hypertenze v tĚhotenstvÍ
DESCRIPTION
HYPERTENZE V TĚHOTENSTVÍ. MUDr. Tomáš FIALA. Hypertenze v těhotenství. zůstává hlavní příčinou mateřské, fetální a novorozenecké morbidity a mortality ve vyspělých zemích. 5-10% těhotných má esenciální hypertenzi nebo gestační hypertenzi - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
HYPERTENZE V TĚHOTENSTVÍ
MUDr. Tomáš FIALA
Hypertenze v těhotenství
zůstává hlavní příčinou mateřské, fetální a
novorozenecké morbidity a mortality ve
vyspělých zemích.
5-10% těhotných má esenciální hypertenzi nebo gestační hypertenzi
U 20% z nich se objeví preklampsie-eklampsie
KapitolyHemodynamika těhotenstvíHypertenze v těhotenstvíPreeklampsieEklampsieKdy indukovat porodHemodynamika v období poroduHypertenze v období laktace
Změny TK v těhotenstvíTK klesá již v časné fázi gestace, ve 2. trimestru průměrný pokles o 15mmHg proti bazálním hodnotámTýká se normotoniček, hypertoniček i gestační hypertenze
V 3. trim. opět postupný vzestup TK – v období před porodem na úroveň před těhotenstvím
Definice hypertenze v těhotenstvísystolický 140 mm Hg a diastolický 90 mm Hg
odpovídající hodnoty musí být naměřeny ve dvou měřeních po 4 hodinách.hodnoty krevního tlaku v těhotenství závisí na poloze!!nejvyšší: vsedě, ve vzpřímené polozestřední: při poloze vleže na zádechnejnižší: při poloze vleže na levém boku
Definice hypertenze v těhotenství
Diastolický krevní tlak:fáze IV (oslabení ozev) je obtížněji detekovatelná a
špatně reprodukovatelná, proto je nyní doporučováno měřit diastolu ve fázi V (vymizení ozev), a fáze IV se používá pouze pokud jsou ozvy slyšitelné až k nule.
Klasifikace hypertenze v těhotenství:A. Preexistující hypertenze (esenciální/ sekundární, může
být asociována s proteinurií)
B. Gestační hypertenze (objevuje se po 20. týdnu těhotenství, vymizí do 42.dne po porodu)
1. bez proteinurie 2. s proteinurií nad 300mg/den = „preeklampsie“
C. Preexistující hypertenze s „naroubovanou“ gestační hypertenzí s proteinurií ( po 20. týdnu další vzestup krevního tlaku + proteinurie > 3g/24hodin)
D. Neklasifikovaná před narozením (verifikuje se 42. den po porodu)
Proteinurie
Cut off pro patologické hodnoty 150mg/denFyziologické těhotenství: v III. trimestru tubulární proteinurie 200-300mg/den, exkrece albuminu se nezvyšuje, mikroalbuminurie > 100mg/den (70ug/min) signalizuje riziko preeklampsieMikroalbuminurie 30 - 300mg/den
Laboratoř
Krevní obraz: hematokrit, trombocytyJaterní testyRenální funkce + proteinurieKyselina močová (za normálních okolností její hladina v těhotenství klesá)
Nález hemokoncentrace a vzestup kyseliny močové podporuje diagnozu gestační hypertenze!
Nefarmakologická léčba
Krevní tlak 140/90mmHg a více
1. Časté kontroly (2-3 týdny)2. Omezení pohybové aktivity, odpočinek na levém
boku
Suplementace kalcia a rybího tuku není indikovaná.
Kdy zahájit farmakologickou léčbu?
KANADA 140/90mmHg a víceUSA 160/110mmHg a více
Kdy zahájit farmakologickou léčbu?
U žen s preexitující hypertenzí pokračovat v léčbě.
Ve druhém trimestru může v důsledku fyziologického poklesu krevního tlaku nastat potřeba redukce či dokonce vysazení antihypertenzní medikace.
Kdy zahájit farmakologickou léčbu?
140/90mmHg a více 1. u žen s gestační hypertenzí (s proteinurií nebo bez)2. gestační hypertenze naroubovaná na preexistující
hypertenzi3. hypertenze provázená subklinickými známkami
orgánového poškození nebo symptomy. 150/95mmHg a více1. všechny ostatní případy
Kdy zahájit farmakologickou léčbu?
170/110mmHg a více
Závažný stav s nutností okamžité hospitalizace!
Cíle farmakologické léčby
Těžká preeklampsie, eklampsie ( vstupní hodnota 160/110mmHg a více) – udržení krevního tlaku pod 160/100mmHg
V ostatní případech normotenze
Terapie:
Preexistující hypertenze
1.ponechat původní medikaci, ale vysadit ACEI, sartany, spironolakton, prazosin, atenolol!
2. hydrochlorothiazid jen do dávky 25mg/den – neměl by být podáván při preeklampsii (porucha uteroplacentární cirkulace)!
Terapie:
Gestační hypertenze
1. metyldopa (Dopegyt), maximální dávka 2-0-22. betablokátory, kalciové blokátory
BetablokátoryPokud možno až od 2. trimestru
Preferovat s ISA či alfa-blokádou (acebutolol, carvedilol)
NE atenolol – růstová retardace plodu
Po porodu možná bradykardie či hypoglykemií plodu
Kalciové blokátory
bezpečné: amlodipin, felodipin, nitrendipin, isradipin, nifedipin.
!verapamil – možný teratogenní vliv v 1. trimestru
!POZOR na současné podání magnesia i.v. – riziko hypotenze.
Parenterální terapie
Nitráty i.v. (labetalol – Trandate), metoprolol i.v.
Nitroprusid i.v. (!protrahované podávání je spojeno s vyšším rizikem otravy plodu kyanidem - nitroprusid sodný je metabolizován na thiokianát!)
Dihydralazin i.v. ( Nepressol) již není považován za lék volby (častější hypotenze, častější porod císařským řezem, abrupce placenty).
PREKLAMPSIE
gestační hypertenze + proteinurieotoky se vyskytují u 60% těhotných – nejsou součástí diagnozyrizikové faktory: první těhotenství před 18 a po 35 roku věku matky, rodinná predispozice, vícečetné těhotenství, obezita, diabetes mellitus, onemocněním ledvin, trombofilními stavy.
PREKLAMPSIE
Mírná: TK do 160/110mmHg, proteinurie pod 5g/24 hodinTěžká: TK 160/110mmHg a vyšší,proteinurie nad 5g/24hodin, příznaky: bolesti hlavy, poruchy vizu (edém papily, exudát či krvácení do sítnice)
PREKLAMPSIE
Laboratoř:mikroalbuminurie > 100mg/den (70ug/min), vzestup kreatininu, kyseliny močové, hematokritu.Trombocytopenie, elevace jaterních testů, pokles hematokritu při hemolýze: HELLP syndrom!
PREKLAMPSIE
Preventivní podávání nízkých dávek kys. acetylsalicylové (60–80 mg/d) jen u žen s anamnézou preeklampsie do 28. týdne těhotenství.
L-arginin 2x denně (6.6g/24hod.) u žen s anamnezou preeklampsie sníží riziko o 17%
Každé další těhotenství s týmž partnerem = nižší riziko preeklampsie.
PREKLAMPSIE
Při plicním edému je nitroglycerin lékem volby.Diuretika jsou nevhodná neboť plazmatický objem
je redukován.
Těžká preeklampsie:Prevence křečí: i.v. MgSO4 před porodem i prvních
24 hodin po porodu.Plod méně než 34. týden – kortikoidy k urychlení
zrání plicního parenchymu.
EKLAMPSIE
Z řeckého ἔκλαμψις – původně znamenající ozáření, přeneseně náhlou změnu.
Definice: preeklampsie s těžkou hypertenzí + křeče či koma v důsledku hypertenzní encephalopatie.
EKLAMPSIE
Terapie:1. porod po zvládnutí křečí a po snížení TK2. MgSO4 i.v. před i po porodu (4g + F1/1 500ml
infůze na 2 hodiny)3. parenterální antihypertenziva
Indikace pro indukci porodu
jediným účinným „léčebným prostředkem“ těžké preeklampsie či eklampsie je porod!
Indikace pro indukci porodu
EklampsieTěžká preeklampsieHELLP syndromTěžká hypertenze pokud se stav nedaří zvládnout do 24 hodinHypertenze refrakterní na trojkombinaciPokud je plod méně než 34. týden – kortikoidy k
urychlení zrání plicního parenchymu!
Hemodynamika v poporodním obdobízvýšení žilního návratu při dekompresi dolní duté žíly vyprázněnou dělohou + žilní návrat zvyšuje i autotransfuze krve z
kontrahované dělohy po porodu = těsně po porodu klesá krevní tlak.
Do 48hodin po porodu ale tlak opět stoupá - pokračovat v léčbě dle aktuálních hodnot krevního tlaku a eventuálně postupně snížovat dávky antihypertenziv.
Hypertenze a laktace
Kojení nezvyšuje krevní tlakVšechna antihypertenziva se vylučují do mléka, ale kromě betablokátorů v nízkých koncentracích.Všechna antihypertenziva použitelná v období gravidity lze podávat i v období laktace!U betablokátorů nutno během kojení monitorovat tepovou frekvenci novorozence.Nepodávat atenolol!
Hypertenze a laktace
Studies in women suggest that this medication (metyldopa) poses minimal risk to the infant when used during breastfeeding.
http://www.mayoclinic.com/health/drug-information/DR601725/DSECTION=before-using
Antihypertensive agents compatible with breastfeeding include nifedipine XL, labetalol, methyldopa, and enalapril
http://www.perinatology.com/Reference/OBPharmacopoeia-Public/Antihypertensives.htm
LiteraturaKrál, Hruda, Janků. Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu vybraných kardiovaskulárních
onemocnění v těhotenství. Cor Vasa 1999; 41(2): K31–K41
Jiří Widimský jr., a kol.Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze– verze 2007.Doporučení ČSH.Cor Vasa2008;50(1):Kardio
Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1–S22 PMID: 10920346
R. Češka a kol.: INTERNA
M. Ascherman a kol.: Kardiologie 2004
O. Schück, V. Tesař, V. Teplan a kol.: Klinická nefrologie 1995
J. Widimsky a kol.: Hypertenze přepracované vydání 2004
F. Vadillo-Ortega: Effect of suplementation during pregnancy with L-arginine and antioxidant vitamins in medical food on pre-eclampsia in hign risk population: randomised controlled trial, BMJ 2011; 342:d2901Jiř
Jiří Widimský jr., a kol.Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze– verze 2007.Doporučení ČSH.Cor Vasa2008;50(1):Kardio
Děkuji za pozornost!