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IBD MasterclassMay 2015

Prof. Jürgen Schölmerich, Regensburg

Moderator : Pascal Juillerat,

Location : Kinder Klinik Kursraum 5

http://www.google.ch/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http://www.hotel-weidenhof.de/kontakt.html&ei=TF5KVb7YGIbkUq22gcgK&bvm=bv.92291466,d.bGg&psig=AFQjCNGKGucSOS7YyqiYbaNlGjT0jyz1DA&ust=1431023561200586

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http://www.uniklinikum-regensburg.de/

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CASE 1

2

Dr. Med. Lorenzo Macchia

IBD Masterclass 7.5.2015 3

Universitätsklinik für viszerale Chirurgie und Medizin, Gastroenterologie

Male, 75 years old

Steroidabhängige Colitis ulcerosa

EM 1986, ED 2004, P-ANCA positiv

• Osteopenie

• Visusverschlechterung bei einer Makuladegeneration

(Vasculitis mit Zentralvenenthrombose)

• Metallischer Geschmack im Mund

• Gastrointestinale Blähungen



Male, 75 years old

Rezidiviert Hämatochezie ohne Allgemeinsymptome

Initial histologisch unspezifisch

Initial presentation



2004: Ansprechen einer Hämatochezie auf Salofalk

Nach 3 Monaten: Rezidiv

Kolonoskopie: linksseitige Colitis ulcerosa

Therapie mit Salofalk

Previous

Verlauf



April 2006: Therapie ergänzt durch Entocort

August 2007: Therapie mit Imurek

Nach wenigen Tage: ödematöse Pankreatitis

Previous

Verlauf



Therapie mit Spiricort

Tapering: Rezidiv ab 12.5 mg/Tag, CMV Superinfektion

Cymeven® (Gancyclovir) i.v. gefolgt von Valcyte ®

(Valgancyclovir ) 900 mg /Tag

Therapie mit Prednison 20 mg/Tag

Previous

Verlauf



CRP 10, Leuco 11.3



CMV Colitis / Verlauf unter

Therapie



11/08-01/09: Methotrexat 15 mg pro Woche subkutan

Dezember 2008: Infliximab (Remicade) 300 mg

3 Infusionen (4.12.08, 31.12.08 and 28.1.09)

Previous

Verlauf



Mai 2012: Therapie mit Methotrexat 25 mg s.c.

September 2012: Methotrexat abgesetzt wegen rezidivierender

candidainfektiöser Mukositis im Mund und persistierender

mässiggradiger Aktivität trotz 5 Monate Methotrexat-Therapie

October 2012: mit Infliximab-Unverträglichkeit nach 2

Infliximab-Gaben (immediate and delayed reaction)

Previous

Verlauf



August 2013: Schub mit CMV Superinfektion

SCCAI 5, CRP <3, Leukozyten 9,1 G/l

Previous

Verlauf



Bekannte ulzeröse Rektosigmoiditis. Makroskopische Zeichen

mittelgradiger Aktivität (Mayo 2) im proximalen Sigmoideum

(15-25 cm ab ano), ansonsten leichte Aktivität im Rektum und

proximalen Sigmoideum (oberhalb von 30 cm)

Ileo-Kolonoskopie vom November 2013

Histo: Mässige Aktivität von 30-40 cm ab ano; 20 cm mässig-

bis hochgradige Aktivität; Rektum leichtgradige Aktivität. Keine

Granulome. Keine Dysplasie. Kein Nachweis auf CMV Antigen



Rektosigmoiditis, ohne Ulzerationen (unter Steroiden) mit

mässiggradiger Aktivität (Mayo 2) mit erneuter CMV

Superinfektion

Rektosigmoidoskopie vom April 2014

Therapie mit Valcyte 900 mg 2x pro Tag für ein Monat mit vielen

Nebenwirkungen (Sehstörungen, metallischer Geschmack im

Mund, gastrointestinale Blähungen)



Humirainduktion

Humiratherapie nach 2 Monaten vom Patienten selber

abgesetzt aus Angst vor den Nebenwirkungen auf die

Augennach Rücksprache

Verlauf

Akute Kolitis mässiggradig (Rektum) bis fokal schwergradig im

Sigma, insgesamt Mayo 2 Klassifikation

Rektosigmoidoskopie vom Juli 2014



Mayo clinic (Rochester, USA) classification

Rutgeerts P, et al.. N Engl J Med. 2005 Dec 8;353(23):2462-76.





0 = Remission




Mayo 1 = mild

- erythema +

-↓ partial loss of vascularpattern


0 = Remission




Mayo 1 = mild

- erythema +


Mayo 2 = moderate

- Erythema ++

- complete loss of vascularity

- contact bleeding

- Erosionen


0 = Remission




Mayo 1 = mild

- erythema +


Mayo 2 = moderate

- Erythema ++


- contact bleeding

- Erosionen


0 = Remission




Mayo 1 = mild

- erythema +


Mayo 2 = moderate

- Erythema ++


- contact bleeding

- Erosionen

Mayo 3 = hochgradig

- Spontaneous bleeding

- ulcerations


0 = Remission




Mayo 1 = mild

- erythema +


Mayo 2 = moderate

- Erythema ++


- contact bleeding

- Erosionen

Mayo 3 = hochgradig


- ulcerations


0 = Remission



Weiterhin steroidabhängiger Verlauf =

Vermehrte Aktivität beim Versuch der Reduktion

der Prednison Dosis

Aktuell

Stabil (2-3x täglichem Stuhlgang) unter:

Prednison 7.5 mg,

Budenofalk Schaum 200 mg,

Salofalk 3 g

Begleiterkrankungen / Komplikationen

• Osteopenie

• Visusverschlechterung bei einer Makuladegeneration (Vasculitis mit

Zentralvenenthrombose)

• Metallischer Geschmack im Mund

• Gastrointestinale Blähungen



• Ab 03/2006 mehr als 2x jährlich corticosteroidtherapierte Schübe

• 08/2007 Azathioprin-induzierte Pankreatitis

• 2008 Methotrexat- und Infliximab-Gabe

• 09/2012 Methotrexat abgesetzt wegen rezidivierender

Candidainfektion und persistierender Aktivität

• Infliximab-Unverträglichkeit nach 2 Infliximab-Gaben, Vd.a.

Immunisierung wegen Vortherapie 11/2008-01/2009

• 06/2014: Humirainduktion nach 2 Monaten abgesetzt

• Aktuell: Prednison 7.5mg, Budenofalk Schaum 200, Salofalk 3g

Therapie Zusammenfassung



Questions

• Welche sind die häufigsten initialen Symptome der Colitis

Ulcerosa?

• Welche sind die histologischen Merkmale und was heisst

«histologisch unspezifisch»?

• Wodurch sind die intestinale Erkrankung und die

extraintestinalen Symptome bedingt?

• Welche Rolle spielen die p-ANCA?



Morbus Crohn Colitis ulcerosa

Hoffmann JC et al. DGVS Leitlinien Z Gastroenterol 2008; 46: 1094–1146

Sands BE et al. Gastroenterology 2004;126:1518–1532




segmental kontinuierlich







transmural oberflächlich







gesamter GI-Trakt nur Kolon








Diarrhö,

Schmerzen,

Subileus, rektale Blutungen

Malabsorption, ... Tenesmus





Fieber

GW Verlust





Diarrhö,

Schmerzen,





Vitaminmangel, Anämie

Fistel, Abzsesse, Stenose Toxisch Megakolon, Perforation



Fieber

GW Verlust





Diarrhö,

Schmerzen,





Vitaminmangel, Anämie

Fistel, Abzsesse, Stenose Toxisch Megakolon, Perforation



Fieber

GW Verlust

11% : unclassified = undeterminate / unspecified colitis



ulcerative colitis



Ulcerative colitis : Chronic lesions (Pseudopolyps)

Initial inflammation Pseudopolyps



Colitis ulcerosa – Befallsmuster

44

Harrisons Gastroenterologie und Hepatologie, 1. Auflage; Martin Zeitz, Hartmut H.-J. Schmidt, Christian Bojarski (Hrsg.); ABW Wissenschaftsverlag, 2011.

•Proctitis (40–50 %)

• rectal pain, urgency

• stool incontinence

• blood - mucus

Left sided colitis

(30–40 %)

• bloody diarrhea

• obstipation

Pancolitis (20 %)

• weight loss

• fever

• severe bleeding

• abdominal pain

Backwash-Ileitis (10–20 % of patients with Pancolitis)

Montréal classification for ulcerative colitis

E1 E2 E3



Complications – vom Pat. -

Su & Lichtenstein Gastroenterol Clin N Am 2002 31 307-27




• Osteopenia: ibandronat injections until 01/10, thereafter zoledronat infusion once a year

Due to calcium metabolism / Turnover.





• Osteopenia: ibandronat injections until 01/10, thereafter zoledronat infusion once a year


•Knochendichtemessung alle 2 Jahren

+ Substitution Calcium / vit. D mit und

auch oft ohne Steroiden





• Osteopenia: ibandronat injections until 01/10, thereafter

zoledronat infusion once a year


• 09/08 Central retinal vein occlusion left eye, ASS treatment

• 11/08 partial central retinal vein occlusion right

Increased rick of thrombosis / Heparin by flares

+ Symptomatic macular edema since 10/08 with 5-weekly

intravitreale VEGF-antibody-injection (Lucentis) and laser

treatment => not a complication of IBD

•Knochendichtemessung alle 2 Jahren

+ Substitution Calcium / vit. D mit und

auch oft ohne Steroiden




Arthrites périphériques types I / II

Spondylarthrites

Hommes et al, Gut 2011;60:1426-35



p-ANCA : Serological Markers

• IBD Serology : ASCA, p-anca, PAB. (OMPC, Bir, Flag.)

Help differentiate Indeterminate / unspecified colitis.

- especially for colectomyPositiv predictive value high:

CD 77% / UC 96%

ASCA+/p-Anca - : 16x CD

ASCA – / p-anca +: 19x UC

CASE 2

27

Dr. med. Ioannis Kapoglou

Patient: Hr. R. J. 20 J

Stenosierender Morbus Crohn (Ileum, Ileozökalklappeund Colon ascendens 10 cm und Rektum), Montreal Klassifikation L3 B2, ASCA positiv

- Keine anderen relevanten Vorerkrankungen

IBD Masterclass7.5.2015

Erst Manifestation 2011 mit:

Grippaler Infekt mit Fieber, persistierender Husten, Inappetenz, Gewichtsverlust, Ermüdbarkeit.

Morgendliche Übelkeit mit gelegentlichem Erbrechen sowie krampfartige Bauchschmerzen und Stuhlunregelmässigkeiten.

Kein Schleim oder Blutbeimengungen im Stuhl.

Ileo-Kolonoskopie 21.08.2011

• Ileocolitis Crohn mit Verengung der Ileozökalklappe (noch passierbar) mit ausgeprägter Aktivität und rektalen Erosionen. Histologie: Ulzerationen mit tiefliegenden lymphoplasmazellulären Infiltraten der Lamina propria, übergreifend auf die Submukosa. Ileitis: Befund primär mit Crohn vereinbar

Gastroskopie 29.08.2011• Leichte chronische aktive Gastritis ohne Granulome, eher nicht Crohn

bedingt

Entzündliche Veränderungen im terminalen Ileum und proximalen Colon

ascendens vereinbar mit Morbus Crohn.

Kein Nachweis einer Abszesskollektion.

Kein Hinweis auf Fistelbildung

MR Dünndarm 08.09.2011


• Zeichen mässiger Aktivität im Colon ascendens (Länge 8 cm) unter Azathioprin Monotherapie. Leicht passierbare entzündete Ileozökalklappe. Histologisch mässiggradigeEntzündung bestätigt. Kein CMV-Nachweis

Kombinationstherapie mit Cimzia

• St.n. erneutem Schub Juni 2012 unter Imurek 150 mg pro Tag und Cimzia. Vd.a. Erythema nodosum

Ileo-Kolonoskopie 13.02.2013• Zeichen geringer Aktivität mit Polypennarben und 2 Ulzerationen über 8 cm im

rechtsseitigen Kolon inklusive Ileozökalklappe.

• Histologisch mässiggradige Aktivität im rechtsseitigen Kolon, terminales Ileum und Transversum entzündungsfrei

• Calprotectin: 2052 mg/kg, CRP: 13 g/l

• 24.4.13: Entscheid zur Durchführung einer Therapie mit Cimzia und Imurek , mit einmalig Cimzia Boost (400mg alle 2 Wo).

• 22.8.13 Calprotectin 711 mg/kg, CRP: 11g/l

• 11/13: noch keine biologische Remission erreicht (CRP: 53g/l) Cimzia 400 mg alle 2 Wochen mit Azathioprin 150 mg

Ileo-Kolonoskopie 16.01.2014• Segmentale Ileokolitis (im Ascendens) mit leicht- bis mässiggradiger

Aktivität, eher mehr stenotisch, mit multiplen Pseudopolypen

• Cimziatherapie 06/2012 bis Mitte 03/2014: Vd.a. Verlust des Ansprechens auf Cimzia trotz Optimierung der Therapie (wöchentliche Gaben, seit 11/2013 mit klinischen Beschwerden am Ende des Zyklus, seit 01/2014 alle 2 Wochen)

• Calprotectin 248 mg/kg

• Induktion mit Humira + AZA

Weiterer Verlauf

• Seit 03/2014 Humira 40 mg, initial alle 2 Wochen, und Imurek 150 mg pro Tag: stabile klinische Situation, aber persistierende CRP-Erhöhung

• Calprotectin 485 mg/kg am 27.11.2014 (Vorwert 248 im 03/2014).

• Adalimumab Talspiegel zu tief: 1,8; keine Antikörperbildung.

• bei pers. Aktivität seit 11/2014 Adalimumabwöchentlich

• Nicht passierbare Stenose im proximalen C. ascendens bei multiplen Pseudopolypen. Ansonsten Remission im Rest des Kolonrahmens. Histologie: geringgradige Aktivität im Aszendens

• Ösophago-Gastro-Duodenoskopie + Jejunalsondeneinlage vor MRI Enteroklyse 08.04.2015: unauffällig

• MRI Dünndarmuntersuchung 08.04.2015: Befall im Colon ascendens mit nur geringer Ausprägung im Zökum und im terminalen Ileum. Keine Fistelbildung. Keine Abszesskollektion


Zusammenfassung

• Stenosierender schwerer medikamentös

einstellbarer Morbus Crohn mit aktuell nicht

passierbarer Stenose im Colon ascendens

• Kein Ansprechen unter AZA mono, AZA+Cimzia

und unter Humira+AZA trotz

Therapieoptimierungen.

03/2014 Humira alle 2 Wo

05.2012 CimziaHumira Wochentlich

IFX

03/2014 Humira alle 2 Wo

05.2012 CimziaHumira Wochentlich

CRP

IFX

Therapeutische Optionen?

• OP-Indikation?

• Beurteilung der Remission bei stets erhöhten Calprotectin- und CRP-Werte?

• Wechsel auf Remicade?

OP-Indikation• Kurzstreckige Stenose, jedoch vom Pat. zunächst konservative

Therapie erwünscht

• Jedoch laut Guidelines:


CASE 3

40

Dr. med. Berhard Friedli

• Abwesend

CASE 4

42

Dr. med. Christiane Sokollik Päd. Fall

74

Anamnese

12/14

grippaler Infekt

12 ½ jähriger Junge

bisher immer gesund, normale Entwicklung

Dez 2014 hochfebriler Infekt, Gliederschmerzen, 1x Erbrechen

75

Anamnese

12/14

grippaler Infekt




seither tageweise subfebril, Durchfälle

76

Anamnese

12/14

grippaler Infekt




seither tageweise subfebril, Durchfälle

Ende Januar Muskel-/Rückenschmerzen, Aphten im Mund

77

Anamnese

12/14

grippaler Infekt


30. Jan Gastrosprechstunde

Stuhlgang wässrig-breiig 3x/Tag,

kein Blut, nicht nachts

01/15

V.a. PSH

78

Anamnese

12/14

grippaler Infekt


30. Jan Gastrosprechstunde

Stuhlgang wässrig-breiig 3x/Tag,

kein Blut, nicht nachts

01/15

V.a. PSH

?Influenza mit Begleitmyositis als Auslöser für PSH?

79

Anamnese

12/14

grippaler Infekt


16.03. Kontrolle

persistierend abends subfebril, kein Exanthem, tgl Bauch-

schmerzen, Stuhl 1-3x, wässrig-flockig, kein Blut, nicht nachts

Gewicht -7kg, ASCA IgA 41 Units

Stuhl: Giardia lamblia

01/15

V.a. PSH

03/15

Giardia

80

Anamnese

12/14

grippaler Infekt


16.03. Kontrolle

persistierend abends subfebril, kein Exanthem, tgl Bauch-

schmerzen, Stuhl 1-3x, wässrig-flockig, kein Blut, nicht nachts

Gewicht -7kg

Stuhl: Giardia lamblia, Urin: Zylinder,

01/15

V.a. PSH

03/15

Giardia

?Glomerulonephritis im Rahmen PSH?

81

Befunde

12/14

grippaler Infekt


09.04. Gastro/Kolo

TI

01/15

V.a. PSH

04/15

doch MC?

03/15

Giardia

Glomerulo-

nephritis

82

Befunde

12/14

grippaler Infekt

TI

01/15

V.a. PSH

04/15

doch MC?

03/15

Giardia

Glomerulo-

nephritis

TI: fokaler schwere erosive Ileitis

Störung der Krypten- und Zottenarchitektur

Vermehrung des lymphoplasmazellulären

Entzündungsinfiltrates in der Lamina propria

Beimengung eosinophiler Granulozyten

Keine Granulome.

Kolon: fokale mässige aktive Kolitis mit Kryptitis, diskrete

Störung der Kryptenarchitektur und Becherzellverlust

83

Befunde

12/14

grippaler Infekt

TI

01/15

V.a. PSH

04/15

doch MC?

03/15

Giardia

Glomerulo-

nephritis

84

Befunde

12/14

grippaler Infekt

TI

01/15

V.a. PSH

04/15

doch MC?

03/15

Giardia

Glomerulo-

nephritis

CRP

BSR

Albumin

Tc

85

EEN

Therapie – exklusive enterale Ernährungstherapie

12/14

grippaler Infekt

TI

01/15

V.a. PSH

04/15

doch MC?

03/15

Giardia

Glomerulo-

nephritis

CRP

BSR

Albumin

Tc

86

Therapie – exklusive enterale Ernährungstherapie

12/14

grippaler Infekt

TI

01/15

V.a. PSH

04/15

doch MC?

03/15

Giardia

Glomerulo-

nephritis


10 Tage nach Start EEN:

Keine Temperatur mehr

Stuhlgang 1-2xtgl, breiig

Gewicht +1kg

CASE 5

56

Dr. med. Miriam Flückiger

34-jähriger Patient

Morbus Crohn (ED 1990)

• 08/2005: Laparotomie, Adhäsiolyse, Débridement Abszesshöhle

• 10/2005: Enteroskopie, Jejunumkeilexzision und Dünndarmsegmentresektion(60cm Dünndarm) mit Seit-zu-Seit-Anastomose bei Dünndarmkonglomerat mitFistel

• 2009-2012: 6 Ballondilatationen einer fibrotischen Stenose am ileozökalenÜbergang

• 10/2013: Gastroskopie mit Nachweis Duodenalstenose Übergang Bulbusduodeni zu Pars II duodeni

• Medikamentöse Therapie:

– 2007-2013: Infliximab, Abbruch wegen Therapieversagen

– Seit 03/2013 MTX und Adalimumab

57

Folgeerkrankungen

• “Protein losing enteropathy” mit Hypoalbuminämie und Hypoproteinämie– Protein 62 g/l (im 08/2014 sogar 47g/l)

– Albumin 26 g/l

• Chronischer Eisenmangel– Transferrin 1.6 g/l, Transferrinsättigung 11%

• Clostridium difficile assoziierte Kolitis 04/2014

58

Herbst 2014:• Obere gastrointestinale Blutung 08/2014: ulcerierte Stenose Bulbus-

Duodenum-Übergang, während Gastroskopie aktive Blutung 2 Clips & Adrenalinunterspritzung

• Letzte Kolonoskopie 11/2014: nicht-passierbare Stenose der IC-Klappe, makroskopisch und histologisch keine ausgeprägte Aktivität

59

Herbst 2014:

• Letzte MR-Enteroklyse 10/2014: Stenose im Bereich des Bulbus duodeni, sowie Dünndarmstenose

• Interdisziplinäre Besprechung/mit Patient bzgl. Stenosenresektion: vorerstabwartendes Vorgehen bei gutem Verlauf,

Fortsetzen MTX & Humira

60

Aktuell:

• Vorstellung am 01.05.2015 auf der Notfallstation wegen krampfartigenepigastrischen Schmerzen, Unterbauchschmerzen und Nausea mit einmaligemErbrechen

• Rezidivierendes Erbrechen in den letzten Monaten

• Kein Fieber, keine Diarrhoe, kein Blut im Stuhl

• Entzündungswerte tief, Calprotectin regredient 485 mg/kg (1151 mg/kg im07/2014)

Entzündungsaktivität M. Crohn kontrolliert

Problem der symptomatischen Stenose

62

Calprotectin

Oesophago-Gastro-Duodenoskopie + Dilatation und Push-enteroskopie am 04.05.2015:

Stenose im Duodenum von 11 auf 15 mm aufgedehnt, Dünndarmstenose nicht erreichbar

64

Fragen I

• Doppelballonendoskopie zur Erreichung der Dünndarmstenose mitBallondilatation?

Prof. Schölmerich: Ja, falls möglich

• Operation der Stenose im Duodenum?• Operation der Stenos im Dünndarm?• Operation der Stenose bei der IC-Klappe?

Prof. Schölmerich: Dünndarmstenose scheint das Hauptproblem zu sein operieren(Duodenumklappe wurde ja aufdilatiert)

65

Fragen II

• Risikofaktoren für eine Operation? Prof. Schölmerich: insbesondere Mangelernährung

vor Operation optimal einstellen

• Operationsmethode? Prof. Schölmerich:

Duodenum: gastrointestinaler Bypass Dünndarm: Dünndarmsegmentresektion

• Operation der

66

CASE 6

67

Dr. med. Ioannis Linas

“Noch ein Schub trozt adäquater Therapie?”

IBD Master class 07.05.15 99

Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

25j Frau

Morbus Crohn, ED 2004, Montreal Klassifikation A1

L3+L4 (Jejunum) B1

• Familienanamnese: negativ

• Keine extraintestinalen Manifestationen

Nebendiagnosen

- St.n. NNH Operation (Sinusdrainage) bei chronischer

Sinusitis

- St.n. Panaritium 05/2014



25j Frau

• 09/2004-02/2007 Azathioprin

• 04/2005-02/2013 Infliximab,

• unterbrochen für 6 Monate 2008 bei verspätete Reaktion

(Atemschwierigkeiten)

• 02/2013-09/2013 Azathioprin

• 09/2013-12/2013 Adalimumab (gestoppt wegen lokaler

Reaktion, Ödem)

• 12/2013 - 08/2014 Certolizumab (gestoppt bei erneuten

Schüben)



24.07.14 stationäre Aufnahme bei erneutem Schub

• CRP 97mg/L, Leuk 6.2G/L mit Linksverschiebung

• Calprotectin 504 mg/Kg

• Steroidstoss

• Umstellung Certolizumab Infliximab Induktion +/8W

25j Frau



25j Frau

02.12.14 Progredienz Bauchbeschwerden & Stuhlfrequenz,

wenig Blut im Stuhl 2 Wochen vor Infliximab

• Calprotectin 915 mg/kg., CRP max 8mg/L, Leuk: norm

• Stuhlbact und Clostridien: neg. Colonbiospie auf CMV:neg

Therapie

• Erneuter Steroidstoss

• Infliximab > alle 6 Wochen



25j Frau

13.02.2015 Vorstellung im Notfall

• Seit 1 Woche Nausea und Emesis

• Stuhlfrequenz bis 30/d, Blutbeimengung,

Bauchschmerzen.

• In den letzten 6 Wochen habe sie eine Therapie mit

Modulen IBM (Flüssignahrung)

• Seit ca. 10.02.15 wieder Aufnahme von fester Nahrung.

• CRP von 11mg/L bis auf 39 mg/L angestiegen

• normwertige Leukozyten



25j Frau

13.02.15 Rektosigmoidoskopie

• Schleimhaut mit aufgehobenem Gefässmuster,

• kleine Ulzerationen,

• oberflächliche landkartenförmige Ulzera.



25j Frau

Histologie

• geringe Entzündungsaktivität im Sigma und Rektum

• «focally enhanced gastritis» bei M. Crohn im Magen

• CMV-PCR negativ

Mikrobiologie

• C. difficile, Noroviren, Rotaviren, Adenoviren,

Salmonellen, Shigellen oder Campylobacter: nicht

nachgewiesen

• Kolonbiopsie CMV-PCR: negativ



25j Frau

Therapie

• Erneuter Steroidstoss

• Infliximab weiter

• Austritt 16.02.15

• Verlaufs- Gastro- und Koloskopie 17.02.15



25j Frau

17.04.15 00:20 Uhr > Notfall

• „heftiges Erbrechen nach Einnahme von 900ml MoviPrep“

• nur 1x wenig geformter Stuhl

• stärkste Schmerzen im linken Unterbauch.

• CRP 29 mg/L (Vortag 33) -> Im Verlauf Normalisierung

• Leuk: 15 G/L (Vortag 8)



25j Frau

CT Abdomen 17.02.15

• «Diffuse Darmwandverdickung bis zu 10 mm mit

vermehrter Kontrastmittelaufnahme»

• «Koprostase mit mehreren grösseren Kotballen. keine

Zeichen eines mechanischen Ileus.»



25j Frau

17.02. und 20.02.15 Ileo-Koloskopie

• Schwergradige segmentale Crohn recto-sigmoiditis

• Kotballen im Kolon Transversum



25j Frau

MR-Enteroklyse 18.02.15:

• mindestens ca. 10 cm Wandverdickung des Sigmas und

am rektosigmoidalen Übergang (bis max.10 mm)

• perifokaler Fettgewebsimbibierung wie bei einer floriden

Entzündung. Keine Passagestörung.

Therapie

• Lokale Therapie mi Budenofalk 2mg Schaum 1-2x / Tag

• Stuhlregulierende Massnahmen

• Steroidstoss > ausschleichen

• Infliximab weiter

• Ciprofloxacin und Metronidazol (NF) bis/mit 26.02.2015.



25j Frau

11.03.2015 Verlaufskontrolle

• Klinik: Remission (30 mg Prednison)



Falls Rezidiv wie weiter?

• Kombination mit Azathioprin?

• Nein, es wurde kein zusätzliches Benefit bringen

• Optimierung Infliximab ?

• Beim nächsten Schub muss man von einem Versagen der

Therapie mit Infliximab ausgehen und umstellen.

• Umstellung auf Vedolizumab ?

• Vedolizumab wäre evidenzbasiert eine gute alternative.

13/17.02.15 Schub oder Symptome i.R. Kotsteine?• Es war ein Schub. Ein Schub kann sich selten mit schwerer

Obstipation manifestieren. Es muss so behandelt werden

Fragen

CASE 7

82

Med. pract. Maude Grueber

Male, 47 JahreMorbus Crohn A2L1B3 (ED 02/2008)

– Ileumperforation

– Ileosegmentresektion von 20 cm mit Ileo-Ileo Seit-zu-Seit Anastomose (30cm vor der Ileocoecalklappe) + Appendektomie

– 03-10/2008: Imurek-therapie

• 05-07/2008: Subileus, konservativ behandelt

• 09/2008: Ballondilatation einer Ileumstenose. Remicade 400mg Induktion 0-2-6 Wochen, dann alle 8 Wochen von 10/2008-03/12

• Kolonoskopie 05/2010: mehrere Ulken im Bereich der Ilealen Schleimhaut vor der Ileo-Ileale Anastomose die 30 cm vor der Ileozökalklappe ist. Keine Stenose der Anastomose.

• 04/2011-06/2012 Methotrexate 15mg/Woche (introduit à cause des ulcères?)

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• 02/2012 : 3-4 Wochen Diarrhoe nach Remikade-Gabe, keine Arthralgien, Blähungen ohne Obstipation

• 02/2012 Kolonoskopie : mehrere Ulken im Bereich der Ilealen Schleimhaut vor der Ileo-Ileale Anastomose die 30 cm vor der Ileocoecalklappe ist. Keine Stenose der Anastomose.

• 02/2012 MR-Enteroklyse: Wandverdickung des Ileums 10 cm prox. der Ileocoecalklappe mit 15 cm langer Stenose und prästenotischer Dilatation

• Methotrexate weiter und Remicade Dosis doppelt auf Remicade 800mg alle 8 Wochen

• 05/06.2012: Prednison 40mg und dann Budenofalk 9mg

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2014

• 03/2014: Spondylarthopathie HLA-B27 negativ mit rezidivierenden Schmerzen => Anfang mit Entocort / Imurek 50mg / Cimzia jede 4 Wochen durch die Rheumatologen

• 25.09: Entocort gestoppt

• 03.10: Persistierende Epigastralgien unter Pantozol 2x40mg

• 13.10: ÖGD ohne Ursache

• 16.10: Einnahme (Neuchâtel): Schub mit Bauchschmerzen ++ mit Fieber

• 20.10: MR-Enteroklyse: Verdickung einer Dünndarmschlinge über 8-9 cm des Ileons unter des Kolons transversums. Dazu bekannte Stenose der Anastomose ungefähr 30 cm vor der Ileocoecalklappe (Lage der Anastomose) ohne Zeichen einer Wandverdickung

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• Gute Entwicklung unter Rocephine, Flagyl, Prednisone (60 mg initial und Reduzierung jede 12 Tagen)

• Erhöhung Imurek 50mg 3x/Tag und Cimzia Umstellung auf Humira

• 06.12: Prednisone stop

• 09.12: Übelkeit ++ unter Imurek 3x50mg, Patient selbst reduziert auf 1x50mg, Budenofalk 9mg + Humira weiter

87

2015

• 16.01: Rezidiv einem Subileus mit Bauchkrämpfen, Blähungen, unregelmässige Stuhl, reduziertem AZ (Malnutrition)

88

2015

• 16.01: Rezidiv einem Subileus mit Bauchkrämpfen, Blähungen, unregelmässige Stuhl, reduziertem AZ (Malnutrition)

• 26.01: MR- Enteroklyse: Kalibersprung bei einer mindestens 15cm langenIleuschlinge ohne Hinweis auf aktive komponente im rechten Unterbauchmit Kalibersprung.

=> Magensonde, Nasojejunalernährungssonde, weiter mit Budenofalk 9mg po/Tag + Purinethol 50 mg/Tag

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• 04.02: lap. Ileozökalresektion mit Seit-Seit-Ileo-Transversostomie

• 08.02: Insuffizienz Klammernahtreihe Krückstock Colon ascendens. Revisionslaparoskopie, Konversion. Nachresektion jeweiliger Krückstock Ileum und Colon ascendens

• 14.02: Ileo-kolonoskopie drei warsch. ischämische Ulcera der Anastomose mit Gefässtumpf Forrest IIa, erfolgreiche Behandlung mit Instinct-Klipps.

• VAC-Therapie (ab 20.02) und Austritt am 27.02. mit Budenofalk 9 mg

90

Schwere Crohn Krankheit mit intermittierende Ileale Subokklusion mit Verlust des Effekts von

allen anti-TNF alpha und Steroiden

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• FRAGEN

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CASE 8

93

Pract. med. Marcus Herzig

Mr. B. J. 67 yearspresented by Marcus Herzig

Crohn‘s disease A3 L1 B2

-Diagnosis: ileus with small bowel resection (30cm) 2002

-therapy: Pentasa 1g

Past History:

- coronary heart disease, St.p.PTCA/Stent ’95/’96/’97

- COPD

-Diabetes 2

Mr. B. J. 67 years

• Hospitalisation in peripheral hospital becauseof melaena and terminal ileitis Oct 10 -18 2012

– Ileo-Coloscopy: no source of bleeding

moxifloxacin, discharge

Mr. B. J. 67 years

• Persistent melena rehospitalisation Oct 23 2012 in peripheral hospital

– Gastroscopy: no source of bleeding

– Source of bleeding suspected in ileitis

– CT Thorx/Abdomen: covered perforated terminal ileitis, s.o. aspergillosis of the lung

– Transfer to us for further evaluation

Mr B. J. 67 yearsCT Angio scan: covered perforation cecal, terminal

ileitis, no source of bleeding, splenomegaly

• EGD: normal

• Colonoscopy: blood (unprepared), no source ofbleeding (prepared)

Mr B. J. 67 years

CT-Thorax: neoplasia? Aspergillosis?

Mr B. J. 67 years

Lab results: Medication:

• Aspirin 100 mg /d

• Avalox

Mr B. J. 67 years

Summary:

• Covered perforation in inflammed ileum

• Recurrent haemotochezia, no source found up to now

• Pulmonary lesions of unknown origin,

DD malignant DD infectious

• Pancytopenia of unknown origin,

DD Drug-induced DD malignant

Mr B. J. 67 years

How to go on?• Bronchoscopy

• Bone marrow examination

• Wait with therapy of Crohn’s

Mr B. J. 67 years

• Surgeons: no operation indication

• Pneumology: BronchoscopyActinomycesgraevenitzii

• Haematology: bone marrow examination andimmuno phenotyping: AML M5 (FAB)

Mr B. J. 67 years

• Therapy of Crohn‘s disease?– Hold on therapy

• Immunosuppresive therapy despiteactinomycosis/AML?– Needs to be discussed interdisciplinary with infectiology

and haematology

• Influence of AML on Crohn‘s disease (course ofdisease) ?– Immunosupression because of AML may be beneficial for

course of Crohn’s disease

Further course of diseases

• Haematochezia: stopped spontanously

• Crohn’s disease: MR Enteroklysis Nov 13 2012: declinig ileitis, no therapy

• Actinomyces: life long therapy with clamoxyl, persistent dyspnea, home oxygen therapy

• AML: palliative therapy (Azacitidinum; Vidaza®) because of poor performance status. Persisting pancytopenia

Further course of diseases

• Hospitalisation February 2013 peripheralhospital

• Progressive AML with cutanous manifestation

• Exitus letalis February 2013

CASE 9

106

Dr. med. Marion Hädrich / P. Juillerat

Female patient, 18 years old

• Ulcerative colitis - diagnosed 07/2010 (14 yo)

– with bloody diarrhea and weight loss

colonoscopy: pancolitis

• Steroid-dependent (tapering : never below 30 mg)

despite azathioprine since 07/10 :

> 2 relapses / year in 2011

need of prednisone courses

colonoscopy 12/11: leftsided colitis


• Started on infliximab since 28.11.2011 (5 mg/kg, initially every 8 weeks, then every 6 wk)

+ Methotrexate since 03/2012 15 mg s.c. week

+ folate

• 02/2013 : high suspicion of loss of response to infliximab despite 10mg/kg every 4 weeks, after having excluding other causes (e.g. CMV) with the following coloscopy (w/bx) :


05/2013, Mayo 2

02/2013 pancolitis

UC ED 07/10

Steroidresistenz, persistent activity under Anti-TNF +

MTX

Loss of response to infliximab

Colectomy refused by the patient



Hospitalisation :

- Steroids IV, antibiotics.

Improvement

- MTX stop, due to GI adverse events

- Steroid sparing

• Switch to adalimumab

(05/13 with intensified induction 160, 80, 80, then 40 every other week) improvement


• Erythema nodosum + new flare 09.08.13

DD: erysipel (at the right ankle)

oral steroids + co-amoxicilin

• rapid improvement (within 3 days) of the skin lesions and normalisation of bowel movements: 3x/day

• steroid sparing + adalimumab weekly


• Steroid sparing + adalimumab weekly

– 10/2013 still activity: CRP 10 mg/l, BSR 36 mm/h, Calprotectin 624 mg/kg

– 12/13 improvement under 5-ASA


• 01/14 acute right sided backpain

Nephrolithiasis with risk factor colitis, dehydratation ESWL lithotrypsy


• Steroid sparing + adalimumab weekly

– 10/2013 still activity: CRP 10 mg/l, BSR 36 mm/h, Calprotectin 624 mg/kg

– 12/13 improvement under 5-ASA

• 04 – 07/14 Chronic active colitis with adalimumab

– Low trough levels and positive Antibodies

– Calprotectin 03/14 624 mg/kg


• Mid 07/2014 Symponi 100 mg every 2 weeks + Methotrexat 15 mg s.c.

• After 6 weeks Symponi again Erythema nodosum

Symponi every 2 weeks intervall : disappearance of EN.

Last consultation and MTX increased to 25mg s.c./ week

Summary and current management

UC ED 07/10, complicated by Erythema nodosum +

Nephrolithiasis + Hypoalbuminemia and anemia

Steroiddependence, persistent activity under succesive (or

combined) Thiopurine, Anti-TNF + MTX, 5-ASA

Loss of response to infliximab, Adalimumab

Colectomy discussed several times

-> refused by the patient

Stable disease with Persistent activity under

Goldulimumab + MTX (CRP 5, Calprotectin 498 09/15)

Depression


119

Azathioprin

Infliximab

MTX

AdalimumabGodulimu

mab

MTX

QUESTIONS / DISCUSSION

• Further management?

– Surgery?

Bleibt eine Option / Patientin will es aber nicht.

– Anti-integrin? (Vedolizumab)

Der beste Vorschlag.

– Non biologic options (e.g. Stuhltransplantation)?

Die letzten Daten zeigen dass es nicht gut wirkt bei akuter / chronisch aktiver Kolitis.

Current management

Severe depression 2015, stopp of treatment

Calprotectin 776 mg/kg 02/15

Start Vedolizumab 03/15


• VIELEN DANK !

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ibd masterclass , may 2015 - mucosalimmunology.ch€¦ · ibd masterclass 7.5.2015 3...

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