IBS og funksjonell dyspepsi

= funksjonelle

gastrointestinale

plager

Svein Størset

gastromed. seksjon

SUS

Funksjonelle gastrointestinale lidelser

= FGID (functional GI disorders)

Heterogen gruppe plager

ingen påvisbar tilgrunnliggende organisk sykdom

”funksjonell” = funksjonsforstyrrelse

Definisjoner basert på symptomer

viktig med tanke på forskning

Manning-kriteriene IBS (1978)

Roma-kriteriene:

Roma I (1989 - 1994)

Roma II (1999)

Roma III (2006)

FGID - forekomst

Funksjonelle plager svært vanlig

Glidende overgang fra normalt til plage til lidelse

Prevalens varierer: 10 – 20%

mest i vestlige land

mange har flere typer FGID

Kun et mindretall søker lege

Kvinner : menn = 2 : 1

Gastrolab: (30 - )50 % av henviste pas.

Starter i unge år

sjelden debut hos eldre

Årsaksfaktorer

Dysmotilitet

Visceral hypersensitivitet

Psykososiale faktorer

Hjerne – tarm- aksen (brain-gut axis)

Matintoleranse

av mindre betydning enn de fleste tror

Inflammasjon

mucosal immunologisk dysfunksjon

Mikrobiomet (tarmfloraen)

særlig for IBS

Ofte andre funksjonelle plager samtidig:

Dysuri

Astma

Fibromyalgi

(IBS = ”tarmens fibromyalgi”)

Ryggsmerter

Dysmenore

Migrene

Fatigue syndrom

Obs alarmsymptomer

Dysfagi

Anorexi

Vekttap

Anemi

Blødning type blødning

jernmangelanemi?

Alder > 50 år

Nattlige symptomer

Smerter er ikke et alarmsymptom

Roma III: inndeling av

funksjonelle abdominalplager

Gruppe A: funksj. øsofaguslidelser

Gruppe B: funksj. gastroduodenale lidelser

inkl. funksjonell dyspepsi

Gruppe C: funksj. tarmlidelser

inkl. IBS = irritable bowel syndrome/ irritabel tarm

Gruppe D: funksj. abdominalsmerter

Gruppe E: funksj. galleveislidelser

Gruppe F: funksj. anorectale plager

Malagelada’s praktiske inndeling

De engstelige

”ikke-pasientene”

De organisk syke

De psyko-sosiale

obs. misbrukte

De ”dysfunksjonelle funksjonelle”

Roma III, gruppe B (gastroduodenale)

B1: funksjonell dyspepsi

B1a: postprandialt distress syndrom

B1b: epigastrisk smertesyndrom

B2: plager med oppgulping (”belching disorders”)

B2a: aerofagi

B2b: uspesifiserte eksessive oppgulp

B3: kvalme og brekninger B3a: kronisk idiopatisk kvalme

B3b: funksjonelle brekninger

B3c: cyclic vomiting syndrome

B4: rumination syndrome (”drøvtygging”)

Roma III: FD – kriterier

Minst 3 måneder varighet

Start for minst 6 måneder siden

Minst 1 av følgende:

Postprandial oppfylthet

Tidlig metthet

Smerter i epigastriet

Brenning i epigastriet

og:

Ingen tegn til strukturell sykdom som kan forklare

symptomene (inkl. gastroskopi)

”Supportive criteria”

”Excessive bloating” i epigastriet

Kvalme

Oppgulping

Brennende smerter, men ikke i brystet

Smerter utløses eller lindres av mat

FD: definisjon forts.

”Funksjonell dyspepsi” omfattet tidligere også en 3. gruppe med reflukslignende plager

men ikke i Roma lll

å skille mellom plager fra bryst og abdomen kan være vanskelig

Begrepet dyspepsi bør uansett forbeholdes ubehag i epigastriet

Ikke bruk begrepet ” dyspepsi” uten å forklare hva du mener med det!

Hva betyr dyspepsi?

Av gresk:

dys = dårlig

peptein = fordøye

Dyspepsi = ”dårlig fordøyelse”

engelsk: ”dyspepsia” eller ”indigestion”

spesialiteten ”gastroenterologi” heter på norsk

”fordøyelsessykdommer”

mange eldre tenker på avføringen når du spør

dem om fordøyelsen

Eksempler fra henvisninger til gastrolab.

”Pas. har dyspepsi og henvises til

gastroskopi”

”Pas. har smerter i epigastriet, men ikke

dyspepsi”

”Pas. har en tendens til gulping og raping.

Har litt treg fordøyelse . Hatt en del dyspepsi.

Kan kjenne press i epigastriet.”

”Pas. har merket økte plager med ubehag i

epigastriet og mer dyspepsi/sure oppstøt.”

”Pas. har dyspeptiske symptomer forenlig

med gastritt”

FD - i praksis

Symptomer sannsynlig utløst fra ventrikkel og

duodenum

Oppfylthet, tidlig metthet, uvelhet, smerter og svie i

epigastriet,

gjerne knyttet til måltider

kan også omfatte oppgulping, raping og kvalme

Beslektet med IBS (tarm)

mange har begge deler

pasientens vektlegging av symptomer kan variere

Fravær av organisk sykdom

tidligere gjerne kalt ”non-ulcus dyspepsi”

Mangler begrep for

”funksjonell dyspepsi” på norsk

”Irritabel tarm” er det derimot mange som kjenner til

”Irritabel mage”?

”Nervøs mage”?

”Ømfintlig mage”?

men ikke gastritt !

økende forvirringog/eller kunnskap med internett

FD: utelukke organisk årsak

Reflukssykdom / øsofagitt

Hjertesykdom

Ulcussykdom

Gallestein

Pancreatitt

Cøliaki

Dyspepsi og gastritt

Kronisk gastritt:

Helicobacter pylori eller medikamentbivirkning

Gastritt gir vanligvis ikke symptomer

likevel utbredt oppfatning at gastritt gir dyspepsi

vanlig at pasienter med FD har fått diagnosen

”gastritt”

Begge tilstander meget vanlig

kan godt ha begge deler uten at der er noen

sammenheng

Helicobacter pylori, gastritt og dyspepsi

Alle med Hp har gastritt

Mange med dyspepsi har Hp-infeksjon

antall Hp-infiserte dyspeptikere omtrent lik Hp-infiserte i befolkningen, eller noe økt

ikke bekreftet at kronisk Hp-gastritt gir symptomer

Varierende effekt av Hp-eradikering ved FD

mange studier viser ingen effekt

totalt anslått effekt hos 10 – 20 %

dvs de som egentlig har ulcussykdom?

Viktig å informere pas. at det ikke er sikkert han/hun blir bra av Hp-eradikasjon

FD - Årsaksfaktorer

Helicobacter pylori ?

Medikamenter ?

Syre ?

Matintoleranse ?

Motilitetsforstyrrelser ?

Persepsjonsforstyrrelse/hypersensitivitet ?

Psykiske forstyrrelser ?

Dyspepsi og syreproduksjon

Mange klager over ”syreoverskudd”

Pas. med FD har generelt ikke økt

syreproduksjon og ikke økt følsomhet for syre

Syreplager er relatert til ulcus og refluks

noen pas. med refluks har epigastriesmerter og vil

kunne ha effekt av syrehemning

noen pas. har effekt av syrehemning av usikker

årsak

prøv en protonpumpehemmer

Matintoleranse?

Opptil 25% av befolkn. mener de har matintoleranse

svært vanlig oppfatning hos FD-pasienter

det reelle antallet antakelig langt lavere

Sjelden snakk om allergi

oftest ekstra-intestinale symptomer

Diagnostikk vanskelig

det meste kan ikke testes med blodprøver

må baseres på utprøving

stor placebo-effekt hos pasienter med FD

effekt av diettendring ofte lite reproduserbar

Diett ved funksjonell dyspepsi?

Glutenfritt?

non-cøliaki glutenintoleranse?

glutenfritt er i stor grad blitt en motesak

FODMAP?

fermentable oligo-, di- and monosaccarides, and

polyols

dokumentert effekt ved IBS

i mindre grad utprøvd ved funksjonell dyspepsi

Dysmotilitet ved dyspepsi

Hemmet akkomodasjon av corpus

påvises hos ca 50 %

samtidig gjerne dilatert antrum

Forsinket ventrikkeltømning hos ca 30 %

Dysmotilitet og visceral hypersensitivitet

antas å være viktige faktorer ved FD

Dyspepsi og psykiatri

Dyspepsipasienter har økt opplevelse av

stress

engstelse

bekymring

Ved testing økt skår på

nevrotisisme/somatisering

depresjon

aggresjonshemning

Selekterte pasienter?

Utredning av dyspepsi

Lab. status Cøliakiprøver

Calprotectin i feces

Gastroskopi kan ikke sikkert utelukke ulcussykdom

kan ha gunstig effekt på pasientens symptomer (beroligelse)

Ultralyd gallestein: anfallspregede, sterke smerter

Mistanke om refluks: evt. pH-måling i øsofagus ved refluks som oftest effekt av PPI

Funksjonstester: scintigrafi ventrikkeltømning

FD: behandling?

”Tender love and care”

Forsøke syrehemning

evt. Hp-eradikasjon

men med forbehold!

Evt. kostråd

Antidepressiva

tricykliske: Surmontil, Sarotex

SSRI ?

Stressmestring?

IBS: Irritabel tarm-syndrom

Gammelt syndrom med forskjellige navn:

colon irritabile

mukøs colitt

gjæringscolitt

Anses nå å omfatte hele tarmsystemet

Mange har også symptomer fra øvre GI-

tractus, dvs funksjonell dyspepsi

hos mange veksler symptomene

IBS: Roma III gruppe C

C1 Irritable bowel syndrome, IBS

C2 Functional bloating

C3 Functional constipation (IBS – C)

C4 Functional diarrhea (IBS – D)

C5 Unspecified functional bowel disorder

IBS – kriterier, Roma III

Recurrent pain or discomfort

Onset at least 6 months before

in the last 3 months

at least 3 days/month

and 2 or more of following:

1. improvement with defecation

2. change in frequency of stools

3. change in form of stool

Functional constipation (IBS-c)

straining at least 25 % of defecations

lumpy and hard stools at least 25% of def.

sensation of incomplete evacuation for at least 25% of def.

sensation of anorectal obstruction

fewer than 3 defecations/week

Functional diarrhea (IBS-d)

loose or watery stools without pain in at least 75% of stools

Avføringsforstyrrelser

Normal avføring:

fra 3 x daglig til hver 3.dag

pas. som klager over obstipasjon trenger ikke ha sjelden avføring

har ofte ikke påvisbar økt transittid

Hva mener pas. med diarre? hyppig og løs, eller bare løs?

mengde

diarre eller bare slim?

Diare ved IBS: sjelden vanntynn

sjelden nattlig

ofte eksplosiv om morgenen

IBS i praksis

IBS kjennetegnes av:

abdominalsmerter

luftplager: oppblåsthet, ”bloating”

vekslende avføring

ofte urgency

følelse av inkomplett tarmtømning

uttømning av slim

IBS: Årsaksfaktorer

Dysmotilitet

vanskelig å måle

Visceral hypersensitivitet

økt sensitivitet for distensjon

pas. som klager over oppblåsthet har som regel ikke økt mengde tarmgass

Psykiske faktorer?

psykiske avvik kan påvises hos ca 50%

20% hos IBD

15% hos friske

depresjon, angst og somatoforme lidelser

obs misbrukte

IBS – flere mulige årsaksfaktorer

Matintoleranse?

evt matens innflytelse på tarmfloraen

Inflammasjon?

Tarmfloraen/mikrobiomet

IBS og inflammasjon

Økt antall lymfocytter i mucosa

Økt antall mastceller

Økt mengde proinflammatoriske cytokiner

økt TNF-alfa

Mange med IBD har også IBS

hypersensitiv og/eller dysmotil tarm som følge av

tarmskade

noen har hatt IBS før de fikk IBD

IBS og mikrobiomet (tarmfloraen)

Tarmfloraens betydning

uheldig sammensetning av bakterieflora

endret bakterieflora (etter sykdom, antibiotika oa)

bakteriell overvekst tynntarm (SIBO) ?

Sannsynlig samspill mellom bakterieflora og

immunsystem ved IBD

også ved IBS?

Postinfektiøs IBS

10 - 25 % har akutt debut av IBS etter

akutt gastroenteritt

eks. giardia-epidemien i Bergen

Uviss årsak, kan tale for organisk grunnlag

for IBS

Antibiotika ved IBS?

Ofte effekt, men forbigående

IBS - D

Postinfektiøs IBS

Ciprofloxacin og Metronidazol mest brukt

har også en viss immunmodulerende effekt

metronidazol mot mulig parasitt-infeksjon

Rifaximin: ”Normix”, ”Xifaxan”

absorberes ikke

dyrt

Probiotika ved IBS?

Kan gjerne prøves

lite dokumentert effekt

Fecestransplantasjon?

kontroversielt

Diff. diagnoser ved IBS

Cancer kort sykehistorie

eldre

IBD Ulcerøs colitt og Crohns sykdom

mikroskopisk colitt: svært hyppig og vanntynn diare

Diare: infeksjon

malabsorbsjon: cøliaki, pancreasinsufficiens

Obstipasjon passasjehinder?

Utredning

Anamnesen

oftest lang varighet

føler pas. seg syk?

Smerter:

lokalisasjon, intensitet

hva betyr smerten for pasienten?

veldig vondt? evt. CT abdomen

Vanlig lab. status

cøliakiprøver

thyreoideaprøver

Utredning forts

Colonoskopi?

Calprotectin i feces

alarmsymptomer?

Tynntarmsundersøkelse??

ultralyd

Malabsorbsjon?

cøliakiprøver

elastase i avføring (pancreassvikt)

Funskjonelle plager: Behandling

Pasientundervisning:

forståelse for plagene

mer enn fravær av organisk sykdom

trygghet for at det ikke er farlig

magesmerter vanligvis like ufarlig som hodepine

Utredningen kan være en del av behandlingen

negativ endoskopi kan dempe symtpomene

legen må også føle seg trygg på diagnosen

Stor placebo-effekt ved funksjonelle lidelser

IBS: Behandling?

Diett?

Tricykliske antidepressiva

Mianserin (Tolvon)

Peppermynteolje

Spasmeløsende:

Egazil duretter

IBS – diare

Vi-Siblin:

bløtgjørende og gel-dannende

fiber kan forverre symptomene!

Imodium

kan brukes liberalt

Questran (cholestyramin)

mistanke om gallesyrediare

IBS - obstipasjon

Fiber, Vi-Siblin

Lactulose

Movicol Laxabon i mindre doser

Laxoberal dråper

Nyere midler: effekt på kvinner (best utprøvd)

Resolor (prucaloprid) serotonin-agonist

Constella (linaclotide) økt væskekutskillelse, smertelindring