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Information Dentaire n° 24 • 13 juin 2001 1813

Rubrique animée par Marcel Begin

PRATIQUE CLINIQUE

Ce troisième Dossier Prothèse, issu principalement des travauxdu CERPAC 2000 et consacré à la prothèse adjointe complète,s'ouvre sur un article consacré au choix et au montage des

dents prothétiques. Le déplacement vers la gériatrie du traitement del'édentement total entraîne une augmentation de la diversité des pro-blèmes rencontrés ainsi qu'une aggravation de ces problèmes. Ainsi, sil'enregistrement du rapport intermaxillaire doit être pérennisé par lechoix et le montage des dents prothétiques, les rapports anormauxd'occlusion doivent être pris en considération pour le choix et le monta-ge des dents. En d'autres termes, si certaines règles d'équilibre prothé-tique sont incontournables, une personnalisation du montage est sou-vent nécessaire.

La polymérisation des résines de base et la finition des prothèses sontensuite abordées. Pour maîtriser au mieux les variations inhérentes auxmanipulations nécessaires à la polymérisation de la résine et aux maté-riaux utilisés, il faut de la rigueur afin de contrôler au mieux les modifi-cations occlusales et l'inadaptation toujours possible des bases surleurs surfaces d'appui par rétraction de la résine.

Le maintien des rapports occlusaux dans le temps nécessite, à plus oumoins long terme, une réadaptation de la prothèse complète sur sa sur-face d'appui. Un article sur cette opération particulièrement délicatelorsqu'il s'agit d'une PAC supraradiculaire mandibulaire vient utilements'ajouter à ces travaux. Un reportage sur les réponses apportées auxparticipants par les conférenciers du CERPAC lors de leur séminaire2000 vient clore ces dossiers consacrés à la prothèse adjointe complète.

Marcel Begin

FORMATION

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Données préalablesau montage fonctionnelCe chapitre s'intègre dans le traitementprothétique d'un cas d'édentation totale,les étapes citées ici sont donc acquises :- établissement de la dimension verticaled'occlusion- enregistrement de la relation intermaxil-laire centrée- transfert des modèles sur articulateur- confection d'un plan de montage- choix du matériau de la dent de remplace-ment.

Le montage classique permetde répondre à trois demandesdu patient :• esthétique• phonétique• fonctionnelle.Nous allons en montrer les étapes essen-tielles.Les données cliniques imposent uneréflexion particulière à chaque cas présen-tant un paramètre qui impose un montageindividualisé.

Quatre exemples cliniques sont choisispour mettre en évidence l'aspect individuelde chaque cas traité :- l'inversion d'occlusion dans le plan frontal- l'espace disponible dans le plan sagittal- molaires à volume vestibulo-lingual réduit- montage d'une prothèse complète oppo-

sée à une prothèse partielle- montage d'une prothèse complète oppo-

sée à un maxillaire denté.

EsthétiqueLe paramètre esthétique est un vastedomaine qui a fait l'objet du précédent"dossier prothèse".

Deux données simples :• établissement d'unbourrelet en composi-tion thermoplastiquepermettant un soutienefficace des lèvres etorganes paraprothé-tiques (fig. 1) ;• confection d'un plande montage, qui per-met une premièreétape standardisée puisune collaboration étroi-te avec le laboratoirede prothèse pour indi-vidualiser le cas (fig. 2).

PhonétiqueLe contrôle phoné-tique va de pair avecl'aspect esthétique(fig. 4). Ces deuxétapes s'interpénè-trent parfaitement.Techniquement, uneidée simple pourcréer un début demontage, une béanceantérieure permettant

La fonction : choix et montagedes dents

Michel DABADIE - Bordeaux

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Fig. 8 et 9 - Le couloirprothétiquemandibulaire

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Information Dentaire n° 24 • 13 juin 20011816

P R A T I Q U E C L I N I Q U EFORMATION

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une esthétique et une phonétique satisfaisan-te (fig.3) : le principe du glissement molairepermettant le bout à bout incisif (fig. 3’).Concrètement, un contrôle simple et effica-ce. Il faut allier détente et sourire lors decette étape. La technique du "phonèmecaché" a fait ses preuves.

Récitons ensemble une fable de La Fontai-ne "La cigale ayant chanté tout l'été se trou-va fort dépourvue quand la bise fut venue".

FonctionDeux données incontournables :- l'aire de Pound- la pente condylienne.La situation pré-molaires/molaires mandi-bulaire ne peut transgresser la limite dubord interne du trigone incontournable etde la position de la canine. Nous verronsles conséquences cliniques que cela peutparfois imposer, mais cette ligne doit êtretracée sur le plan de montage et respectée(fig. 5).L'enregistrement de la pente condylienneest de nos jours une étape qu'aucun omni-praticien ne peut ignorer tellement sonenregistrement est chose aisée (fig. 6).Cet enregistrement va permettre d'établirles contacts occlusaux dynamiques. Pourconserver son adhésion sur les basesmuqueuses, la prothèse adjointe complètedoit toujours être plaquée et en équilibresur la surface d' appui.Le phénomène de Christensen étant direc-tement lié au trajet du condyle et à la formede ce trajet, seuls l'enregistrement gra-phique et son transfert permettront unmontage bilatéralement équilibré.

Données cliniquesparticulièresL'inversion d'occlusion au niveaumolaire dans le plan frontalL'aire de Pound étant une donnée impos-

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sible à transgresser,l'axe intercrête imposequelquefois un monta-ge molaire très endehors des crêtes.L'analyse du cas peutmettre en évidence undéséquilibre intrinsèquede la prothèse maxillai-re. Même rarissimecette situation doit êtreenvisagée, le montageen inversion d'occlusionpermet alors une réellestabilité fonctionnelle (fig. 7).

Zone sagittale et montagePourquoi une prothèse adjointe aurait-elletoujours 28 dents ? Le respect de la zone dutubercule rétro-molaire, de la tubérositémaxillaire délimitent un espace disponibleentre leur limite antérieure et la face distalede la canine. Une prémolaire, une molairedoit être absente chaque fois que cetteobservation s'impose.

Le couloir prothétique mandibulaire Deux données peuvent imposer un choixde montage particulier :- une surface d'appui extrêmement réduitedans le cas vestibulo-lingual,- une macro-glossie.Pour répondre à cette situation, les dentsdites piézographiques vont permettre unrespect des tissus non périphériques et dujeu lingual sans risque de désinsertion de laprothèse mandibulaire (fig. 8 et 9).

Prothèse complète opposée à uneprothèse partielleUne inversion de l'ordre et du nombre dedents montées peut être indispensable. Lepremier souci est d'obtenir un calage, parexemple des premières molaires, puis la findu montage n'est plus qu'un remplissagejudicieux "il vaut mieux penser fonctionque règles académiques".

Prothèse complète opposée à unmaxillaire dentéCette situation est souvent très complexe à

traiter. En effet, résoudre le dilemme esthé-tique, phonétique et fonctionnel n'est pastoujours aisé. Nous pensons que chaquefois que cela est possible il faudra transigeravec l'esthétique pour privilégier la fonc-tion (fig. 10 et 11).Dans ce cas clinique, la connaissance dudéterminant postérieur de l'occlusion s'estavérée, indispensable. Le non-respect de l'occlusion bilatéralementéquilibrée dans le plan sagittal entraînait,lors du bout à bout incisif, une désinsertionde la prothèse. Cela implique deux possibilités :- l'éducation du patient à un non contactabsolu du secteur incisif,- l'augmentation par meulage de la béanceantérieure.De deux maux il faut parfois choisir lemoindre.

ConclusionLes montages doivent être toujours abor-dés par des principes simples de situationet d'équilibre dynamique. Toutefois l'ob-servation clinique doit nous faire sortir dumontage standardisé tout en conservantles données à ne jamais transgresser.Nous n'avons pas pour mission de faire denos patients des athlètes de la masticationmais d'essayer de leur restituerune fonction masticatrice efficace et heu-reuse.

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Suite du dossier p. 1821

Mise en moufle etpolymérisation (1-10)Avant toute mise en moufle, il convientd'abord de "coller" la maquette en cire surle modèle par un apport de cire vestibulai-re, alors que l'articulateur est maintenufermé.Ceci a pour objectifs d'assurer un bon posi-tionnement de la maquette sur son modèleet d'éviter le passage de plâtre entre lesdeux lors des manipulations ultérieures.A ce stade, il est aussi possible de mettreen place une préforme pour le "fauxpalais".

Acron Mc® (fig 1)Principe et mise en œuvreIl s'agit d'un système de moulage par"pressée" et de polymérisation induite parles micro-ondes.Il est constitué d'une base, d'une contre-partie, d'un couvercle et de vis et d'écrousen matière plastique.La mise en moufle proprement dite est toutà fait conventionnelle, ainsi que le moulagede la résine par "pressée".Il permet une ou plusieurs réouvertures dumoufle mais sa caractéristique principaleest que la polymérisation est induite par le

passage du moufle dans un four à micro-ondes restituant 500W pendant 1 minute 30secondes de chaque côté.Le moufle va ensuite monter spontané-ment en température, puis revenir à la tem-pérature ambiante grâce à une immersionprogressive dans l'eau.La résine obtenue montre un état de surfa-ce micro et macroscopique exceptionnel.Avantages de ce système- permet un cycle court,- nécessite un équipement peu important,- donne une résine chimiquement très

stable,- donne une résine avec un état de surface

excellent.

Fig.1 - Système Acron Mc.L'ensemble dusystème est enmatière plastique carla polymérisation estinduite par les mico-ondes


Les résines et la finitiondes prothèsesMichel POSTAIRE - Maître de Conférences, Paris 5

La transformation de la maquette en cire en prothèse en résine est une étape fondamentale de laconstruction prothétique.Il est donc nécessaire de bien en définir les objectifs :- respect des enregistrements cliniques,- recherche des qualités mécaniques, esthétiques et biologiques optimales des résines.A l'heure actuelle, il existe de nombreux procédés de moulage et de polymérisation des résines, pour laplupart à base de méthacrylate de méthyle, qui répondent à ces critères.Parmi les différents systèmes de moulage et de polymérisation, cinq seront présentés : Acron Mc, SR- Ivo-cap, Unipress, Perform et la méthode "conventionnelle".Chaque procédé est succinctement présenté pour en faire ressortir les avantages et les inconvénients.

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Inconvénients de ce système- induit, comme toute méthode par "pres-

sée", de légères modifications occlusales, - induit, comme tout protocole à "haute

température", des phénomènes de retrait,- ne permet pas des colorations en profon-

deur.

SR-Ivocap® (fig. 2)Principe et mise en œuvreC'est un système de moulage par injectionde la résine et il y a polymérisation à hautetempérature.Il est constitué de 2 parties et de 2 cou-vercles.La maquette sur son modèle est mise en

place dans la base grâce àun guide de positionnementqui est remplacé ensuite parun cylindre isolant prolongépar des tiges d'injection.Après coulée de la contre-partie, ébouillantage et ver-nissage, le moufle est prêt àêtre rempli.La résine est présentée sousforme de cartouches pré-dosées et le mélange esteffectué par une vibrationmécanique.La résine préparée est injec-tée dans le moufle sous unepression de 6 bars grâce àun piston pneumatique.L'ensemble est placé dans

l'eau bouillante pendant 30 minutes puisdans l'eau froide, la pression étant mainte-nue.La résine obtenue montre un état de surfa-ce excellent malgré quelques petites imper-fections dans la zone d'injection.Le dosage chimique de cette résine,comme celui de la précédente d'ailleurs,autorise l'aspect "drastique" de certainesétapes et garantit une bonne pérennité chi-mique.Avantages de ce système- permet un cycle court,- induit, comme tout système d'injection,

peu de perturbations occlusales,

- présente un conditionnement et une pré-paration de la résine qui évitent tout dosa-ge approximatif et toute manipulationintempestive,

- donne une résine chimiquement stableavec un état de surface excellent.

Inconvénients de ce système- nécessite un investissement important,- induit, comme tout protocole à "haute

température", des phénomènes de retrait,- ne permet pas des colorations en profon-

deur.

Unipress® (fig. 3)Principe et mise en œuvreIl s'agit aussi d'un système d'injection danslequel la résine utilisée peut être thermo ouautopolymérisée.Il est composé de 2 parties, de vis etd'écrous et d'un robinet d'arrêt.La mise en moufle du modèle et de samaquette est "habituelle", si ce n'est la réa-lisation de conduits pour l'injection et d'unévent.La résine choisie (le fabricant propose unethermo : Futuracryl et une auto : Futurajet)est placée dans un cylindre d'injection puisinjectée dans le moufle grâce à un piston àvis utilisé manuellement.Lorsque la résine sort par l'évent, le robinetd'arrêt est fermé et le maintien de la pres-sion est assuré par la présence de ressortsà l'intérieur du piston.La polymérisation est celle proposée par lefabricant de la résine.La résine Futuracryl montre un bon état desurface alors que la résine Futurajet présen-

Fig. 2 - Système SR-Ivocap

L'injection (6 bars) estassurée par un pistonautomatique et lapolymérisation a lieudans l'eau à 100°C

Fig. 3 - SystèmeUnipress.La résine est placéedans un cylindred'injection quis'agrègera au mouflepar un "crantage" à baïonnette



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te un état de surface macroscopique avecdes anfractuosités (relâchement decontraintes).Avantages de ce système- permet le choix des résines,- nécessite un équipement peu important,- n'induit, comme tous les systèmes d'in-

jection, que peu de modifications occlu-sales.

Inconvénients de ce système- donne une résine avec un état de surface

et une stabilité chimique variable (plus decontraintes en auto),

- induit, de même, des phénomènes deretrait variables selon le choix entre lathermo et l'autopolymérisation,

- ne permet pas des colorations en profon-deur.

Perform® (fig. 4)Principe et mise en œuvreIl s'agit ici d'un système de "coulée" de larésine et de polymérisation à basse tempé-rature.La base du moufle contient une "chambre"qui, reliée à une pompe, permet de créerune dépression sous le modèle.La contre-partie est coulée en hydrocolloï-de réversible.Après refroidissement, le moufle est aisé-ment ouvert sans abîmer la maquette. Cet avantage est intéressant pour certainestechniques de duplicata.Alors que la pompe à vide crée une dépres-sion de 0,7 bar, le modèle est verni et destiges de coulée sont faites à l'emporte-pièce au travers de l'hydrocolloïde.Les dents sont ensuite collées dans l'hydro-

colloïde. Le moufle refermé, de la résine(très liquide) est versée par un canal decoulée jusqu'à ce qu'elle ressorte parl'autre.L'ensemble est mis à polymériser dans del'eau à 45°C sous une pression de 5 bars.L'état de surface de la résine obtenue estassez hétérogène.Avantages de ce système- permet un cycle court,- induit, comme tout protocole à basse tem-

pérature, peu de phénomènes de retrait, - autorise un démoulage sans risques.Inconvénients de ce système- procure des problèmes occlusaux (DV

sous évaluée) et, pour les compenser, lefabricant fournit des cales à interposerentre les parties du moufle,

- nécessite un investissement non négli-geable,

- donne une résine dont l'état de surfaceest médiocre,

- ne permet pas des colorations en profon-deur.

Méthode "conventionnelle" (fig. 5)Principe et mise en œuvreIl s'agit, à nouveau, d'une méthode demoulage par "pressée" de la résine suiviede thermo ou autopolymérisation.Le moufle est constitué d'une base, d'unecontre-partie et d'un couvercle.Le modèle et sa maquette sont placés dansla base remplie de plâtre de façon telle queles dents antérieures soient à peu près ver-ticales et les faces occlusales des dentspostérieures soient horizontales.Afin de réduire les risques de fracture et dediminuer le travailde finition, du silico-ne est placé sur lesfaces vestibulaire etlinguale des dents etdes fausses gencivessans inclure le bordlibre et les facesocclusales. La contre-partie estcoulée. Après durcis-sement, ébouillanta-

Fig. 4 - SystèmePerform.Les tiges de couléesont forées àl'emporte-pièce autravers del'hydrocolloïde de lacontre-partie

Fig. 5 - Système"conventionnel".Lors de la réouverturedu moufle (résine àl'état plastique), lafeuille de polyéthylèneet les excès de résinesont enlevés


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ge et ouverture, le moufle est vernis. A cestade, il est possible de réaliser une colora-tion en profondeur dans la contre-partie dumoufle.Ces colorations ont pour but d'imiter aumieux les différentes teintes des gencivesnaturelles et de reproduire les diverses pig-mentations ethniques.Elles sont réalisées avec le même type derésine que la résine de base à laquelle sontincorporés des colorants spécifiques, puisles "éminences alvéolaires" sont réaliséesavec de la résine Gingival Tone Powder®.La résine de base, dont la teinte de basepeut être choisie grâce à des teintiers, estalors placée dans le moufle.Si des colorations en profondeur sont réali-sées, cette résine de base doit être opaque.Il est d'ailleurs à noter que la transparenced'une résine est inesthétique car elle laissevoir le collet des dents, ce qui n'est pasnaturel. L'utilisation de résine LucitoneCharacterized® permet, de plus, d'orienterles veinules.Après interposition d'une feuille de poly-éthylène, le moufle est fermé une premièrefois sous 1000 daN de pression.Après quelques instants, le moufle estréouvert, la feuille de polyéthylène est enle-vée, puis il est refermé à nouveau sous1000 daN de pression.La résine est alors polymérisée selon lesindications des fabricants et laissée refroi-dir lentement.

Avantages de ce système- permet le choix des résines,- permet les colorations en profondeur, - ne nécessite pas un équipement impor-

tant,- donne une résine dont la stabilité chi-mique et l'état de surface sont variablesmais généralement satisfaisants.Inconvénients de ce système- induit, comme tout système de "pressée",

des modifications occlusales (minimes sion procède à la réouverture du moufleentre les deux pressées),

- entraîne, lorsqu'il y a thermopolymérisa-tion, des phénomènes de retrait.

Rectifications occlusales (7, 8)Après démouflage, mais avant retrait deleurs modèles, les prothèses sont remon-tées en articulateur (double base engrénée)et des retouches occlusales sont réalisées.L'objectif est de supprimer les légèresmodifications liées à la mise en moufle et àla polymérisation de la résine.Les techniques sont parfaitement décritespar ailleurs.Il est ensuite possible de procéder à unrodage sur articulateur à l'aide de pâte àroder à grains fins et de finir par un polissa-ge soigneux.

Finition de la résine (8) (fig. 6)Après retrait de son modèle, la prothèseest ébarbée, les surfaces lisses passées aupapier de verre fin et les limites autour desdents redéfinies.La fausse gencive est terminée en réalisantun granité en peau d'orange, c'est-à-diredes petites surfaces diversement orientéeset non pas en réalisant un piqueté (c'est-à-dire des trous) à l'aide d'une fraise excen-trée.La prothèse est alors polie par une brosserotative et de la ponce puis lustrée (surtoutdans les zones postérieures et linguales) àl'aide d'une peau de chamois et d'unecrème à base de blanc d'Espagne.Les régions antérieures ne doivent pas êtretrop brillantes pour éviter un effet "clin-quant".

Fig. 6 - Prothèseterminée.Résine (LucitoneCharacterized®) avec colorations enprofondeur et granitéde suface. (Cas clinique : M Daas ;laboratoire : D. Raux)



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ConclusionLes procédés de moulage et de polymérisation desrésines, décrits dans cet article, présentent tous desavantages et des inconvénients mais, dans l'en-semble, ils sont assez performants et fiables.Il appartient alors à chacun de déterminer son choixen fonction de ses objectifs personnels.De même, à condition de respecter les dosages et lesconditions de polymérisation, les résines proposéesprésentent de bonnes propriétés mécaniques et esthé-tiques.Il conviendrait maintenant que la profession sepenche sur leurs qualités biologiques et, notamment,s'intéresse à leur comportement vis-à-vis des micro-organismes de la plaque sub-prothétique.

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1. Bauduin G, Fleury E, Pietrasanta Y, Vidal J et AlbouyJG. - Les matériaux acryliques des bases prothé-tiques en odontologie, les conditions de mise enoeuvre peuvent-elles servir à limiter les déformationsdes bases ? Cah Prothèse 63 : 97-102 1988.

2. Delcroix P. - Etat de surface des résines utilisées enprothèse adjointe. Cah Prothèse 75 : 71-76 1991.

3. Delcroix P et Postaire M. - Influence de la compositionchimique et de la technique de polymérisation sur laqualité des résines en prothèse adjointe. ActualOdonto-Stomatol 171: 393-406 1990.

4. Delcroix P et Postaire M. - A propos de différentestechniques de mise en moufle et de polymérisation.ATD 4 : 229-237 et 5 : 313-324 1991.

5. Delcroix P, Postaire M, Raux D. - Etude comparativede différentes techniques de mise en moufle. CahProthèse 41: 109-115 1983.

6. Louis JP et Richard D. - Mise en moufle et polyméri-sation à chaud des prothèses complètes : systèmeassociant pression et dépression. Inf Dent 25 1986.

7. Mariani P. - Principes et méthodologie des correc-tions occlusales par meulages en prothèse totale.Réal Clin 4 : 409-422.

8. Pompignoli M, Doukhan JY et Raux D. - Prothèsecomplète. Clinique et laboratoire. Paris : EditionsCdP., 1993.

9. Postaire M. - Etude sur la stabilité chimique intrin-sèque des résines pour prothèses adjointes. ActualOdonto-Stomatol 173 : 87-92 1991.

10. Postaire M, Duclos-Grenet Y et Raux D. - L'esthé-tique de la fausse gencive en prothèse adjointe. CahProthèse 62 : 93-100 1988.


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L’ambition de ce dossier est de contribuer à lamise à jour des connaissances des praticienssur le titane, les dents provisoires, la prothèsecomplète supra-radiculaire, l’évolution desmatériaux et les modifications qu’elle entraînedans la pratique quotidienne

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Dossier prothèse

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Une prothèse adjointe complètesupra-radiculaire mandibulaire,même correctement réalisée, nepeut empêcher la résorption physio-logique de se produire (3-4).Celle-ci est ressentie par le patientcomme une sensation de "rétractiondes gencives", des troubles de réten-tion et de stabilité de la prothèse.Cette résorption peut être égalementobjectivée par la mise en évidencede sur-extensions au niveau desbords de la prothèse (12). Il s'agit enfait d'un problème de sustentation(13).La réfection de base intégrale trouvealors son indication afin de réadap-ter cette prothèse d'usage sur sessurfaces d'appuis. La qualité de l'oc-clusion est capitale et déterminantedans l'indication car les empreintesde réfection de base de ce type sontréalisées sous pression occlusale.

La prothèse complète supra-radiculai-re mandibulaire, même ancienne, doitdonc répondre à un certain nombrede critères (fig. 1-2)- rapport inter-maxillaire correct - montage esthétique et fonctionnel des

dents artificielles satisfaisant- dents en porcelaine ayant permis le

maintien du rapport inter-maxillaire dansle temps et l'équilibration des prothèses

- bonne conception de la barre contra-muqueuse.

Les prothèses qui présentent un manqued'exploitation des surfaces d'appuis, doncune sustentation insuffisante ou uneocclusion instable et/ou erronée sont éli-minées de cette indication (7-18).

Il est préférable, dans ce cas, de refaire laprothèse entièrement.Différentes techniques de réfection ont étédécrites par de nombreux auteurs (2-15).Mais, dans le cas d'une prothèse complè-te mandibulaire supra-radiculaire (17), laréfection de base présente des particulari-tés tant sur le plan clinique, qu'au labora-toire.

Clinique Le facteur occlusal est préservé par la réa-lisation d'un index occlusal en résineamovible dans la position d'intercuspidiemaximale permettant ainsi le reposition-nement précis de la prothèse lors des dif-férentes étapes (fig. 3-4).

Fig. 1 - Vue endobuccalede la barre contra-muqueuse scellée

Fig. 2 - Intrados de laprothèse avec les deuxcavaliers dans la partieantérieure

Fig. 3 - Index occlusal enrésine (Duralay®)contrôlant la positiond'occlusion enintercuspidie maximaledes PAC maxillaire etmandibulaire

Fig. 4 - Cet index occlusalamovible en résinepermet lerepositionnement précisde la PAC mandibulairelors des différentesétapes clinique etlaboratoire


La réfection de base d'une prothèsecomplète supraradiculaire mandibulaire(barre contra-muqueuse)Marwan DAAS Assistant, Faculté de chirurgie dentaire Paris 5 - Didier RAUX, Prothésiste dentaire

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Fig. 5 - Après avoirdéposé les cavaliersde l’intrados,le repérage puis l'élimination des zones de surextensions et surépaisseurs sont effectués

Fig. 6 -Enregistrement d'unjoint périphériquecomplet vestibulaireet lingual avec unpolyéther (Permadyneorange®)

Fig. 7 - Patiente enocclusion lors del'enregistrement

Fig. 8 - Le jointpériphérique est affinéavec de l'Impregum®

Fig. 9 - Surfaçage finalde l'empreinte,toujours sous contrôlede l'occlusion, avec unmatériau thiocol debasse viscosité(Permlastic®)

Fig. 10 - Coffrage del'empreinte etmoulage de la partieantérieure avec unplâtre extra dur

Dès lors, une série de préparations de laprothèse est nécessaire avant l'empreintefinale :• les cavaliers sont déposés de l'intrados dela prothèse afin de s'assurer qu'il n'y aaucun appui sur la barre contra-muqueuseou sur les chapes ;• l'intrados est mis de dépouille afin d'évi-ter la fracture du modèle lors du démoula-ge ultérieur ;• la mise en évidence et la suppression deszones de surépaisseur et de surextensionsont effectuées (1-10-11-14-15). Le matériaude choix révélateur est la Permadyne®orange qui est un polyéther de haute visco-sité (fig. 5) ;• l'enregistrement d'un joint périphériquecomplet lingual et vestibulaire fonctionnel,dans l'esprit de recherche d'une sustenta-tion maximale, est réalisé (14).Cet enregistrement des bords se fait alorsde préférence avec des polyéthers qui ontl'avantage de ne pas avoir besoin d'êtresoutenus et de présenter des propriétésthixotropiques, offrant ainsi un joint étenduet large sans surextension ni surépaisseur.Il est possible de procéder à plusieurs enre-gistrements successifs, toujours en contrô-

lant le positionnement de la pro-thèse par l'index occlusal en rési-ne (fig. 6, 7, 8).• Enfin, le surfaçage final est réali-sé avec un matériau de basse vis-cosité qui est dans ce cas là unpolysulfure, là encore, sous lecontrôle de l'occlusion (fig. 9).

LaboratoireDans tous les cas de réfection de base (15-16), il faut que le modèle issu de l'emprein-te réalisée avec la prothèse reproduisetoutes les informations données parcelle-ci :- parfaite reproduction des surfaces d'appui,- conservation de l'intégralité du volume etdu profil des bords.Le moyen de s'en assurer est de coffrercette empreinte. Ce coffrage va permettred'obtenir un modèle calibré et déjà orienté(fig. 10).La présence d'une barre de rétention sur



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Fig. 11 - Montage desmodèles surarticulateur

Fig. 12 - Mise enmoufle de la prothèsesur son modèle

Fig. 13 - Dans la contrepartie, l'emplacementprécis des dents

Fig. 14 - Aprèsouverture du moufle lemodèle est intact

Fig. 15 - Espacement dela barre et des chapes.Un silicone delaboratoire(Zetalabor®) estdisposé sur les ailettesde rétention et sous labarre

Fig. 16 - Après avoirhuilé les dents, il suffitde chauffer la résineautour pour la ramolliret retirer les dents unepar une

Fig. 17 - Les dents sontalors précisémentreplacées dans lacontrepartie du moufle

dents naturelles rend cette réfection debase particulière (le praticien ne pouvantpas l'emporter dans l'empreinte) et néces-site la mise en place d'un plâtre extra dur àl'emplacement de la barre (fig. 10).

Après durcissement du plâtre de moulage,il est impératif de ne pas désolidariser laprothèse de son modèle. Grâce au morduen résine, une mise en articulateur esteffectuée (fig. 11).La prothèse toujours sur son modèle, est

mise en moufle de façon conven-tionnelle (fig. 12, 13).

Après durcissement du plâtre de lacontrepartie, la prothèse peut êtreretirée du modèle en plâtre (fig.14).

Une surface d'appui exclusivementmuqueuse étant indiquée pour laPAC mandibulaire, la barre, leschapes et les festons gingivauxsont espacés à l'aide d'une feuilled'étain calibrée à 0,5 millimètre.Après mise en place des cavaliers(Cendres et Métaux, réf. 55.01.2),

du silicone de laboratoire est ajusté sur lesailettes de rétention et sous la barre (fig.15).

Les dents prothétiques en porcelaine sontalors séparées de l'ancienne prothèse, parsimple ramollissement de la résine parchauffage et repositionnées dans la contre-partie du moufle (fig. 16, 17).

La polymérisation est ensuite conduite defaçon habituelle.


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Après cuisson et démouflage de la prothèse d'usage, grâce à la double base engrénée, celle-ciest remise sur l'articulateur puis équilibrée. La prothèse peut alors être retirée du modèle pourêtre grattée, polie et lustrée (fig. 18, 19).

ConclusionCette technique de réfection de base intégrale, dans le cas d'une barre de rétention contra-muqueuse mandibulaire, est une méthode simple et pratique.Elle permet une réadaptation de la prothèse supra-radiculaire en fonction des nouvelles condi-tions buccales et présente l'avantage de conserver :- la barre scellée sur les piliers,- l'occlusion et le rapport inter-maxillaire du patient.

Fig. 18 - Prothèseterminée :vue extrados

Fig. 19 - Prothèseterminée :vue intrados



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B I B L I O G R A P H I E

1. Delcroix P, Postaire M, Naser B, Rignon-Bret JM et Raux D.- Polyéthers et empreintes secondaires. Inf Dent 10 :829-835 1994 .

2. Devin R, Buchard P, Lejoyeux J et Herve M. - Lesempreintes phonétiques. Actual Odonto Stomatol 62 :101-230 1963.

3. Lefranc P. - La réfection de base en prothèse adjointecomplète. Inf Dent 16 : 1297-1303 1992.

4. Lejoyeux R. - La réfection de base en prothèse complè-te. Paris : Editions CdP, 1995.

5. Lejoyeux J. - Résines acryliques plastiques à prise retar-dée. Techniques d'utilisation en prothèse amovible.Paris : Maloine, 1969.

6. Lejoyeux J et Lejoyeux R. - Empreintes ambulatoires deréadaptation anatomo-fonctionnelle. Cah Prothèse 81 :22-32 1993.

7. Martin JP et Citterio H. - Rebsage ou réfection totale dela base prothétique. Réal Clin 8 : 451-459 1997.

8. McCarthy JA et Moser JB. - Undercut reproducibility offunctional impression materials (tissue - condition-ners). J Oral Rehabil 5 : 287-292 1978.

9. McCarthy JA et Moser JB. - Tissue conditionning andfunctional impression materials and techniques. DentClin North Am 28 : 239-251 1984.

10. Naser B et Postaire M. - Elastomères et joint périphé-rique en prothèse complète maxillaire. Cah Prothèse 75 :47-55 1991.

11. Naser B, Delcroix P, Postaire M et Rignon-Bret JM. -L'exploitation des brides et des freins en prothèse com-plète. Cah Prothèse 86 : 18-25 1994

12. Pompignoli M. - Mise en bouche et Disclosing Wax. InfDent 32 : 2359-2363 1993.

13. Pompignoli M. - La sustentation au maxillaire en pro-thèse adjointe. Clinic 1 : 65-70 1990.

14. Postaire M. - Empreinte secondaire mandibulaire avecjoint périphérique aux polyéthers. Réal Clin 8 : 383-3881997.

15. Postaire M, Daas M et Naser B. - Réfection intégraledes bases prothétiques complètes. Empreinte deréadaptation extemporanée. Clinique et laboratoire.Cah Prothèse 101 : 39-44 1998.

16. Raux D. La réfection complète de base au laboratoire.Pourquoi ? Comment ? Rev Odonto Stomatol 1 : 59-621984.

17. Rignon-Bret JM et Pompignoli M. - La barre de réten-tion contra-muqueuse en prothèse complète mandibu-laire. Cah Prothèse 68 : 56-70 1989.

18. Schoendorff R et Millet C. - Rebasages en prothèsecomplète. Paris : Editions techniques, Encycl Med ChirStomatologie-Odontologie II. 23-325-H-O 1995.


L'empreinte primaire maxillaire

J.P. Martin (Reims)

Pouvez-vous développer latechnique des empreintes primairesà l'alginate rebasées ?

Il s'agit de réaliser uneempreinte à l'alginate avec un P.E.du commerce qui va pousser lematériau dans le fond du vestibuleet donc nous donner une empreinteavec des bords larges. A l'aide d'unbistouri, on diminue l'épaisseur deces bords, puis on sèche l'alginateet, à l'aide d'un deuxième alginateplus fluide, on replace l'empreintequi enregistre les bords sans com-pression. Si des traces de coupe dupremier alginate apparaissent c'estque l'on n'a pas assez réduit cesbords et que l'empreinte présentealors des surextensions.

Quelle est la marque duplâtre utilisée ?

Snow White® de Kerr, maispeu importe la marque, l'importantc'est la maîtrise du matériau quel'on a l'habitude d'utiliser.

Il existe une certaine diffi-culté à se procurer du plâtre ?

C'est un problème lié auxdépôts dentaires qui ne veulent pasfaire de stocks de ce matériau.

L'empreinte primaire mandibulaire

P. Monsenego (Paris VII)

Les empreintes sont-ellesréalisées bouche ouverte ou bouchefermée ?

La bouche est pratiquementfermée, ainsi il n'y a pas de défor-mation de l'arc mandibulaire et pasnon plus de crispations muscu-laires.

Faut-il faire effectuer desmouvements à la langue ?

Le patient dégage sa languepour laisser passer le P.E. puis lalaisse dans une position basse.

Laboratoire : traitement des

empreintes et P.E.I.

D. Raux (Paris 5)

Quel traitement de déconta-mination des empreintes faites-vous ?

Il existe sur le marché denombreuses solutions, notammenten spray, afin de faciliter la déconta-mination des em-preintes avant deles envoyer au laboratoire pour leurtraitement.

Faut-il traiter différemmentles empreintes si elles sont au plâtreou à l'alginate ?

Hormis la nécessité d'isolerle plâtre de l'empreinte du plâtre demoulage, il n'y a pas de différencede traitement. Il faut simplementfaire attention pour les empreintes àl'alginate au soutien du matériau etaux risques de déformation et, pourles empreintes au plâtre, auxrisques de fracture.

Pourquoi couler l'empreinteet la retourner sur un socle, n'y a-t-ilpas de risque d'évaporation ?

Le traitement peut être faiten deux temps : moulage del’empreinte, puis réalisation dusocle.

Pourquoi ne pas coffrerl'empreinte primaire ?

Car nous avons simplementbesoin de la limite du fond du vesti-bule pour pouvoir situer la limite duPEI de 1 à 1.5 mm en deçà. Le cof-frage de l'empreinte est intéressant,uniquement pour l'empreinte se-condaire, car il permet de restituersur les bords de la future prothèsel'enregistrement de la musculaturepériphérique sollicitée lors de laprise d'empreinte à l'aide des tests

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La prothèse totale demeure un sujet d'actualité, malgré les performancesautorisées par la prothèse implanto-portée, car il reste aujourd'hui uneforte demande en P.A.C grâce aux progrès de la médecine qui font que l'onvit plus vieux et plus longtemps, mais aussi à cause des édentés completsjeunes qui demandent des soins prothétiques.Les étapes de traitement de la prothèse complète nécessitent méthode etrigueur, et l'omnipraticien peut rencontrer des difficultés à chacune de cesétapes, et à chaque nouveau cas clinique. Une séance de questions-réponses avec des spécialistes de renom, étaitl'occasion rêvée pour permettre d'apporter des solutions à certains soucisrencontrés au quotidien.

La prothèse totale après 2000 ansd'expérience clinique

Journées nationale CERPAC PARIS V - Reportage de Bertrand DEFLINE

C O M P T E R E N D U


de Herbst. Ces bords participentainsi fidèlement à la stabilisation dela prothèse une fois terminée.

L'empreinte secondaire maxillaire

R. Schoendorff (Lyon)

Remarques et compléments d'in-

formation de J.P. Louis (Nancy)

Au quotidien, on utilise pour leporte-empreinte individuel de larésine auto avec des bourrelets defaçon systématique afin de réaliserun marginage fonctionnel. C'est àce stade qu'il est important de faireparticiper le patient et de l'investircar c'est bel et bien lui qui construit,à ce moment précis sa prothèse.Les ampoules d'Eisenring présententun volume intéressant sur le planphysiologique, mais qui vient secombler lors des mouvements d'ou-verture mandibulaire par l'apophysecoronoïde, ce qui imprime une légè-re dépression sur le matériau demarginage à cet endroit précis.L'enregistrement du champ d'ac-tion du buccinateur se fait lors dutest de la succion du doigt.La limite postérieure demeure der-rière les papilles palatines et il fautêtre ferme avec les patients et nepas négocier de la modifier ou deraccourcir la prothèse.

Les zones de Schroeder etles papilles bunoïdes sont-elles àdécharger ?

Cela dépend de la situationclinique et des indications du prati-cien. Le conférencier préfèredécharger en meulant l'intrados duP.E.I. y compris dans la zone duraphé médian. Il existe toujours unrisque de bascule de la prothèse oude blessure de la muqueuse si leraphé n'est pas déchargé.

La relation intermaxillaire.

Etablissement de la D.V.O.

M. Begin (Paris 5)

Remarques de J.P. Louis

La D.V.O reste un problème entier

et cette méthode de déterminationest claire. Les trois choses indispen-sables sont le soutien de la lèvre, leréglage de la maquette maxillaire etla recherche de DVO par des cri-tères esthétiques et physiologiques.

Existe-t-il des méthodesplus scientifiques de déterminationdu plan de transfert et du plan d'oc-clusion ?Allusion aux analyses céphalomé-triques.

Les méthodes présentéessont des méthodes cliniques effi-caces et utilisables par tous. En PACles méthodes céphalométriquesdoivent être considérées plutôtcomme des méthodes de contrôleque comme des méthodes dedétermination.Il ne faut pas confondre plan deCamper et plan de montage desdents. Le plan de Camper ne sertque pour mettre en articulateur lemodèle maxilaire lorsqu'on utilisela table de transfert. Le but reste depositionner le modèle maxillaire surl'articulateur dans une position ana-logue à celle du maxillaire par rap-port à l'axe bi-condylien.Il faut au préalable bien régler lebourrelet antérieur par la pronon-ciation correcte des phonèmes etpar l’esthétique.

Le test de Shanahan est-ilfiable ?

Il faut bien prévenir lepatient de la présence de boulettesde cire, sinon il peut être gêné et nepas fermer correctement et rendrele test faux. Cependant lorsqu'il estbien réalisé, le résultat est fiable,très nettement révélateur d’un casde surestimation ou d’un cas desous-estimation.

Quand doit-on utiliser latable de transfert ou l'arc facial ?

L'arc facial permet uneapproche plus précise du position-

nement du maxillaire par rapport àl'axe charnière, mais la table demontage permet de conserver desinformations et une référence sil'on modifie le bourrelet maxillairelors du RIM, notamment lorsque lamandibule est dentée.

La relation intermaxillaire : enregis-

trement du R.I.M. - O. Hue (Paris 7)

Remarques de J.P. Louis

Avec de bonnes maquettes d'occlu-sion et un bon laboratoire, on amoins de travail au fauteuil.Dans les laboratoires, on rencontreencore beaucoup de cires d'occlu-sion collées entre elles ; ce n'estpas bon car il faut un enregistre-ment reproductible, le système dela lame de Brill est donc un bonsystème car il s'agit d'une méthodeoù on utilise un matériau dur quirencontre un matériau mou.Le système d'enregistrement parl'appui central reste un bon moyende diagnostic.Il ne faut jamais forcer un patientmais le manipuler doucement etflirter avec la mandibule.La notion de R. C. est floue car onfait une proposition occlusale aupatient au départ et, après troissemaines, on a souvent une posi-tion différente, d'où l'intérêt deséquilibrations secondaires.

Problèmes posés par la dif-férence entre le condyle du patientet celui de l'articulateur ?

En effet, les deux ne tra-vaillent pas de la même façon cequi peut donner des trajectoires dif-férentes qui peuvent être corrigéesgrâce au tracé axiographique.

L'esthétique dentaire : choix et mon-

tage de dents P. Mariani (Marseille)

Remarque de J.P. Louis

Les patients sont exigeants enmatière d'esthétique, il ne faut pashésiter à donner des informations

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au laboratoire sur le caractère douxou agressif, masculin ou féminin,jeune et sportif ou sédentaire. Laforme des dents est un élémentaussi important à fournir que lateinte, enfin il faut faire participer lepatient au traitement et au choixdes dents en le faisant debout etdevant une glace et non pas assisau fond du fauteuil. Certains cas dif-ficiles peuvent nécessiter l'aide duprothésiste au fauteuil.L'utilisation d'un camescope peutpermettre de transmettre des infor-mations importantes au laboratoire.Enfin il ne faut pas négliger le rôletrès important de l'assistante quisait faire parler le patient différem-ment.

Les dents montées sont-elles en céramique et pourquoi ?

Pour pérenniser le RIM etpréserver les bases osseuses. Lesdents en céramique, si elles sontbien équilibrées, ne font pas debruit. Il reste le problème du condi-tionnement par six alors qu'autre-fois il était par deux, ce qui facilitaitla personnalisation d'un montage.

La fonction : choix et montage des

dents M. Dabadie (Bordeaux)


Le montage des dentsnécessite dans certains cas de PACmaxillaire, face à une arcade den-tée, de faire des concessions surl'esthétique afin de privilégier lafonction et de se préserver desrisques de résorption et de fracture.

Laboratoire : les résines et la fini-

tion des prothèses

M. Postaire (Paris 5)


Il ne faut jamais faire derésine veinée jusqu'aux collets carce n'est pas naturel. Il faut adoucir lemodelage et ne jamais avoir d'angu-lation.

Table ronde sur les doléances

du patient

M. Pompignoli (Paris 5)

Les doléances des patients et lesrectifications des prothèses sont deséléments très importants pour laréussite du traitement.

Quelles sont les causes lesplus fréquentes de morsures dejoues et de la langue ?

M.DabadieCela peut être un problème

de montage et de non respect dusurplomb vestibulo-lingual desdents.Les règles d'équilibration permet-tent de finir le montage initial. Lescuspides linguales mandibulaires etvestibulaires maxillaires permettentde repousser la langue et les joueslors de la mastication. Le montageen bout à bout est souvent respon-sable de morsures et pincements.

Quels conseils peut-on don-ner en matière d'hygiène des pro-thèses, d'intolérance ou d'allergies ?

P. MonsenegoSous les prothèses se crée

un micro-milieu écologique particu-lier qui peut développer des stoma-tites. Les états de surface desrésines sur les intrados prothétiquesn'ont que peu d'influence sur la pré-sence bactérienne, mais le véritableproblème est celui de l'adhésionbactérienne physico-chimique sur lasurface.L'hygiène des prothèses doit êtrerigoureuse et il faut motiver lespatients au brossage, ainsi qu'aubrossage de la langue. Il existemême aujourd'hui des instrumentsspécifiques pour gratter la langue.Les patients qui ne portent pas leursprothèses la nuit ont tendance àrecréer une niche écologique nor-

male ; quant aux autres ils doiventbrosser leurs prothèses très minu-tieusement.Il peut être intéressant de montreraux patients leur propre prothèse àl'aide d'une loupe binoculaire

Que peut-on penser de l'uti-lisation des pastilles nettoyantes, etdoit-on les conseiller aux patients ?

V. Dupuis (Bordeaux)Les pastilles placées dans un verreont une action d'une durée de 10 à15 minutes, après laquelle il fautbrosser vigoureusement la prothèseavant de la remettre en bouche.Une prothèse qui reste souvent horsde la bouche et au sec est une pro-thèse qui se déshydrate et s'abîmeplus vite car elle se déforme. Onpeut donc conseiller l'utilisation depastilles de façon ponctuelle encomplément d'un brossage quoti-dien.

Quelles sont les causesd'apparition de la perlèche et lesremèdes pour la faire disparaître ?

M. BeginIl s’agit bien entendu des

causes prothétiques possibles. Lessurfaces polies stabilisatrices per-mettent d’éviter une cause de per-lèche par absence de soutien dumodiolus. Il est important qu’ellessoient bien réalisées, notamment àl’aide d’un coffrage soigneux del’empreinte secondaire. Une deuxiè-me cause possible est la perte deDVO qui, par diminution de la hau-teur de l’étage inférieure de la face,provoque un pincement des lèvreset une accatutuation des commis-sures labiales. Dès lors qu’elle estcorrigée et surélevée, il s’opère rapi-dement un retour à la normale etune disparaition de cette perlèche.

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