Clinical Quality Summary

Hypertension

เปาหมาย:

- รายใหมลดลง

- Control ได

- ไมมภาวะแทรก ซอน

Early detectionScreening

Diagnosis

TreatmentDrugs

Non Drugs

CPG for HTContinue of care

การตดตาม case

เฝาระวงภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน Routine LAB yearly LAB

Rehab ฟนฟสภาพในรายทเกดภาวะแทรกซอนแลว

Rehabilitation

คดกรอง ,คนหา ผ ปวยในกลมเสยง ปรบเปลยนพฤตกรรมRole model บคคล ชมรม หมบาน

AIMPRIMARY DRIVERS SECONDARY DRIVERS

Change idea/Intervention

Pt. education

Life style Modification: MI

Driver Diagram For HT

CVD risk score

CKD staging

ระบบนด,ระบบตามผ ปวยท loss FU

ทมเยยมบาน

การประสานสงตอขอมลผ ปวยทงแนวระนาบ,แนวดง

Indicator:1. %รายใหมลดลง2. Contole BP<140/903. %ภาวะแทรกซอนลดลง

Indicator:% coverage ตรวจ ประจ าป

Indicator: % การคดกรอง

Indicator:%การขาดนด

Indicator:%การปรบยาเมอมขอบงช

Process Flowchart ของการดแลผปวยโรคความดนโลหตสง

ผปวย

BP <140/90mmHg

BP 140/90 –159/99 mmHg

BP 160/100–179/109 mmHg , CVD risk สง

CKD Stage 3

BP ≥ 180/110 mmHgCVD risk สงอนตราย

CKD Stage 3

พบแพทย

Controls ดตดตอกน 2 ครงนด 3 เดอน

แพทยพจารณาสงกลบ รพ.สต. ใกลบาน

ตดตามนด 1 -2 เดอน

จดตรวจสอบกอนกลบบาน

ประเมนพฤตกรรมความเสยงรายบคล ใหความรรายกลม

ประเมนพฤตกรรมความเสยงรายบคคล

ใหความรรายกลม

ประเมนพฤตกรรมความเสยงรายบคคล

ใหความรรายกลม คายMI โดย Case Manager

สอสารผานสมดประจ าตว/HosXp / BT Linkview

ประเมนพฤตกรรมความเสยง/ใหความรรายบคคล

MI โดย Case Managerสง HHC if Uncontrol 3 ครง

ประชาชนอาย 35 ปขนไป

พบแพทยHBP

- หมบานตนแบบปรบเปลยนพฤตกรรม- ชมรมสรางเสรมสขภาพ

- องคกร อสม.ตนแบบรตนลดเสยง ลดโรค

BP<120/80mmHg

BP120/80-139/80 mmHg

คดกรองภาวะ BP(แบบประเมน metabolic Syndrome)

BP 140/90 mmHg

ประเมนพฤตกรรมความเสยงรายบคคล

ใหความรรายกลม คาย

การจดการกระบวนการ (Process Management)

กระบวนการ ขอก าหนดของกระบวนการ

ตวชวดของกระบวนการ การออกแบบกระบวนการ

การเขาถงและเขารบบรการ

ประสทธภาพ รวดเรว

- รอยละกลมเสยงไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรม- การขาดนดผปวย HT- อตราlab yearly check up

-ระบบตดตามกลมเสยงโดยเครอขาย-การมสวนรวมของ อสม. ในการคดกรองกลมเสยง-จดหมายตดตามนด

การประเมนผปวย ถกตอง รวดเรว -อตราการเกด complication -CPG , guild line- การประเมนภาวะเสยง CVD Risk, CKD Stage

การวางแผน ครบถวน -อตราการ control BP -nurse case manager

กระบวนการ ขอก าหนดของกระบวนการ

ตวชวดของกระบวนการ

การออกแบบกระบวนการ

การดแลผปวย ครอบคลม -อตราการ readmit complication - อตราการควบคม HT

- คายปรบเปลยนพฤตกรรม- MI 5 นาท- สตกเกอร Lab

การใหขอมลเสรมพลง

การมสวนรวม - อตราการควบคม FBS

- Role model- self help group-ครอขาย อสม. ชมชน จตอาสา

การดแลตอเนอง

การมสวนรวมสหสาขาวชาชพ

-อตราการเยยมบาน-อตราการเกด complication- อตราการ readmit

- BT –LinkView- HHC จตอาสา- HBP

ผลลพธและการพฒนาทผานมา(Performance&Interventions)

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561รอยละของประชาการอาย 35 ปขนไปไดรบการคดกรองความดนโลหตสง

>95 91.0 91.1 92.5 94.4 95.4

รอยละของผปวยความดนโลหตสงรายใหม < 10 : พน

ปชก.

9.15149/16286

7.63124/16242

9.50159/16733

9.44153/16193

7.10117/16490

รอยละผปวย HT ทควบคม BP ไดต ากวา 140-90 mmHg ≥ 70% 72.81(913/1254)

72.50(941/1298)

73.06(952/1303)

77.59(1084/1397)

72.83(1059/1454)

รอยละของผปวยความดนโลหตสงไดรบการตรวจสขภาพประจ าป 1 ครง/ป

>80% 87.72(1100/1254)

76.19(989/1298)

89.64(1168/1303)

92.20(1288/1397)

90.10(1310/1454)

รอยละของผปวยความดนโลหตสงไดรบการประเมน

CVD Risk

>85 87.72(1100/1254)

76.19(989/1298)

89.64(1168/1303)

92.20(1288/1397)

90.10(1310/1454)

ผปวยความดนโลหตสงม CVD Risk 2 ขนไปไดรบยา ASA

100% 32%8/25

50%12/24

76.92%20/26

100%19/19

100%20/20

รอยละของผปวย HT ทใช RAS blockade (ACEI /ARB/Renin inhibitor) 2 ชนดรวมกนในการรกษา

รอยละ 0 NA NA NA 0.50 0.82

ผลลพธและการพฒนาทผานมา(Performance&Interventions)

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561รอยละของผปวยความดนโลหตสงมภาวะน าตาลในเลอดมากกวา 100 mg/dl

<20 24.40(306/1254)

24.27(315/1298)

26.02(339/1303)

21.47(300/1397)

20.22(294/1454)

รอยละของผปวยความดนโลหตสงเปนผปวยเบาหวานรายใหม

<2 2.25(28/1254)

2.31(30/1298)

2.46(32/1303)

2.14(30/1397)

1.65(24/1454)

ผปวยความดนโลหตสงม CKD Stage 3 ขนไป ไมเกน50% 66.27(831/1254)

58.40(758/1298)

50.04(652/1303)

46.81(654/1397)

40.51(589/1454)

รอยละผปวย HT ทเกด Stroke <1 0.64(8/1254)

0.77(10/1298)

0.84(6/1303)

0.57(8/1397)

0.48(7/1454)

อตราขาดนด <1 2.39(30/1254)

2.23(29/1298)

2.30(30/1303)

2.00(28/1397)

0.55(8/1454)

อตราตาย 0 0 0 0 0 0

ความภาคภมใจ

1. ควบคมความดนโลหตไดตามเกณฑเปาหมาย2. ลดอตราการเกดโรคเบาหวานรายใหมในผปวย HT

โอกาสพฒนา 1. พฒนาศกยภาพผปวยและผดแลในการสงเกตภาวะแทรกซอนฉกเฉนและสามารเขาถงบรการไดรวดเรว เชน MI Stroke

2. การท า HBP กลม Uncontrol และกลม Pre HT