hypertonia vesebetegségben: pathomechanizmus, diagnózis

Hypertonia vesebetegségben:Hypertonia vesebetegségben:pathomechanizmus, diagnózis pathomechanizmus, diagnózis

Dr. Dr. Barna IstvánBarna Istvánegyetemi docensegyetemi docens

Semmelweis Egyetem ÁOK I. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest

Hypertonia krónikus veseelégtelenségben

Nátrium retenció - hypervolémia

RAAS aktíváció - aldoszteron is ! /renovascularis/

Szimpatikus idegrendszeri aktivitás növekedés

Csökkent NO - vazodilatatív hatás

Cortisol, inzulin rezisztencia, PTH, oxidatív stress mediátorok

exogén EPO

Vesebetegség stádiumai

Enyhe működészavar

GFR ml/perc Kreatinin

60-89 140

Mérsékelt működészavar 30-59 170

Nagyfokú működészavar 15-29 350

VESEELÉGTELENSÉG = URAEMIA

< 15 700

Tradicionális és speciális kardiovaszkuláris rizikótényezők krónikus veseelégtelenségben

TradicionálisKrónikus

veseelégtelenséggel összefüggő

Dialíziskezeléssel összefüggő

Hypertonia VolumentúlsúlyIntra és interdialítikus töltőnyomásváltozás

Diabetes Anémia Fluktuáló vérnyomásváltozás

Dyslipidaemia Ca x P anyagcsere zavar Fluktuiáló elektrolit változás

Elhízás Elektrolitzavar Membrán biocompatibilitás

Dohányzás Krónikus gyulladás Dializáló folyadék tisztasága

Hyperhomocysteinaemia Oxidatív stressz, ADMA

Hyperkatabolizmus

Urémiás állapot

Locatelli F et al Nephrol Dial Transplant 2003; 18: Suppl. Vii2-vii9.Zoccali C et al J Am Soc Nephrol 2004; 15: S77-S80.

KARDIOVASZKULÁRIS RIZIKÓ

Proteinuria és a stroke, illetve CHD események rizikója 2-es típusú diabetesben

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

00 10 20 30 40 50 60 70 80 90

hónapok

összesen: P<0.001

a C

V m

orta

litás

túlé

lési

gör

béi

Stroke CHD események

P<0.001

Inci

denc

ia (

%)

0

10

20

30

40

U-Prot <150 mg/l U-Prot 150–300 mg/l U-Prot >300 mg/l

U-Prot, vizelet protein koncentráció

Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:2033–2039.

A vérnyomásérték és az évenkénti GFR csökkenés összefüggése diabeteses és nem-

diabeteses vesebetegekben MAP (Hgmm)

0

-2

-4

-10

-12

-14

GF

R (

ml/

min

/év)

-6

-8

95 98 101 104 107 110 113 116 119

130/85 140/90

r=0,68; p<0,05

kezeletlenhypertonia

Parving HH et al., Br Med J, 1989; Viberty GC et al., JAMA, 1993; Klaur S et al., NEJM, 1993*; Herbert L et al., Kidney Int,1994; Labovitz H et al., Kidney Int, 1994; Moschio G et al., NEJM, 1995*; Bakris GL et al., Kidney Int, 1996; Bakris GL et al., Hypertension, 1997; GISEN Group, Lancet, 1997*

AJÁNLOTT CÉLVÉRNYOMÁS ÉRTÉKEK

Betegcsoport Hgmm,

eseti méréssel

Essentialis hypertonia (A) < 140/90

Diabeteses hypertonia (A) < 130/80

Diabeteses nephropathia < 130/80

Krónikus veseelégtelenség , TPX

< 130/80

Mikor “engedékenyebb” a kezelőorvos a célvérnyomás elérése tekintetében az ajánlásokhoz

képest ?

16

nőcsökken

200 családorvos/szakorvos, 17000 betegMHT Szakmai Irányelvek Bizottsága: GAP vizsgálat

GYÓGYSZERES KEZELÉS GYÓGYSZERES KEZELÉS VESEELÉGTELENSÉGBENVESEELÉGTELENSÉGBEN

Nem-gyógyszeresDiuretikumok

ACE-gátlók/ARB-kBéta-blokkolóErythropoetin

Tourenvillet:Érvágás után

Nem farmakológiai kezelés krónikus vesebetegségben

Kalcium bevitel diétás fokozása

Na (3-5g/24h)

Fehérje (0,8-1,2kg/24h)

P, K

Koleszterin

Dohányzás

Alkoholfogyasztás Fizikai aktivitás

CSÖKKENTÉS

Pest megye lakosságának egészségi állapota háziorvosokhoz, házi gyermekorvosokhoz

bejelentkezettek betegségei, 2003. Pest megyeEgészségmagatartás a Közép-

Magyarországi RégióbanOLEF 2003.

• A férfiak és nők közel egyharmada dohányzott.

• Túlzott alkohol fogyasztás jellemezte a férfiak 17 %-át, a nők 4%-át.

• Túlsúlyos vagy elhízott volt a férfiak 61%-a, a nők 45%-a.

• Minden ötödik férfi és minden hatodik nő nem megfelelő módon végzett testmozgást.

Deformáló hátgerinc

elvált. (M40-43); 10,3 %

Mentális és viselkedés-

zavarok (F00-99); 8,3 %

Elhízás (E66.0); 11,2 %

Atópiás dermatitis

(L20); 10,0 %

Asthma (J45); 10,1 %

Magasvérnyomás betegség (I10-15); 2,0 %

Cerebrovascularis bet.

(I60-69) ; 3,6 %

Hypertonia (I10-15); 26,3 % Diabetes m.

(E10-14); 8,2 %

Idült alsólégúti bet. (J40-44), és Asthma (J45);

5,5 %

ISZB (I20-25); 26,3 %

0-18 ÉVESEK KIEMELT BETEGSÉGEI AZ ÖSSZES BETEGSÉG %-ÁBAN

19-X ÉVESEK KIEMELT BETEGSÉGEI AZ ÖSSZES BETEGSÉG %-ÁBAN

Forrás: KSH – OSAP, OLEF 2003.

Haroun MK et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2934-2941.

A krónikus vesebetegség kialakulásának rizikója: CLUE Study

A dohányzás hatása

Magyarországi dohányzási szokások (%)

nem 1984 1994 2000

Nő 20,7 27,0 26,3

férfi 47,0 44,0 40,7

Életminőség és egészség, KSH 2002.

Elektrolit zavarok és kezelésük

Nátrium kiválasztás csökken

Sóbevitel csökkentés < 2,3g Na, 6 g NaCl

Hyperkalaemia Káliumbevitel csökkentés < 2-3g/nap Resonium, iv.Ca-glukonát

Ödéma Folyadék bevitel < 1,5 liter

Hypertonia és KVE

Leptin Szimp. aktivitás

RAS aktivitás

Pressure Natriuresis

OBESITY

ElhízásElhízás, , hypertonia, vesehypertonia, vese

Elhízás és vese

Szimpatikus idegrendszeri aktiváció

RAS aktiváció

Kóros Nátrium retentió

Vese kompresszió

ElhízásElhízás, , hypertonia, vesehypertonia, vese

•Emelkedett angiotenzin - fokozott nátrium visszaretentio •Fokozott szimpatikus hatás a vesében•Vese fizikai nyomása :

- veseszöveti kompresszió: fokozott tubuláris reabszorpció

- intraabdominális nyomás kövérekben akár 35-40 Hgmm is lehet

- nyomás növekedés: renális medulláris extracelluláris mátrix vasa rectas és Henle-kacs nyomás

- intraglomeruláris celluláris proliferáció•Hyperinzulinemia

Vérnyomáscsökkentők hatása a veseműködésre

DIU Bbl VD CaA ACE-i KP

GFR

EFFERENS RENAL. PF

RBF

RENOVASC. ELLENÁLLÁS

INTRAGLOM KAP. NYOMÁS

VIZELET ALBUMIN

NÁTRIUM

KÁLIUM

MAGNÉZIUM

Antihypertensiv szerválasztás elvei a hypertoniás beteg vesebetegségét figyelembe véve

A B C D VD ATII l

Enyhe krónikus veseelégtelenség

THI FVX X X - X X

Középsúlyos krónikus veseelégtelenség

XFV-

Benazepril Fosinopril Ramipril Spirapril

X Dihidrop.

Fenilalk.

+ Doxazosin Prazosin, Terazosin

+ Dihydr.

Minoxidil

Vesepótló kezelés X - X - X X X

Thiazid diuretikum

A diuretikumok a leghatékonyabb vérnyomás-csökkentő szerek közé tartoznak

A diuretikumok kiválóan kombinálhatók más antihipertenzív szerekkel (főleg ACE-bénító, ARB, kevésbé Ca-antagonista)

A ma használatos kis dózisok (pl. hydrochlorothiazid 6,25-12,5 mg) mellett a mellékhatások elhanyagolhatók

Kiemelkedő ár: hatékonyság arány

IndapamidIndapamid a diabeteses hypertoniásokban is semleges a glukóz anyagcserére

Raggi U, Palumbo P, Moro B. et al.: Hypertension. 1995;7:157-160.

180

mg/

100

mL

200

220

120

140

160

Se. glukóz

9

11

% 12

6

7

8

HbA1c

10

0 8 16 24 0 8 16 24

NS

NS

NS

hetek hetek2 órás posztprandiális se. glukózÉhomi se. glukóz HbA1c

ACE-gátlók

• lassítják a balkamrai remodellációt

• csökkentik a mortalitást

• csökkentik a kórházi felvételek gyakoriságát

• csökkentik a reinfarktusok számát

• javítják a klinikai állapotot

• panaszmentes balkamra diszfunkcióban késleltetik a SZE megjelenését

• só- és vízretentió csökken

• (CONSENSUS,VHeFT,SOLVD,X-SOLVD,SAVE, AIRE, TRACE)

A proteinuria/albuminuria csökkenésének mértéke a különböző antihypertensiv hatástani csoportok

mellettL

og c

hang

e fr

om b

asel

ine

Kasiske et al, 1993.

ACE CaA Bbl KONTROL

ProteinuriaAlbuminuria0.40

0.20

-0.20

-0.40

-0.60

0.00

ACE-I kezelés csökkenti a progressziót IgA nephropathiában

Praga, JASN, 2003

BENEDICT

Ruggenenti P. et al. NEJM 2004;351:1941-1951

p<0.01

Az albuminuria változása a kezelés során előjelzi a renális végpontok előfordulását

AJKD 2006;47:927

ARB-k hatása a diabeteses nephropathiára

N Diagnózis RandomizációPrimaryVégpoint Időtartam

IDNT 1715 2-es diab. nephropathiával

Irbesartan/amlodipine/placebo + AHT*

ESRDKreat.2x Mortalitás

2.6 év

IRMA 2 590 2-es diab mikroalbuminuriával

Irbesartan (150 mg)/irbesartan (300 mg)/ placebo + AHT†

proteinuria progressziója

2 év

RENAAL 1513 2-es diab. nephropathiával

Losartan/placebo + AHT‡

ESRDKreat. 2x Mortalitás

3.4 év

MARVAL 332 2-es diab mikroalbuminuriával

Valsartan/amlodipine

UAER 6 hónap

* AHT = egyéb antihypertensiv kezelés (ACEI, ARB, CaA).† AHT = egyéb antihypertensiv kezelés (ACEI, ARB, DHP CaA).‡ AHT = egyéb antihypertensiv kezelés (ACEI, ARB).

Betegek aránya

(%)

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54

Időtartam (hónap)

60

0

10

20

30

40

50

60

70

Irbesartan

Amlodipine

Control

IDNTIDNT elsődleges végpontA se.kreat. megkettőződéséig eltelt idő, ESRD, vagy halál

RRR = 23%p = 0.006

p = NS

RRR = 20%p = 0.02

Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345(12):851–60.

RRR: Relative Rizikó Redukció

14.5%

29.9%

0

10

20

30

40

50

Amlodipine Valsartan-50

-40

-30

-20

-10

0

10

20

4 8 12 18 24

ValsartanAmlodipine

MARVAL (valsartan vs.amlodipin)

p < 0.001

% microalbuminuria megszűnése

(Mean ± SEM; ITT Population)

UAER érték, % változás az alapértéktől

(Mean ± SEM; ITT Population)

Idő (hét)

AE

R(%

vál

tozá

s)

AER = albumin excretion rate.

CAPPP (ACEi vs. BBL+DIU) - 14%HOPE (ACEi vs. plac.?) - 33%LIFE (ARB vs. BBL) - 25 %SCOPE (ARB vs. DIU) - 20%COMET (A+BBL vs. BBL ) - 17%CHARM (ARB vs. plac) - 22%INSIGHT (CCB vs DIU) - 24%INVEST (CCB vs. BBL) - 14%ALLHAT (ACEi, CCB, vs DIU) - 13%ANBP2 (ACEi vs. DIU) - 33%

ACEi-ARB-CCB >DIU, BBL

ACE-gátlók és ARB-k, valamint az újonnan kialakuló diabetes gyakorisága az evidenciák

tükrében

Béta-blokkolók

• csökkentik az összhalálozást

• csökkentik a cardiovascularis halálozást (SZE+HH)

• csökkentik a beteg panaszait

• javítják a klinikai statust


DiuretikumokACE-gátlók/ARB-k

Béta-blokkolóEgyebek (CaA, VD, Erythropoetin)

Hayashi K et al: Am J Nephrol 2003; 23: 229-244.

A kalcium-antagonisták hatása a renalis hemodinamikára

Comparison of verapamil versus amlodipine on changes in proteinuria in non-diabetic renal

disease (VVANNTT)

Boero R et.al. Am J Kidney Dis 42:67-75, 2003.

P<0.05N=69

-900

-700

-500

-300

-100

Ver

apam

il +

Tra

ndol

apri

l

Am

lodi

pine

+Tra

ndol

apri

l

D P

rote

inur

ia (m

g/da

y)

BL proteinuria=2954 mg/daySBP=127 mmHg

BL proteinuria=3187 mg/daySBP=125 mmHg

†Change after adjustment for sample size and study length.Bakris GL, et al. Kidney Int. 2004:

NDHP-CCBs show greater reductions in proteinuria in hypertensive adults with proteinuria, with or without diabetes.

Ch

ange

(%

)

P=0.01

DHP-CCB

NDHP-CCB-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

ProteinuriaN=510

Systolic Blood PressureN=1,338

NS

†

2%

-30%

-13%

-18.5%

Renal effects of CCBs: COMPARISON

ERITHROPOIETIN

• Szívelégtelenségben és veseelégtelenségben gyakori

• A mortalitás független rizikófaktora• EPO-kezelés javítja a GFR-t, EF-t, funkcionális

statust, FS igényt, az életminőség javul

(Silverberg JACC 2000.35.1737-44. Mancini et al. 2003. Circulation 107.294-299)

ARIC Study: A stroke előfordulási gyakorisága 1000 betegéletévre

0

2

4

6

8

10

12

Total Anemic* Non-Anemic

Str

okes

per

100

0 yr

s F

ollo

w-u

p

Creatinine Cl >60 Creatinine Cl > 60

54 171 1017 37 161

* Hb< 12 g/dl for women Hb < 13 g/dl for men

Kidney Int. 2003; 64:610-5Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study

26,1

34,6

16,4

27,3

38,4

45,6

05

101520253035404550

szívelégtelenség krónikus veseelégtelenség szívelégtelenség és krónikusveseelégtelenség

anémia nincs

anémia van

A halálozási arány kétéves követési periódus alatt

Szívelégtelenség, veseelégtelenség és anémia

Gilbertson DT et al. J Am Soc Nephrol 2002;13:439A.

Az anémia korai korrekciója csökkenti a vesebetegség progresszióját

Hypertoniához társuló diabetes és/vagy vesebetegségben a társult rizikók csökkentése

Lipidcsökkentés: 80 életévig!

koszorúér, perifériás érbeteg, 2-es diabetes, koleszterin >3,5 mmol/l STATIN

Cél: 30%-os csökkentés (ALLHAT, ASCOT, HPS, PROSPER)

vég-stádium

progressio

kezdet

“rizikó”

kardiovaszkulárisbetegség

CHF

Arterioscleroticus cardiovascularis események

coronaria arteria megbetegedés Balkamra hypertrophia

krónikus vesebetegség

ESRD

chronicus renalis insuffitientia ( GFR)…

albuminuria proteinuria…

Időskor DM, RR

Sarnak and Levey, Am J Kidney Dis 2000

KARDIOVASZKULÁRIS ÉS RENÁLIS BETEGSÉGEK ANALÓGIÁJA

időskor,DM, RR

A krónikus veseelégtelenség progresszióját befolyásoló, a kardiovaszkuláris rizikót

csökkentő tényezők - Összefoglaló

• Hypertonia, tradicionális CV-rizikó csökkentés, kezelés, optimális gyógyszeres beavatkozás

(ACE – ARB- CaA- DIU- BBl)• Anémia – erythropoietin kezelés• Kálium egyensúly • Kálcium, foszfor anyagcsere• Lipidanyagcsere, vércukor háztartás• Diéta• Felkészítés a vesepótló kezelésre

Köszönöm a figyelmet!

hypertonia vesebetegségben: pathomechanizmus, diagnózis

Documents