MINISTERIO DE SALUDYDEPORTES

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VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

DE LA MORTALIDAD MATERNA

Movil izados por el Derecho a laSalud y la Vida

Serie: Documentos Técnico - NormativosLa Paz - Bolivia

2008

R.BOWA105M665vN0.105

Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Dlrección Generalde Servicios de Salud.Unidad de Servicios de Salud y Calidad.Vigi lancia epidemiológica de la mortal idad materna"/Ministerio de Salud yDeportes; Alberto De la Galvez Murillo C. Coaut. La Paz:Abbase, 2008.

2OOB | 69p:r lus. (Ser ie:DocumentosTécnico-Normat ivosNo. l05)

I. V]GILANCIAEPIDEMIOLOGICAI1. MORTALIDAD MATIRNAIlI MANUALESIV BOLIVIA

1 . t .2. Galvez Muril lo C., Alberto De la. Coaut.3. Serie

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA MORTALIDAD MATERNA

Para mayor información: Unidad de Servicios de Salud y Calidad * Ministerio de Salud y Deportes, CalleCap¡tán Ravelo No.2199.Ielf 2441479-LaPaz- Bolivia 2008Texto disponible en PDF: www.sns.gov.bo

DEPÓSITO LEGAL: 4.1 -6.09 PO

AUTORDr. Alberto De la Gálvez Murillo C. * Consultor del MSyD

EDICION Y COLABORACIONDr. Renato Yucra Lizarazu * Responsable Salud Materna-USSC-MSD

CONTRIBUCION TECNICATaller NacionaldeValidación Abril 2008 * Participantes ver últ ima página.

La Paz, Unidad de Servicios de Salud y Calidad, Dirección General de Servicios de Salud * MSyD c : Ministerio.0e )aru0 v ueDories luuu

Documento impreso con el f inanciamiento de la Agencia Española de Cooperación Internacional para elDesarrollo * AECID a través del PNUD en el Proyecto de Fortalecimiento de los Mecanismo para disminuir laMortalidad Materna.

Esta publicación es propiedad del Ministerio de salud y Deportes de Bolivia. Se autor¡za su reproducción totaly parcial a condición de citar la fuente y la propiedadlmpreso en Bolivia

IMPRESO EN BOLIVIAABBASE LTDA. 222.1 639

AUTOR¡ DADES NACIONALES

Dr. RamiroTapia SainzMINISTRO DE SALUDY DEPORTES

Dr. Juan Alberto Nogales RocabadoVICEMINISTRO DE SALUD

Dr. Emilio Cusi AlvarezVICEMINISTRO DE MEDICINA

TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD

Dr. Miguel Aguilar EgüezVICEMINISTRO DE PROMOCION DE LA SALUDY DEPORTES

Dr. lgor Pardo ZapataD¡RECTOR GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD

Dra. Jacqueline Reyes MaldonadoJEFE UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUDY CALIDAD

INDICE

PRESENTACIÓN

INTRODUCCIÓN

EL PROBLEMA

PROPÓS|TO DEL MANUAL

CARACTERISTICAS DE LA VEMM

OBJETIVO GENERAL

OBJETIVOS ESPECIFICOS

DEFINICIONES DE CASO

COMO ORGANIZAR LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

LAS ETAPAS DE LAVIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

UN ENFOQUE REALISTA

BIBLIOGRAFíA

ANEXOS

NOMINA DE PARTICIPANTES

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PRESENTACION

La salud materna a consecuencia de los r iesgos asociados al embarazo y el parto, seve agravada por la gran injust ic ia social que signi f ica la muerte materna, y aumentaentre las mujeres, ante la falta de empoderamiento, educación y acceso a losestablecimientos de salud con cal idad de atención. Cont inua siendo un problemade salud publ ica en el país por sus repercusiones, impacto social y económico quesignif ica la mortal idad de la mujer bol iv iana como consecuencia de querer dar másvida, a pesar de las acciones y estrategias que se han ejecutado.

El Modelo de Salud Famil iar, Comunitar io, Intercul tural considera a la personaen su cic lo de vida, su al imentación, su entorno, su espir i tual idad, cosmovisión ytodo lo relacionado con el quehacer socio económico, cultural y geográfico, es lapolí t ica públ ica que trata de incidir en los factores determinantes y condicionantésde la salud y pr ior iza a la famil ia y su comunidad como actores pr incipales paravivir bien, en aras de mejores días de salud y no de enfermedad, sin exclusión denadie.

Son estos los motivos que obl igan a esta cuarta edición a inic iar una etapa enla vigi lancia de la mortal idad materna mediante la incorporación de avances yexperiencias acumuladas, para una mejor apl icación de la teoría con el val iosoconcurso de la comunidad organizada, para no depender de las costosas encuestasque por el momento son nuestras únicas fuentes de información de este flagelosocial ;proponiendo la vigi lancia como un proceso dinámicoysostenidoquedetecteproblemas, proponga soluciones locales, regionales y nacionales, que contr ibuyana ver resultados, por medio de un riguroso seguimiento y monitoreo acomodadoa las características del entorno social e institucional donde se desenvuelve con elcompromiso de los actores de los diferentes niveles de atención y gestión .

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INTRODUCCIóN

Han pasado 1 5 años desde que fue celebrada el 2 de abri l de 1 993 en Santa Cruzla Conferencia Andina por una Maternidad sin Riesgo, y '13 desde la pr imeraedición según RM No. 1 31 0 de 9 de Diciembre de 1994 danclo inic io a la vigi lanciaepidemiológica de la mortal idad materna en Bol iv ia. Esta no deseada pero necesanamirada hacia atrás dice que la si tuación ha mejorado, pero no lo suf ic iente y menosen favor de los grupos excluidos y postergados.

Algunas experiencias locales, como la del Municipio 5an Lucas, en Chuquisaca, hantrascendido las fronteras nacionales. De igual manera, t res ediciones de la Nórma,informes de si tuación, art ículos y memorias de tal leres han visto la luz con unafrecuencia aceptable para un tema que por su magnitud y trascendencia no dejade ser una pr ior idad nacional e internacional. Pero esto no basta ni sat isface.

Hay un desinterés marcado en la vigi lancia epidemiológica de la mortal idadmaterna, y a la vez persiste el insuficiente y deficiente uso de la información queestá disponible, tanto para la toma de decisiones como para mejorar la comprensióndel problema y su situación en el país y sus diferentes territorios. De igual manera,la part ic ipación de la comunidad no ha sido promovida desde las inst i tuciones desa lud .

Por tanto y para ser honestos, los avances no son condignos con los esfuerzos einversión real izados, Lo peor de todo es que la reducción del pr incipal indicador- la razón de mortal idad materna - en un 410lo entre 1991 y 2001, según la ENDSA2003, podría ser sólo una i lusión.

Uno de los escol los en la medición del progreso es la no visual ización de la di ferenciaentre las encuestas y la vígi lancia epidemiológica. Las pr imeras, muy costosas,proporcionan sólo una radiografía sobre la magnitud de la mortal idad materna,al margen de cualquier consideración, debido a su gran l imitación traducidaen la imposibi l idad de real izar desagregaciones suf ic ientes de los indicadoresque generan información hasta nivel departamental y no municipal que es másimportante.

Por el contrar io, la vigi lancia epidemiológica es un proceso dinámico que detectalos problemas, propone soluciones locales y se puede hacer mejor seguimiento,

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VIGILAN(IA IPIDII\4IOLOGIO DT IA MORTATIDAD MATERNA - 8ORRADOR D¡ I,A (UARTA IDICI0N

acomodándose a las características del entorno social e institucional donde sedesenvuelve. Por supuesto que sólo se desarrol la en la medida que los actores delos diferentes niveles de gestión se comprometen de manera sería y sostenida.

Pero la vigi lancia epidemiológica sin part ic ipación comunitar ia no es viable. Sel imita a contar unas cuantas defunciones, porque la mayoría pasan desapercibidaspara aquel las personas que no han tenido la oportunidad de ref lexionar comogrupo social sobre sus condiciones de vida, la atención de salud que reciben, ytambién sobre los efectos famil iares y sociales que ocasionan las muertes demujeres - madres embarazadas.

Este Manual cont iene indicaciones para organizar, reorganizar o relanzar elproceso tanto en el ámbito inst i tucional como en la comunidad. Recoge algunasexperiencias locales, las vis iones de expertos nacionales y departamentalesexpresadas en var ias reuniones, así como la experiencia ganada desde 1995,cuando fue publ icada la pr imera versión del manual.

Así, pues, el contenido de este Manual es una invitación para sumarse a la compaña:

TOLERANCIA CERO, NO MÁS MUERTES MATERNAS.

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EL PROBTEMA

La mortal idad materna cont inúa muy al ta en Bol iv ia, consecuencia de la pobreza yel insuf ic iente desarrol lo del Sistema Nacional de Salud. Práct icamente en cualquiercontexto que sea analizada, es posible encontrar cifras de tres dígitos, que enocasiones superan el mi l lar de defunciones por cada 100 mil recién nacidos vivos.

Todavía muchas ciudadanas bol iv ianas t ienen sus hi jos en domici l io (alrededordel 35%), atendidas por famil iares o parteras empír icas, y ocasionalmente porpersonal de salud. Y si bien existe una corr iente de polí t ica sanitar ia dest inada a larecuperación de los valores cul turales y práct icas tradicionales, la real idad es quecuando una mujer embarazada da a luz en domici l io, su r iesgo de morir se tr ip l icay el de su recién nacido se dupl ica.

Si bien hay una cant idad importante de establecimientos de salud (uno por cada2 500 habitantes, aproximadamente), su distr ibución no es apropiada, ademásde que una gran mayoría (un poco más del 5070) son puestos de salud atendidospor auxi l iares de enfermería cuya capacidad de resolución es l imitada. Muchoshospitales básicos, más de los que se podría esperar, at ienden menos de 100 partosal año, con lo que son muy reducidas las posibi l idades del personal de adquir i rdestrezas obstétricas y neonatales para salvar vidas.

La inapropiada distr ibución de los establecimientos de salud y una insuf ic ientecapacidad resolut iva de los hospitales de apoyo, condicionan negat ivamente odificultan el funcionamiento del sistema de referencia de pacientes, no obstantela gran cant idad de ambulancias que han sido repart idas en los dos úl t imos años.Lá si tuación se compl ica por las distancias entre establecimientos y la incompletavertebración terr i tor ial .

De manera más o menos general , el s istema de salud no se ha organizado bienni suf ic ientemente para atender las emergencias obstétr icas. Las falencias estánpresentes en los tres niveles de atención, según dos estudios real izados sobrela oferta de los ocho cuidados obstétricos de emergencia. El 2003, el 55%o de 85cabeceras de red no ofrecían cuidados obstétricas de emergencia completos(ocho funciones) ni básicos (seis funciones). El 2005, el 91o/o de los centros desalud evaluados (pr imer nivel de atención), no ofertaban cuidados obstétr icos deemergencia básicos.

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VIGILAN(IA TPIDII\,,1IOLOGI(A DI IA IIIORTALIDAD IIIATTRNA-_ EORRAOORDITA(UARTA EDICIÓN

Asimismo, la experiencia de vigilancia epidemiológica de la mortalidad materna noha sido apropiada suf ic ientemente por todo el s istema de salud y part icularmentealgunos SEDES en los 13 años de vida que t iene, Esto ha impedido su desarrol locomo un proceso educat ivo dest inado a entender el problema cada vez más ymejor, para enfrentarlo con éxito, caso por caso o, como en San Lucas, de maneraintegral y sostenida.

En este problema cada nivel de gest ión, desde el nacional hasta el local, t iene partede responsabi l idad.

Para el nivel local e incluso para el departamental , los datos de las encuestas noayudan. Por tanto, no hay mejor información que la aportada por cada caso demuerte materna detectada, reportada, estudiada y con informe de conclusionesque genera intervenciones, por más pequeñas que sean, y a las que se hay quedar seguimiento en un trabajo conjunto y armónico con representantes de lacomunidad.

PROPÓSITO DEL MANUAL

Iniciar una nueva etapa de la Vigi lancia Epidemiológica de la Mortal idad Maternaen Bol iv ia, mediante la incorporación de los avances y experiencias acumuladas,una mejor apl icación de la teoría y el concurso de la comunidad organizada, paraque en el marco de la cogest ión y la promoción de la salud, sea más prometedorala lucha contra las determinantes de la mortal idad materna.

CARACTERISTICAS DE LA VIGILANCIA EP¡DEMIOLOGICA DELA MORTALIDAD MATERNA

Se trata de u n proceso continuo y sístemático de recolección, análisis, interpretacióny di fusión de datos relacionados con la ident i f icación, not i f icación, medición,determinación de causas y prevención de muertes maternas, con el propósitode formular estrategias de prevención e intervenciones adecuadas, tanto en lacomunidad como en el Sistema Nacional de 5alud.

Asimismo, es una act iv idad fundamentalmente local, porque las acciones que sepromueven a part i r del estudio de las defunciones maternas, son pr incipalmentelas que inic ian los actores directamente involucrados (comunidad, proveedores yautor idades locales de salud, naturales y formales), tanto para la prevención dedefunciones, como para la atención de la salud de las mujeres y el t ratamientoadecuado y oportuno de las emergencias obstétr icas.

La mortal idad materna, además de ser una consecuencia de las condiciones de

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vida, también t iene que ver con la organización del sistema local de salud y sucapacidad de otorgar cuidados obstétricos y neonatales esenciales.

Si bien es importante establecer cuántas muertes maternas ocurren y porquécausas biológicas, (ante la necesidad de cumplir con los Objetivos de Desarrollodel Mílenio), también conviene preguntarse:

. ¿qué evita que mujeres embarazadas con una complicación obstétrica queamenaza su vida reciban el tratamiento que les salvará la vida?;

. ¿está mejorando la atención y solución de las emergencias obstétricas en losestablecimientos de salud?;

. ¿cómofunciona la red deestablecimientos desalud para la referencia ysoluciónde las emergencias obstétricas?;

. ¿cómo está organizada la comunidad para que las mujeres embarazadas conuna emergencia obstétrica no permanezcan en su domicilio corriendoel riesgode morir?;

. ¿hay planes de emergencia locales para trasladarlas hasta un servicio de saludcon la suficiente capacidad resolutiva?

- ¿la comunidad local es conciente del problema de la mortalidad materna?. ¿se están real¡zando correctamente diagnósticos y codificación de muertes

maternas?. ¿la comunidad en general, las mujeres embarazadas y sus familiares,

reconocen signos de peligro durante el embarazo, buscan ayuda y acuden alestablecimiento de salud oportunamente?

Por tanto, es importante tener en cuenta, y esto tiene que constituir un pasoadelante en el proceso. que la vigilancia epidemiológica no se limita a estudiar lasmuertes maternas, sino también las respuestas del sector para resolver el problemay la manera en que la colectividad se organiza e involucra en la solución del mismo,Los objetivos de la VEMM que son descritos un poco más adelante, precisamentehacen referencia a estos aspectos.

Por otra parte, si bien se cree que una muerte materna por ser un hecho dolorosono pasa desapercibido, hay circunstancias que rodean algunas defuncionesque pueden ocasionar falta de reconocimiento o de notificación, o diagnósticoinapropiado, o inhumación en cementerios no autorizados o comunales quemantienen registros precarios o que simplemente no los t ienen..

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VI6IIAN(IATPIDI[¡IOLOGI(A DITAMORTALIDADMATERNA*BORRAOORDITAiUARIAIDKIÓN

Así, la mortal idad materna asociada a aborto inducido, a suicidio, v iolencia famil iaru homicidio, son las que t ienen mayores probabi l idades de quedar encubiertas.Por lo anterior, no es suficiente identificar, notificar y estlrdiar casos seguros demortal idad materna, po¡ 'que entonces habrá subregistro con subest imación dela magnitud y causas del problema, En consecuencia;, la uni<jad de observaciónparajardgriarue epidemiológica de la mortalidad maternacstqd¿_nujer faletidacomprendida entre 12 y 54 años de edad.

Asimismo, debido a que la experiencia enseña que la nct i f icación se acompanade una causa de defunción no siempre bien ident i f icada, las siguientes causasde defunción femenina t ienen que ser estudiadas, cle ser posiblá por medio deautopsia porque podría tratarse de muertes maternas encubiertai por defi(Lentediagnóst ico_),

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Choque hipovolémico

Sepsis (a secas) : ' '

P e l v i P g r i t o l i , i t , , , j , .

Cr is is convulsiva

Edema agudo de pulmón

Embol ia pu lmonar , '

Coagulación intravascular diseminada

Infarto de miocardio

ACcidente vascular (erebra I

Insuf ic iencia renal

f nsufi cienqia respiratoria

Causa desconocida

Paro cardiorrespirator io

Finalrnente, es necesario comprénder y di fundir ' la di ferencia entre vigi lanciaepidemiológica'y proceso técnico - administrat ivo (especialmente' la auditor iaexterna), 'pues son independientes y no complementar ios, La confusión entreambos perjudica a la vigi lancia epidemiológica en los siguientes aspectos:extravíode expedientes, al teración de la histor ia cl ínica en sus di ferentes formular ios,

lemen¡n¡qu€senot i fca, está relacionadac0n un embar¿20€nel m0mentodeladefun(iónohasta l2 mesesatrás.

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act i tud negat iva del personal para proporcionar información e, incluso, fal ta denot i f icación de las muertes maternas que ocurren en establecimientos de salud.Lo anterior se refleja en la cantidad de defunciones maternas en establecimientosde salud registradas en el SNIS, alrededor de 100 por año, cuando en real idadocurren algo más de 200 defunciones, de acuerdo con la Encuesta Post Censal deMortal idad Materna.

Por esto, la persona que apl ique la parte l l de la Ficha Epidemiológica, t ieneque conocer la di ferencia entre ambos conceptos y, además, tener una posiciónimparcial , y comprender que su tarea es recolectar la mayor y mejor informaciónposible sobre el caso que se estudia, s in juzgar ni comentar.

Pero vale aclarar que la vigi lancia epidemiológica no pretende socapar ni encubrir .Cuando una muerte materna deriva en conf l icto, ocasionado por los famil iares uotras personas, es mejor postergar el estudio del caso y esperar un mejor momentopara real izar la.

OBJETIVO GENERAL

Conocer las característ icas sociales y biológicas de la mortal idad materna, mediantela interpretación de los datos recolectados, el reporte de los hal lazgos y la evaluacióndel s istema mismo de vigi lancia epidemiológica, a f in de contr ibuir , en laborconjunta entre la comunidad y el s istema de salud local, a la prevención y controlde la morbi l idad y mortal idad durante el embarazo, el parto y el postparto.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Fortalecer las redes locales y Comités de vigi lancia epidemiológica de lamortal idad materna con part ic ipación de la comunidad, que faci l i te, pr imero,la ident i f icación, not i f icación y elestudio de las muertes maternas, para la tomade decisiones en el nivel local con propósitos de prevención y control3.

2. Describir el problema en términos epidemiológicos (estructura y, s i es posible,magnitud), así como las causas biológicas y las determinantes socialesrelacionadas con la morbi l idad y mortal idad maternasa.

3. Evaluar el s istema de atención de la salud materna, en cuanto su capacidadde ofrecer cuidados obstétr icos v neonatales esenciales, entre el los los deemergencias.

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VIGILANCIA TPIDIMIOLOGI(A DI LA MORIAI.IDAD MATERNA - BORRADORDIIATUAR]A EDICIÓN

4. Proporcionar la información necesaria para la organización y el manbjo de lasestrategias de prevención e intervención necesarias6.

5. Lograr un mayor compromiso de los profesionales de la salud, líderes de opinión ysociedad civil en torno al derecho de una maternidad segura en Bolivia,

6. Evaluar y faci l i tar la di fusión de los efectos producidos por accionesimportantes de salud y otros en la prevención de la mortal idad materna,

DEFINICIONES DE CASO

Las def inic iones han sido tomadas de la Clasi f icación Estadíst ica Internacional deEnfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima Revisión, porqueson las aprobadas internacionalmente, faci l i tan el proceso de ident i f icación dedefunciones, al ampl iar el per iodo convencional de 42 días, y porque incorporanotras causas de defunción que no son obstétr icas directas ni indirectas,

Para propósitos práct icos, las def inic iones disponibles han sido agrupadas en tres:(a) def inic ión t ípica de muerte materna, (b) def inic iones complementar ias y, (c)def inic ión ampl iada de muerte materna. Las def inic iones se di ferencian y a la vezse complementan por dos aspectos: por las causas incorporadas en la def inic ión y,por el per iodo de referencia.

Def inic ión t ípica

Defunción materna

"Se define como la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro delos 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente dela duración y el s i t io del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con oagravada por el embarazo mismo o su atención, pero no por causas accidentales oincidentales" (ClE,10u). Esta def inic ión incluye dos t ipos de muertes maternas:

Defunciones obstétricas directas

"Son las que resultan de compl icaciones obstétr icas del embarazo (embarazo,parto y puerperio), de intervenciones, de omisiones, de tratamiento incorrecto, ode una cadena de acontecimientos or iginada en cualquiera de las circunstanciasmencionadas" '(Cl E-1 Qu).

Defunciones obstétr icas indirectas

"Son las que resultan de una enfermedad existente desde antes del embarazo o deuna enfermedad que evoluciona durante el mismo, no debidas a causas obstétr icasdirectas pero sí agravadas por los efectos fisiológicos del embarazo" (ClE-1Qa).

la mitad de las muertes m¿ternas.

en el c¿mDode la mala Draxis.

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Definic iones complementa r ias

Contienen var¡aciones en las causas biolóqicas de defunción y/o en el periodo dereferencia,

Defunción materna tardía

"Es Ia muerte de una mujer por causas obstétr icas directas o indirectas después delos 42 días pero antes de un año de la terminación del embarazo" (ClE-1 0.) .

Defunción relacionada con el embarazo

"Es la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 díassiguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la causa de ladefunción" (ClE-10') .

Def in ic ión ampl iada

Defunción materna ampl iada

Es la muerte de una mujer mientras está embarazada o hasta antes de un año(364 días) de la terminación del embarazo, independientemente de la causa de ladefunción8.

Otras def inic iones út i les 17

Causa básica de defunción

"La causa básica de defunción es (a) la enfermedad o lesión que inic ió la cadena deI acontecimientos patológicos que condujeron directamente a la muerte, o (b) las

circunstancias del accidente o violencia que produjeron la lesión fatal" (ClE-10a). ¿

Causa directa de defunción =

Es la enfermedad o condición patológica que produjo la muerte directamente, Eantes de que ocurra el paro cardiorrespiratorio. E

oCausa indirecta de defunción ?

;La causa asociada de defunción es una causa concomitante, pero que no está ?relacionada con la causa básica ni con la directa. Hx:

aMuerte materna hospitalar ia ñ

La que ocurre en cualquier momento o en cualquier lugar de un hospital o fre s t a b | e c i m i e n t o d e s a | u d , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e | t i e m p o t r a n s c u r r i d o e n t r e | a <l legada de la mujer y su fal lecimiento. La muerte de una mujer en tránsi to hacia un Z

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VIGILANTIAEPIDIMIOLOGI(A DELAMORTATIDADMATIRNA-BORRADORDILA(UARIAEDICIÓN

hospital o establecimiento de salud será considerada muerte hospitalar ia si es queocurre en una ambulancia o vehículo de la inst i tucíón. La defunción será asignadaal establecimiento de salud que ref iere, excepto cuando la ambulancia o veñículopertenezca al hospital de referencia

COMO ORGANIZAR LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

con la vigi lancia epidemiológica se busca mantener actual izado el registro ycorrespondiente conocimiento de la si tuación de la mortal idad materna. Para estoes necesario abordar tres aspectos: (A) las responsabi l idades por nivel de gest ión,(B) las redes de información y, (c) la procedencia de los datos sobre muertesmalernas.

A) Responsabi l idades por nivel de gest ión

Se trata de funciones compart idas entre los Comités respect ivos v las instanciastécnicas del sector encargadas de la vigi lancia epidemiológica, además de lo que ala comunidad le corresponde contr ibuir .

CUADRO 1Responsabi l idades pr incipales de los niveles de gest ión del sector salud y de la

comunidad en la vigi lancia epidemiológica de la mortal idad materna

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COMUNIDAD LOCALNIVEL LOCAL

(munic ip io - red deestablecim ientos)

NIVEL DFPARTAMENTAL(SEDES)

NIVEL NACIONAI,(MSD)

Conforma la red comuni-taria para la detección yreporte de mueftes ma-ternas domici l iar ias

Notifica las defuncionesde mujeres en edad fértilocurr idas en domici l io

Participa en los Comitésde estudio locales

Contribuye en la detec-c ión de emergencias obs-tetr¡cas

Part ic ipa en la e labora-c ión de planes de emer,gencia para el t raslado ainstalaciones de salud deembarazadas con com-pl icaciones

Promueve la conforma-ción de Comités locales(y hospi ta lar ios cuandocorresponda) y les hacesegu¡miento

Recoge ias recomenda-ciones de los Comitéslocales, las difunde, les daseguirniento, y ejecuta lasque re corresponde

Difunde en formatosapropiados los ciatos lo-cales, en coordinacióncon los Comités locales.

ldentifica necesidadesde capaci tación en v iq ilancia epidemiológica-yotros tópicos relaciona,dos con la salud maternay neonatal .

Promueve la conforma,ción de Comités localesy hospitalarios, y les haceseguimiento

Da seguimiento a las re-comendaciones de losComités locales y hospi-talarios, y ejecuta las quele corresponde

Compi la los datos de lasmuertes investigadas,mediante la p lani l la deseguimiento

Difunde en formatosapropiados los datoscompi lados, en coordina-ción con el Comité técni-co departamental

Promueve la conforma-ción de Comités técnicosdepartamentales, y leshace seguimiento.'

Hace seguimiento a lasrecomendaciones de losComités técnicos depar-tamentales, y ejecuta lasque re corresponde

Compila los datos depar-tamentales contenidosen las plani l las de segui-miento

Difund.e en formatosapropiados los datoscompi lados

MlNlsItRl0 Dt SALUDYDEPORITS DlRt((l0N GTNERAL Dt SAIUD - Unidadd€ servidosde satudv(alidad

lnforma al nivel departamental.Gestiona recursos económicos para cubrir necesidades identificadas.

Hace seguimiento de losproblemas detectadosy de las intervenciones,conjuntamente el ComitéTécníco Departamental

Proporciona informacióny asistencia técnica ycientífica al nivel local,conjuntamente el ComitéTécnico Departamental

Proporciona informacióny asistencia técnica ycientífica al nivel depar-tamental, con el Comitétécnico nacional.

Evalúa el sistema nacio-nal , en coordinación conel Comité técnico nacio-nal en forma anual y pe-riódica.

Promueve la revisión yactual ización de la Nor-ma con la participaciónde los Comités Departa-mentales cada 3 años.

Evalúa el sistema depar-tamental, conjuntamenteel Comité técnico depar-tamental

Informa al nivel nacional

B) Redes de información

Para que funcione el proceso de detección y notificación de defunciones maternas,y por supuesto el resto del proceso, es necesario conformar (o fortalecer) dos tiposde redes de información, preferentemente de manera simultánea, a part i r de lamedición inic ial de la mortal idad materna, la misma que sin embargo puede estarminimizada por causa del subregistro.

Hay que tener en cuenta que para lograr una buena cobertura en la ident i f icaciónde defunciones maternas, el grupo objetivo para seguimiento son los fallecimientosde mujeres entre 1 2y 54 años, a fin de detectar muertes maternas encubiertas pordefi ciente diagnóstico.

a) Red de establecimientos de salud

Es una red conformada por todos los establecimientos de salud del sector (públicos,de la seguridad social , ONG y pr ivados), que incluye a los que ofrecen atenciónambulator ia (consultor ios, puestos de salud, centros de salud y pol ic l ínicos), alos que t ienen camas de tránsi to y a los hospitales y cl ínicas, y que por supuestocontempla a las unidades asistenciales de inst i tuciones con funciones de saluddelegadas, como las Fuerzas Armadas y la Pol icía Nacional,

En los hospitales generales y especial izados, Ia vigi lancia de la mortal idad maternaincluye a todos los servicios, y no solamente a los de ginecología y obstetricia,

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VI6ILANCIAEPIDEMIOTO6IG DILAMORTALIDADI\¡ATTRNA-BORRAD(JRDILN(UARTAEDI(6N

Elfuncionamiento de esta red en cuanto a la not i f icación de defunciones maternas.debe seguir los l ineamientos y f lu jos establecidos para la información en salud porel Sistema Nacionalde Información en Salud (5NlS).

En'esta red debe tener lugar todo el proceso de vigi lancia epidemiológica de lamortal idad materna, en coordinación y cooperación con la red comunitar ia: lanot i f icación y registro del caso conf irmado; el estudio de esa defunción; anál is isdel caso, ident i f icación de problemas y toma de decisiones; seguimiento a lasdecisiones adoptadas; di fusión de los resultados; evaluación de-las act iv idadeslocales de vigi lancia epidemiológica.

b) Red comunitar ia

Estará const i tuida por personas y por representantes de organizaciones sociales.su organización y magnitud dependerá tanto de la gravedad del problema encada lugar como de las act iv idades de abogacía a favor de la salud de la mujer querealicen los equipos de salud.

La tarea puede ser asumida por organizaciohes o redes sociales (ONG, Defensorías,comités de Vigi lancia, Juntas de Vecinos, s indicatos Agrar ios, c lubes de Madres,Comités de Salud), pero también por Agentes Comunitar ios oVoluntar ios de Salud,Líderes Locales, Autor idades Naturales o Administrat ivas, Parteras Tradicionales,Párrocos, Maestros Rurales, Dirigentes, Responsables de cementerios. oficiales deRegistro Civi l y Personas Part iculares,

En estas redes sociales habrá también actividades de: identificación y notificaciónde defunciones de mujeres en edad fért i l domici l iar ias, anál is is, ronclusiones,toma de decisiones y difusión, a través de los cAl comunales y de otros cAl de losestablecimientos de salud, para lo que deberá haber coordinación y cooperaciónentre ambas redes.

Para inic iar la conformación de la red comunitar ia, o react ivar la, puede seraconsejable dar los siguientes pasos, en el orden e importancia que ia real idadlocal lo establezca:

. ldentificación de Ia magnitud del problema

' Preparación de argumentos y materiales que permitan mostrar la situación tantoa la comunidad como al personal de salud

' Reuniones para dar a conocer la problemática social de la mortalidad maternay la necesidad de actuar de forma conjunta entre los equipos de salud y lassociedad civil local,

l \4lN|5TERl0 DE 5ALUDYDEP0RTES DIRE((l0N GENERAL DE 5A[UD - t lnidaddeservic¡ordesatudycatid¿d

Estructuración de la red comunitaria, con instituciones que registran hechosvitales e informantes claves.

Definición de compromisos, actividades, tareas, responsables y plazos.

Acuerdos sobre las modalidades de reporte (verbal, por escrito), la frecuencia y ellugar donde se realizará la notificación.

Elaboración de material educativo que ayude a la mejor comprensión de losconceptos y procedimientos de la vigilancia epidemiológica, a fin de garantizarla oportunidad , claridad y veracidad de la notificación de muertes maternas.

Reuniones periódicas de seguimiento y realización de CAI comunales.

C) Procedencia de los datos

Los datos relativos a las muertes maternas proceden de dos espacios vitales:

1. Defunciones maternas ocurr idas en establecimientos de salud de cualquiernivel de atención (puestos de salud, centros de saiud, consultor ios, pol ic l ínicoshospitales, clínicas). En este contexto deben ser incorporados los decesosmaternos ocurridos en el proceso de referencia, de acuerdo con la definiciónde "muerte materna hospitalar ia ' i

2. Defunciones rnaternas ocur¡ ' idas en domici l io. Deben ser incluidos los decesosdomici l iares sin atención de salud, y los que recibieron atención de:famil iares,vecinos, parteras, otros médicos tradicionales, incluido el personal de salud(auxiliar de enfermería, enfermera, médico).También, los que ocurren fuera delos domici i ios (vía públ ica;vehículos que no pertenecen a establecimientos desalud; instalaciones que no son de salud, como alojamientos),

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ETAPAS DE LA VIGILANC¡A EPIDEMIOLOGICA

El modelo de vigi lancia epidemiológica de la mortal idad materna contenidoen este manual t iene seis etapas. El modelo funciona bastante bien si sondesarrol ladas las cuatro pr imeras, pero si es entendido como un proceso dev ig i lanc ia de la sa lud púb l ica , no deben quedar a l margen las dos ú l t imas, porquepermiten establecer la efect iv idad del s istema de salud en cuanto su misiónsocial de otorgar seguridad durante el parto (a las madres) y el nacimiento (a losrecién nacidos).

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VIGILANCIA IPIDEM¡OLOGI(A DE LA I\4OR]ALIDAD MAIERNA- BORRADORDELACUARTA EDICI0N

1. Detección, reporte y registro de muertesmaternas

La primera etapa de identificación, notificación y registro requiere, como yase indicó, la conformación de redes de información o informantes comunitar iose inst i tucionales, para evi tar el subregistro tanto de los decesos ocurr idos enestablecimientos de salud como de los que suceden en domici l io.

Esta etapa de la vigi lancia epidemiológica t iene dos partes: una es la detección yreporte de la defunción, es decir enterarse y dar aviso, y la segunda es el registro,es decir su incorporación al SN15.

Las defunciones maternas que ocurren en establecimientos de salud quedananotadas en las histor ias cl ínicas y en los l ibros de parto yio de quirófano. Algunasinst i tuciones l levan l ibros de defunción. En cambio, la ident i f icación de las queocurren en domici l io, para que no pasen desapercibidas, dependen de las redessociales e informantes clave, a part¡r de los hogares.

ldentificada una muerte materna probable, corresponde notificarla. Notificacualquier miembro del personal de salud y de la comunidad. La not i f icación será delas muertes maternas ocurr idas en lo que va del año, aunque hubieran transcurr idosemanas o incluso meses desde la defunción.

Lo ideal es que se de aviso lo más pronto posible, por lo que se dispone lanotificación inmediata de las muertes maternas detectadas, es decir tan pronto setenga conocimiento de que ocurr ieron.

Las domici l iares serán not i f icadas al establecimiento de salud más cercano, yéste, a su vez, también de forma inmediata a la Cabecera Municipal, Gerencia oCoordinación de la Red.También, es posible not i f icar las a los equipos móvi les deSalud Famil iar Comunitar ia e Intercul tural- SAFCI, que por su condición i t inerantetoman contacto con poblaciones alejadas de establecimientos de salud.

Las defunciones maternas en establecimientos de salud de pr imer y de segundonivel de cualquier inst i tución públ ica o pr ivada, serán not i f icadas de inmediato yen forma obl igator ia a la Cabecera Municipal , Gerencia o Coordinación de la Red.Las que ocurran en hospitales departamentales y especial izados, de inmediato alServicio Departamental de Salud - SEDES.

La not i f icación comunitar ia al servicio de salud más cercano puede ser real izadade forma verbal, en un papel o mediante un formato con dibujos (ver prototipo enel anexo No 2).

MINI5TERI0 Dt 5ALUDY DtP0RTE5 DIR[((l0N GTNERAL Dt SALUD - Un¡d¿ddesefvki05de5aludy(¿lidad

Esta pr imera etapa de la vigi lancia epidemiológica establece la cobertura delprocesoy, portanto, la posibi l idad o no de obtener indicadores, es decir estadígrafosque permitan describir tanto la magnitud del problema como su estructura, que esel propósito mismo de la vigi lancia epidemiológica.

Con una cobertura menor del 900/o sería muy arr iesgado construir indicadores demagnitud, pero es posible elaborar con el número de muertes (ci f ras absolutas)la estructura con los casos disponibles, que será tanto menos conf iable cuantomenor sea la cobertura del s istema,

En las Gerencias o Coordinaciones de Red se l levará una plani l la de seguimientoede todas las defunciones maternas, desde que son not i f icadas con una causaprobable de defunción, hasta que son estudiadas y def inidas la causa o causasverdaderas. El propósito de la plani l la está expl icado en la etapa de estudio de loscasos, porque con ella no se pretende establecer el número de muertes detectadasy registradas, porque esto t iene que ver con el SNlS y su formular io semanal devigi lancia epidemiológica, s ino establecer cuántas muertes maternas not i f icadashan sido estudiadas.

Como referencia para tener una idea de la cobertura, por lo menos en el niveldepartamental , en el cuadro 2 hay datos absolutos de var ios años relacionadoscon defunciones maternas en servicios de salud y fuera de el los.

CUADRO 2Número de muertes maternas totales, en establecimientos de salud y fuera de

ellos por departamento y años, según dos fuentes de datos.Bolivia, 2000, 2005 a 2007

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scz 120 56 64 32 79 3 30 23 7 23 8

PTS 89 ) q 69 31 7 24 36 8 28 1 4 9 5

CBBA 70 1 8 52 22 1 5 7 23 1 5 8 1 8 8 1 0

BENI 34 1 7 1 7 i 1 9 2 6 5 1 5 4 I

CHU 33 5 28 20 2 1 8 33 6 27 1 8 9 9

ORU 26 i 3 I J 9 9 0 i 0 6 4 8 8 0

TJA 1 6 7 9 9 4 5 8 4 4 t o'10 6

VI6ILAN(IA IPIDEI,IIOLOGICA DE LA MORTATIOAD ¡¡ATERNA - EORRADOR DE tA (UARTA IOKIÓN

FUENTL El¿borado (0n datos de la Encuesta Post(ens¿l de Mort¿lid¿d Materna (2000) y Sistema Nacional de Información en Salud {2005 a2007)

2 . Es tud io de los casos de de func ionesmaternas not i f icadas

La etapa de eyudio de caso permite confirmar y documentar cada caso de defunciórumediante instrumentos que son las Fichas Epidemiológicas I y ll, destinados pararecoger información de los ámbitos institucional y de la familia, a cargo oe personasque realicen el estudio de cada caso, pero que conozcan en detalle y la forma correctade llenado de los instrumentos de registro como son las fichas, que se detalla en elAnexo 1.

La aplicación de la fichas epidemiológicas puede estar a cargo de un médico, unaenfermera o auxiliar de enfermería, en tanto Ia parte I también puede ser llenada poruna Trabajadora Social o un Responsable Popular de Salud, Agente Comunitario deSalud o Vigi lante Comunitar io.

La persona encargada del estudio de un caso, debe entrevistar a las personasinvolucradas en el deceso (del servicio de salud y de la familia), revisar minuciosamenteel expediente clínico si el deceso ha sido en una instalación de salud, y hablar conlos familiares más cercanos de la difunta. Esta etapa del proceso requiere contar conun presupuesto ya que las personas que realizan los estudios de casos tienen quemovilizarse a otras comunidades y pernoctar.

Elestudio de caso de la defunción notificada será realizada de acuerdo con el lugarde ladefunción y la complejidad del establecimiento de salud, según el siguiente cuadro.

CUADRO 3Estudio de casos de muertes maternas not i f icadas, según lugar de ocurrencia y

t ipo de establecimiento de salud

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TIPOLUGAR

MUERTE MATER-NA EN DOMICILIO

MUERTE MATER-NA EN PUESTOO CENTRO DE

SALUD

MUERTE MATER-NA EN HOSPITAL

BÁstco

MUERTE MATER-NA EN HOSPITALGENERAL O ESPE-

CIALIZADO

Munic ip io con capi-ta l de Departamen-to y Munic ip ios.

Comité Local téc-nico - comuni tar iocorrespondiente auna red de serv ic ios

Comité Local téc-nico - comuni tar iocorrespondiente auna red de servicios

Comité Hospi ta lar ioComité Munic ipal .Comité Técnico De-partamental

Comité HospitalarioComité Técnico De-partamental

Munic ip io no capi-ta l ino

Comité Local téc-n¡co - comuni tar iocorrespond¡ente aun munic ip io

Comité Local téc-nico - comuni tar iocorrespondiente aun munic ip io

Comité Local téc-nico - comuni tar¡odel munic ip ioComité Hospi ta lar io(hospi ta les básicoscon 1000 ó máspartos al año

MlNl5TERl0 Dt SALUD Y DtPORTES DlRt((l0N CENTRAL Dt 5ALUD - Unidad de servkios de Jalud y (alidad

En las defunciones maternas que ocurren en domici l io se apl icará solamente laFicha de Autopsia Verbal (parte l ) , en tanto que en las acaecidas en establecimientosde salud, la f icha de Autopsia Verbal y la de Autopsia Inst i tucional (partes I y l l ) .Anexo 1 .

Puede ser conveniente no real izar la Autopsia Verbal de forma inmediata a laocurrencia de la muerte. Hay que darle un t iempo a la famil ia para que se recupereemocionalmente: dos o tres semanas de espera puede ser un t iempo prudente,siempre y cuando se tenga conocimiento más o menos inmediato de la defunción.Si esta ha ocurr ido t iempo atrás, no es necesario esperar.

Si la defunción ha sucedido en un establecimiento de salud, es mejor no dejar pasarel t iempo, excepto si el caso resulta conf l ict ivo y se ha dado inic io a un procesoadministrat ivo o judicial . La real idad ha enseñado que mientras más t iempo pasa,es menor la posibi l idad de encontrar un expediente médico completo y or iginal .

Con el resultado del estudio del caso es posible establecer si la muerte fue o nomaterna, Si fue materna, el dato reqistrado en el SN|S oueda conf irmado comomuerte materna.

Solamente las defunciones conf irmadas como maternas serán not i f icadasmensualmente al SNl5. Asimismo, serán las que se ut i l icen para reuniones decomités, elaboración de lnformes de Conclusiones (parte l l l ) y para la publ icaciónde resultadosl0, pero es importante estudiar todas y mediante el informe deconclusiones también tomar decisiones para evi tar las muertes relacionadas,

3 . Aná l is is de las de func iones maternasestudiadas y toma de decisiones

La tercera etapa del proceso, anóltsis de los casos estudiadc.;s, es clave porque tieneque ver con la existencia y funcionamiento apropiado, prefer ible sobre la basede la Norma y del reglamento, de Comités de estudio de la mortal idad maternacomo se detal la explíc i tamente en el Anexo 5. Los Comités luego de recibir losinstrumentos de cada defunción estudiada, valoran ia cal idad de la información,la anal izan y emiten un informe técnico de consenso sobre el deceso, en cuanto

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VIGI LAN(IA TPIDEI\¡IOLO6I(A DE LA MORTALIDAD MATERNA - BORRADOR DE LA CUARTA EDKIoN

causas de muerte, niveles de responsabi l idad, evi tabi l idad de la defunción y otros.Esa opinión se l lama Informe de Conclusiones, y corresponde a la parte l l l de laFicha Epidemiológica como se detal la en el Anexo 1. Cuando corresponde, losComités pueden decidir la repet ic ión o complementación del proceso de estudiode caso, para f inalmente sugerir medidas concretas que evi ten futuros decesos ensituaciones semejantes.

La emisién del lnforme de Conclusiones no es el único propósito de esta etapade la vigi lancia, Un aspecto fundamental es la ident i f icación y recomendacionesemanadas por los Comités de las act iv idades que permitan corregiraquel losfactoresvinculadas con la defunción estudiada y anal izada, asícomo los responsables dereal izar las, los plazos, recursos (si corresponde) e instrucciones que sería precisoimpart i r para dar a conocer las decisiones adoptadas por el Comité.

Las decisiones t ienen que ser precisas, fact ibles, (qué, quién, cómo, con qué,hasta cuando, incluso dónde), no ser general izados, abstractos, ambiguos, ni muyambiciosos y ampl ios. No se puede dar seguimiento a decisiones general izadas,declarat ivas, teór icas o abstractas porque nadie se siente comprometido.Comunicarlas por el medio o mecanismo más apropiado, a la(s) persona(s) oinstancia (s) comprometida(s).

La metodología para la detección de eslabones críticos en la prevención de muertesmateinas, es una herramienta gerencial para mejorar la cal idad y la oportunidad delos procesos de atención, para que los Comités de Estudio de la Mortalidad Materna,transformen la información en conocimiento estratégico y transitar desde el análisisenfocado en las complicaciones, al escrutinio de las fallas del sistema de atención.

Además donde existen muchos casos y especialmente en establecimientos desalud en el conjunto de los casos se anal izan los procesos organizacionales queson crí t icos para asegurar la cal idad y la oportunidad de la atención, como sedetal la en el Anexo 3 y se puede consultar toda la bibl iografía buscando en Google"Eslabones Críticos'i

La conformación de Comités de estudio requiere de mucha motivación, paraconseguir que funcionen de manera regular. Los miembros de esos Comitésdeben descubrir , a part i r del t rabajo que real izan, el efecto que t iene en sucrecimiento personal y/o profesional el anál is is de semejantes hechos vi tales,porque las si tuaciones encontradas les demandan buscar información, averiguar,consultar, leer. Además, los comités deben anal izar datos sobre producción deservicios de salud, disponibi l idad de recursos f ís icos, mater iales y otros; esto evi tael aburr imiento y la pérdida de entusiasmo cuando las defunciones para anal izarson pocas en un año.

MlNlSItRl0 Dt SAIUDY DEPORTIS DiRE(tl0N 6tNtRAl D[ SALI]D - Unid¡dde5erykio5de5alud y(alidad

El número de miembros de un Comité es fundamental . Pocos miembros puedenrestar le est¡mulo al t rabajo; muchos, lo desnatural izan y el Comité acabaconvir t iéndose en una asamblea donde nadie es resoonsable de nada.

La reunión de un Comite no es una reunión cl ínica ni una asamblea. Cadaexpediente debe ser revisado por todos con ant ic ipación a la reunión, y concurr i rcon ideas, sugerencias y/u observaciones. Discut ir las, l legar a un consenso yadoptar decisiones,

Cuando el proceso carece de Comitésy s in en tus iasmo, lo que en rea l idadsimple conteo de muertes, que resultanot i f icación es baia.

o estos funcionan de manera i rregularsucede es que se está procediendo alintrascendente cuando la cobertura de

Pero, aunque la cobertura sea baja, en el nivel local el anál is is de los casosnot i f icados resulta muy i lustrat ivo, porque ayuda a detectar aquel los cuel losde botel la que en los ámbitos, famil iar, comunitar io e inst i tucional han tenidoque ver para que el deceso ocurra, y corregir los para evi tar que en una posiblesi tuación futura semejante esos cuel los de botel ia aparezcan otra vez. El mismot ipo de aná l is is es muy ú t i l en e l n ive l hosp i ta la r io .

Informe de conclusiones

5e trata de una opinión sería y meditada, conf idencial y no punit iva, sobre lascausas biológicas y no biológicas de una muerte materna, y que permiteestablecer responsabi l idades, pero no para sancionar, s ino para mejorar, en elmarco de un proceso de autorref lexión y educación dest inado a la adopción dedecisiones y su seguimiento. La idea es actuar prevent ivamente, tal como lo hacela auditoría.

El informe será elaborado por el Comité respect ivo, apl icando la parte l l l ( lnformede Conclusiones)de la Ficha Epidemiológica de Muerte Materna.

4 . Segu imien to

El segurmiento a las medidas adoptadas es la cuarta etapa del proceso. 5egúncada caso de muerte materna anal izado, los Comités sugieren intervencionespara di ferentes niveles de gest ión y para la inst i tución y/o la comunidad dondeocurr ió el deceso not i f icado y estudiado.

Muchas de las barreras, cuellos de botella o eslabones críticos están presentes en lainstitución donde ocurre una muerte materna, por lo que es habitual que el conjuntomayoritario de medidas esté destinado al propio establecimiento de salud. Pero para

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VIGILAN(IA EPID[]\lIOLOGI(A DE LA MORIALIDAD MA]IRNA, BORRADORDE LA(UAfiTA ItJI(IÓl!

que se cumpla lo establecido, debe estar claramente identificado el problema aligual que la intervención correctiva,los mecanismos de apoyo que se requieren paraque esa medida pueda ser aplicada, el o los responsables de llevarlas adelante y losplazos como se sugiere con los eslabones críticos en el Anexo 3.

Tanto Ios estudios de casos real izadas con sus respect ivos informe de conclusionescomo las actas de las reuniones de los Comités de estudio y otros aspectosque hacen al proceso de vigi lancia epidemiológica de la mortal idad materna,deben estar adecuadamente documentados y responsablemente archivados ycustodiados, no solamente por la conf idencial idad del proceso, sino para que seaposible cumpl ir la quinta etapa,

De igual manera, es necesario real izar un seguimiento al "estado del arte" de cadauna de las defunciones not i f icadas;es decir , en qué condiciones queda cada unaen cuanto al estudio de caso y anál is is por los Comités. La plani l la que f igura enla sección de anexos, es el instrumento para realizar ese seguimiento. Los SEDESpueden, a part i r de ese formato, incluir var iables adicionales de interés regional.Sin embargo, el reporte tr imestral que de forma obl igator ia deben remit i r al nivelnacional, debe cuando menos contener las once variables del anexo 4 y por unadecisión nacional se debe codif icar en la columna I 1 de acuerdo al CIE 10.

La ut i l idad de Ia plani l la radica, entre otras cosas, en que cont iene informacióndest inada a la evaluación de la VEMM, que es la sexta etapa del proceso.

5. Difusión de los resultados

La difusión de resultados es la quinta etapa del proceso. Consiste en dar a conocerinformación relat iva a la vigi lancia epidemiológica de la mortal idad materna a losdiferentes auditorios en los formatos y modalidades más convenientes (equiposlocales de salud, autor idades administrat ivas y naturales, agrupaciones y poblaciónen general) .

La vigi lancia epidemiológica es un proceso educat ivo porque genera informaciónpara la acción. Esto quiere decir que los resultados de los casos estudiados t ienenque ser di fundidos cada cierto t iempo, Para esto, hay que contar con presupuestoy convert i r la di fusión en una act iv idad periódica.

Los Comités constituyen el primer espacio donde pocas personas comparte losresultados de una problemática objeto de vigi lancia: la mortal idad materna, paraactuar en función de sus propias posibi l idades. Pero, también hay otros públ icosque es necesario ident i f icar y para los que el mensaje y el medio de trasmit i r lot ienen que ser seleccionados apropiadamente.

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6. Evaluación del proceso

La sexta y última etapa es la evaluación del proceso, que se hará en los niveles quecorresponda o sea necesario, valorando el grado de desarrol lo y barreras en cadauna de los pasos. Es decir , la evaluación puede ser real izada en un hospital , enun municipio, en una red de establecimientos de salud, en un subsector, en unSEDESTl en el nivelde Minister io de Salud y Deportes.

Se trata de establecer la medida del grado de desarrollo o cumplimiento de las seisetapas del proceso. Los díferentes Comités tienen la responsabilidad de realizarla,con el propósito de que la vigi lancia epidemiológica no se convierta en una act iv idadmecánica e intrascendente de reporte y estudio de casos de defunciones maternas.

Esta forma de evaluación se l lama de proceso, en tanto que la de impacto, que t ieneque ver con los objet ivos de la VE, impl ica la medición cual i tat iva y cuant i tat iva delefecto del proceso en la salud de la mujer en su componente de maternidad ynacimiento seguros. Para este punto, se debe apl icar los formular ios de estudioque se encuentran en el Anexo 6, los eslabones crí t icos o los indicadores CuidadosObstétr icos de Emergencia-COE (ONU)

Por tanto, hay que contar con indicadores para cada etapa del proceso, unaplaní l la de seguimiento y establecer en que espacio e instancias será real izada laevaluación.

En la cuadro 4 hay indicadores para las seis etapas del proceso. La posibi l idad deut i l izar los depende de que esté disponible la información que compone tanto elnumerador como el denominador de cada fórmula.

CUADRO 4lndicadores para evaluación de proceso de la vigi lancia epidemiológica de la

mortal idad materna en los niveles, municipal , departamental y nacional

ETAPA DE LA VIGILANCIA EPIDE.MIOLOGICA INDICADOR FORMULA

Etapa l: Detección, reporte yregistro de defunciones maternas

Porcentaje de muertes maternasreportadasPorcentaje de MM registradas ene ¡ SN ISPorcentaje de MM en domicilioreportadasNo. informantes clave (personas)por munic ip ioNo. ínst i tuc iones y organizacionessociales que conforman la redcomun¡tar ia por munic ip io

No. MM reportadas / No. MMesperadas X 1 00No. MM reg¡stradas en el SNIS /No. MM reportadas X 1 00No. MM en domici l io reportadas /No. MM reportadas X 1 00No. informantes clave (personas)por munic ip ioNo. instituciones y organizacionessocia les que conforman la redcomuni tar¡a por munic ip io

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VIGILANOATPIDEIllIOLOGIG DELA]\IORTALIDADMATIRNA-SORfiADOROILA(UARTAEDKJÓN

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Etapa l l : Estudio de los casos de lasdefunciones maternas notifi cadas

Porcentaje de muertes maternasestud iadasPorcentaje de muertes maternasen domici l io estudiadasPorcentaje de muertes maternasen establecimientos de salud es-tudiadas

No. de munic ip ios con presupues-to para estudiar casos de muertesmaternas en domici l io

No. MM estudiadas / No. MM reportadas X 100No. MM en domicilio estudiadas / No.MM en domicilio reportadas X 100No. MM en establecimientos de sa-lud estudiadas / No. MM en estable-cimientosde salud reportadas X 100

No. de municipios con presupues-to para estudio de casos de muer-tes maternas en domicilio

Etapa l l l : Anál is is de las defuncio-nes maternas estudiadas y tomade decis iones

Porcentaje de muertes maternasestudiadas con Informe de Con-clusionesNo. de municipios con red'comunita-ria organizada y funcionandoNo. de municipios (o redes) con comi-té organizado y funcionando.Porcentajede municipios de la red conComité organizado y funcionando

No. MM con Informe de Conc lusio-nes / No. MM estudiadas X 1 00No. de munic ip ios con red comuni-tar ia organizada y funcionandoNo. de municipios (o redes) con co-mité organizado y funcionandoNo. munic¡pios con Comité organizado y funcionando / No. munic i -p ios de la red X 100

Etapa lV: Seguimiento Porcentaje de Comités con docu-mentación disponible, ordenada yal día (fichas epidemiológicas llena-das, p lani l la de segu¡m¡ento, actas).No. de intervenciones o iniciativasapl icadas en el n ivel local munic ipalcontra la MM, registradas en actasde Comités y verificadas en su cum-plimiento o incumplimientoPorcentaje SEDES con envÍo regulara MSD planilla trimestral de segui-mtento

No. comités con documentacióndisponible / No. de comités organi-zados y funcionando (por red, pordepartamento, nacional) X 100

No. de intervenciones o in ic iat ivasapl icadas en el n ivel local munic i .palcontra la MM, registradas en ac-tas de com¡tés y verificadas en sucumpl imiento o incumpl imientoNo. SEDES con envío regular p lani-l la a MSD / No. SEDES X 100

Etapa V: Difusión de los resultados Porcentaje CAI (municipal, dered)con anái is is de MMPorcentaje municipios de la redcon elaboración y d ist r ibución re-sul tados MM

No. CAI con análisis MM / No. CAI rea-lizados en un periodo dado X 1 00No. municipios con material de difu-sión / No. municipios de la red X 100

Etapa Vl: Evaluación del proceso deVEMM

Porcentaje municipios (redes odepartamentos) con informe deevaluación VEMMPorcentaje de establecimientos desalud del munic ip io que ofrecen almenos COEm básicos.Porcentaje de emergencias obsté-t r ¡cas atendidas en establecimien-tos de salud del munic ip ioPorcentaje de emergencias obsté-t r icas atendidas en establecimien-tos del munic ip io que ofrecen almenos COEm básicoslndice de cesáreas

Letal idad materna global

Letalidad materna por causa

No. municipios con informe evalua-ción VEMM / No. municipios de la redodepartamentoX

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No. establecimientos con C0Em bási-cos / No. total establecimientos X 1 00No. emergenc¡as obstétr¡cas aten-didas / No. emergencias obstétr¡casesperadas en el municipio X 100No. total emergencias obstétricasatendidas / No. emergencias obstétri-cas en establecimientos con al menosCOEm básicosNo. nacimientos por cesárea / totalnacimientos X 100No. muertes maternas /No. complica-ciones obstétricas gravesNo. muertes maternas por hemorra-gia postparto (retencjón y atonía) /No. casos atendidos hemorragia pos-rparroNo. muertes maternas por preeclamp-sia grave y eclampsia / No. preeclamp-sras graves y eclampsias atendidas

MlNl5TtRl0 DE SAIUDY DEPoRTEs DIRE((l0N GENERAL DIsALUD- Unidaddeservi(iosdes¿ludy(¡l idad

Graf icación de la evaluación del proceso de VEMM

Es posible representar en una gráf ica o f igura los resultados del avance de cadaetapa y del proceso en su conjunto, a part i r de los indicadores del cuadro 4 y dela discusión que resulte de la reunión o tal ler de evaluación que sea real izado.Además, en esa reunión, que deberá contar con representación inst i tucional y

social , surgirán recomendaciones para ambas instancias.

En el tal ler, a part¡r de la información que sea presentada y preparada, cada etapaserá valorada en su grado de desarrol lo sobre un cien por ciento, Los presentesse pondrán de acuerdo para otorgar un porcentaje de avance a cada etapa, queoscilará entre 1 0o/o y 1000/o.

Al f inal , se obtendrá un porcentaje global que represente al grado de avance dela VEMM, es decir de las se¡s etapas como un todo. Esto se logra sumando losporcentajes y dividiéndolos entre seis. De acuerdo con el cuadro 5: 30 + 20 + 10 +1O+ 30 + 20 = 120 I 6 =2jo/ode avance del proceso,

CUADRO 5Plani l la para la evaluación en porcentaje de avance de la VEMM

ETAPAS 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Detección

Invest iqación

Anál is is

Sequimiento

Difusión

Evaluación

TOTAL ,r¡,+t:'iiiiinlii

UN ENFOQUE REALISTA

Diversas circunstancias han impedido el desarrol lo en Bol iv ia de la vigi lanciaepidemiológica de la mortal idad materna. La fal ta de responsabi l idad ycompromiso,la no disponibi l idad de presupuesto, las distancias, la def ic iente vertebraciónterr i tor ial , la movi l idad del personal, la no part ic ipación de la comunidad y, elrelativo desconocimiento del proceso, son elementos que a la hora de la verdadhan jugado su papel.

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VIGIIAN(IA EPIDIMIOLOGI(A DI LA MORIALIDAD MA]ERNA * BORRADOTDELA(UARTA IDI(IÓII

Todo lo que está contenido en las páginas previas y en los anexos constituye lamanera deseable y ópt ima de l levar adelante el proceso. sin embargo, sería unaingenuidad desconocer la real idad que acabamos de describir , misma que nodesaparecerá de la noche a la mañana. De hecho, está viqente desde hace treslustros.

Hay que reconocer que urge saber la magnitud de la mortal idad materna, debidoa que la información global disponible parece tener un preocupante nivel desubregistro. Este punto t iene que ver con el compromiso internacional que el paíst iene ante la comunidad internacional, s in embargo, los datos globales no sirvenpara la plani f icación departamental ni local.

La mortal idad materna está presente en todos los municipios del país, s in embargo,por lo que hemos aprendido de Chuquisaca, el nivel es di ferente en cada contexto,por diversas razones, entre el las la cant idad de población.

Part iendo de la experiencia de ese departamento, hay municipios que no registranmuertes maternas todos los años (Tipo l ) . otros, t ¡enen 1 ó 2 casos por año (Tipol l ) . En un tercer grupo las muertes maternas son 3 ó más cada año (Tipo l l l ) . Estaposibi l idad de ident i f icar esos municipios está presente solamente en Chuquisaca,y tal vez en Pando y Tari ja.

Asimismo, el proceso de vigi lancia epidemiológica puede ser dividido en trespartes: (a) identificación, notificación y registro, (b) estudio de los casos y, (c) lascuatro etapas resta ntes

Reiterando que es fundamental conocer la magnitud del problema, no soramentea nivel de país sino también departamental y municipal , se requiere ubicar cadamunicipio en uno de los tres grupos descri tos l íneas arr iba, A part i r de ahí, oparalelamente, es posible establecer hasta donde es necesario y práct ico desarrol larla vigi lancia epidemiológica. El s iguiente cuadro ayuda a ese propósito.

CUADRO 6Alcance de la vigi lancia epidemiológica según magnitud de ra mortal idad

materna

Parte (a) Parte (b) Parte (c)

Munic ip io Tipo I 5t SI NO

Munic ip ioTipo l l S I S I NO (Sl, opcional)

Munic ip ioTipo l l l S I 5 l SI

MlNlsTtRl0 DE SALUDYDEPORTES DIRE{(l0N GINIRAL DE SALUD - UnidaddeJervic¡osdesahdyCalidad

BIBLIOGRAFíA

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l n s t i t u t o N a c i o n a | d e E s t a d í s t i c a . E n c u e s t a N a c i o n a l d e D e m o o r a f í a v S a | u d 2 0 0 3 ' <La Paz: INE; enero 2004. fr

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VIGILAN(IAEPIDII\4IOLO6I(A DILAM(rRTALIDADMATTRNA BORRAD(]RDI.A(IJARIATDI(ION

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f DIPORT[s DIRE((l0N CTNERAL DtSA|UD - UnidaddeserviciosdeSalud v(alidad

ANEXO 1

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA FICHAEPIDEMIOLOGICA DE MUERTE MATERNA

Parte l:Autopsia Verbal - Parte ll:Autopsia Institucional - Parte lll: Informe de Conclusiones

FUNCIONES DE LA F ICHA EPIDEMIOLOGICA

1. La f icha sirve de comprobante del número de defunciones maternas,hospitalar ias y domici l iar ias, que f iguran en el Informe Mensual de Vigi lanciaEpidemiológica, del SNl5.

2. Permite documentar cada caso de defunción materna mediante entrevistadomici l iar (Parte l : autopsia verbal) , y a través de la revisión del expedientecl ínico y entrévista al personal de salud cuando la muerte ha ocurr ido en unservicio de salud (Parte l l : autopsia inst i tucional) .

3. El formular io para Informe de Conclusiones (Parte l l l ) permite registrar laopinión de los Comités y Equipos Técnicos en relación a cada defunciónmaterna estudiada.

PROCEDIMIENTO

Conocida y not i f icada la defunción materna, ocurr ida ya sea en domici l io o en unestablecimiento de salud, se procederá a su estudio, a más tardar tres semanasdespués de la fecha de fal lecimiento, o de la fecha que se tuvo conocimiento dela muerte. El estudio estará a cargo de un comité local l2, según el esquema queaparece en el Cuadro 3.

La f icha Epidemiológica de Mortal idad Materna t iene tres partes: la Parte | (autopsiaverbal) se apl ica en todos los casos de defunción materna, tanto las que sucedenen establecimientos de salud como domici l iar ias. En cambio la Parte l l (autopsiainst i tucional) será apl icada solamente cuando la defunción materna ocurra en unainstalación de salud" La Parte l l l consta de una página que corresponde al Informede Conclusiones, que cont iene el informe del Comité Local que invest igó el decesoy el informe f inal del Comité o Equipo Técnico Departamental . Esta parte debe serl lenada obl igator iamente en ambos t ipos de muerte por los comités respect ivos yno por la persona que realizó el estudio del caso.

Cada sección o parte de la Ficha Epidemiológica t iene un or iginal y dos copias.

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12 Comité (omunitario; Comité de la Red; (0mitéMuniclpal.

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VI6IIAN(¡A EPIDEMIOLOGIG D[ LA ]\4OR]AL}DAD MATIRNA - BORRAO{]R DI tA CUAR]A IDI(IÓN

Una copia de buena cal idad quedará en el establecimiento de salud not i f icante,para propósitos de supervisión y para uso del comité Local de Estudio de laMortal idad Materna, La segunda copia de buena cal idad ira a la Gerencia de Red,en tanto que el or iginal será remit ido al Servicio Departamental de Salud (estaremisión estará a cargo de la Gerencia de la Red). EISEDES remit i rá al nivel nacionalcopias magnéticas o, en su defecto, fotocopias de buena cal idad de los casosinvest igados y acumulados en los úl t imos dos o tres meses, además de la plani l lade segu imien to .

En la Ficha Epidemiológica de Mortal idad Materna hay l íneas negras para escr ibirsobre el las aclaraciones o lo que sol ic i ta la pregunta o sección:también cont ienecasi l leros cuadrados que deben ser marcados y casi l leros rectangulares quenecesariamente deben ser l lenados con números arábicos.En los casi l leros que t ienen que ser l lenados con números, cuando el dato no esconocido, no puede ser indagado o trascr i to de otro documento, hay que l lenarlas casi l las con números "9' i rambién al lado de algunos casi l leros hay fechas queindican cual es la próxima pregunta a formular o el f lu jo a seguir de acuerdo a lacorrespondencia con la respuesta.

Las copias de las secciones están impresas por lo general en papel químicoautocopiat ivo, es decir que no requiere papel carbónico. para l lenar una sección,pr imero hay que arrancar un or iginal y sus dos copias, a f in de que el t razo delos datos escr i tos no pase al resto de copias, por tanto, no escr iba nada en elreverso, porque quedará registrado en el anverso de las tres hojas. Si necesitaregistrar información o comentar ios adicionales, ut i l ice una hoja en bianco. Si hayinformación complementar ia en hojas en blanco anexas, los tres ejemplares dácada muerte materna invest igada deben contener esa información adicional.

PARTE I: AUTOPSIA VERBAL

Esta parte de la f icha t iene que ser apl icada en todos los casos de defunciónmaterna, tanto domici l iar ias como las ocurr idas en establecimientos de salud. Sila defunción ha ocurr ido en una unidad de salud, no se recomienda real izar laautopsia verbal en las mismas instalaciones, a no ser que se asegure a la personaentrevistada absoluta conf idencial idad y l ibertad para expresarse. También, hayque tener en cuanta si los famil iares de la di funta viven o no en la local idad, parano perder la oportunidad de entrevistar los con poster ior idad.

Antes de iniciar la aplicación de la ficha, preséntese dando su nombre, apellido yocupación;explíquelea la persona entrevistada el propósito desu visita yla importanciadel estudio del caso, Asegúrele que todo lo que conversen será confidenciar,

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nidad de Servkiosde 5alud y Calidad

A. DATOS DE LA INSTITUCIÓN

Registre todo lo sol ic i tado en la preguntas 1, 2,3,4 y 5, que corresponden, alDepartamento, Provincia, Municipio, Distrito o Red y nombre del establecimientode salud donde ocurr ió la defunción. Si la defunción fue domici l iar, en la pregunta5 escr ibir el nombre del establecimiento de salud not i f icante, o en el que ocurr ióla defunción.Pregunta 6: nivel de atención del establecimiento de saludMarque el casi l lero según el nivel al que corresponde el establecimiento de saludnotificante o en el que sucedió la muerte materna.

B. DATOS DE LA DIFUNTA

Pregunta 7: nombres y apel l idosEscriba todos los nombres y apel l idos de la di funta, incluso el apel l ido de casada,para evi tar dupl icaciones o confusiones sobre los casos de muerte maternanotifi cados y estud iados.

Pregunta 8: fecha de nacimiento y edadEscriba el día, mes y año correspondientes y calcule simultáneamente los añosde edad cumpl idos. Procure ver i f icar estos datos en el carnet de ident idad ocert i f icado de nacimiento de la fal lecida.

Pregunta 9: estado civilMarque el casi l lero que corresponda.

Pregunta 10: grado de instrucciónMarque elcasi l lero quecorresponda, compatibi l izando las di ferentes modal idadesde ciclos que hubo en el país (pr imero intermedio corresponde al sexto deprimaria, desde el segundo . intermedio hasta el cuarto medio corresponden asecu nda r ia )

Preguntas 1 1 a 14: lugar de residencia habitualEscriba el Departamento, la Provincia, el Municipio.y la Local idad donde residíahabitualmente la di funta, porqué el fal lecimiento puede haber ocurr ido en unaloca l idad d is t in ta .

C. CONDIC¡ON OBSTETRICA DE LA DIFUNTA(incluye el embarazo"act ral")

Los datos sol ic i tados en las preguntas 15, 16, 17, 18 y 19 deben ser l lenadosnecesariamente incluvendo el embarazo actual, es decir el relacionado con la

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defunción, porque ya llega a ser un antecedente, a diferencia de lo que se registra enla histor ia cl ínica, en la que no se lo incluye debido a que el mismo no ha concluidoy es objeto de Ia atención sanitar ia. El número que aparece en la pregunta 15 t ieneque ser la suma de los números que f iguran en las preguntas 16, 17 y 18.

D. DATOS RELAC¡ONADOS CON LAD E F U N C I Ó N

En las preguntas 20 a 24 escr iba el Departamento, Provincia, Municipio, Distr i to oRed de 5alud, y Local idad donde ocurr ió la defunción.

Pregunta 25: fecha de fal lecimientoEscriba con precisión el día, mes, año, hora y si es posible los minutos delmomento de la defunción.

Pregunta 26: si t io del fal lecimientoClar i f ique bien el s i t io exacto de la defunción y marque el recuadro quecorresponda, para evi tar confusiones o dudas con las preguntas 5 y 6 en las quese registra el nombre del establecimiento de salud.

Pregunta 27: antes del fal lecimientoAcudieron a'un servicio de salud? En respuesta af i rmativa (51), escr iba, sobre lal ínea negra, el establecimiento al que acudieron y su ubicación; luego responda laspreguntas 28,29 y subsiguientes. En respuesta negat iva (NO, ¿por qué?) marqueuna o más de las opciones, según corresponda; si marca "OÍra razón", especifíquelaen la l ínea negra. Luego, responda la pregunta 28, sal te la 29, y pase a la 30 ysubsiguientes.

Pregunta 28: ¿hubo alguna di f icul tad para l legar hasta el servicio de salud?Esta es una pregunta importante para descubrir las barreras en el camino de lasobrevivencia materna. Se puede marcar más de una opción.

Pregunta 29: ¿hubo algún problema con relación a la atención en el serviciode salud?5e trata de una pregunta muy importante, porque recoge la opinión de la personaentrevistada (esposo, otro famil iar o vecino) sobre la atención en el establecimientode salud que recibió a Ia di funta antes de morir . Por tanto, esta pregunta se apl icasolamente cuando la muerte ocurr ió en una instalación sanitar ia. Se puede marcarmás de una opc ién .

Pregunta 30: ¿en que momentofalleció?Marque la respuesta que corresponda, asegurándose que es la correcta y que ha interpretadoapropiadamente la información proporcionada por la persona entrevistada,

MlN6TtRl0 0E 5ALUD Y DtP0RTI5 DIRt(00N GtNIRAL Dt 5ALUD -- Unid¡d de servkioi de s¿]ud ] (alidad

Pregunta 31: en que fecha ocurr¡ó el parto/cesárea o abortoLlene los espacios correspondiente aldía, mes, año, hora y si es posible los minutos.En los casi l leros queno sea posible obtener el dato escr iba 99, aunque en ningúncaso deberán fal tar datos sobre el mes y año. En cambio, s i no hubo aborto pero lamujer no pudo dar a luz (es decir el feto quedó dentro el útero), l lene los casi l leroscon números "0' i

Pregunta 32: condición del recién nacidoMarque la casi l la correspondiente después de indagar cuidadosamente sobre lacondición del feto, (o aborto), o recién nacido. Para eita pregunta, tener en cuentala fecha registrada en la pregunta 31.

Pregunta 33: ¿cuáles de estas condiciones la l levaron a la muerte?Esta pregunta recoge la opinión de la persona entrevistada. Marque todas lasopciones que corresponda, asegurándose de que la persona realmente ha estadocerca de la di funta (o que ha recibido información del servicio de salud, s i la muerteocurr ió al l í ) . Marque las causas tal como menciona el / la entrevistado/a. No registreloque usted considere la causa de muerte. Si Ia madrefal lecióen un establecimientode salud, NO copie en este formular io los diagnóst icos de la histor ia cl ínica, Enprincipio, deje que la persona diga por si misma la(s) causa(s) de muerte. s i esto noes posible, or iéntela leyendo las opciones de la pregunta.

E DATOS COMPLEMENTARIOS

Pregunta 34: ¿hizo control prenatal en este embarazo?Marque la respuesta que corresponda, y l lene los rectángulos con la cant idadrespectiva, si la difunta hizo prenatal.

Pregunta 35: parentesco del informante con la difuntaMarque lo que corresponda y además escr iba la relación famil iar (esposo, suegra,hermana, hi ja, vecino).

Pregunta 36: ¿la defunción fue inscrita en una oficialía de registro civil?Marque el recuadro que corresponda. Procure ver i f icar esta información sol ic i tandola boleta de registro o certificado de defunción del Registro Civil.

Pregunta 37: semanas transcurridas entre la defunción y la entrevistacalcule las semanas transcurr idas entre la fecha registrada en la pregunta 25 y lafecha que está real izando la entrevista; escr iba las semanas que corresoonoa enlos casi l leros.

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Pregunta 38: datos del entrevistadorMarque la ocupación que le corresponde y si es "Olro", especifique en la líneanegra, Escr iba con letra clara su nombre y apel l idos. Firme y registre la fecha deentrevista,

FIN DE LA ENTREVISTA

Agradezca a la persona entrevistada por su t iempo y la importancia que t¡ene sucooperación para la tarea común de todos, que es evi tar más muertes de mujeresembarazadas.

POSIBILI DAD DE MAYORES ACLARACIONES

Emplee cuanto espacio en blanco tenga en esta Parte I de la Ficha Epidemiológica,o ut i l ice una hoja en blanco para cbnsignar información que ayude al Comité acomprender mejor el caso y así emit i r un Informe de Conclusiones apropiado.Puede relatar hechos o si tuaciones que no estén consignadas en la entrevista yque usted considere importantes.

PARTE I l : AUTOPSIA INSTITUCIONAL

Esta parte del formular io t iene que ser apl icada en el establecimiento de salud.Esto quiere decir que si la muerte sucedió en un servicio de Terapia lntensiva, o deEmergencia, en una cl ínica pr ivada o en un consultor io o centro de salud, es al l ídonde tiene que ser revisada la información clínica,También cuando hubo referenciadesde otro establecimientq se lo deberá visitar para establecer el tipo de atenciónque recibió la mujer antes de ser enviada al establecimiento donde falleció.

El representante del Comité o persona que estudia el caso no deberá contentarsecon la revisión de los expedientes clínicos en sus diferentes secciones (incluidaslas hojas de enfermería y de anestesia), sino que, en la medida que los datos no lesatísfagan, deberá entrevistar al personal médico, de enfermería y de apoyo queatendió a la mujer. Es decir, primero hay que revisar el expediente y transcribir a laficha todo lo que corresponda y, después, entrevistar para completar información yaclarar dudas.

Para aplicar esta parte del formulario, hay que comprender la secuencia de lainformación y establecer a tiempo la necesidad de información adicional (que seráregistrada en los espacios en blanco pero no en el reverso de Ia ficha), por lo que esnecesario tener en cuenta las siguientes posibilidades:

Y DEP0RTIS DIRE((l0N 6ENIRAL DE SALUD - Unidaddeseryk¡oideSatudyC¿tid¿d

Mujer que se internó en un servicio, por trabajo de parto o aborto incompleto, recibióatención, se complicó y murió durante la hospitalización.

Mujer que tuvo su parto en domici l io, se interno por alguna compl icación y muriódurante la atención hospitalaria.

Mujer atendida previamente en otro(s) establecimiento(s) y es referida por algunacomplicación. Muereen elestablecimiento de hospital ización f inal , Elestablecimientoo servicio final puede ser:gineco-obstetricia o de otra especialidad (UTl, Emergencias,etc).

Mujer que se internó, directamente en un establecimiento o un servicio no gineco-obstétrico (por el tipo de problema o por un diagnóstico equivocado) y murió.

Embarazada atendida por parto o aborto incompleto u otro problema relacionadocon el embarazo, es dada de alta, se complicó en domicilio, se hospitalizó por segundavez en el mismo establecimiento u otro y murió.

Embarazada que se internó por una compl icación (coma eclámptico, choque sépt icoo hemorrágico, por ejemplo) pero no da tiempo para atenderla y muere.

En relación con el recién nacido también hay que tener en cuenta algunasposibi l idades, en especial cuando el parto ocurre en domici l io y la madre t iene queinternarse, con o sin el recién nacido, por aiguna compl icación.En esta Parte I l también hay l íneas negras sobre las que hay la necesidad de escr ibiraclaraciones, una vez marcada la opción correspondiente.También hay recuadrosúnicos para marcar con una X, y rectángulos dobles o con más casi l las que debenser l lenados con números.

En los casi l leros que requieren cant idades, cuando el dato no corresponda escr iba00 y cuando sea desconocido escr iba 99. también al lado de algunos recuadrosúnicos hay f lechas de f lu jo que indican a qué pregunta se t iene que saltar,

Antes de inic iar la recolección de información, la(s) persona(s) que real iza(n)el estudio debe(n) presentarse al Director o responsable del establecimiento,mostrar le su credencial del Comité y expl icar le el motivo de su vis i ta, para lograrel apoyo directo y asítener acceso rápido y pleno a Ia ínformación cl ínica del casoestudiado y, s i es necesario, para entrevistar personas.

La entrevista a personas puede ser importante cuando el caso no esta claro, ocuando la histor ia cl ínica no cont iene toda la información que requiere esta Parte l lde Autopsia lnst i tucional, o cuando la histor ia cl ínica no está disponible.

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ENCABEZAMIENTO

En el encabezamiento hay una advertencia relat iva a que esta Parte l l impl ica larevisión de expedientes clínicos y quirúrgicos, y entrevistas a personal médico y deenfermería impl icado en la atención a la di funta. Gran parte de la información paraeste formular io está contenida en la Histor ia Clínica Perinatal .

Pregunta 39: fecha de ingreso al establecimientoRegistre la fecha de ingreso al establecimiento donde ocurr ió el fal lecimiento: día,mes, año, hora y minutos si fuera posible.

Pregunta 40: edad gestacional al momento del ingresoEscriba el dato numérico de la edad gestacional, a part i r de la amenorrea; inclusoen caso de embarazo ectópico. Si la mujer ingreso luego de haber dado a luz endomici l io o en otro establecimiento de salud, registre "00" (no corresponde).

Pregunta 41: establecimiento de saludEscriba el nombre del establecimiento y marque con una X la opción respect iva.

Pregunta 42: No. de historia clínicaRegistre el número de la Histor ia Clínica;si no exist iera numeración, l lene las casi l lascon números 9.

F . ANTECEDENTES

Pregunta 43: antecedentes obstétricosRegistre tal cual aparece en la Histor ia Clínica Perinatal , pero agregue a todas lascasi l las que corresponda, el embarazo relacionado con la defunción. En las casi l lasque no corresponda marcar el dato, escr iba 00. Escr iba 99 solamente cuando eldato sea desconocido.

Pregunta 44: fecha úl t imo parto (o aborto)Registre el mes y el año de la terminación del embarazo anter ior al embarazoactual relacionado con la defunción. La terminación pudo ser: parto, aborto,cesárea.Tenga en cuenta si hubo embarazo anter ior. Si no lo hubo registre 9Bl98.S ie lda to es desconoc ido , escr iba 99 /99 ,

Pregunta 45: fecha úl t ima menstruaciónMarque el día, mes y año que corresponda a la pregunta, a base de la informacióncontenida en la Histor ia Clínica.

Pregunta 46: fecha probable de partoCalcule la fecha probable del parto (a part i r del dato de la pregunta anter ior)

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y regístrela, o transcr iba el dato de la Histor ia CIínica. 5i no es posible hacer elcálculo (FUM más 10 días menos 3 meses), escr iba 99199/99.

Pregunta 47: intervalo intergenésicoCalcule las semanas que han pasado entre la fecha de terminación del embarazoanter ior y la fecha de terminación (o de defunción, s i corresponde) del embarazoactual relacionado con la defunción. Si no hubo embarazo anter ior, marque lapr imera opción de respuesta.

Pregunta 48: antecedentes personales patológicos previos al embarazoactualPuede marcar con una X las opciones que correspondan a los antecedentespersonales patológicos previos al embarazo relacionado con la defunción. Simarca la opción "Olro", especif ique.

G. DATOS DEL CONTROL PRENATAL

Pregunta 49: control prenatalMarque la opción que corresponda. Tenga en cuenta las f lechas de f lu jo paracont inuar.

Pregunta 50: número de controles prenatalesEscriba el número de controles real izado. Anotar 99 si no hav el dato oue sol ic i tala pregunta.

Pregunta 51: edad gestacional en la pr imera consulta prenatalEscr iba la edad gestacional en semanas de la pr imera consulta, t ranscr ibiendo eldato de la Histor ia Clínica Perinatal . Si no hay el dato, anote 99.

Pregunta 52: edad gestacional en la última consulta prenatalEscr iba la edad gestacional en semana de la úl t ima consulta prenatal . 5i la di funtarealizó sólo una consulta prenatal, repita el dato de la pregunta anterior. Si el datoes desconocido, anote 99.

Pregunta 53: complicaciones detectadas en el control prenatalPuede marcar mas de una opción, según lo que esté registrado en la Histor iaClínica. Si marca la opción "Olro", especifique en la línea negra.

H. DATOS DEL PARTO O DEL ABORTO

Pregunta 54: forma de determinación del embarazoMarque la opción que corresponda. Considere las flechas de flujo. Si marca laopción "sin datos'i es decir información desconocida, pase a la pregunta 57.

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Preguntas 55: tipo de abortoResponda esta pregunta cuando corresponda. Marque el recuadro respectivo yluego salte a la pregunta 57.

Pregunta 58: tipo de parto/cesáreaMarque la casi l la que corresponda. Si marca la opción "Atro", aclare escr ibiendosobre la l ínea negra.

I . DATOS DE LA ATENCIÓN HOSPITALARIA

Pregunta 57: ¿la paciente fue atendida o remitida de otro establecimiento desalud o servicio?Marque la opción que corresponda. Si la respuesta es afirmativa (Sl), escriba sobrela l ínea negra el nombre del servicio o establecimiento de salud remitente. Enesta pregunta hay espacio para resumir la atención br indada a la embarazadaen el establecimiento remitente. Por tanto, s i en la Histor ia Clínica del hospítal deinternación f inal no hay esta información, vis i te el establecimiento remitente ologre algún t ipo de contacto con el responsable del mismo. Si le fal ta espacio parael resumen, escr iba en una hoja en blanco adicional, pero no en el reverso de laf icha,

Pregunta 58: diagnóst icos de ingreso at servicio donde fal tecióUbique en la Histor ia Clínica los diagnóst icos de ingreso y marque segúncorresponda, las opciones. 5i marca "Otro", especifique sobre la línea negra (porejemplo: rotura uterina; desgarro cervical sangrante; intoxicación por sustancias;lesión autoinfligida con arma de fuego, o punzocortante; defenestración; agresióncon arma de fuego, o punzocortante; accidente de tránsito, etc.).

Pregunta 59: indicaciones al ingresoRevise cuidadosamente las hojas de indicaciones y de acuerdo con esta informaciónmarque la opción que corresponda. 5i marca "Otro' i especif ique sobre la l íneanegra. Anal ice si las indicaciones fueron cumpl idas y si las mismas se hicieron ono con oportunidad. Si le falta espacio, anote sus observaciones en una hoja enblanco adicional.Pregunta 60: acciones medico quirúrgicasA base de [a información contenida en la hoja de indicaciones, de enfermeríay de evoluciones, marque la(s) conducta(s) real izada(s), 5i es "Otra' i especif iqueen la l ínea negra (por ejemplo: administración de sulfato de magnesio,ant ihipertensivos, etc.) , Anal ice si las acciones fueron cumpl idas y si las mismasfueron cumpl idas a t iempo o demoraron. Anote sus obse¡:vaciones en una hojaen b lanco ad ic iona l .

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Pregunta 61: ¿quién atendió el proceso obstétr¡co-quirúrgico?Se marcará solamente una opción, teniendo en cuenta la persona bajo cuyocuidado estuvo la embarazada. Si se marca "Olro", especif ique sobre la l íneanegra. 5e marcará "No tuvo ninguna atención"solamente cuando la embarazadahubiera fal lecido sin dar t iempo a ningún t ipo de atención, o si fue "abandonada"por el personal de salud; en este caso siga el f lu jo de la pregunta.

Pregunta 62: t ipo de anestesiaPara elegir la opción a marcar, revise la Histor ia Clínica y Ia hoja de anestesia opregunte al respecto. Si la opción a marcar es "ninguna", sal te luego a la pregunta64.

Pregunta 63: ¿hubo compl icación anestésica?Revise la Histor ia cl ínica, la hoja de anestesia, o pregunte para saber si huboalguna compl icación anestésica. Formule esta pregunta en todos los casos enque la usuaria recibió anestesia, aunque parezca estar clara la causa de muerte,En caso de marcar "Si ' i registre el t ipo de compl icación anestésica.

Pregunta 64: ¿hubo alguna compl icación quirúrgica?Revise la Histor ia cl ínica y si es el caso también el protocolo operator io, oentreviste para establecer si hubo compl icaciones quirúrgicas. 5e trata deaveriguar la presencia de compl icaciones tanto de la práct ica quirúrgica (porejemplo: perforación uter ina durante el legrado, sección de uréter o de arter iauter ina en la cesárea, u otras) como del proceso quirúrgico (compl icaciones ndprevistas, como hemorragia o atonía uter ina que obl iga a real izar histerectomía,por ejemplo). En caso de marcar "Sl" , aclare escr ibiendo sobre la l ínea negra.

Pregunta 65: ¿complicación durante la atención del parto o del proceso deaborto?Revise la Histor ia Clínica, o entreviste para establecer si hubo compl icacionesdurante la atención del parto o del proceso abort ivo: hemorragia intraparto,retención de placenta, retención de membranas y/o cot i ledones, retenciónde cabeza úl t ima fetal , desgarros, choque materno, sufr imiento fetal , otros. Almarcar "5i" , corresponde aclarar escr ibiendo sobre la l ínea negra.

Pregunta 66: ¿se real izo transfusión de sangre?Marque Ia casi l la correspondiente. En caso de "Sl ' i indague la cant idad encentímetros cúbicos y anote.

Pregunta 672 ¿la transfusión fue oportuna?En caso de marcar la opción "NO'i aclare escr ibiendo sobre la l ínea negra.

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Pregunta 68: ¿hubo dificultades para obtener sangre?Marque lo que corresponda, incluso más de una opción.

Pregunta 69: condición del( la) niño(a) al nacerSe ref iere al recién nacido. Marque la opción que corresponda. Tenga en cuenta losf lujos de cada opción.

Pregunta 70: peso al nacimientoTransci iba de la Histor ia Clínica el peso correspondiente en gramos, así como latal la en mi l ímetros y marque la casi l la correspondiente a sexo.

Pregunta 71: apgarMarque la casi l la correspondiente, 5i el apgar fue evaluado al pr imer y quintominutos, escr iba una ci fra en cada casi l la, por ejemplo 7 y 9 (9 es iguala 9 ó '10 deapgar).

Pregunta 72: reanimación neonatalMarque la casi l la de acuerdo al caso.

Pregunta 73: egreso del recién nacidoMarque la casi l la correspondiente. Tenga en cuenta las f lechas de f lu jo.

46 Pregunta 74:Íecha y hora del fal lecimiento del recién nacidoTranscriba de la Histor ia Clínica el día, mes, año, hora y minutos si fuere posibledel fal lecimiento. En caso de que estos datos no estén registrados, busque en lashojas de evolución o enfermería, o entreviste al personal de salud involucrado enla atención del bebé.

), DATOS DEL PUERPERIOPregunta 75: complicaciones del puerperio (o postaborto)

K Revise la HistorÍa Clínica para elegir la opción u opciones relacionadas con

A complicaciones, Si marca Ia opción "Otra' i especif ique en la l ínea negra.

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9 LA MTJERTE MATERNA

E Pregunta 762 ¿se realizó autopsia?

5 Marque la casi l la correspondiente; en caso af i rmativo, copie el resultadoZ anatomopatológico escr ibiéndolo sobre las l íneas negras.=

8 Pregunta 772 diagnósticos de defunción de la historia clínicaüE Copie en el recuadro todos los diagnósticos finales que figuran en la historia clínica.

MlNISTERlO DE SALUDY D[P0RTE5 0lRE((l0N GENERAI Dn SALUD- Unid¿ddeservi(iorde5¡ludy(alid¿d

PARTE l l l : TNFORME DE CONCLUSIONES

El l lenado de esta sección, tanto para las muertes domici l iar ias como hospitalar iascorresponde a los Comités y Equipos Técnicos que estudian el caso, y NO a lapersona que entrevista. Las respuestas serán registradas previa revisión y anál is isde la información contenida en las Partes I y l l de la Ficha Epidemiológica.

5i el Comité considera que la información es insuficiente y/o deficiente, postergarála elaboración el informe, e instruirá completar los datos, o la real ización de unnuevo estudio del caso. El Comité podrá también encomendar la tarea a otrapersona (un miembro del comité, por ejemplo) o ratificar a la misma.

Pregunta 78: causas biológicas del fal lecimiento (ClE 10")Sobre la base de la información y diagnóst icos contenidos en las preguntas: 33,58,63, 64,65,76y77, elComíté ident i f icará de 1 a 3 causas biológicas de muerte,según las siguientes def inic iones contenidas en la CIE 10a.

CAUSA DE DEFUNCIÓN

Las causas de defunción que se deben registrar son todas aquel las enfermedades,estados morbosos o lesiones que causaron la muerte o que contr ibuyeron a el la, ylas circunstancias del accidente o de la violencia que produjeron dichas lesiones.Por tanto, es posible identificar tres tipos de causas de muerte: directa, asociadao contribuyente y básica, de acuerdo con las definiciones contenidos en estemanua l .

En la pregunta se registrará las causas de muerte en el siguiente orden: primerola causa directa (primera línea), a continuación la causa básica (tercera línea) yfinalmente, el estado patológico asociado o contribuyente, si existiera (segundalínea).

Cuando se identifica la causa directa, hay que establecer si ésta responde a otrasituación previa (causa básica). Naturalmente no sería preciso usar las líneasprimera y segunda si la enfermedad o proceso patológico que condujo a la muertefuera único.

Esta forma de proceder a la identificación de causas de muerte ayuda a entender elproceso biológico de la muerte, además de que favorece la discusión y adquisiciónde destrezas en la identificación de la secuencia de los diagnósticos de defunción.En cada caso hay una l ínea negra para escr ibir la causa y cuatro casi l las ( tres juntasy una separada). Las casi l las sirven para codif icar la causa a base de la l ista tabular

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de inclusiones y subcategorías de cuatro caracteres de la Décima Clasi f icaciónlnternacional de Enfermedades (volumen 1 paginas 103 a 1113). Los problemasrelacionados con el embarazo, parto y puerperio están en el capítulo XV delmencionado volumen (páginas 683 ala723).

siel comité no t iene acceso a la l ista de 4 caracteres, de la i0a clE es mejor pasarpor al to la codif icación, pero registrar el o los diagnóst icos de defunción.

No s iempre es pos ib le ident i f i car a rur .u r ru r . A veces n is iqu ie ra dos .También, lacausa básica puede ser a la vez causa directa.

Pregunta 79: causas no biológicas del fat lecimientoEI Comité puede seleccionar hasta tres causas, a base de la información contenidaen las preguntas:27,28y 29 de Ia parte I de la f icha epidemiológica.

Pregunta 80: tipo de fallecimientoEl comité debe catalogar el t ipo de fal lecimiento materno, de acuerdo con lasdef inic iones contenidas en esta norma (directa, indirecta, tardía, relacionada).

Pregunta 81: ¿según el parecer del comité la muerte anal izada era evi table?El comité anal izará toda la información y la si tuación de la muerte maternaestudiada y emit i rá su cr i ter io, marcando la casi l la correspondiente.

Pregunta 82: opinión del comité sobre la responsabi l idad pr incipal por ladefunciónEl comité opinará sobre una opción de responsabi l idad pr incipal, a base de toda lasecuencia de la información contenida en las Partes I y l l , más los datos adicionalesregistrados por el entrevistador en los espacios en blanco, que ayudarán a estepropósito.

Pregunta 83: opinión del comité sobre la responsabi l idad secundaria por ladefunciónEl comité opinará sobre una sola opción de responsabi l idad secundaria, a basede toda la secuencia de la información contenida en las Partes I y l l . En caso deconsiderar"Otra' j se debe especif icar en las l íneas negras. .

Pregunta 84: la defunción era evitable mediante medidasopinión delcomité sobre el t ipo de medidas, que de haber sido apl icadas podríanhaber contribuido a evitar la muerte materna. En caso de considerar "otras'lespecificar sobre la línea negra. Luego, explicar las medidas concretas, porque esroayuda a la toma de decisiones para evitar en el futuro que otras muertes maternasocurran por las mismas causas,

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INFORME DE LOS COMITES

El lnforme de Conclusiones tiene que ser objetivo y sustentado por la informacióncontenida en la Ficha. No puede estar basado en suposiciones. Debe contener unresumen de algunos datos más relevantes contenidos en las Partes I y ll de la FichaEpidemiológica, pero fundamentalmente se trata de una opinión, cuidadosa yresponsable, sobre la evi tabi l idad y responsabi l idad de la muerte invest igada, y delas medidas que hubieran podido impedir la de haber sido apl icadas.

Debe estar escrito a máquina o con letra legible y firmado por el presidente ySecretario respectivos. Algunos de los siguientes elementos pueden estar presentesen el texto.

Edad, estado civi l y número de huérfanos menores a 10 años.

Tipo, momento y si t io de la defunción,

causas no biológicas del fallecimiento. características de ra reacciónpersonal y famil iar (reconocimiento o no del problema; decisión de buscaro no ayuda; di f icul tades o faci l idades para l legar o no hasta el servicio desalud; característ icas de la atención recibida).

causas biológicas del fal lecimíento. Indicar si la muerte fue por hemorragia,infección, aborto, parto obstruido, preeclampsia-eclampsia, complicaciónanestésica u otra. 4sResponsabilidad. si hubo diagnóstico correcto, atención oportuna yapropiada.

. Evi tabi l idad. Breve anál is is de lo que se hizo y dejo de hacer, en la famil ia,comunidad y establecimiento de salud. si había o no recursos, y si éstosfueron o no empleados oportuna y apropiadamente. eué medidas hubieranevitado el deceso materno,

RECOMENDACIONES

El comité identif icará las acciones más apropiadas (no simples enunciados) paracorregir aquellas situaciones detectadas y que pudieran repetirse y provocarotra(s) muerte(s) materna(s). ldentificar las instancias responsables (o las personas,si corresponde) para ejecutar esas actividades, los plazos y los recursos o apoyosque se necesitarían. Dará seguimiento a las mismas, en los plazos establecidos.

La recomendaciones serán registradas en un acta de reunión del comité, queademás deberán ser dadas a conocer a las instancias comprometidas, según cadacaso.

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ANEXO 2

PROTOTIPOS DE NOTIFICACIÓN

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Ssrviri¡ flrpartamt:*t:ri rjs: Solud[ ] i r t r i l , i Ju l i r n i c i ¡ ) r { ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .{' 'rrrtr¡ ¡*i¡l:r¡l

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VIGILAN(IA EPIDEMIOLOGICA Di [A MORTALIDAD MATERNA - BORRADO|IDE LA(UARTA IDI(IÓN

Esta hoja de Informe Comunitar io esta siendo ut i l izado por algunos ServiciosDepartamentales, y es parte de un cuaderni l lo que ut i l iza el personal comunitar io(Vigi lante) que es or ientado para que escr iba el nombre, lugar y otros detal les osolo marque con palotes en la columna junto al dibujo de acuerdo al caso quese le presenta, sea muerte materna durante el embarazo, parto o post parto ,muerte del recién nacido, menor de un año o menor de cinco años, en la segundacolumna , el personal de salud transcr ibe lo informado por el personal comunitar ioy corta o arranca el segmento de la "Hoja de lnforme Comunitar io"y contará conla información correspondiente a la comunidad, al mes y año respect ivo, paraposteriormente hacer el estudio del caso.

TALONARIO DE FICHAS PARA INFORME DE PERSONAL COMUNITARIO

Este sistema de reporte comunitario se utiliza en otras localidades, que consisteen entregar a cada personal comunitar io un talonario con la representación delos diferentes casos que notifica o atiende el personal comunitario asignado conun número que lo ident i f ica fáci lmente, cuando se le presenta un caso arranca lamitad de la boleta y se lo entrega a la familia para referirla o como constancía dela atención, también puede escr ibir algunos datos en las l íneas debajo del dibujo,Cuando se presenta ante el personal de salud entrega el talonario conociéndoseasí la act iv idad real izada y se profundiza la información de acuerdo a los casospresentados, mucho más si se trata de una muerte materna para identificarla mejory hacer el estudio de caso.

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INFORME COMUNITARIO DE SALUD MATERNO NEONATAL

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otra forma de obtener información del personal comunitar io es el propuestopor el Centro Latinoamericano de Perinatología de la OPS/OMS - CLAP, cuyoformular io perinatal especialmente diseñado para atención domici l iar ia es de fáci lcomprensión y l lenado mediante el tar jado o encerrar en círculos los dibujos delas atenciones br indadas ya sea durante el control prenatal , parto, post parto, delrecién nacido incluido ant iconcepción y lactancia materna, y la modif icación deincluir la de muerte materna en cualquiera de esos momentos;en algunos SEDESforma parte del Cuaderno de Información delVigi lante Comunitar io.El CLAP esta en proceso de sistematizar toda esta información en un paquetepropuesto como el Sistema Informátíco Perinatal Comunitar io - SIPITOComuni ta r io .

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ANEXO 3

LA DETECCION DE LOS ESLABONES CRITICOS EN EL SVEMM(I)

La metodología para la detección de eslabones críticos en la prevención de muertesmaternas, es una herramienta gerencial para mejorar la cal idad y la oportunidadde los procesos de atención, para que los comités de Estudio y prevención de laMortal idad Materna, transformen la información en conocimiento estratégico, ytransi tar desde el anál is is enfocado en las compl icaciones, al escrut inio de lai fal lasdel s istema de atención.

cada caso de muerte materna nos sirve para identificar errores ya sea por Iaomisión, por demora o por insuf ic iente cal idad con la que se dio un servicio. Delanál is is de eslabones deriva la ident i f icación de mejoras indispensables para evi tarel fal lecimiento de otras mujeres.

El supuesto es que cada mujer que murió es representat iva de otras mujeres que-en condiciones simi lares- acuden hoy a nuestros servicios, y que si no hacemosalgo dist into, no vamos a prevenir otra muerte materna.

Son dos los objet ivos pr imordiales:

1. Sistematizar el anál is is de cada caso de muerte materna como un eventocentinela que nos sirve como "rastreador o trazador" para detectarcontinuamente los errores perfectibles, tanto de la atención médica directa.como de los procesos organizacionales que la sustentan.

2. Apoyar a los Comités de Mortalidad Materna a transformar la informaciónque recogen, en conocimiento estratégico para la prevencién de muertesmaternas.

Detección de eslabones críticos en los procesos de atención

consiste en el anál is is de las interacciones que la mujer que fal leció tuvo en sudomici l io y con los servicios de salud. El anál is is busca detectar en cuál de esasinteracciones se pudo haber evi tado la muerte, para responder a la pregunta:

¿Qué tengo que hacer hoy di ferente, para evi tar la muerte de la mujer que seencuentra en condiciones simi lares a la que murió ayer?

Un eslabón crí t ico es un procedimiento que involucra una act iv idad crucial paraprevenir o detectar oportunamente un daño. Es una act iv idad que de real i iarse

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previene la muerte de una mujer que presenta compl icaciones durante elembarazo, parto y puerperio.

crí t ico es un concepto que incluye dos connotaciones: por una parte en el sent idode que su fal la contr ibuye a la mortandad, y por otra que su mejora es "crucial" paraevitar la muerte materna de otra mujer que está en condiciones simi lares.

Esta metodología de anál is is revisa los prbcedimientos que describe el modelode atención de la mujer embarazada que va desde programas prevent ivos,atención prenatal en un centro de salud, referencia; atención en segundo nivel ;contrarreferencia;referencia para elparto; atención del partoy puerperio inmediato,y contrarreferencia para seguimiento de puerperio y del recién nacido.

Personal capacitado con suministros y competencias técnicas para la emergencia,existencia de unidades de transfusión sanguinea

Cadena de eslabones que describe la secuencia de servicios para la mujerembarazada según el modelo de atención que sustenta cada uno de estos eslabonesmediante l ineamientos y normas técnicas de atención. Estos l ineamientos sirvende parámetro para evaluar la suf ic iencia, oportunidad y cal idad de la atención querecibió la mujer durante el embarazo, el parto, y el puerperio.

¿Qué modif icaciones tengo que hacer en los procesos de atención directa y en losprocesos organizacionales, para evi tar la muerte de las mujeres que son atendidasen nuestros servicios?

El postulado es que si ident i f icamos en qué eslabón crí t ico del proceso de atenciónse pudo haber evi tado la muerte, podremos evi tar otras muertes, s iempre y cuandose opt imice la oportunidad y la cal idad en act iv idades crí t icas de ese proceso deatención.

Cada caso revisado deriva en acciones de mejora a corto y a mediano plazo.

Además en el conjunto de casos se anal izan ios procesos organizacionales que soncrí t icos para asegurar la cal idad y la oportunidad de la atención.

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1. De cada caso de muerte materna reunir todos los documentos necesariosque se señalan en la conformación de los Comités de Estudio (Expedientecl ínico,Fichas epidemiológicas de Autopsia verbal, Inst i tucional e informe deconclusiones).

MINI5TER¡0 DE 5ALUDYDEPORÍES DIRECCI0N GENERAT DESALUD - unidaddeseryiciordesalud y(alidad

2. Describir de cada caso, -en un d¡agrama de eslabones-- la secuencia deinteracciones que la mujer tuvo con los servicios de salud o en domici l io, deacuerdo con los pasos seguidos para atender a la mujer embarazada.

3. Anál is is de cada uno de los casos de muerte materna por separado, para evaluarsi hubo apego a los l ineamientos técnicos o incumpl imientos por omisión,demora o fal ta de cal idad.

4. En el conjunto de casos:

4.1 Ponderar la frecuencia con la que se registran <incumplimientos> eneslabones crí t icos que se asocia a la mortal idad materna, se puede ut i l izar eldiagrama de Pareto. (1)

4.2 ldent i f icar los procesos organizacionales y funcionales involucrados paradetectar qué factores están cond¡cionando o propiciando la incidencia deincumplimientos, según el diagrama Causa-Efecto o de lshikawa. (1).

5. Def inic ión de acciones de mejora inmediatas a corto plazo en el nivel local, asícomo algunas mejoras a mediano plazo.

6. Plan de conducción, seguimiento y monitoreo de las decisiones tomadas yde las acciones de mejora propuestas, que es la base para la cuarta etapa delSistema de Vigi lancia desarrol lada poster iormente, y pr incipalmente debeestar compuesto por:

a) indicadores para monitor izar act iv idades cr i t icas.

b) un plan operat ivo para la medición.

c) evaluar los efectos intermedios.

d) di fusión y dar vis ibi l idad a los indicadores.

e) motivación y reconocimientos continuos

7.Incorporación de la act iv idad cr i t ica en los procesos organizacionales.

(1) Para mayor información y seguir la metodología "Detección de Eslabones Crít icos enlos procesos de atención para la prevención de muertes maternas" 3ra. Versión. Google.(Eslabones Críticos).

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ANEXO 5

COMITES DE ESTUDIO DE LA MORTALIDAD MATERNA

Un Comi té de Es tud io de la Mor ta l idad Materna es un grupo de personasencargado no so lamente de ob tener in fo rmac ión , ana l i zar la , es tud ia r la y emi t i rinformes y recomendaciones a las instancias respect ivas sobre cada muertematerna , y asumi r las acc iones que le cor responda. Const i tuye también unains tanc ia donde se ana l iza la p rob lemát ica de sa lud de las mujeres y de los rec iénnacidos, a f in de contr ibuir a la reducción de esas defunciones en el terr i tor iode su competencia mediante acciones de promoción y prevención dest inadasa lograr que las mujeres embarazadas y sus bebés reciban protección de lacomunidad y a tenc ión segura y de ca l idad en los es tab lec imíentos de sa lud .

La conformación y funcionamiento de comités const i tuve uno de los eslabonesmás débi les del proceso. Si sus miembros no están capacitados ni motivados,si desconocen sus funciones y se reúnen esporádicamente y sin contar con unreglamento, es poco probable que contr ibuyan para mejorar la si tuación.

Hay q ue procu ra r que e l comi té no adopte la moda l idad de asa mblea , que puededarse cuando es tá conformado por muchas personasr s i tuac ión que provocaentre los componentes un sent imiento de "no ser responsable de nada' i Paraev i ta r lo , sus miembros t ienen los mismos derechos y ob l igac iones , son igua les ,están comprometidos con el problema, y deben aportar soluciones. De otraforma, se darán a la tarea de protestar y emit i r declaraciones.

Es obl igator ia la elaboración de un reglamento, que estará a cargo del propiocomité. Deberá abarcar cuando menos los siguientes aspectos.

Componentes del comité

. Modal idad de elección del presidente y secretar io. Duración del mandato

. Periodicidad de las reuniones, lugar y forma de ci tacíón a los miembros

. Modal idad de trabajo y duración de las reuniones

. Funciones del presidente y secretar¡o

. Funciones de los miembros del comité

En los niveles respectivos se promoverá la conformación de los siguientes comités:

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Comités Locales Técnico - Comunitarios

Comités Técn icos Hospitalarios

Comités Técnicos Departamentales

Comité Técnico Nacional

Comi té Loca lTécn ico - Comuni ta r io

Grupo de personas de la red de servicios y de la comunidad, motivadas ycomprometidas, que se organiza para promover la salud de la comunidad yprevenir defuncibnes maternas y de recién nacidos, en la local idad o terr i tor io quele corresponde trabajar.

En los municipios donde está ubicada la capital departamental y en la ciudad deEl Alto, será conformado uno por red. En el resto de municipios, por lo menos unopor mun ic ip io .

su composición y número dependerá de la real idad local, pero se recomiendaentre B.y un máximo de l0-12 personas, distr ibuidas de manera pari tar ia entrerepresentantes de la comunidad y de los establecimientos de salud, a las quela Gerencia de Red t iene que capacitar en los aspectos básicos de la vigi lanciaep idemio lóg ica .

De la comunidad

. Juntas de vecinos

. Organizaciones terr i tor iales de base

. Autor idades locales, naturales y administrat ivas ,

. Comité de salud

. Manzaneras y otros agentes comunitar ios de salud

. Sindicatos agrar ios

. Comité de vigi lancia

. Defensoría de la salud

. Organizaciones que en la comunidad trabajan con mujeres

. Otras personas designadas por la comunidad

De la red de establecimientos de salud' El (la) máximo (a) responsable de salud delterritorio de influencia del comité

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Dos médicos (as) de la red (uno cl ínico y otro epidemiólogo, si es posible)

Enfermera de la red

Auxi l iar de enfermería de la red

Trabaiadora social de la red

Funciones

. Recoge información sobre muertes maternas ocurridas en su área deinf luencia, de la red comunitar ia y de los establecimientos de salud, apl icandolos instrumentos disponibles.

. Hace seguimiento a la notificación y registro de las misrnas en el SNIS.

. Sost iene reuniones para anal izar las circunstancias famil iares, comunitar ias eincluso de la red de establecimientos de salud, que contribuyeron parra lasmuertes maternas detectadas.

. Elaborará el Informe de Conclusiones de cada muerte materna investigada.

. Propone, adopta, canaliza y/o gestiona soluciones surgidas del estudio de losdecesos maternos investigados.

. Hace seguimiento a las soluciones propuestas, inf luyendo para que seancumplidas en el t iempo previsto.

- Presenta informes sobre la si tuación a: la comunidad, personal de salud,Director io Local de Salud, Gerencia o Coordinación de Red, por escr i to y enreuniones de di fusión y discusión.

. Toma conocimiento de las recomendaciones emit i {as por el ComitéTécnicoDepartamental y establece los mecanismos de apl icación.

. Anal iza la si tuación de los establecimientos de salud y su producción deservicios en relación con la salud materna y neonatal .

Comité Técnico Hospitalar ig

5e trata de un equipo técnico mult idiscipl inar io inst i tucional cuya pr incipal labores la prevención de muertes maternas en el hospital , en todos los servicios. Deberáser organizado en los hospitales básicos de las capitales de departamento, enlos hospitales generales y en los especial izados en gineco-obstetr ic ia. Tambiénen hospitales básicos de municipios no capital inos que at ienden por lo menos1000 partos al año. En su composición no deberán part ic ipar directores ni jefes deservicio.

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VIGILAN(IA TPIDEMIOLOGI(A OE LA MORTALIDAD MATIRNA - BORRADOfi DI IT (UARIA IDI(ÚN

Dependiendo de la cant idad de servicios, podrá tener entre cinco y ochomiembros, entre médicos y enfermeras, Es recomendable que en él part ic ipe unoo más gineco-obstetras y enfermeras del servicio correspondiente. Si en el hospitalhay un(a) epidemiólogo(a), debe ser parte del comité, al igual que la trabajadorasocial y el gestor de la cal idad. En las ciudades capital , podrá conformar el comitéla Sociedad de Obstetr ic ia v Ginecolooía del deoartamento..

Funciones

. Toma conocimiento y recogeocurr idas en todos los serviciosd ispon ib les .

información de las muertes maternasde l hosp i ta l , ap l i cando los ins t rumentos

. Hace seguimiento a la not i f icación y registro de las mismas en el SNIS.

. Sost iene reuniones para anal izar las circunstancias famil iares, comunitar ias,biológicas y asistenciales que contr ibuyeron para las muertes maternasdetectadas en los diferentes servicios hospitalarios.

. Elaborará el lnforme de Conclusiones de cada muerte materna invest igada.

. Propone, adopta, canal iza y/o gest iona soluciones surgidas del estudio delos decesos maternos investigados.

. Hace seguimiento a las soluciones propuestas, inf luyendo para que seancumplidas en el t iempo previsto.

. Presenta informes sobre la situación en reuniones clínicas y anatomoclínícas,y recoge sugerencias y recomendaciones.

. Presenta informes periódicos, a la Gerencia/Coordinación de Red o alServicio Departamental de 5alud, según corresponda.

. Toma conocimiento de las recomendaciones emit idas por el ComitéTécnicoDepartamental y establece los mecanismos de apl icación,

. Anal iza la si tuación de los servicios hospitalar ios donde ocurren muertesmaternas, así como la producción de servicios en salud materna yneonata l .

Comité Técnico Departamental

Es un equipo técnico mult idiscipl inar io conformado por profesionales de var iasinstancias del Servicio Departamental de Salud, que se organiza para apoyary or ientar las acciones que real izan los comités locales y los hospitalar ios, parapromover de manera general la salud sexualy reproduct iva y de manera específ icala salud materna y neonatal, pero con el propósito de prevenir y reducir lamortal idad materna y neonatal .

MlNlslERl0 DE SALU0YDtPORIts DIREC(l0N 6iNIRAL DE 5ALUD -- Unid¡ddeservkiosdesaludy(¿¡idad

Podrá estar conformado por:

. Un responsable de salud sexual y reproduct iva

. Un responsable de promoción de la salud

. Un responsable de redes de salud

. Un responsable de cal idad de atención

. Un responsable de vigi lancia epidemiológica

. Un responsable de seguros públ icos (SUMI u otro denominat ivo)

. Un representante de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología deldepartamento

. Invi tados especiales

Este comité deberá elegir un presidente, en tanto que la secretaría estará a cargodel responsable de salud sexual y reproduct iva. Hay que evi tar reuniones masivasque no conducen a nada.

Funciones

' Recibe y consolida la información remitida por los diferentes conritésconformados en el departamento.

. Revisa y anal iza los or iginales de las Fichas Epidemiológicas (partes l , l l y l l l ,según corresponda) de las muertes maternas investigada.s.

. Dispone reentrevista, información complementaria, o puede realizar lainvest igación del caso por cuenta propia cuando así lo considere necesario.

. Elabora el Informe de Conclusiones f inal de cada defunción maternainvest igada.

. Hace conoce de la forma más rápida posible el Informe de Conclusiones ylas recomendaciones a los comités respectivos.

. Br inda asistencia técnica a los comités que funcionan en el departamento.

. Remite cada tres meses al Comité Técnico Nacional, una copia de laplani l la de seguimiento de las defunciones maternas invest igadas en eldepartamento.

. Elabora y publ ica informes, cada seis meses o anual, sobre la si tuación dela salud y mortal idad maternas en el departamento, incluyendo la ofertade servicios en cuidados obstétr icos de emergencia (COEm), a part i r dees tud ios semest ra les o anua les levantados med ian te la ap l i cac ión de lfo rmular io conten ido en e l anexo. . . . . .

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VIGILAN(IA [PIOEMIOLOGIü DE LA MORTALIDAD MATIRNA - BORRADOR DI IA (UAiTA EDKIóN

. D i funde y comunica a las au tor idades depar tamenta les , mun ic ipa les ,personal de salud y otros la información si tuacional, para que pueda serconoc ida y u t i l i zada para la p lan i f i cac ión y e l segu imien to .

. Propone, adopta, canal iza y/o gest iona propuestas de solución fact ibles,surg idas de l es tud io de las de func iones maternas inves t igadas , ylas canal iza a los respect ivos comités e instancias pert inentes. Hacesegu imien to a l cumpl im ien to de las mismas.

. Ve la por e l cumpl im ien to de las recomendac iones emi t idas por e l Comi téTécn ico Nac iona l ,

Comité Técnico Nacional

Es un equipo técnico mult idiscipl inar io conformado por profesionales de var iasinstancias del Minister io de Salud y Deportes, que se organiza para apoyary or ientar las acciones que real izan los comités técnicos departamentales,para promover de manera general la salud sexual y reproduct iva y de maneraespecíf ica la salud materna y neonatal , pero con el propósito de prevenir y reducirla mortal idad materna y neonatal .

Podrá estar conformado por:

. Un responsable de salud materna y neonatal66

. Un responsable de promoción de la salud

. Un responsable de cal idad de atención

. Un responsable de vigi lancia epidemiológica

. Un responsable de seguros públ icos (SUMI u otro denominat ivo)

. Un representante de INASES

I . Un representante de la Sociedad Bol iv iana de Obstetr ic ia y Ginecología

E . Invi tados especiales

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g Este comité deberá elegir un presidente, en tanto que la secretaría estará acargo

rt del responsable de salud materna y neonatal.

C Funciones

= . Recibe y consolida la información remit ida por los comités técnicos

H departamentales (ficha de seguimiento trimestral y otra información).

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nldad de servkios de salud y t¿lid¿d

. Revisa y anal iza copias de las Fichas Epidemiológicas (partes l , l l y l l l ,según corresponda) de las muertes maternas invest igadas para las quelos comités técnicos departamentales puedan sol ic i tar opinión, y haceconocer de la forma más rápida posible el informe sol ic i tado

. Brinda asistencia técnica a los comités departamentales que lo sol ic i ten,mediante encuentros de coordinación e informes de retroal imentación.

. Elabora y publ ica informes, cada seis meses o anual, sobre la si tuación dela salud y mortal idad maternas en el país.

. Difunde y comunica en instancias mult isector iales la informaciénsituacional, para que pueda ser conocida y ut i l izada para la plani f icación ye l s e g u i m i e n t o .

. Propone, adopta, canal iza y/o gest iona propuestas de solución fact ibles,surgidas del estudio de las defunciones maternas invest igadas, y lascana l iza a las ins tanc ias per t inentes . Hace segu imien to a l cumpl im ien tode las mismas.

. Vela oor el cumol imiento de las recomendaciones emit idas.

Los comités locales y los hospitalar ios se reunirán cada vez que ocurra una muertematerna y esté real izada la invest igación respect iva. En cambio, los comitéstécnicos departamentales y el nacional lo harán parta anal izar un conjunto decasos. Por tanto, podrán ser convocados cada 30-6013 días , según necesidad,para trabajar en modal idad de tal ler (1-2 días), preferentemente sobre casos ydatos conocidos previamente por los miembros,

Todos los comités elegirán un director io: presidente(a), v icepresidente(a) ysecretar io(a), y elaborarán un reglamento interno para funcionar de maneraapropiada.

Si los comités técnicos departamentales y nacionales no son conformados o dejande funcionar, sus funciones deberán ser asumidas por las respect ivas unidades orepart ic iones técnicas de los SEDES y del Minister iO de Salud y Deportes.

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VIGILANOA EP]DEMIOLO6Ifi D[ LA MOfiIAIIDAD MAfIRNA - BORRADOR OI I-A (UARTA ID](IÓN

ANEXO 6

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NOMINA DE PARTICIPANTES EN TALLER DEREVISION DE LA 4TA EDICION DE LA NORMA

DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LAMORTALIDAD MATERNA

Lic. Alcira Anca de Melgar - SEDES Cochabamba

Dr. Victor Araoz Adrian - SEDES Oruro

Dr. Carlos Arce Ruiz - Hospital San Juan de Dios deTari jaDra. Li l ian Calderón - Experta invi tada de ChuquisacaDra. Carmen Cornejo Gazcón - SEDES La PazDr. Carlos Clavijo Torrico - Hospital Roberto Galindo de CobijaDr, Carlos Davila Díaz - SEDES Potosí

Dr. Raul Flores - Hospital Daniel Bracamonte de PotosíLic. Ruth Galvez Rioja - SEDES Santa CruzDra. América Ligeron Mendez - Hospital Roberto Gal indo de Cobi jaDr. Wilber Leyton Vacaflores - SEDES TarijaDr. Angel Maida Terceros - Hospital Germán Urquidi CochabambaDra. Paola Mejía Morales - SEDES Pando

Dr. René Mercado Camacho - SEDES BeniLic. Norma Quispe - USSC - MSD

Dra. Aurél ia Rivera - SEDES ChuquisacaDr. Abel Ruiz - Hospital de la Mujer de la ciudad de La Paz.Sra. Glor ia Sanj inez - SEDES Tari ja

Dr. Edwin Subirana - HospitalJaime Sanchez Pocel de SucreLic. lvelise Segovia - Representación OPS/OMS BoliviaDr. Juan Ugarte - Hospital San Juan de Dios de OruroDr, Federico Urquizu - Hospital de la Mujer Percy Boland de Santa CruzDr. Renato Yucra Lizarazu - USSC - MSD