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I disturbi dell’umore
Giovanni Muscettola
Professore Ordinario di Psichiatria
Università di Napoli Federico II
I volti della depressione
• Risposta affettiva ad evento negativo
(negative affect, experiential distress)
• Tratto temperamentale (personalità)
• Sintomo di un disturbo psichiatrico
• Disturbo dell’umore (i criteri di ricorrenza
e/o ciclicità associati alla dimensione
gravità)
I modelli della depressione
• Il modello unitario
Continuo, distinzione secondo il criterio di gravità (Lewis,’36, Kendell,’76)
• Il modello binario
- Endogeno-reattivo (Scuola di Newcastle, Kiloh,’63)
- Unipolare-Bipolare (Leonhard ‘59, Angst,’66, Perris,’66) (il criterio della ciclicità)
“Volti e maschere” nella
depressione • I quadri sottosoglia
- Lutto
- Demoralizzazione
- Depressione sub-sindromica (minore)
• Disturbo d’adattamento con sintomi depressivi
• Disturbo ansioso-depressivo misto (dist. d’ansia)
• I disturbi depressivi associati a condizioni organiche
• I disturbi depressivi associati ad uso di sostanze
• I disturbi iatrogeni
• La depressione mascherata
“Volti e maschere” nella
depressione (cont.) • I disturbi depressivi di confine
- Disturbo depressivo post-psicotico
- Disturbo schizo-affettivo (?)
• I quadri atipici (NAS)
- Depressione atipica
- Disturbo depressivo breve ricorrente
- Disturbo disforico premestruale, Depressione post-partum, Depressione in menopausa
I quadri sottosoglia: lutto,
demoralizzazione, depressione
subsindromica
L’esperienza del lutto
Inteso come la perdita di una persona cara per morte
Oppure
Come la reazione emozionale a qualsiasi perdita significativa, non necessariamente per morte
Il processo del lutto
L’espressione sociale della perdita o del lutto nel contesto di una realtà socio-culturale o religiosa
Lutto non complicato
Emozioni
- Tristezza, solitudine, disperazione
- Perdita di emozioni
- Rabbia
- Colpa e recriminazione relativi all’evento luttuoso
- Ansia
- Lamentazione
Lutto non complicato (II)
Sensazioni fisiche
- Vuoto allo stomaco
- Blocco della deglutizione e gastrico
- Ipersensibilità sensoriale
- Debolezza e perdita di stimoli
- Senso di trasformazione corporea
(depersonalizzazione)
Lutto non complicato (III)
Funzioni cognitive
- Incredulità
- Preoccupazione
- Confusione
- Illusioni e allucinazioni
Lutto non complicato (IV)
Modificazioni comportamentali
- Ritiro sociale
- Comportamento assente
- Irrequietezza, iperattività
- “Cristallizzazione e mummificazione” della realtà pregressa
- Pianto, disperazione
- Modificazioni del sonno e dell’appetito
Determinanti del lutto
• Grado di parentela
• Natura del legame affettivo (attaccamento)
forza, stabilità, sicurezza, ambivalenza,
conflitti
• Modalità del lutto
• Precedenti luttuosi
• Variabili personali e sociali
Fasi del lutto
• Latenza (da ore a giorni)
- confusione, negazione, shock
• Realizzazione (fino a 6-12mesi)
- sintomi depressivi e ansiosi, sintomi somatici “facsimile”, illusioni, modificazioni comportamentali
• Risoluzione (entro 1-2 anni)
- adattamento, riorganizzazione comportamentale, idealizzazione
Lutto complicato
• Durata superiore ad un anno (?)
• Severità dei sintomi (emozionali,
comportamentali, cognitivi, somatici)
• Grave incapacità funzionale
• Protratta perdita di autostima
• Generalizzazione dei vissuti di colpa
• Sostanziale aumento del rischio suicidiario
Demoralizzazione
- Distress aspecifico
(ansia, rabbia, risentimento, scoraggiamento)
- Sensazione d’incapacità a gestire situazioni specifiche di stress
Evoluzione della demoralizzazione
Livello d’accettazione da: ”sono sfortunato, ma posso farcela” a “sono sfortunato e non ce la faro’
Un modello per la
demoralizazione
Diagnosi differenziale
• Demoralizzazione: incapacità subiettiva, perdita del piacere anticipatorio
• Depressione: perdita di motivazione e direzione, perdita del piacere anticipatorio e consumatorio
Rilevanza in medicina generale:
Demoralizzazione piu’ frequente della depressione
I pazienti con problemi medici e demoralizzazione (sintomi somatici) richiedono prevalentemente interventi medici e non psichiatrici
Adjustment disorder
abridged DSM criteria • Emotional or behavioral clinical symptoms
in response to an indentifiable stressor
within three months evidenced by marked
distress or functional impairment
• Exclusion of other diagnosis and
Bereavement
• Acute (< 6months) or Chronic (> 6 months)
The DSM-IV TR criteria for sub-
syndromal forms of depression
• Depressive disorders NOS (Appendix B)
- Minor depressive disorder
- Premenstrual disphoric disorder
- Mixed anxiety-depressive disorder
(Anxiety Disorder NOS)
Minor Depressive Disorder
(abridged)
Mood disturbance, defined as follows:
at least 2 symptoms, including (a) depressed affect or (b) diminished interest (but less then 5), with distress or dysfunction, lasting 2 weeks, no other mood disorder
(c) weight changes
(d) sleep changes
(e) psychomotor changes
(f) fatigue or loss of energy
(g) worthless and guilt
(h) cognitive impairment
(i) suicidal ideation
Mixed anxiety-depressive disorder
(abridged) • Persistent or recurrent disphoric mood with distress or
dysfunction, lasting at least 1 month, no other mood and anxiety disorder associated with at least four of the following:
1. difficulty in concentrating
2. sleep disturbances
3. fatigue or loss of energy
4.irritability
5. worry
6. emotional lability
7. hyper-vigilance
8. anticipating the worse
9. hopelessness
10. low self esteem
I disturbi dell’umore maggiori
Epidemiologia dei disturbi
dell’umore
Prevalenza (LT) M:F ratio Età esordio
Depressione Magg. 5-15% 1:2 25a.
Distimia 2-15% 1:4 20a.
Disturbo bipolare 0.5% 1:1 20a.
Ciclotimia 0.5-3% 1:1 20a.
Depressione maggiore
I criteri del DSM-IV per la
depressione maggiore 1 Umore depresso per più di due settimane
o
2 Diminuito interesse e piacere per quasi tutte le attività
3,4 Modificazioni del peso e dell’appetito
5 Rallentamento o agitazione psicomotoria
6 Perdita di energia (senso di affaticamento)
7 Sentimenti di colpa
8 Difficoltà del pensiero e della concentrazione
9 Ricorrenti idee di morte e di suicidio
Almeno cinque sintomi e marcata compromissione funzionale personale, lavorativa, sociale: Durata 2 settimane
DSM-IV abriged Criteria for
Dhysthymic Disorder
Prevalent and persistent Depressed mood associated
with at least two other symptoms
1,2 Weight and sleep changes
3 Loss of energy (fatigue)
4 Loss of self-esteem
5 Feeling of helplessness
6 Difficulty in thinking and concentrating
Significant distress or impairment. Duration at least
two years. No other mood disorder.
Fase prodromica della
depressione maggiore
• Riduzione degli interessi
• Astenia
• Sintomi somatici (insonnia, cefalea,
inappetenza)
• Labilità emotiva
• Difficoltà di concentrazione
Fase di stato della depressione
maggiore
• Umore: tristezza, anedonia, irritabilità, ansia
• Psicomotricità: rallentamento fisico e mentale,
astenia o agitazione irrequietezza
• Funzione cognitiva: rallentamento ideico,
ottundimento, difficoltà di memoria, povertà
ideatica, idee di colpa e di rovina
• Funz. Neurovegetativa: insonnia o ipersonnia,
inappetenza o iperfagia, riduzionbe della libido,
variazioni circadiane
Forme cliniche
• Melanconica
• Atipica
• Psicotica
• Ipocondriaca e ansiosa
Decorso e Prognosi
• Elevata ricorrenza degli episodi (50-70%)
• Cronicizzazione (10-25%)
• Complicanze organiche (cardiovascolari,
metaboliche)
• Prognosi generalmente favorevole, buon
funzionamento inter-episodico
Trattamento dei disturbi
depressivi maggiori • Acuto
Triciclici o SSRI a secondo del livello di:
- gravità dei sintomi (TCA>SSRI) tollerabilità (SSRI>TCA)
- prevalenza dei sintomi d’ansia e agitazione
(TCA sedativi: AMI, CLOMI; SSRI sedativi: PAR, FLUV)
- prevalenza di sintomi d’inibizione
(TCA attivanti: NT; SSRI attivanti: FLUOX)
Nuovi antidepressivi: mirtazapina, venlafaxina, reboxetina, bupropione, duloxetina, agomelatina
Trattamento dei disturbi
depressivi maggiori
• Continuazione (6 mesi) a dosi uguali a
quelle della fase acuta
• Mantenimento (1-2 anni, in caso di
ricorrenza frequente) a dosi ridotte
• Sospensione graduale in 30-60 gg in
rapporto alla dose
Trattamento dei disturbi
depressivi maggiori
• In caso di mancata risposta dopo 2 mesi di terapia
a dosi piene, sostituzione della classe (TCA, SSRI,
Nuovi AD) o associazione di due classi di AD
• Terapie associate
- benzodiazepine e ipno-induttori in caso di ansia
o insonnia se necessario in fase iniziale
- antipsicotici atipici e tipici in caso di sintomi
psicotici (deliri di colpa, comportamenti suicidiari)
Trattamento farmacologico della
Distimia
• Preferibili gli SSRI ed i nuovi AD
• SSRI e nuovi AD a dosaggio standard
• TCA a basso dosaggio (1/3 della dose
massima)
• Utile associazione con le benzodiazepine o
ansiolitici non BDZ (buspirone)
• Trattamenti protratti 6-12 mesi
Il disturbo bipolare
Ricorrenza del disturbo bipolare
• Il 75% dei pazienti bipolari ricade nel primo
anno (Fleiss,’78) ed il 72% nei 4 anni
successivi ad un episodio maniacale
(Thoen,’90)
• Più del 50% dei pazienti bipolari continua
ad avere a lungo termine (decenni) episodi
ricorrenti, anche se trattato adeguatamente
(Angst,’00)
Instabilità del Disturbo bipolare:
• Il fattore evoluzione
- accellerazione (cicli rapidi)
- rarefazione (miglioramento, remissione)
- decorso caotico
- cronicizzazione polare
Instabilità del disturbo bipolare
• Il fattore iatrogeno
- Induzione di viraggi maniacali (passaggio
in fase espansiva senza interposta eutimia)
- Induzione di ciclicità rapida
- Induzione di viraggio dell’umore (mania
o depressione) da sospensione
Il disturbo bipolare: una
patologia grave e complessa
• Elevata comorbilità con uso di alcol e sostanze
• Evoluzione cronica e compromessa qualità di
vita
•Elevata morbilità e mortalità
Differenze tra depressione BP e UP (Akiskal,2005)
Bipolari Unipolari Storia di mania Si No
Temperamento Ciclotimico Distimico
Rapporto tra i sessi 1:1 2:1
Età insorgenza 20a. 30a.
Modalità d’nisorgenza Spesso rapida Lenta
Episodi post-partum Frequenti Infrequenti
Episodi psicotici Frequenti Infrequenti
Attività psicomotoria Rall. > Agit. Agit > Rall.
Sonno Ipers. > Ins. Ins. > Ipers.
Familiarità bipolare Alta Bassa
Familiarità unipolare Alta Alta
Depressione bipolare II
• Episodio ipomaniacale durata di 4gg (DSM IV-TR,’00) o 2gg (Akiskal,’00) o soft criteria (Angst,’00)
• Prevalenza: 0.5 (ECA,’84) - 5.1% (Judd,’02, spettro bipolare)
• Esordio depressivo (Post,’85; Angst,’00)
• Elevato rischio suicidiario (Rhimer,’99)
• Maggiore frequenza di rapida ciclicità (Baldessarini,’00)
• Elevata comorbidità (Judd,’02; Tondo,’98)
• Comuni alla depressione bipolare I le altre caratteristiche cliniche
La fase maniacale del disturbo
bipolare
Il continuum maniacale
• Esuberanza fisiologica
• Temperamento ipertimico e irritabile
• Ipomania
• Mania franca
• Mania psicotica
• Mania mista
Peculiarità clinica della mania
• Non una diagnosi autonoma come per la depressione, ma una fase del disturbo bipolare
• L’unica condizione medica associata ad un vissuto di benessere
• L’unica condizione psichiatrica di cui il paziente spesso rimpiange la sintomatologia
• Il sottile confine tra normale esuberanza, temperamento espansivo e patologica esaltazione del tono dell’umore
Temperamento irritabile
• Umore abitualmente irritabile, collerico con
rari periodi di eutimia
• Tendenza a rimuginare
• Ipercritico e lamentoso
• Inappropriato nei comportamenti ludici
• Invadente
• Irrequieto in maniera disforica
• Impulsivo
Criteri DSM per la mania
• Umore espansivo, irritabile in maniera persistente ed
abnnorme elevato per almeno sette giorni
• Tre o pù dei seguenti sintomi: grandiosità, ridotto bisogno
di sonno, loquacità, fuga dell’ideee, distraibilità,
iperattività, comportamenti a rischio
• Compromissione del funzionamento lavorativo e sociale.
Necessità di ospedalizzazione, manifestazioni psicotiche
• Sintomi non dovuti agli effetti diretti di un DUS o da
condizione medica generale
Sintomi della mania
UMORE
• Euforico, gioioso, eccitato
• Espansivo in maniera contagiosa
• Irritabile, polemico, intollerante
• Congruenza tra umore e pensiero
• Labilità emotiva, improvvise e brevi cadute
depressive
Sintomi della mania (II)
ELOQUIO E PENSIERO
• Eloquio declamatorio,concitato, particolareggiato, prolisso
• Logorrea, urgenza verbale, giochi di parole, turpiloquio, “insalata di parole”, incoerenza
• Accelerazione del corso (distraibilità, “fuga delle idee”) e del contenuto del pensiero (deliri di grandezza, onnipotenza)
Sintomi della mania (III)
COMPORTAMENTO
• Socialmente iperattivo ed intrusivo
• Infaticabile, puerile, ludico, istrione
• Litigioso, polemico, provocatorio,violento
• Prodigale, disinibito, sessualmente
iperattivo, promiscuo
• Insonne per scelta, inversione del ritmo
Mania nell’infanzia e
nell’adolescenza
• Negata fino 20 anni fa la diagnosi di BP pre-
puberale (Antony e Scott,1960; Faedda, 1995)
• In una review della letteratura dal 1890 al 1960
(solo 3 casi di mania prepuberale)
• 17% di 183 pazienti <12 a. con diagnosi di
ipomania o mania alla SADS-SC (Wozniak,’93)
• Atipicità del quadro clinico
• Comorbidità con ADHD 88% nelle forme infantili
e 29% in quelle adolescenziali (Wozniak,’93)
Mania nell’infanzia e
nell’adolescenza (cont.) • Elevata percentuale di forme a cicli rapidi
(74%), miste (55%), psicotiche, resistenti
• Lunga durata degli episodi, elevata frequenza di ricadute
• Cronicizzazione degli episodi (caratteristica in questa fase della vita)
• Elevata comorbidità nell’adolescenza con DUS
• Evoluzione verso ADHD adulto (?) (Fristad,’92; Geller, ’95,’01,’04)
Il quadro clinico della mania
infantile e adolescenziale • I pazienti > 12 a. mostrano un profilo tipico; < 12 a. mostrano
più labilità emotiva, iperattività, irritabilità (Sachs,’98)
• Eccitamento maniacale con aspetti burleschi e sciocchi
• Grandiosità di livello delirante
• Ridotto bisogno di sonno marcato (pseudo-agripnia)
• Comportamenti disinibiti, prevalentemente di natura sessuale
• Comportamenti aggressivi e distruttivi
• Accelerazione ideo-verbale marcata
• Ideazione e comportamenti suicidari (equivalenti)
(Geller, 2004; Pavuluri, 2004)
Epidemiologia della mania
• La forma clinica meno frequente tra i disturbi dell’umore: < 0.5%
• Minore rischio di morbidità rispetto agli altri disturbi dell’umore
• Rapporto M : F = 1 : 1.5
• Più frequente nei giovani
• Dubbie differenze per la classe sociale, stato coniugale, livello di urbanizzazione
Evoluzione della mania
• Durata naturale dell’episodio: 3 mesi (sei mesi in era pre-psicofarmacologica e nelle forme resistenti)
• Insorgenza nella II decade
• Intervallo medio tra gli episodi 2.7 anni
• Dibattuta l’evidenza che l’intervallo tra gli episodi cresca e la loro durata diminuisca in rapporto all’età del paziente
Stati misti
Definizione
• Per Stato Misto si intende la contemporanea
presenza di sintomi contropolari in una
delle due fasi del disturbo bipolare o rapida
alternanza dei sintomi depressivi e
maniacali (ore)
Sottotipo del disturbo bipolare o
entità clinica a se stante?
I citeri del DSM IV
A. Soddisfatti i criteri per episodio maniacale e
depressivo maggiore (eccetto la durata), quasi ogni giorno per almeno una settimana
B. Compromissione funzionamento sociale, lavorativo, interpersonale.
Necessaria l’ospedalizzazione.
Presenza di manifestazioni psicotiche
C. Esclusione dell’uso di sostanze o di condizione medica
Caratteristiche cliniche
• Preminenza di sintomi psicotici e/o confusionali
• Elevato rischio di comportamenti suicidari
• Rispetto alle fasi polari clinicamente definite:
- Più elevata comorbidità con abuso di sostanze
- Peggiore prognosi
- Maggiore difficoltà di trattamento
Epidemiologia
Quadro clinico molto frequente (45.4%) nei pazienti ricoverati con un episodio acuto di mania
Dell’Osso et al. Europ Arch of Psich Clin Neurosc. 1991
La prevalenza dipende dal criterio classificativo:
• Criteri DSM: 6.7%
• Criteri diagnostici allargati: 37%
Akiskal et al. J of Affect Disor. 1998
Nosografia classica
Kraepelin 1921
Commistione di sintomi delle due polarità
opposte che si manifestano
• nella tonalità affettiva
• nel contenuto e nel corso del pensiero
• nell’attività motoria.
6 forme cliniche
Mania depressa Umore
Motricità
Ideazione
-
+
+
Depressione Agiata Umore
Motricità
Ideazione
-
+
-
Mania improduttiva Umore
Motricità
Ideazione
+
+
-
Stupor maniacale Umore
Motricità
Ideazione
+
-
-
Depressione con fuga delle idee
Umore
Motricità
Ideazione
-
-
+
Mania con inibizione motoria Umore
Motricità
Ideazione
+
-
+
Kraepelin, 1921
Terapia della mania
Buona risposta al litio
• Ciclicità non rapida
• Mania franca (euforica)
• Assenza di comorbidità con DUS
• Storia familiare positiva
• Storia di meno di 3 episodi lifetime
• Pattern Mania/depressione
Terapia della mania
Cattiva risposta al litio
• Cicli rapidi (30%)
• Mania mista o disforica
• Comorbidità con DUS
• Elevata ricorrenza (Storia di più di 3 episodi)
• Familiarità negativa
Terapia della mania
Buona risposta al valproato
• Mania franca
• Mania mista
• Forme a cicli rapidi
• Mania franca in pazienti con elevata
ricorrenza affettiva
Terapia della mania • Antipsicotici tipici
- Aloperidolo (2-10mg/die)
- Clotiapina (10120 mg/die)
- Clorpromazina(50-800 mg/die)
• Antipsicotici atipici
- Risperidone (1-8 mg die)
• - Olanzapina (2.5-325mg/die)
• - Quetiapina (50-800mg/die)
- Aripiprazolo (2.5-30 mg/die)
Trattamento di mantenimento dei
disturbi bipolari • Litio (prima scelta)
• Carbamazepina e acido valproico (seconda scelta)
• Associazione di Litio e carbamazepina o acido valproico
• Associare antidepressivi SSRI, meno giustificata l’associazione con TCA per il rischio d’induzione di viraggi o di cicli rapidi
• Associazione con antipsicoptici atipici e tipici in presenza di resistenza o sintomi psicotici
• Associazione con benzodiazepine in caso di sintomi d’ansia o insonnia intensa