Institutionen för naturvetenskap

Examensarbete

Emelie Steirud

Huvudområde: Optometri

Nivå: Grundnivå

Nr: 2012:O12

Hur skiljer sig tjockleken på retinas nervfiberlager mellan emmetroper, myoper samt hyperoper? – En OCT studie

i

Hur skiljer sig tjockleken på retinas nervfiberlager mellan emmetroper, myoper samt

hyperoper? – En OCT studie

Emelie Steirud

Examensarbete i Optometri, 15 hp

Filosofie Kandidatexamen

Handledare: Oskar Johansson Institutionen för naturvetenskap

Leg. optiker (BSc Optom.), Linnéuniversitetet

Universitetsadjunkt Linnéuniversitet 391 82 Kalmar

Examinator: Jörgen Gustafsson Institutionen för naturvetenskap

Docent i optometri, FAAO Linnéuniversitetet

391 82 Kalmar

Examensarbetet ingår i optikerprogrammet, 180 hp (grundnivå)

Abstrakt

Syfte: Syftet med studien var att utreda sambandet mellan ögats ametropi och tjockleken

på retinas nervfiberlager (RNFL) med optical coherence tomography teknik (OCT).

Metod: I studien ingick 30 försökspersoner med olika typ av ametropi. En inledande

mätning med autorefraktor genomfördes och styrkorna värderades därefter av i provbåge.

På så sätt erhölls ett resultat på storleken på den eventuella ametropin. Därefter utfördes

den huvudsakliga mätningen av nervfiberlagets tjocklek med OCT kameran OPKO

Spectral OCT Slo på samtliga försökspersoners högerögon. Försökspersonerna delades in

i fem olika grupper utifrån befintlig ametropi.

Resultat: En signifikant korrelation mellan ögats ametropi och det retinala

nervfiberlagrets tjocklek hittades då resultaten från alla 30 försökspersoner analyserades

mot varandra. Ingen signifikant skillnad för RNFL-tjocklekens medelvärde för hela det

skannade området kunde dock visas mellan de olika diagnostiska gruppernas medelvärde i

denna studie, förutom jämförelsen mellan de högre hyperoperna mot emmetroperna då en

signifikant skillnad kunde ses (p < 0,05).

Slutsats: Denna studie visar att det går att statistiskt säkerställa ett samband mellan ögats

ametropi och det retinala nervfiberlagrets tjocklek. Nervfiberlagret i retina blir tunnare

med ökad myopi och tjockare med ökad hyperopi.

ii

Summary

The aim of this study was to investigate the relationship between the retinal nerve fiber layer

(RNFL) thickness and the refractive error of the eye by optical coherence tomography (OCT)

technique.

This study included 30 subjects with different refractive errors. A first measurement by

autorefractor was made and the results were checked in the trial frame. Then the main

measurement of the nerve fiber layer thickness was performed by the OPKO Spectral OCT

Slo on all the subjects right eyes. All the subjects were divided into five different groups

according to their ametropia.

The results in this study showed a significant correlation between the eye’s ametropia and the

retinal nerve fiber layer thickness when all 30 subjects were analyzed together. No significant

difference in RNFL-average thickness of the entire scanned area could be shown between the

different diagnostic groups in this study, except when comparing the higher hyperopes to the

emmetropes (p

iii

Innehållsförteckning

1. Introduktion ............................................................................................................................ 1

1.1 Frågeställning .............................................................................................................. 1

1.2 Ametropier ................................................................................................................... 1

1.2.1 Emmetropi ................................................................................................................. 1

1.2.2 Myopi ........................................................................................................................ 1

1.2.3 Hyperopi .................................................................................................................... 2

1.2.4 Astigmatism .............................................................................................................. 2

1.3 Retinas anatomi ........................................................................................................... 2

1.3.1 Pigmentepitellagret .................................................................................................... 3

1.3.2 Fotoreceptorernas yttre och inre segment ................................................................. 3

1.3.3 Yttre begränsande lagret ............................................................................................ 4

1.3.4 Nukleära och plexiforma lagren ................................................................................ 4

1.3.5 Nervfiberlagret .......................................................................................................... 4

1.4 Retinal utsträckning ..................................................................................................... 5

1.5 Retinal patologi............................................................................................................ 5

1.5.1 Drusen ....................................................................................................................... 5

1.5.2 Åldersrelaterad makuladegeneration ......................................................................... 5

1.5.3 Glaukom och dess påverkan på RNFL ...................................................................... 6

1.6 Optical Coherence Tomography ...................................................................................... 6

1.6.1 Principer för OCT ...................................................................................................... 7

1.6.2 Spectral OCT Slo ...................................................................................................... 7

1.6.3 Diagnostisering med hjälp av OCT ........................................................................... 7

1.6.4 OCT- bilden ............................................................................................................... 8

1.6.5 Tidigare studier ......................................................................................................... 8

2 Syfte ...................................................................................................................................... 10

3 Material och metoder ............................................................................................................ 11

3.1 Informationssökning ....................................................................................................... 11

3.2 Urval ............................................................................................................................... 11

3.3 Utrustning ....................................................................................................................... 12

3.4 Utförande ........................................................................................................................ 12

3.5 Analys av data ................................................................................................................ 14

4 Resultat .................................................................................................................................. 15

iv

4.1 Jämförelse mellan grupperna ......................................................................................... 15

4.2 Ametropiernas påverkan på RNFL ................................................................................ 16

4.3 Medelvärdet över hela området ...................................................................................... 18

5 Diskussion ............................................................................................................................. 19

6 Slutsats .................................................................................................................................. 22

Tackord ..................................................................................................................................... 23

Referenser ................................................................................................................................. 24

Bilagor ...................................................................................................................................... 27

1

1. Introduktion

1.1 Frågeställning

Skiljer sig tjockleken på retinas nervfiberlager (RNFL) mellan hyperopa, emmetropa

samt myopa ögon och hur ser i så fall sambandet ut mellan refraktionsfel och nervfiberlagrets

tjocklek?

1.2 Ametropier

Ametropi är ett generellt begrepp för det refraktiva läget hos ögat som vidare kan

kategoriseras som myopi, hyperopi och/eller astigmatism. I ett öga med någon form av

ametropi bryts inte parallella ljusstrålar så att de fokuseras och skapar en skarp bild på retina

under avslappnade ackommodativa förhållanden. Enheten som används för att mäta ögats

brytkraft är dioptrier (D) och den gäller även för att ange styrkan på korrektionsglaset för en

viss ametropi (Grosvenor, 2007). Studier har visat att ärftliga faktorer har en signifikant roll

för att utveckla refraktionsfel, men även miljöfaktorer såsom närarbete har betydelse

(Hammond, Snieder, Gilbert & Spector, 2001).

1.2.1 Emmetropi

Med emmetropi avses det tillstånd då inget brytningsfel förekommer, ögat är rättsynt.

Parallellt infallande ljus bryts till en skarp bild på retina då ackommodationen är avslappnad.

Synskärpan bör vara god (≥ 1,0) på både avstånd och nära, förutsatt att en tillräcklig

ackommodationsamplitud på 40 cm finns (Grosvenor, 2007).

1.2.2 Myopi

Myopi är då parallellt infallande ljusstrålar bryts till en tänkt punkt framför retina. Det

finns olika orsaker till myopi, för lång axiallängd eller för starkt brytande medier (cornea och

den kristallina linsen) (Grosvenor, 2007). Vid förekomst av myopi men i mindre omfattning

är det en kombination av att axiallängden och mediernas brytkraft inte faller inom ramen för

de normala värdena som hos ett emmetropt öga. Mer omfattande myopi (≥ 4,0 D) beror på att

ögats axiallängd befinner sig utanför de normala gränserna (Sorsby, Benjamin, Davey,

Sheridan, & Tanner, 1957 se Rosenfield, 2006a). Även en senare studie menar att

axiallängden är den huvudsakliga parametern för både myopi och hyperopi (Young,

Metlapally & Shay, 2007). Myopi kan korrigeras med konkava linser för att reducera

brytningen av ljuset så att dess fokus flyttas längre bort och hamnar på retina (Elliott, 2007).

Myopi definierades som sfäriskt refraktionsfel på minst -0,50 D (Cortinez, Chiappe &

Iribarren, 2008).

2

1.2.3 Hyperopi

Hyperopi är då parallellt infallande ljusstrålar bryts till en tänkt punkt bakom retina.

Precis som för myopi finns det olika orsaker till hyperopi, för kort axiallängd eller för svagt

brytande medier. Sorsby et al. (1957) se Rosenfield (2006a) visade liknande samband som för

myopi mellan mängden hyperopi och orsaken till densamma. Hyperopi över +4,0 D visade sig

bero på för kort axiallängd, medan lägre grad hyperopi berodde på en kombination av att

axiallängden och de brytande medierna inte hamnade inom normala gränser. Hyperopi kan

korrigeras med konvexa linser för att bryta ljuset ytterligare så att det fokuseras på retina

(Elliott, 2007). Hyperopi anses vara ögats sfäriska ekvivalent ≥ +0,50 D (Cortinez, Chiappe &

Iribarren, 2008).

1.2.4 Astigmatism

Astigmatism innebär att strålarna från till exempel ett punktformigt objekt inte avbildas som

en punkt utan som två fokallinjer. Fokallinjerna bildas på grund av att ljuset bryts olika i olika

snitt i ett astigmatiskt öga, där snitten oftast ligger 90º mot varandra. Astigmatism korrigeras

med cylinderglas, och det är det svagast brytande snittet som anger axelläget för

cylinderglasets placering (Rosenfield, 2006b). Styrkan på astigmatismen anges av differensen

mellan de två olika snittens brytstyrka. Det är den kristallina linsen och cornea tillsammans

som står för mängden astigmatism i ett öga. Den totala astigmatismen är summan av den

lentikulära och corneala astigmatismen (Grosvenor, 2007). Hur astigmatism påverkar just

RNFL är fortfarande relativt outrett. Hwang, Lee, Kim, Lee och Yoo (2012) gjorde dock ett

försök att börja utreda sambandet mellan RNFL-tjockleken och inducerad astigmatism mätt

med OCT. Man fann att RNFL-tjockleken visade på ett tunnare värde då man mätte med

toriska kontaktlinser (+1.50 −3.25 D × 90°) och (+1,50 -3,25 D × 180°) hos försökspersoner

med sfärisk ekvivalent inom ±1,0 D. Slutsatsen man fann var att OCT-mätningar påverkas av

astigmatiska förändringar inducerade av kontaktlinser.

1.3 Retinas anatomi

Retina är det lager mellan choroidea och vitreous som omvandlar ljusenergin till

nervsignaler. Retina är uppbyggd av tio olika lager med olika sorters celler och funktion.

Yttre delen av retina får sin blodförsörjning från choroideas kapillärbädd medan den centrala

retinalartären, som når retina genom optiska disken, försörjer de inre lagren av retina. Två

kapillärnätverk formas, det djupa kapillärnätverket i det inre nukleära lagret och det ytliga

kapillärnätverket i nervfiberlagret eller ganglioncellslagret (Remington, 2005).

3

Vidare följer lite fakta om de olika lagren i retina som är av störst intresse för detta

arbete, uppräknade i ordning från det yttersta till det innersta.

1.3.1 Pigmentepitellagret

Retinas pigmentepitellager (RPE) består av kubiska celler som innehåller de två

pigmenten melanin och lipofuscin. Epitellagret har tre huvudsakliga funktioner. Det hjälper

till att upprätthålla näthinnans funktion genom att fagocytera, bryta ner och transportera bort

skräpmaterial som blir över då tapparna och stavarnas yttersegment nybildas (Liles, Newsome

& Oliver, 1991). När fagocytosen störs och interaktionen mellan receptorcell och RPE inte

fungerar som den ska uppkommer det patologiska tillståndet Retinitis Pigmentosa (RP)

(Bergmanson & Frishman, 2010). I ett inledande stadie för RP är det stavarnas receptorceller

som påverkas, men i ett senare stadie påverkas även tapparna (Kanski, 2007).

Epitelcellerna växer sig större i närheten av ora serrata, som är den plats där övergången

till ciliarkroppens pigmentepitel sker. Pigmentepitellagret har en så stark förbindelse med

choroidea att då näthinneavlossning äger rum sker oftast separationen mellan RPE och

fotoreceptorerna (Remington, 2005). Denna företeelse kallas även för Pigment epithelium

detachment, (PED) (Kanski, 2007).

1.3.2 Fotoreceptorernas yttre och inre segment

Detta lager består av tapparna och stavarnas yttre och inre segment. Tapparna är de

receptorceller som gör färgseendet och bra visus under ljusa förhållanden möjligt. Tapparna är

Figur 1: Bilden visar blodkärlen i retina, optiska disken till vänster

och makula i centrum. Bild från National Eye Institute:s hemsida.

4

mest koncentrerade till makula, som är den plats där vårt centrala seende görs möjligt.

Stavarna däremot är de receptorceller som används under mörka förhållanden och de är

spridda över retina men dominerar i perifera delen av synfältet (Bergmanson & Frishman,

2010). Det yttre segmentet består av cirka 2000 diskar som innehåller synproteinet opsin.

Stavarna innehåller rhodopsin och tapparna innehåller opsin inställt för långa, mellan - och

korta våglängder (Young, 1976).

1.3.3 Yttre begränsande lagret

Det yttre begränsande lagret (external limiting membrane) är inget sant membran utan

det uppträder som ett slags nätverk vid granskning i mikroskop. Det består av desmosoma

kopplingar mellan Müllerceller och receptorceller. Müllercellerna är stora, komplexa celler

som sträcker sig från det yttre begränsande lagret till det inre begränsande lagret. Dessa celler

har en betydande roll för bland annat nedbrytningen av glutamat, behålla jämvikt i den joniska

miljön och för att lagra glykogen (Remington, 2005).

1.3.4 Nukleära och plexiforma lagren

Det yttre nukleära lagret består av tapparna och stavarnas kroppar och dess kärnor med

cytoplasma. Det yttre plexiforma lagret består av tapparna och stavarnas axoner. Det inre

nukleära lagret består av kärnorna från alla retinas olika celler. Det inre plexiforma lagret är

det lager där retinas celler formar synapser (Remington, 2005).

Efter det inre plexiforma lagret följer ett lager med ganglionceller (Bergmanson &

Frishman, 2010).

1.3.5 Nervfiberlagret

Nervfiberlagret består av ganglioncellernas axoner. Nervfibrerna radierar i ett

karaktäristiskt mönster mot optiska disken, där de myeliniseras och bildar synnerven.

Lokaliseringen av nervfiber i nervfiberlagret förklarar mönstret för hur synfältsbortfall

associerat till vissa patologiska tillstånd ser ut (Remington, 2005). Medeltjockleken för

nervfiberlagret hos den normala befolkningen skiljer sig lite mellan studier men enligt en

studie är den 100,1 µm. Tunnare nervfiberlager sammankopplas med högre ålder, den vita

befolkningen jämfört med latinamerikanska eller asiatiska befolkningen, längre axiallängd

eller mindre optisk disk (Budenz, Andeson, Varma, Schuman, Cantor, Savell, Greenfield,

Patella, Quigley & Tielsch, 2007). En annan studie menar på ett lite tjockare medelvärde för

nervfiberlagret på 109 µm (Alamouti & Funk, 2003).

5

Det allra innersta lagret kallas för det inre begränsande lagret och är det lager som

förbinder retina med vitreous (Remington, 2005).

1.4 Retinal utsträckning

Då ett myopt öga växer i axialled sträcks även retina ut i samband med detta. På så sätt

reduceras densiteten av de retinala nervcellerna (Chui, Yap, Chan & Thibos, 2004).

Sambandet mellan utsträckningen av retina och det perifera seendet hos myopa ögon har

utretts. Enligt Chui et al. (2004) är utsträckningen av retina en primär orsak till den sämre

upplösningsförmågan i det perifera seendet hos myoper jämfört med emmetroper. Vid ett

refraktivt fel på -15 D dubbleras utrymmet mellan nervcellerna och den perifera

upplösningsförmågan halveras.

1.5 Retinal patologi

1.5.1 Drusen

Drusen är vit-gula avlagringar, restmaterial från RPE som ansamlas mellan RPE och

choroidea. Drusen försämrar RPE:s funktion och det drabbar fotoreceptorerna sekundärt

genom att de inte kan nybildas som de ska. Det finns olika kliniska klassifikationer av drusen,

hårda, mjuka och kalcifierade. Drusen förekommer i stor utsträckning hos den äldre delen av

befolkningen och uppkommer spontant på grund av retinas åldrande (Kanski, 2007 ).

1.5.2 Åldersrelaterad makuladegeneration

Åldersrelaterad makuladegeneration (AMD) är en multifaktoriell sjukdom som orsakas

av både genetiska faktorer och miljöfaktorer. Det är den vanligaste orsaken till uttalad

synnedsättning hos personer över 50 år i hela västvärlden (Sayen, Hubert & Berrod, 2011).

Det är fortfarande oklart hur sjukdomen uppkommer, men ett antal bakomliggande

riskfaktorer är kända. Dessa faktorer är ålder, rökning, ärftlighet, hjärt- och kärlsjukdomar,

etnisk tillhörighet, diabetes, ljus irisfärg, linsgrumlingar och övervikt (Taie, Nolan & Neelam,

2006 ).

AMD klassificeras som torr (atrofisk) eller våt (kärlnybildande) typ (Kanski, 2007).

I den torra formen av sjukdomen sker en långsamt tilltagande celldöd hos RPE men även hos

fotoreceptorerna och hos choroidala blodkärl. Ofta ses drusen i ett begynnande stadie.

Pigmentförändringar på retina kan även ses som överpigmenterade eller bleka områden (Taie,

Nolan & Neelam, 2006). Utbredningen av de atrofiska områdena i retina blir allt större och

choroidala blodkärl blir allt mer framträdande. Vid den tidpunkt då dessa förändringar når

makulaområdet försämras synen väsentligt (Kanski, 2007).

6

Ibland nybildas choroidala blodkärl och klassificeringen lyder då under våt eller

exudativ AMD. Våt AMD är mindre vanligt förekommande – cirka 10 % av alla fall (Kanski,

2007). De nybildade blodkärlen är sköra och läcker vätska. Retina förtjockas och det bildas

ansamlingar av proteiner och lipider, så kallade exsudat, från de läckande kärlen.

Vätskeläckage och blödningar i makula medför att fotoreceptorerna där så småningom dör

och det centrala seendet går förlorat. Ett vanligt symptom är krokseende, så kallad

metamorfopsi som ofta uppkommer i samband med vätskeansamlingarna (Kanski, 2007).

1.5.3 Glaukom och dess påverkan på RNFL

Glaukom är ett samlingsnamn på en rad olika sjukliga degenerativa tillstånd i ögat som

ofta ses i samband med förhöjt ögontryck. Om ögontrycket stiger över det normala leder det

till skador på retinas nervfibrer och fotoreceptorer. Patienten drabbas av synfältsbortfall som

ett resultat av detta (Kanski, 2007).

Ett tidigt tecken på framtida synfältsdefekter är strukturella förändringar av RNFL och

den optiska disken. Att tidigt upptäcka dessa förändringar är till stor hjälp för att i ett tidigt

stadie diagnosticera och följa utvecklingen av glaukom (Tuulonen & Airaksinen, 1991). Det

är medelvärdet för RNFL-tjockleken samt tjockleken i den inferiora kvadranten som bäst

skiljer friska ögon från ögon med glaukom (Mok, Lee & So, 2003). Vid glaukom påverkas de

yttersta nervfibrerna i retina först och det förklarar varför det tidiga synfältsbortfallet är

perifert (Remington, 2005). Cup-disk kvoten är ytterligare en faktor som kan vara ett tidigt

tecken på glaukom. Cup-disk kvoten är bredden på cuppen i relation till bredden på optiska

disken (i den horisontella meridianen). Normalt sett är detta värde inte större än 0,2/1 eller

0,3/1 men ett öga med glaukom har ofta ett värde på 0,5/1 eller mer (Grosvenor, 2007).

1.6 Optical Coherence Tomography

Optical Coherence Tomography (OCT) är en avbildningsmetod för att skapa

högupplösta bilder av olika vävnader i genomskärning. Man kan med OCT-teknik bland annat

avbilda retina, vitreous, optiska nerven samt ögats främre segment (Kanski, 2007).

OCT är en modern teknik som påminner om ultraljudsteknik men istället för ljud

används ljus av en viss våglängd. OCT har kommit att spela en allt viktigare roll inom

modern ögonsjukvård. Man kan med hjälp av denna teknik undersöka bland annat makula och

optiska disken samt mäta näthinnans olika lager. Man kan på så sätt även upptäcka,

diagnostisera samt noggrant följa utvecklingen av sjukliga förändringar i retina (Wojtkowski,

Leitgeb, Kowalczyk, Bajraszewski & Fercher, 2002). Enligt Wojtkowski et al. (2002) är

anledningen till OCT-teknikens stora framgång att den har en hög känslighet och precision

7

och en longitudinell upplösning på några mikrometer. Vidare anses också att det är en stor

fördel att patienten inte behöver utsättas för någon fysisk kontakt med apparaten. En stor

pupill och klara medier är båda förutsättningar för en bra OCT-bild. Resultatet av en mätning

presenteras med en färgkod, grön: 95 % av den normala befolkningen hamnar inom dessa

gränser, gul representerar 5 % av den normala befolkningen och röd representerar 1 % av den

normala befolkningen (Denniston & Murray, 2009).

1.6.1 Principer för OCT

Eftersom ultraljudsteknik har vissa likheter med OCT-teknik brukar ibland jämförelser

dem emellan göras. På grund av ljusets hastighet så kan ekon från ögat inte mätas av

omedelbart. Därför använder OCT en speciell optisk mätteknik, så kallad låg-koherent

interferometri. Bildtagningen med en OCT kan göras med betydligt högre upplösning än med

ultraljud. Upplösning är ett mått på hur små detaljer som kan avbildas. Den höga

upplösningen är mycket betydelsefull för att ögats strukturer ska kunna avbildas. En OCT har

upplösning i två olika riktningar; i axiell riktning och i transversell riktning. När retinas olika

lager ska studeras är den axiella upplösningen av störst betydelse (Schuman, Puliafito &

Fujimoto, 2004).

1.6.2 Spectral OCT Slo

Ljuskällan som används är en infraröd Super Luminescent Diode (SLD) med en

våglängd på 830nm. Ljuset projiceras på retina genom ett X-Y Galvano-Scanning

spegelsystem som kan röra strålen i en horisontell, vertikal, diagonal eller cirkulär rörelse. En

interferometer slår samman reflekterat ljus från retina med reflekterat ljus från en

referensspegel. Ett interferensspektrum uppstår på så sätt. Interferensen mäts sedan av med

hjälp av en spektrometer som sänder de återvändande signalerna till en dator som genererar

själva OCT-bilden. (OPKO Instrumentation, LLC., USA).

1.6.3 Diagnostisering med hjälp av OCT

Enligt tidigare studier är OCT en väletablerad och säker metod för att diagnostisera och

följa sjukliga förändringar i retina. För patienter med misstänkt Retinitis Pigmentosa

undersöker man fotoreceptorernas yttre och inre segment med hjälp av OCT (Mitamura,

Mitamura-Aizawa, Nagasawa, Katome, Equchi & Naito, 2012).

När det gäller glaukom är OCT till stor hjälp för att tidigt upptäcka förändringar hos

RNFL och optiska disken, följa utvecklingen hos förändringarna samt för att ställa en diagnos

(Tuulonen & Airaksinen, 1991). Wang, Qiu, Lu, Sun, Liao, Chen och Zhang (2012) menar att

8

tunnare RNFL är ett tidigt tecken på glaukom och därför är det viktigt att även undersöka

sambandet mellan tunnare RNFL och myopi.

OCT har fått en betydande roll för att diagnostisera och till viss del behandla AMD

(Pierro, Zampedri, Milani, Gagliardi, Isola & Pece, 2012). Enligt Pierro et al. är spectral

domain optical coherence tomography en betydligt säkrare metod än time domain stratus

OCT för att upptäcka förändringar i retina som uppträder i samband med AMD. Man menar

att man bland annat kan upptäcka exsudat, drusen, PED och utvärdera förtjockning av makula

som alla är viktiga komponenter för att upptäcka och diagnostisera AMD.

1.6.4 OCT- bilden

En bild av nervfiberlagret visas i färgskala med gult och rött som representerar tjockare

områden och grönt och blått som representerar tunnare områden (Nemeth, Shea, DiSclafani &

Schulter s. 103, 2008).

1.6.5 Tidigare studier

Wang et al. (2012) menar att tunnare RNFL är ett tidigt tecken på glaukom. Vidare

förklaras att myopi är vanligt förekommande över hela världen och att det betyder en ökad

risk för glaukom hos dessa individer. Därför är det viktigt att undersöka sambandet mellan

RNFL tjockleken och myopi (Wang et al., 2012 ; Budenz, Michael, Chang, McSoley & Katz,

2005).

I Kina utförde Wang et al. (2012) en studie för att undersöka sambandet mellan myopi

och RNFL tjockleken med två olika mätmetoder. Man fann då att medelvärdet för

nervfiberlagrets tjocklek hade ett signifikant samband med ögats axiallängd och sfäriska

ekvivalent mätt med spectral domain OCT-teknik. Dock hittades ingen positiv korrelation

Figur 2: Bilden visar retina i genomskärning producerad av den

OCT kamera som användes i studien. Området mellan de vita

strecken i bildens överkant visar retinas nervfiberlager. Uppe till

vänster anges bildens kvalitet som 9 på en skala 1-10.

9

mellan nervfiberlagrets tjocklek och ögats axiallängd då scanning laser polimetri (SLP)

användes som mätmetod.

I Hong Kong genomfördes en studie mellan oktober 2005 till april 2006 på 115 friska

individer med varierande grad myopi (Leung, Mohamed, Leung, Cheung, Chan, Cheng, Lee,

Leung, Rao & Lam, 2006). Studien gick ut på att undersöka sambandet mellan RNFL

tjockleken och ögats axiallängd/refraktionsfel med hjälp av OCT-teknink. En grupp med 75

ögon med sfärisk ekvivalent över -6,0 D jämfördes med 40 ögon mellan -6,0 D och -0,50 D

som ögats sfäriska ekvivalent. Leung et al. menar att en av de mest synhotade ögonsjukdomen

som är associerat till myopi är glaukom. En väldigt viktig del för att diagnosticera glaukom är

just mätning och utvärdering av RNFL. Därför menar man i den här studien att det är av stor

betydelse att känna till om det existerar någon korrelation mellan mätningar på RNFL och

ögats axiallängd/refraktionsfel och i så fall hur sambandet ser ut. Det man fann var att

tjockleken på RNFL varierar med ögats axiallängd och refraktionsfel och RNFL blev då

tunnare ju högre myopi/längre axiallängd som existerade. En slutsats som drogs var att man

alltid bör ta hänsyn till axiallängd/refraktionsfel vid mätningar av RNFL i syfte om att

utvärdera glaukom.

I Kalifornien genomfördes en studie för att jämföra hur väl olika metoder kunde skilja

ögon med tidiga tecken på glaukom från normala ögon. Man avbildade optiska disken och

RNFL med optical coherence teknik, scanning laser polimetri och confocal laser

ophthalmoskopi på 46 ögon med begynnande glaukom och 46 normala ögon. Resultatet

visade att kombinationen av RNFL tjockleken mätt med OCT och cup-disk kvoten mätt med

SLP gav den högsta diagnostiska säkerheten (Badalá, Nouri-Mahdavi, Raoof, Leeprechanon,

Law & Caprioli, 2007).

Hösten 2009 påbörjades en studie för att utreda sambandet mellan RNFL-tjockleken och

ögats axiallängd. De 45 försökspersonerna fördelades jämnt mellan tre olika grupper; kort,

mellan och lång axiallängd. Resultatet av studien visade att RNFL-tjockleken varierar med

ögats axiallängd, men man bevisade också att axiallängden och den sfäriska ekvivalenten för

varje försöksperson hade ett starkt samband. Slutsatsen som drogs var att man bör ta hänsyn

till sambandet mellan RNFL-tjockleken och ögats axiallängd/refraktionsfel då man jämför

RNFL-tjockleken med genomsnittliga värden (Savini, Barboni, Parisi & Carbonelli, 2011).

10

2 Syfte

Syftet med denna studie var att undersöka hur sambandet mellan tjockleken på retinas

nervfiberlager och ögats ametropi ser ut.

11

3 Material och metoder

3.1 Informationssökning

Studien inleddes med en litteratursökning. Medierna som användes var PubMed,

Google scholar samt Web of Science med sökord som optical coherence tomography,

refractive errors, oct, retinal nerve fiber layer thickness, RNFL, retina och axial length.

Information hittades även i kurslitteratur för optikerprogrammet på Linnéuniversitetet i

Kalmar, samt litteratur tillhörande universitetsbiblioteket i Kalmar.

3.2 Urval

Studien innefattade 30 högerögon hos 30 friska frivilliga individer, som blev undersökta

under tidsperioden mars till april 2012. Könsfördelningen var 28 kvinnor och 2 män.

Ålderskriterierna för att delta i studien var myndighetsgränsen på 18 år samt en övre gräns på

45 år för att utesluta naturliga åldersförändringars påverkan. Med åldern minskar RNFL

tjockleken och minskningen är cirka 0.53 µm per år (Alamouti & Funk, 2003). Det krävdes att

deltagaren inte hade någon pågående sjukdomsbild relaterat till ögon och syn. Inga särskilda

krav fanns på kön eller refraktionsfel.

Försökspersonerna delades in i fem olika grupper enbart utifrån refraktionsfel. De olika

gruppernas klassificerades efter sfärisk ekvivalent då astigmatism förekom. De olika

gruppernas kriterier var följande:

grupp 1: högre hyperoper ≥+4,0 D, 5 försökspersoner.

grupp 2: lägre hyperoper +3,75 till +0,50 D, 5 försökspersoner.

grupp 3: emmetroper -0,25 till +0,25 D, 5 försökspersoner.

grupp 4: lägre myoper -0,5 D till -3,75 D, 10 försökspersoner.

grupp 5: högre myoper ≥-4,0 D, 5 försökspersoner.

Gränserna för de olika ametropierna sattes med anledning av resultat från tidigare studie som

definierat begreppen hyperopi, myopi samt emmetropi (Cortinez, Chiappe & Iribarren, 2008).

Gränsen för de högre ametropierna sattes vid ±4,0 med anledning av att över denna gräns

orsakas ametropin primärt av fel axiallängd (Sorsby et al., 1957 se Rosenfield 2006a).

Anledningen till varför en högre myopi grupp och en högre hyperopi grupp förekom var för

att enklare kunna finna skillnader i RNFL tjockleken, koppla samman den med axiallängden

och på så sätt även finna stöd för studiens hypotes.

För att kunna utvärdera de eventuella ametropierna hos försökspersonerna användes

autorefraktor som objektivt utgångsvärde med följande avstämning av värdena i provbåge. På

12

detta sätt erhölls ett så sanningsenligt refraktionsvärde som möjligt för att sedan kunna placera

försökspersonerna i någon av de fem grupperna. Enligt tidigare studie skiljer sig

autorefraktorvärdet med en Topcon KR-8000 +0.11 +/- 0.34 D från patientens subjektiva

refraktion (Pesudovs & Weisinger, 2004).

Information om studien för att hitta försökspersoner gick ut via sociala medier, e-post

till samtliga optikerstudenter vid Linnéuniversitetet samt personlig kontakt. Samtliga som

valde att delta fick muntlig och skriftlig information om studien och dess syfte och ett

informerat samtycke (bilaga 1) delades ut och signerades.

3.3 Utrustning

I studien användes den kombinerade autorefraktorn och keratometern Topcon

autokerato-refractometer KR 8100P (Topcon Europe Medical B.V., Capelle a/d IJssel,

Nederländerna) för att ta fram försökspersonens refraktionsvärde. OCT kameran som

användes för den huvudsakliga OCT-mätningen var av typen OPKO Spectral OCT Slo

(OPKO Instrumentation, LLC., USA). Utöver detta användes även en låda med provglas,

provbåge och pd-mätare.

3.4 Utförande

Studien genomfördes i rum nummer 4 i optikerprogrammets undersökningskorridor,

Linnéuniversitetet i Kalmar. Om försökspersonerna bar kontaktlinser avlägsnades dessa innan

Figur 3: OCT kameran OPKO Spectral

OCT Slo som användes i studien.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.proxy.lnu.se/pubmed?term=%22Pesudovs%20K%22%5BAuthor%5D

13

undersökningen. För att kunna utesluta de personer som föll utanför underökningens kriterier

tillfrågades de i ett tidigt skede om sin ögonhälsa och ålder. Försökspersonens födelsedata

samt kön noterades i protokollet som skapats för att lättare kunna samla in all data på

smidigast möjliga sätt, se bilaga 2.

Personens objektiva refraktion mättes med autorefraktor efter instruktioner om att

slappna av. Mätningen genomfördes enligt tillverkarens instruktioner med den automatiska

mätfunktionen aktiverad. Tre godkända mätvärden togs per öga och därefter räknades ett

medelvärde för varje öga fram automatiskt. För att undvika ett felaktigt refraktionsvärde

kollades styrkorna av med lösa provglas. Försökspersonen fick ha en provbåge som justerades

in efter personens mått. I provbågen gjordes sedan en subjektiv avstämning av refraktionen

med autorefraktorvärdet som utgångspunkt. Styrkan på sfären togs fram enligt metoden

högsta möjliga plus för bästa synskärpa (Elliott, 2007). Värdet noterades i protokollet som

försökspersonens refraktion.

Den huvudsakliga undersökningen med OCT genomfördes sedan på samtliga 30

försökspersoner. Då bildtagningen skulle ske fanns ett antal parametrar att justera för att få en

bra OCT-bild. OCT-mätningen gjordes endast på höger öga men patienten hade båda ögonen

öppna. Rumsbelysningen sänktes ner till 0,3 lux för att öka pupillstorleken och på så sätt få en

bild med högre kvalité. Försökspersonen justerades in och bildtagningen ägde rum i enlighet

med tillverkarens bruksanvisning (OPKO Instrumentation, LLC., USA). Försökspersonen

uppmanades att upprätthålla en stabil fixation på instrumentets fixeringsobjekt. Den speciella

RNFL inställningen hos instrumentet valdes och sedan togs en bild automatiskt. Genom att ett

cirkulärt område på 3,4mm runt den Optiska disken skannades av mätte på så sätt

instrumentet RNFL-tjockleken för motsvarande område. Totalt räknades ett medelvärde för

sammanlagt tre mätningar fram och resultatet visade RNFL-tjockleken i fyra olika kvadranter

nämligen följande; superiort, inferiort, nasalt och temporalt (OPKO Instrumentation, LLC.,

USA). Vidare följde analys av bilden föreställande RNFL, och dess tjocklek för varje

kvadrant samt medelvärdet för hela området noterades i ovan nämnda protokoll.

Instrumentet anger själv om bilden som tagits har tillräckligt hög kvalitet för att räknas

som pålitlig. På en skala 1-10 är 7 gränsen för vad som kan räknas som en tillräckligt bra bild

medan 10 räknas som helt optimalt. Faktorer som kan påverka vilken kvalitet bilden får är

pupillstorlek, ögonrörelser och dålig fixation hos patienten samt ett fel inställt instrument i

relation till pupillen (OPKO Instrumentation, LLC., USA). I den här studien användes endast

bilder med ett värde på minst 7 på skalan, men merparten av bilderna som togs hamnade på 9.

14

Om bilden som togs hamnade på 6 eller lägre på skalan togs bilden om tills ett mer lyckat

resultat erhölls.

3.5 Analys av data

Medelvärden för deltagarnas ålder, RNFL-tjockleken för fyra olika kvadranter (nasalt,

temporalt, inferiort och superiort) och medeltjockleken över hela det mätta området räknades

fram för alla deltagare tillsammans samt för respektive diagnostisk grupp. All mätdata

avidentifierades och sammanställdes genom att införas i Microsoft Excel 2007, där

beräkningar genomfördes med hjälp av bland annat multipla oberoende t-test, samt att tabeller

och grafer skapades. I en regressionsanalys gjordes beräkningar om det fanns någon

signifikant korrelation mellan refraktionsfel och RNFL-tjocklek. Då kontroll gjordes för att se

om resultaten var statistiskt signifikanta accepterades ett p-värde på p

15

4 Resultat

Totalt deltog 30 försökspersoner i studien och samtliga försökspersoners värden kunde

användas i studien då alla uppfyllde kriterierna för att medverka. I resultatet redovisas alltså

mätningarna från samtliga försökspersoners högerögon. Anledningen till att studien endast

genomfördes på högerögat för varje deltagare var för att utesluta att vänsterögat skulle visa på

liknande resultat. Försökspersonerna var mellan 19 och 42 år med en medelålder på 23,5±4,8

år.

4.1 Jämförelse mellan grupperna

Försökspersonerna delades in i 5 olika grupper utifrån refraktionsfel. De diagnostiska

grupperna klassificerades efter sfärisk ekvivalent. De olika grupperna var som tidigare nämnt,

grupp 1 högre hyperoper, grupp 2 lägre hyperoper, grupp 3 emmetroper, grupp 4 lägre

myoper samt grupp 5 högre myoper. Fördelningen mellan grupperna blev 5 försökspersoner i

grupp 1,2,3 och 5 samt 10 försökspersoner i grupp 4. Totalt sträcker sig försökspersonernas

sfäriska ekvivalenta refraktionsvärde mellan +7,25 D och -10,0 D med ett medelvärde på

-0,71±3,99. Figur 4 visar medelvärdet och standardavvikelsen för nervfiberlagrets tjocklek

över det hela skannade området runt den optiska disken för respektive grupp.

Figur 4: Medelvärdet samt standardavvikelsen för RNFL-tjocklekens medelvärde för varje

grupp.

5 st. 5 st.

5 st. 10 st. 5 st.

0

20

40

60

80

100

120

140

Grupp 1 Grupp 2 Grupp 3 Grupp 4 Grupp 5

RN

FL-t

jock

leke

n (

µm

)

16

Multipla oberoende t-test användes för att utreda om det fanns någon signifikant

korrelation mellan nervfiberlagrets medeltjocklek för hela det skannade området för de olika

diagnostiska grupperna. Emmetroperna (grupp 3) utgjorde kontrollgrupp och de övriga fyra

grupperna jämfördes mot denna grupp med hjälp av funktionen oberoende t-test i Excel 2007.

Medelvärdet för RNFL-tjockleken för varje grupp samt p-värdet som erhölls efter att ha

jämfört varje grupp mot emmetroperna presenteras i tabell 1. Ingen signifikant skillnad för

RNFL-tjocklekens medelvärde för hela det skannade området kunde finnas mellan grupperna,

förutom jämförelsen mellan de högre hyperoperna mot kontrollgruppen då en signifikant

skillnad kunde ses (p < 0,05).

Tabell 1: Medelvärdet för nervfiberlagrets tjocklek i µm för varje diagnostisk grupp och

samtliga p-värden.

hyperoper ≥+4,0 hyperoper

17

Figur 5: De fyra kvadranternas samt medelvärdets RNFL-tjocklek för samtliga 30

försökspersoner.

Värdena i tabell 2 ger ett mått på hur signifikant korrelationen mellan nervfiberlagrets

tjocklek och ametropin är. Förutom den temporala kvadranten (p =0,41) visade alla övriga

mätområden på en god signifikans (p < 0,01).

Tabell 2: Tabell över korrelationskoefficienten (r), p-värdet och grafens funktion för varje

kvadrant samt för medelvärdet över hela området.

kvadrant korrelationskoefficient p-värde regressionsekvation

superiort 0,627 0,00021 y = 2,5682x + 130,25

inferiort 0,621 0,00025 y = 3,1488x + 135,73

nasalt 0,472 0,00842 y = 2,1846x + 88,91

temporalt 0,156 0,40935 y = -0,5258x + 80,53

medel 0,577 0,00085 y = 1.8247x + 108,86

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

-12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10

Medel

Superiora kvadranten

Inferiora kvadranten

Nasala kvadranten

Temporala kvadranten

Linjär (Medel)

Linjär (Superiora kvadranten) Linjär (Inferiora kvadranten) Linjär (Nasala kvadranten)

Linjär (Temporala kvadranten)

18

4.3 Medelvärdet över hela området

Då värdet på medeltjockleken på nervfiberlagret för hela området (en cirkulär skannings

area på 3,4 mm runt den optiska disken) kan återspegla resultatet på ett enklare sätt redovisas

här endast dessa mätningar. I figur 6 visas grafen för nervfiberlagrets medeltjocklek över hela

det skannade området för varje enskild försöksperson.

Figur 6: Nervfiberlagrets medeltjocklek över hela det mätta området för samtliga

försökspersoner.

0

20

40

60

80

100

120

140

160

-15 -10 -5 0 5 10

RN

FL-t

jock

lek

(µm

)

Ametropi (D)

medel RNFL

Linjär (medel RNFL)

19

5 Diskussion

Denna studie jämför hur tjockleken på retinas nervfiberlager varierar med ögats

ametropi. Resultatet av studien visar en signifikant korrelation mellan ögats ametropi och

nervfiberlagrets tjocklek. På så sätt erhålls stöd för teorin bakom denna studie. Med undantag

för den temporala kvadranten visade alla de övriga kvadranterna samt medeltjockleken över

det hela skannade området ha en god signifikant korrelation med befintlig

ametropi/refraktionsfel. Resultatet av studien visar dock att det inte gick att statistiskt

säkerställa ett samband mellan emmetropernas RNFL-tjocklek och alla de fyra övriga

grupperna. Endast de högre hyperoperna jämfört med emmetroperna visade en signifikant

skillnad i RNFL-tjocklek. Det kan bero på att urvalet var för litet i varje diagnostisk grupp i

studien för att kunna visa detta samband.

Det förväntade resultatet i studien var att RNFL blir tunnare med ökad myopi. Alltså

förväntades grupp 5, som hade en sfärisk ekvivalent på -4.0 D och över, att ha tunnast RNFL.

En teori om att hyperoper borde ha tjockare RNFL än emmetroper fanns också, men inga

tidigare studier för att undersöka RNFL-tjockleken hos hyperoper kunde finnas. De

förväntade resultaten kunde alltså stödjas med hjälp av denna studie, men inte vid jämförelsen

grupperna emellan utan då alla försökspersoners värden analyserades och jämfördes mot

varandra visades en god signifikant korrelation mellan refraktionsfel och RNFL-tjocklek. Det

här sambandet är som nämnt i introduktionen viktigt att känna till då man använder OCT i

syfte om att diagnostisera och följa olika patologiska tillstånd. Även då man jämför en

patients RNFL-tjocklek med genomsnittliga värden bör man ta hänsyn till patientens

axiallängd/refraktionsfel (Savini et al., 2011). Men då möjlighet att mäta axiallängd ibland

inte finns, är det av stor vikt att känna till hur sambandet mellan ögats RNFL-tjocklek och

refraktionsfel ser ut på grund av att man med väldigt enkla medel kan ta reda på en persons

refraktionsfel. Resultatet i studien är på så sätt användbart för kliniker inom ögonhälso vården

som utnyttjar OCT.

Den högsta hyperopen (+7,25 D) i studien hade en medeltjocklek på nervfiberlagret på

124 µm. Den högsta myopen (-10,0 D) hade ett motsvarande värde på 99 µm. Då Budenz et.

al (2007) värde på den genomsnittliga RNFL-tjockleken används har hyperopen 24 µm

tjockare och myopen endast 1,1 µm tunnare nervfiberlager än normalt. Det kan bero på att

den högre myopen i denna studie har en myopi som beror mer på de brytande medierna än på

axiallängden. Används istället Alamouti och Funks (2003) värde på den genomsnittliga

20

RNFL-tjockleken som referens så har hyperopen 15 µm tjockare nervfiberlager och myopen

10 µm tunnare än normalt.

Om man istället jämför försökspersonerna med tjockast respektive tunnast

nervfiberlager så är dessa värden 127 µm för en hyperop, +5,25 D och 78 µm för en myop,

-8,25 D. Det skiljer alltså 49 µm mellan dessa två försökspersoner. Hyperopen hade 27 µm

tjockare nervfiberlager än normalt och myopen 22 µm tunnare nervfiberlager än normalt

enligt Budenz et. al (2007). Används istället Alamouti och Funks (2003) värde på den

genomsnittliga RNFL-tjockleken som referens så hade hyperopen 18 µm tjockare

nervfiberlager och myopen 31 µm tunnare än normalt.

Hur försökspersonernas eventuella astigmatism kan ha påverkat resultatet i studien är

oklart då inga tidigare studier gjorts för att utreda astigmatismens påverkan på

nervfiberlagrets tjocklek. Men i stort sett alla (28 av 30) försökspersoner i denna studie hade

som mest astigmatism på 1,0 D. Det tas ej hänsyn till astigmatismens påverkan i denna studie.

En försöksperson med astigmatism -3,0 D och myopi -6,75 D deltog i denna studie. En

uttunning av RNFL kunde i detta fall ses, men om det endast beror på myopin eller en

kombination av astigmatismen och myopin är oklart men det skulle vara intressant att utreda

vidare.

Hwang et al. (2012) gjorde ett försök att börja utreda sambandet mellan RNFL-

tjockleken och inducerade astigmatiska förändringar mätt med OCT. Hypotesen i studien var

att förändringar i astigmatism kan påverka OCT-mätningar på grund av distorsion av den

retinala bilden. Man fann att RNFL blev tunnare med toriska kontaktlinser (+1.50 −3.25 D ×

90°) och (+1,50 -3,25 D × 180°) hos 30 försökspersoner med sfärisk ekvivalent inom ±1,0 D.

Man mätte först RNFL-tjockleken utan kontaktlins, sedan mättes RNFL igen då man

inducerat astigmatism med hjälp av kontaktlinserna. Inducerad med-regeln astigmatism, det

vill säga med kontaktlinsen (+1.50 −3.25 D × 90°) medförde ett tunnare medelvärde för

RNFL-tjockleken samt tunnare i den superiora kvadranten. Inducerad mot-regeln astigmatism,

det vill säga med kontaktlinsen (+1,50 -3,25 D × 180°) medförde ett tunnare medelvärde för

RNFL-tjockleken samt tunnare i de nasala och temporala kvadranterna. Slutsatsen man fann

var att OCT-mätningar påverkas av astigmatiska förändringar inducerade av kontaktlinser.

Denna studie undersöker hur emmetropi, hyperopi och myopi påverkar tjockleken på

retinas nervfiberlager. Det hade varit intressant att fortsätta undersöka hur astigmatism

påverkar OCT-mätningar av nervfiberlagret och dess tjocklek då det fortfarande är relativt

outrett. Att en torisk kontaktlins påverkar vet man (Hwang et al., 2012) men fortsatt forskning

21

med den senaste OCT-tekniken på sanna astigmatiska ögon skulle vidareutveckla och förklara

uttunningen av nervfiberlagret ytterligare.

Något som kan ha påverkat denna studie var att det gjordes en snabb avstämning av

autorefraktorns refraktionsvärde i en provbåge. För att vara helt säker på att ett korrekt värde

för försökspersonens ametropi användes i studien hade en cykloplegisk refraktion krävts men

det är inget som kunde gjort någon större skillnad för resultatet i den här studien. Detta gäller

främst för hyperoper som kan ge ett falskt refraktionsvärde då de ackommoderar.

För att utveckla just den här studien för fortsatt forskning inom området kan det vara

intressant att upprepa studien men med ett större urval med lika könsfördelning och lika

fördelning mellan grupperna. Optimalt vore att göra en cykloplegisk refraktion samt att helt

utesluta astigmatiker för att säkerställa att resultatet av studien inte påverkas av dessa faktorer.

22

6 Slutsats

Denna studie visar att det går att statistiskt säkerställa ett samband mellan ögats ametropi och

det retinala nervfiberlagrets tjocklek. Nervfiberlagret i retina blir tunnare med ökad myopi och

tjockare med ökad hyperopi. Dock visade jämförelsen mellan grupperna i denna studie att

endast de högre hyperoperna jämfört med emmetroperna hade en signifikant skillnad i RNFL-

tjocklek

23

Tackord

Tack…

… till min handledare Oskar Johansson för stöd och hjälp under hela arbetet.

… till Baskar Theagaryan för hjälp med statistiken.

… till Karthikeyan Baskaran för all hjälp med Oct:n.

… till Peter Lewis för hjälp med att hitta artiklar.

… till samtliga deltagare i studien som gjort detta arbete möjligt.

… till alla mina klasskompisar som har varit bra sällskap på biblioteket.

… till dem som korrekturläst arbetet.

24

Referenser

Alamouti, B. & Funk, J. (2003) Retinal thickness decreases with age: an OCT study. The

British journal of ophthalmology, 87(7), 899-901.

Badalá, F., Nouri-Mahdavi, K., Raoof, D. A., Leeprechanon, N., Law, S. K. & Caprioli, J.

(2007) Optic Disk and Nerve Fiber Layer Imaging to Detect Glaucoma. American

journal of ophthalmology, 144(5), 724-732.

Bergmanson, J. P. G. & Frishman, L. (2010) Retina. I: J. P. G. Bergmanson (red.), Clinical

ocular anatomy and physiology (s. 155-167) (17:e upplagan). Houston: Texas eye

research and technology center.

Budenz, D. L., Andeson, D. R., Varma, R., Schuman, J., Cantor, L., Savell, J., Greenfield, D.

S., Patella, V. M., Quigley, H. A. & Tielsch, J. (2007) Determinants of normal retinal

nerve fiber layer thickness measured by stratus OCT. Ophthalmology, 114(6), 1046-

1052.

Budenz, D. L., Michael, A., Chang, R. T., McSoley, J. & Katz, J. (2005) Sensitivity and

specificity of the StratusOCT for perimetric glaucoma. Ophthalmology, 112(1), 3-9.

Chui, Y. P., Yap, K. H., Chan, H. L. & Thibos, N. (2005) Retinal stretching limits peripheral

visual acuity in myopia. Vision Research, 45(5), 593-605.

Cortinez, M. F., Chiappe, J. P. & Iribarren, R. (2008) Prevalence of refractive errors in a

population of office-workers in Buenos Aires. Ophthalmic Epidemiology, 15 (1), 10-16.

Denniston, A. K. O. & Murray, P. I. (2009) Oxford handbook of ophthalmology (2:a

upplagan). Oxford: Oxford university press.

Elliott, D. B. (2007) Introduction to the primary eye care examination. I: D. B. Elliott (red.)

Primary eye care (s. 12-27) (3:e upplagan). Edinburgh: Butterworth- Heinemann.

Grosvenor, T. (2007) Primary care optometry (5:te upplagan). St. Louis: Butterworth-

Heinemann.

Hammond, C. J., Snieder, H., Gilbert, C., E. & Spector, T., D. (2001) Genes and environment

in refractive error: a twin eye study. Investigative Opthalmologica & Visual Science,

42(6), 1232-1236.

Hendricks, T. J. W., de Brabander, J., Vankan-Hendricks, M. H. P., van der Horst, F. G.,

Hendrikse, F. & Knottnerus, J. A. (2009) Prevalence of habitual refractive errors and

anisometropia among Dutch schoolchildren and hospital employees. Acta

Ophthalmologica, 87(5), 538-43.

Hwang,Y. H., Lee, S. M., Kim, Y. Y., Lee, M. Y. & Yoo C. (2012) Astigmatism and optical

coherence tomography measurements. Graefe's Archive for Clinical and Experimental

Ophthalmology, 250(2), 247-254.

Kanski, J. J. (2007) Clinical ophthalmology - a systemic approach (6:e upplagan). Edinburgh:

Butterworth-Heinemann.

Leung, K., Mohamed, S., Leung, K. S., Cheung, C. Y., Chan, S. L., Cheng, D. K., Lee, A. K.,

Leung, G. Y., Rao, S. K. & Lam, D. S. C. (2006) Retinal nerve fiber layer

measurements in myopia: an optical coherence tomography study. Investigative

Ophthalmology & Visual Science, 47(12), 5171-5176.

Liles, M. R., Newsome, D. A. & Oliver, P. D. (1991) Antioxidant enzymes in the aging

human retinal pigment epithelium. Archives of Ophthalmology, 109(9), 1285-1288.

http://www.google.se/url?sa=t&rct=j&q=graefes%20arch%20clin%20exp%20ophthalmol&source=web&cd=1&ved=0CCYQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.springerlink.com%2Flink.asp%3Fid%3D101559&ei=u2mWT7rrFsv04QTqn9VG&usg=AFQjCNGpfzCvpBX29yCzaITsZtU-_xoKqQhttp://www.google.se/url?sa=t&rct=j&q=graefes%20arch%20clin%20exp%20ophthalmol&source=web&cd=1&ved=0CCYQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.springerlink.com%2Flink.asp%3Fid%3D101559&ei=u2mWT7rrFsv04QTqn9VG&usg=AFQjCNGpfzCvpBX29yCzaITsZtU-_xoKqQ

25

Mitamura, Y., Mitamura-Aizawa, S., Nagasawa, T., Katome, T., Equchi, H. & Naito, T.

(2012) Diagnostic imaging in patients with retinitis pigmentosa. The Journal of Medical

Investigation, 59(1-2), 1-11.

Mok, K. H., Lee, V. W. & So, K. F. (2003) Retinal nerve fiber layer measurement by optical

coherence tomography in glaucoma suspects with short-wavelength perimetry

abnormalities. Journal of Glaucoma, 12(1), 45-49.

National Eye Institute:s hemsida: http://www.nei.nih.gov/index.asp.

Nemeth, S. C., Shea, C., DiSclafani, M. & Schulter, M. (2008) The posterior segment. I: A.

Lens, S. C. Nemeth & J. K. Ledford (red:er), Ocular anatomy and physiology (s. 84-

106) (2:a upplagan). Thorofare: SLACK Incorporated.

Pesudovs, K. & Weisinger, H. S. (2004) A comparison of autorefractor performance.

Optometry and Vision Science, 81(7), 554-8.

Pierro, L., Zampedri, E., Milani, P., Gagliardi, M., Isola V. & Pece, A. (2012) Spectral

domain OCT versus time domain OCT in the evaluation of macular features related to

wet age-related macular degeneration. Clinical Ophthalmology, 6, 219-223.

Remington, L., A., (2005) Clinical anatomy of the visual system (2:a upplagan). St. Louis:

Butterworth Heinemann.

Rosenfield, M. (2006a) Refractive status of the eye. I: W. J. Benjamin (red.), Borish’s clinical

refraction (s. 5) (2:a upplagan). St. Louis: Butterworth-Heinemann citerar Sorsby, A.,

Benjamin, D., Davey, J. B., Sheridan, M. & Tanner, J. M. (1957) Emmetropia and its

aberrations. London: Her Majesty’s Stationery Office.

Rosenfield, M. (2006b) Refractive status of the eye. I: W. J. Benjamin (red.), Borish’s clinical

refraction (s. 11-12) (2:a upplagan). St. Louis: Butterworth-Heinemann.

Savini, G., Barboni, P., Parisi, V. & Carbonelli, M. (2011) The influence of axial length on

retinal nerve fibre layer thickness and optic-disc size measurements by spectral-domain

OCT. The British Journal of Ophthalmology, 96(1), 57-61.

Saw, S., Gazzard, G., Koh, D., Farook, M., Widjaja, D., Lee, J. & Tan, D. T. (2002)

Prevalence rates of refractive errors in Sumatra, Indonesia. Investigative Ophthalmology

& Visual Science, 43(10), 3174-80.

Sayen, A., Hubert, I. & Berrod, J. P. (2011) Age related macular degeneration. La Revue du

Praticien, 61(2), 159-164.

Schuman, S. J., Puliafito, A. & Fujimoto, G. (2004) Optical Coherence Tomography of

Ocular Diseases (2:a upplagan). Thorofare: SLACK Incorporated.

Taie, R. A., Nolan, J. & Neelam, K. (2006) Age-related macular degeneration. I: F. Eperjesi

& S. Bettany (red:er) Nutrition and the eye – a practical approach (s. 193). Edinburgh:

Butterworth-Heinemann.

Tuulonen, A. & Airaksinen, P. J. (1991) Initial glaucomatous optic disc and retinal nerve fiber

layer abnormalities and their progression. American journal of ophthalmology, 111(4),

485-490.

Wang, G., Qiu, K. L., Lu, X. H., Sun, L. X., Liao, X. J., Chen H. L. & Zhang, M. Z. (2012)

The effect of myopia on retinal nerve fibre layer measurement: a comparative study of

spectral- domain optical coherence tomography and scanning laser polarimetry. The

British Journal of Ophthalmology, 95(2), 255-260.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.proxy.lnu.se/pubmed/15252356http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/journals/152/

26

Wojtkowski, M., Leitgeb, R., Kowalczyk, A., Bajraszewski, T. & Fercher, F. A. (2002) In

vivo human retinal imaging by Fourier domain optical coherence tomography. Journal

of Biomedical Optics, 7(3), 457-463.

Wong, T. Y., Foster, P. J., Hee, J., Ng, T. P., Tielsch, J. M., Chew, S. J., Johnson, G. J. &

Seah, S. K. L. (2000) Prevalence and risk factors for refractive errors in adult Chinese in

Singapore. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 41(9), 486-94.

Young, R. W. (1976) Visual cells and the concept of renewal. Investigative Ophthalmologica

& Visual Science, 15(9), 700-725.

Young, T. L., Metlapally, R. & Shay, A. E. (2007) Complex trait genetics of refractive error.

Archives of Ophthalmology, 125(1), 38-48.

Bilagor

Bilaga 1

Institutionen för naturvetenskap

Examensarbete

Informerat samtycke – En OCT studie

Vad går mitt arbete ut på:

Syftet med studien är att undersöka hur sambandet mellan tjockleken på näthinnans

nervfiberlager och ögats synfel ser ut.

Så går det till: Först görs en väldigt snabb och enkel inledande mätning för att mäta av ögats

eventuella refraktionsfel med en så kallad autorefraktor samt att dessa värden snabbt kollas av

i provbåge. Sedan mäts tjockleken på näthinnan med en så kallad OCT- kamera som tar en

bild in i ögat genom att ljus av en viss våglängd riktas mot ögat och ljusstrålar reflekteras från

olika lager och strukturer tillbaka till apparaten och bearbetas där.

Tiden för mätningarna är cirka 20 minuter sammanlagt, och du som försöksperson utsätts vare

sig för risker eller obehag. Registreringen av mätningarna kommer endast att göras med

födelsedata och kön. All mätdata avidentifieras i rapporten och ingen obehörig kommer att få

tillgång till resultaten.

Jag har muntligt och skriftligen informerats om studien och har tagit del av ovanstående

skriftliga information. Jag är medveten om att mitt deltagande i studien är fullt frivilligt och

att jag när som helst och utan närmare förklaring kan avbryta mitt deltagande.

Jag samtycker till att delta:

………………………………………………………….

Underskrift

Namn: ……………………………… Datum: ………………….

Emelie Steirud es22pb@student.lnu.se

mobil: 073-xxx xxxx

Handledare: Oskar Johansson

Leg.Optiker (Bsc Optom.), Universitetsadjunkt

Adress: Linnéuniversitetet, 391 82 KALMAR

www.lnu.se. Besöksadress: Smålandsgatan 26A, Kalmar

Bilaga 2

Emelie Steirud

Examensarbete 2012, Linnéuniversitetet i Kalmar.

Protokoll:

Ametropi Födelsedata Kön RNFL-tjocklek

S/ I / N /T / Av. (µm)

Kalmar Växjö

391 82 Kalmar

Tel 0480-446200

info.nv@lnu.se

Lnu.se