföreläsare som kan nämnas är ErikWitvrouw (Qatar), Ann Cools (Belgi-en), Ian Shrier (Kanada), Karim Khan(Qatar) och Claire Ardern från Austra-lien (nu i Qatar). Claire har varit en deli Linköping och medverkat vid forsk-ningen vid Linköpings Universitet.Claire är en mycket duktig föreläsare såhar ni inte lyssnat på henne kan detvarmt rekommenderas när ni har möj-lighet!

Återgång till idrott

Arderns minnesregel angående hurmånga som faktiskt återgår till idrottefter en främre korsbandsrekonstruk-tion är; en tredjedel återgår inom ett år,två tredjedelar återgår någon gång tillidrott och en tredjedel är aktiva oavsettuppföljningstidpunkt. 2,3Det är siffrorsom är betydligt lägre än vad mångatror, det vill säga långt ifrån alla återgårtill idrott efter en främre korsbandsre-konstruktion. Andelen som återgår till idrott är

lika stor oavsett om man genomgår enrekonstruktion eller inte och psykolo-giska faktorer spelar stor roll vid åter-

gång till idrott! Även våra norska vänner Håvard

Moksnes och Ben Clarsen hade bra fö-reläsningar inom tester och återgångtill idrott efter främre korsbandsskadaoch överbelastningsskador. Danmarkvar representerat genom KristianThorborg (återgång till idrott vidljumskskador).Konferensen var verkligen inriktad

på temat återgång till idrott och uppde-lat på främre korsbandsskador, skul-derproblematik, mentala aspekter,ryggproblematik, commotio, ljumsk-problematik, hamstringsskador, hälse-neskador och överbelastningsskador.Sedan tog en del föreläsare upp specifi-ka fall.

Intryck

Denna konferens var generellt mycketbra angående föreläsningar, upplägg,boende och konferensdeltagare! Det ärinte bara föreläsningarna man åker påkonferens för, utan självklart också ut-bytet av att träffa och diskutera medkonferensdeltagarna. Det som mest et-sats sig fast är Mari Lundbergs ”power-hälsning”, Karin Grävare Silbernagelsspontana – ”det snöar ute!” och ErikWitvrouws ”Halleluja” över att det ver-kar som om nedsatta resultat i ett test-

batteri gjort efter främre korsbandsre-konstruktion kan prediktera re-skador.Det jag också kommer att komma ihågvar strulet med min flygbiljett från Gö-teborg – fick den 50 minuter innanplanet skulle lyfta mot Zurich, men detlöste sig. Vill slutligen framföra ettstort tack till Svensk Förening För Fy-sisk Aktivitet och Idrottsmedicin ochäven Futurum - akademin för hälsa ochvård - i Region Jönköping Landstingsom bidragit till min resa.

R E F E R E N S E R

1. Fältström A, Hägglund M, Kvist J.Factors associated with playing foot-ball after anterior cruciate ligament re-construction in female football play-ers. Scand J Med Sci Sports 2015.Doi:10.1111/sms.12588

2. Ardern CL, Taylor NF, Feller JA, et al.Return-to-sport outcomes at 2 to 7years after anterior cruciate ligamentreconstruction surgery. Am J SportsMed 2012;40:41-8.

3. Ardern CL, Taylor NF, Feller JA, et al.Sports Participation 2 Years After An-terior Cruciate Ligament Reconstruc-tion in Athletes Who Had Not Retur-ned to Sport at 1 Year: A ProspectiveFollow-up of Physical Function andPsychological Factors in 122 Athletes.Am J Sports Med 2015;43:848-56.

Karim Khan var en av föreläsarna på konferensen Return to play.


För andra året i rad har SFAIM nu genomfört kursen FrånRehab till Toppen på Bosön, Stockholm. Även denna gångvar kursen fulltecknad med 65 deltagare från hela landet. Deallra flesta bodde kvar ute på RF:s idrottsanläggning ochkunde njuta av dess faciliteter och underbara läge.Syftet med denna fördjupningskurs var att ge ytterligare

kunskap i rehabträning och framförallt träning i slutfasen avrehabiliteringen fram till full idrottsaktivitet. Därför var fleratunga föreläsare (bildligt talat) hämtade från GIH ochfriskträningssidan för att belysa optimal träning när inga hin-der föreligger.

Senor i fokus

Kursen inleddes med föreläsningar om hållfasthet/tålighet isenstrukturer och vad den är beroende av. Det förmedlades avdr. Paul Akkermann. Intressant var att 20 procent av tålighe-ten är genetiskt betingad och kan av så enkla skäl vara begrän-sande i en idrottsutövning. Dessutom försvagas senan påtag-ligt vid autoimmuna sjukdomar i rörelsesystemet men också iviceran. Paul pekade dessutom på betydelsen av ett intaktnerv system vid läkning av senskador. Pauls föreläsning följdes sedan upp med en praktisk ge-

nomgång/patientdemonstration av rehabilitering vid patellartendinopati väl utförd av fysioterapeut Anna Frohm somockså doktorerat på temat. Anna belyste vikten av att bedömaden totala funktionen i nedre extremiteten för att med korri-gerande åtgärder, när nödvändigt, erhålla så gynnsam belast-ning som möjligt på senan. Hennes kliniska erfarenhet hadeockså fått henne att ändra strategi och strävar nu efter ensymptomfri och ej så aggressiv rehabiliteringsträning.

Uttröttning – nyckeln till muskeltillväxt

Eftermiddagens tema var styrketräning/spänstträning med drTommy Lundberg som föreläsare. Tommy gjorde sin av-handling på hur uthållighetsträning kan påverka adaptationav styrketräning och ägnade en kort tid åt detta. Han menar

att i de flesta fall är det positivt att köra konditionsträningförst, följt av styrketräning sex timmar senare. För den bredamassan är det dock inte avgörande hur planeringen ser ut.Han visade också att uttröttning vid styrketräning ser ut att

vara viktigare än tensionen/belastningen i styrketräningspas-sen för att uppnå hypertrofi.Innan middagen fick alla ta del av hur löpskolning kan gå

till. Väl genomfört av Linda Nilsson och Monika i ett frisktduggregn på Bosöns löparbanor.Dagen avslutades med en kvällsföreläsning av Jessica

Norr bom. Temat för hennes föreläsning var ”Värt att veta omträning”. Syftet med föreläsningen var att belysa träningsef-fekter på annat än rörelsesystemet och låg alltså lite perifertom kursens huvudsyfte. Jessica gjorde en rapsodisk genom-gång på effekter av träning på allt från arvsmassan, intellektoch cancerceller. Hon gav oss också en snabb inblick i inter-vallträningens betydelse vid konditionsträning.

Neuromuskulär funktion viktig ingrediens i rehab

Torsdag morgon inleddes med en föreläsning om avanceradrehabträning av Enda King. Enda är verksam på Sports Sur-gery Clinic i Dublin där han specialiserar sig på rehabiliteringav höftbesvär och ACL-skador hos idrottare. Han grundar sinrehabilitering på forskningsresultat från sitt arbete med 3Dbiomekanisk analys vilket också utgör grunden i hans dok-torsarbete.Enda betonar den neuromuskulära funktionen i sin reha-

bilitering och gav kursdeltagarna en fantastisk genomgång avfria övningar som stimulerar både balans koordination, rör-lighet och styrka ända fram till slutfasen av rehabilitering.Övningar som han själv använder i sitt arbete bland annatmed rugbyspelare fick deltagarna ta del av.

Praktiska övningar

Efter den teoretiska genomgången delades kursdeltagarna in itre grupper för en mer praktisk genomgång av träningen.

Från Rehab tillToppen

Fulltecknat på Bosön

Från rehab till toppen var en lyckad och uppskattad kurs som innehöllbåde teori och praktiska övningar inom rehabilitering av idrottare.


På Klarälvskliniken jobbar sjukgymnaster, läkare och

ortopedingenjör i nära samar bete. Vi är sju sjukgym-

naster, tre ortopedläkare och en ortopedingenjör

för närvarande.

Sjukgymnasterna arbetar dels med patienter med

privata sjukvårdsförsäkringar eller idrottsavtal och

dels med landstingspatienter. Vi har egen rehabsal i

toppmoderna lokaler och sam arbete med SATS

Färje stad som ligger vägg-i-vägg. Kliniken har

också egen operationssal.

De sjukgymnaster/fysioterapeuter vi söker har erfa-

renhet av idrottsmedicin/ortopedmedicin. De har

etablering/vård avtal eller erfarenhet av att jobba

med privata sjukvårdspatienter.

För mer information se vår hemsida:

www.klaralvskliniken.se eller

maila [email protected]

Välkommen med din ansökan!

Klarälvskliniken i Karlstad söker

sjukgymnaster

Förutom två timmar med Enda King hade varje grupp ocksåspänstträning med Mattias Sunneborn samt styrketräningmed Leif Larsson.

Mattias Sunneborn startade sin workshop med en munt-lig genomgång av vikten av uppvärmning, bra progressionoch krav på ett adekvat utförande då krafterna vid spänstträ-ning många gånger gott och väl överstiger 10 x kroppsvikten.Deltagarna fick sedan prova på övningar som används vidfriidrottsträning. Övningar med olika belastningar, intensitetoch svårighetsgrad och deltagarna fick samtidigt med sigmånga ”take home messages”

Leif Larsson som under 15 år ansvarat för styrketräningenåt SOK (Sveriges Olympiska kommitté) med inriktning pålängdskidåkning och simlandslaget, gick igenom praktiskstyrketräning med fria vikter. Övningar som är grundläggan-de för nästan alla idrottare och som också är väldigt använd-bara vid rehabilitering. Kvaliteten i övningarnas utförandevar hela tiden centralt och något vi aldrig ska ge avkall på.Leif, som är en levande legend inom idrotten, bjöd också del-tagarna på underhållande anekdoter från sina år som fysträ-nare på landslagsnivå.Både Mattias och Leif gav samtidigt med sin genomgång

deltagarna en inblick i vad som egentligen krävs av elitidrot-tare för att nå hela vägen mot deras respektive mål.Dagen avslutades med gemensam trerättersmiddag i Mäs-

tarvillan med sin mysiga och varma atmosfär. Där gick dis-kussionerna högt mellan kloka kollegor samlade runt bordenoch i minglet vid baren.

Variera och individanpassa uthållighetsträningen

Avslutningsdagen var upplagd precis som den första dagenmed katedrala föreläsningar.Dagen inleddes av dr Mikael Mattsson som på ett karis-

matiskt och pedagogiskt vis redogjorde för aktuell forskning

runt uthållighetsträning samt träningsplanering. Mikael be-lyste träningens specificitet och att idrottarna responderarolika på samma typ av träning. Det är därför viktigt att manlär känna idrottaren och framför allt att idrottaren själv lär sigreaktionsmönster på träningen genom bra dokumentation.Han menade också att intensiteten vid uthållighetsträningmåste varieras exempelvis via intervaller för att träningen skallfå bäst effekt. Dagen och kursen avslutades sedan med temat säker åter-

gång till idrott. Fysioterapeut och docent Joanna Kvist redo-gjorde för var vetenskapen står i dag, vilka testparametrarman bör beakta och fördelen med testbatterier för att mini-mera risken för nya skador. Mest data för säker återgång finnssamlad runt korsbandsrehabilitering. Fysioterapeut Lars Lundgren berättade sedan hur han age-

rar och resonerar när man jobbar på fältet och ska ta snabbabeslut om fortsatt spel eller inte vid skada och i situationer närdet vetenskapliga stödet vid beslut är bristfälligt.Nöjda deltagareDeltagarna på kursen var företrädesvis fysioterapeuter men

också av ett antal läkare och naprapater. Utvärderingen avkursen visade att deltagarna var mycket nöjda både med kur-sens upplägg och med dess innehåll. Den samlade bedöm-ningen av kursen blev 4 på en 5-gradig skala.Det är nu totalt 130 föreningsmedlemmar som tagit del av

denna fördjupningskurs och kursledarna Tomas Lihagen ochBritta Kockum tror att man nu kan lämna detta tema och gåvidare med nya fördjupningskurser inom idrottsmedicinen.

APRIL8: LONDON

BASEM Spring Conference Athle-tes’ Hearts and Mindswww.basem.co.uk

9-11: LONDON, ENGLAND

Football Medicine Strategies - Re-turn to playwww.footballmedicinestrategies.com

11-15: ÖREBRO

Steg 1-kurs i idrottsmedicinwww.svenskidrottsmedicin.se

MAJ4-7: BARCELONA, SPANIEN

17th ESSKA Congresswww.esska-congress.com

9-12: HONG KONG

APKASS & 13TH IFOSMAwww.apkass.org/2016congress

19-21: KARLSTAD

SFAIM Vårmötewww.svenskidrottsmedicin.se

31-4 JUNI: BOSTON, MASSACHU-SETTS, USA

ACSM Annual Meetingwww.acsmannualmeeting.org

JUNI1-3: GENÈVE, SCHWEITZ

17ht EFORT Congresswww.efort.org/geneva2016/

4-6: BRATISLAVA, SLOVAKIEN

2:nd European Congress of Hock-ey Medicinewww.hockeycongress.com

13-17: VISBY

Steg I-kurs i idrottsmedicinInfo: [email protected]

JULI6-9: WIEN, ÖSTERRIKE

21st annual Congress of the Euro-pean College of Sport Science

http://ecsscongress.eu/2016/16/index.php/programme/scientific-programme

31 JULI – 2 AUGUSTI: NEWCASTLE

International Sports Science andSports Medicine 2016http://www.isssmc.com/

SEPTEMBER29-2 OKTOBER: ISTANBUL, TURKIET

34th FIMS World Sports MedicineCongresswww.fims2016.org/en/

konferenserkurser &

POSTTIDNING BSvensk Idrottsmedicinsk FöreningTuna Industriväg 4153 30 JÄRNA

idr med 1-2013terapi), som moderna antidepressiva läkemedel och fysisk aktivitet4har do-kumenterad...

Documents