Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap

Hur kan intensivvårdssjuksköterskan

förebygga delirium?

Författare Handledare

Caroline Johansson Ing-Marie Larsson

Anna Nordenberg

Examensarbete i vårdvetenskap 15 hp Examinator

Specialistsjuksköterskeprogrammet Mariann Hedström

Inriktning mot intensivvård 60 hp

År 2015

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Delirium är ett vanligt tillstånd hos patienter på intensivvårdsavdelning (IVA) och

kännetecknas av en akut förändring eller variation i patientens mentala status. Tillståndet är

mycket underdiagnostiserat, trots vedertagna bedömningsinstrument. Flertalet riskfaktorer är

identifierade och innefattar patientens tidigare sjukdomar och levnadsvanor, aktuellt

sjukdomstillstånd och den omgivande miljön. Delirium leder till ett lidande för patienten och

har även negativa konsekvenser för samhället.

Syfte: Att studera vilka omvårdnadsåtgärder som visats vara effektiva för att förebygga

delirium och därmed kunna lindra lidande.

Metod: Litteraturstudie.

Resultat: De omvårdnadsåtgärder som visades kunna förebygga delirium resulterade i tre

huvudområden. Inom "Sömn, ljud och ljus" ledde åtgärder som reducerade ljud- och

ljusnivåer samt samordning av omvårdnadsåtgärder nattetid till förbättring av patienternas

nattsömn och lägre incidens och duration av delirium. Att vårdas på enkelrum och tillgång till

dagsljus ledde till lägre incidens och duration av delirium. Inom området "Vakenhet" ledde

minskad sedering och införande av så kallade sederingsprotokoll till lägre incidens och

duration av delirium. Tidig mobilisering ledde till lägre duration av delirium. Inom det sista

området "Orientering och närstående" visades att reorientering av patienterna ledde till lägre

incidens och duration av delirium och att involvera närstående i omvårdnaden ledde till att

patienterna hade en bättre psykisk återhämtning vid utskrivning från IVA.

Slutsats: Det har framkommit att omvårdnadsåtgärder kan förebygga delirium på en

intensivvårdsavdelning. Dessa åtgärder är kliniskt tillämpbara och kan gynna såväl patienter

som samhället.

Nyckelord: delirium, intensivvårdsavdelning, omvårdnad, förebyggande.

ABSTRACT

Background: Delirium is a common condition in the intensive care unit (ICU) and is

characterized by an acute change or fluctuation of mental status. The condition is very

unrecognized, despite the generally accepted assessment instrument that exists. Several risk

factors have been identified and include patient´s history and lifestyle habits, current medical

conditions and the surrounding environment. Delirium leads to a suffering for the patient and

also has negative consequences for the society.

Aim: To study which nursing interventions have shown to be effective in prevention of

delirium and thereby relieve suffering.

Method: A literature study.

Result: The nursing interventions shown to prevent delirium resulted in three main areas. In

the area “Sleep, sound and light”, interventions that reduced noise and light levels and

coordination of care measures, led to improvement of the patients sleep and lower incidence

and duration of delirium. To be cared for in single rooms and access to daylight led to lower

incidence and duration of delirium. In the area “Alertness” reduced sedation and the

introduction of sedation protocols led to lower incidence and duration of delirium. Early

mobilization led to lower duration of delirium. Within the last area “Orientation and related”

reorientation of patients led to lower incidence and duration of delirium and involving

relatives in nursing led to a better mental recovery at discharge from the ICU for the patient.

Conclusion: It has emerged that nursing interventions can prevent delirium in the ICU. These

interventions are clinically applicable and can benefit both patients and society.

Keywords: delirium, intensive care unit, nursing care, prevention

Innehållsförteckning BAKGRUND .......................................................................................................................................................... 1

Intensivvårdsmiljön ............................................................................................................................................ 1

Delirium .............................................................................................................................................................. 1

Identifiering av delirium ................................................................................................................................. 2

Riskfaktorer för delirium ................................................................................................................................ 3

Konsekvenser av delirium .............................................................................................................................. 4

Intensivvårdssjuksköterskans ansvar och etiska perspektiv ................................................................................ 5

Teoretiskt ramverk .............................................................................................................................................. 6

Problemformulering ............................................................................................................................................ 6

Syfte .................................................................................................................................................................... 7

Frågeställning ..................................................................................................................................................... 7

METOD .................................................................................................................................................................. 7

Design ................................................................................................................................................................. 7

Sökstrategi .......................................................................................................................................................... 7

Bearbetning och analys ....................................................................................................................................... 8

Forskningsetiska övervägande ............................................................................................................................ 8

RESULTAT ............................................................................................................................................................ 9

Sömn, ljud och ljus ........................................................................................................................................... 10

Vårdsalar  ..................................................................................................................................................... 11

Vakenhet  .......................................................................................................................................................... 11

Mobilisering  ................................................................................................................................................ 12

Orientering och närstående ............................................................................................................................... 12

DISKUSSION ....................................................................................................................................................... 13

Resultatdiskussion ............................................................................................................................................ 14

Sömn, ljud och ljus ....................................................................................................................................... 14

Vakenhet ....................................................................................................................................................... 15

Orientering och närstående .......................................................................................................................... 16

Klinisk relevans ................................................................................................................................................ 17

Metoddiskussion ............................................................................................................................................... 18

Slutsats .............................................................................................................................................................. 20

REFERENSER...................................................................................................................................................... 21

Bilaga 1 ............................................................................................................................................................. 29

Bilaga 2 ............................................................................................................................................................. 30

Bilaga 3a ........................................................................................................................................................... 33

Bilaga 3b ........................................................................................................................................................... 34

Bilaga 4 ............................................................................................................................................................. 35

1

BAKGRUND

Intensivvårdsmiljön

På IVA vårdas de svårast sjuka patienterna som har eller riskerar att drabbas av akut svikt i

ett eller flera vitala organ. Patienterna är beroende av avancerad medicinsk behandling och

omvårdnad samt kontinuerlig övervakning av vitala funktioner. IVA präglas av mycket

medicinteknisk utrustning och aktiviteten är ofta lika hög dygnet runt. Oavsett diagnos

befinner sig intensivvårdspatienten i ett fysiskt och psykiskt stresstillstånd som dels beror på

den sjukdom eller skada som patienten har, men även på de påfrestningar som

intensivvårdsmiljön innebär (Stubberud, 2009).

Inom vårdvetenskap är miljö ett centralt begrepp. Miljön påverkar i hög grad patientens

upplevelse av hälsa och välbefinnande. Miljön kan således skapa en känsla av både trygghet

och otrygghet. Med fysisk miljö menas allt som är runt patienten, t.ex. färger, ljud, ljus och

utrustning. Den psykiska miljön formas av kommunikation, samvaro, integritet och mänskliga

relationer (Ylikangas, 2012). Nightingale påpekade redan på 1800-talet att sjuksköterskans

uppträdande och faktorer i miljön påverkar patientens psykiska tillstånd. Hon visade att

faktorer som belysning, buller och onödiga interaktioner med patienten påverkar patienten

negativt (i Kirkevold, 2000).

IVA-miljön är en av flera anledningar till att många patienter får en rubbad dygnsrytm och

lider av sömnbrist. Sömnbrist medför ett flertal negativa konsekvenser som sämre

immunförsvar, svårigheter att tränas ur respiratorn, förhöjda blodsockernivåer och

neurokognitiva förändringar (Lawson et al., 2010; Stuck, Clark & Connelly, 2011).

Nelson et al. (2001) undersökte vad patienter upplevde som mest stressfullt under vårdtiden

på IVA. Patienterna i studien rapporterade att intensivvårdsmiljön med höga ljudnivåer och

ständig belysning, förmågan att inte kunna kommunicera på grund av endotrakealtub,

sömnbrist och frånvaro av besök var de mest stressfulla faktorerna. I en annan studie

undersöktes vilka faktorer som mest störde patienternas sömn under vårdtiden på

IVA. Omvårdnadshandlingar, höga ljudnivåer och provtagningar var det som framförallt

påverkade patienternas nattsömn negativt (Freedman, Kotzer & Schwab, 1999).

Delirium

Delirium karakteriseras av en akut förändring eller variation i patientens mentala status med

koncentrationssvårigheter, tankestörningar, hallucinationer och vanföreställningar (Koga et

al., 2015). Definitionen av delirium utgår från Diagnostic and Statistical manual of Mental

2

disorders (DSM) (American Psychiatric Association, 2013) och diagnosen ställs utifrån

följande kriterier:

En störning i uppmärksamhet och medvetenhet.

Störningen utvecklas under en kort tidsperiod, vanligen några timmar upp till ett fåtal

dagar. Förändringen i uppmärksamhet och medvetenhet tenderar att fluktuera i

svårighetsgrad under dagen.

Störning i kognition finns så som minnessvikt, desorientering och språkstörning.

Störningen i första och tredje punkten kan inte förklaras av befintliga neurokognitiva

störningar och förekommer inte i samband med en kraftigt reducerad nivå av vakenhet

såsom koma.

Det finns bevis i anamnesen, efter fysisk undersökning eller laboratoriefynd att

störningen är en direkt fysisk konsekvens från ett annat medicinskt tillstånd,

intoxikation eller abstinens av alkohol eller droger/mediciner, exponering för toxiner

eller beror på flera orsaker.

Delirium är ett stort problem på IVA och drabbar upp till 87 % av patienterna (Wells, 2012).

Delirium kan anta en hyperaktiv, hypoaktiv eller en mixad form. Hyperaktivt delirium

kännetecknas av hög psykomotorisk aktivitet med symptom som humörsvängningar,

agitation, oro och svårigheter att samarbeta. Hypoaktivt delirium innebär en låg

psykomotorisk aktivitet med symptom som tröghet, slöhet och apati. Den mixade formen av

delirium innebär en normal psykomotorisk aktivitet men med störd uppmärksamhet och

medvetenhet (American Psychiatric Association, 2013). Den hypoaktiva formen är vanligast,

svårast att upptäcka och har sämst prognos för återhämtning (Egerod 2013; Wells, 2012).

Identifiering av delirium

Rutinmässig screening för delirium på intensivvårdspatienter möjliggör tidig upptäckt och

genomförande av åtgärder som kan minska svårighetsgraden och/eller varaktigheten av

delirium (Lorenzo, Aldecoa & Rico, 2013; Wells, 2012). De vanligaste förekommande

bedömningsinstrumenten för identifiering av delirium hos intensivvårdspatienter är Confusion

Assessment Methods- Intensive Care Unit (CAM-ICU) och Intensive Care Delirium

Screening Checklist (ICDSC). Se bilaga 3a och 3b för bedömning utifrån CAM-ICU och

ICDSC. Instrumenten kan användas på både verbala patienter samt icke verbala patienter som

är mekaniskt ventilatorbehandlade (Lin et al., 2004). Båda instrumenten är konstruerade

utifrån DSM:s kriterier för delirium (Devlin, Fong, Fraser & Riker, 2007; Ely et al., 2001).

För att kunna göra bedömningen med CAM- ICU och ICDSC måste en bedömning i

Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) göras först. RASS är en skala för bedömning av

3

sederingsdjup och medvetande. Skalan består av 10 skalsteg, från -5 (ej väckbar) till +4

(stridslysten), se bilaga 4. RASS -3, som krävs för att kunna göra en deliriumbedömning,

innebär att patienten ska vara måttligt sederad och kunna ge någon form av respons vid tilltal

(Morandi, Brummel & Ely, 2011).

Ely et al. (2001) testade validiteten och reliabiliteten för CAM-ICU genom att låta

intensivvårdssjuksköterskor utföra deliriumbedömning utifrån CAM-ICU. Denna bedömning

jämfördes med en bedömning som utfördes av experter på delirium och som utgick från

DSM-kriterierna. Resultatet visade att CAM-ICU har hög validitet och reliabilitet.

Tidsåtgången för bedömningen var i snitt två minuter. CAM-ICU översattes år 2007 till

svenska och den svenska versionen har en god korrelation med originalversionen, med hög

validitet och reliabilitet. Instrumentet är visat vara användbart i kliniken (Larsson, Axell &

Ersson, 2007).

Trots dessa vedertagna bedömningsinstrument är delirium mycket underdiagnostiserat på IVA

och upp till två tredjedelar av intensivvårdspatienter med delirium missas om inte ett validerat

bedömningsinstrument används (Elliot, 2014). Forsberg och Eriksson (2010) undersökte i

vilken utsträckning IVA i Sverige använder ett standardiserat bedömningsinstrument. Av de

82 IVA som fanns registrerade deltog 55 avdelningar i studien. Av dessa rapporterade endast

en IVA användning av ett bedömningsinstrument (CAM-ICU) medan 33 avdelningar

bedömde deliriumincidensen genom att observera kliniska symptom. Totalt innebar detta att

endast 62 % av Sveriges IVA utförde någon form av deliriumbedömning (Forsberg &

Eriksson, 2010). Spronk, Riekerk, Hofhuis och Rommes (2009) visade att endast 28 % av

dagar med delirium upptäcktes av läkare och 34 % av dagar med delirium upptäcktes av

sjuksköterskor. Liknande resultat presenteras i en annan studie där sjukvårdspersonal,

framförallt läkare och sjuksköterskor, tillfrågades om i vilken utsträckning de screenar för

delirium. Endast 40 % av personalen rapporterade att de regelbundet screenar för delirium och

endast 16 % att de använder ett speciellt bedömningsinstrument för screeningen (Ely et al.,

2004b).

Riskfaktorer för delirium

Predisponibla riskfaktorer för delirium är rökning, hypertension och alkoholism (Dubois,

Bergeron, Dumont, Dial & Skrobik, 2001; Lorenzo et al., 2013; Quimet, Kavanagh, Gottfried

& Skrobik, 2007). Patienter > 65 år, manligt kön, tidigare kognitiv nedsättning, depression

och behov av syn- och hörhjälpmedel är andra predisponibla riskfaktorer (Lorenzo et al.,

2013). Quimet et al. (2007) menar dock att ålder och kön inte spelar någon roll för utveckling

av delirium. Patienter som innan inläggning har någon funktionsnedsättning som har lett till

4

immobilisering och låg aktivitetsnivå har en ökad risk för delirium (American Psychiatric

Association, 2013). Patientens aktuella sjukdom är också av stor betydelse för utveckling av

delirium. Patienter med delirium har generellt en svårare sjukdomsbild med fler organ

påverkade vid inläggning på IVA än de patienter som inte får delirium (Salluh et al., 2010;

Quimet et al., 2007). Vidare rapporteras mer specifika riskfaktorer som infektioner,

metabolisk acidos, elektrolytrubbningar, leverpåverkan och hypotension. Sedering och

analgetika är andra påvisade riskfaktorer (Van den Boogaard et al., 2012a; Quimet et al.,

2007), samtidigt som obehandlad smärta innebär en ökad risk för delirium (Ely et al., 2004a).

Delirium är även betydligt vanligare hos mekaniskt ventilerade patienter än hos patienter som

inte ventilatorbehandlas (Egerod, 2013; Ely et al., 2004a). Intensivvårdsmiljön är även

konstaterad som en riskfaktor för utveckling av delirium (Bruno & Warren, 2010), liksom

sömnbrist (Stuck et al., 2011).

Konsekvenser av delirium

Det finns väl beskrivet i forskningen vilka negativa konsekvenser delirium har för patienten.

Agiterade patienter är en risk för sig själva, främst på grund av risken för självextubering och

dragning av katetrar och monitorering (Roberts et al., 2005). Delirium är förknippat med en

längre ventilatortid (Elliot, 2014; Ely et al., 2004a; Forsberg & Eriksson, 2010; Roberts et al.,

2005; Scott, McIlveney & Mallice, 2013). Studier visar att patienter med delirium har längre

vårdtid på såväl IVA som på sjukhuset samt en ökad mortalitet jämfört med patienter utan

delirium (Salluh et al., 2010; Quimet et al., 2007). Ely et al. (2004a) visade att patienter med

delirium spenderar i genomsnitt tio dagar mer på sjukhuset och att den ökade mortaliteten

sträcker sig upp till sex månader.

Deliriösa patienter har i större utsträckning ett sämre funktionellt status jämfört med icke

deliriösa patienter. Många av dessa patienter har därför ett ökat behov av vårdinsatser efter

utskrivning (Balas, Happ, Yang, Chelluri & Richmond, 2009; Rudolph et al., 2010) och kan i

lägre utsträckning återgå till hemmet (Scott et al., 2013). Denna funktionsnedsättning kvarstår

till viss del 12 månader efter sjukdomsdebut (Rudolph et al., 2010). Patienter med delirium

upplever även sämre kognition, en ökad trötthet och en sämre livskvalitet efter utskrivning

(Balas et al., 2009; Ely et al., 2004a). Van den Boogaard et al. (2012b) visade att de kognitiva

besvären, framförallt försämrat minne, kvarstår vid 18 månader efter utskrivning från IVA.

Förutom de konsekvenser som delirium innebär för patienten är delirium associerat med

signifikant högre kostnader för sjukvården. Enligt Milbrandt et al. (2004) medför delirium en

kostnadsökning på 39 % för IVA och en ökning på 31 % av den totala sjukhuskostnaden.

5

Intensivvårdssjuksköterskans ansvar och etiska perspektiv

Att upptäcka delirium kan vara svårt då patienterna ofta inte kan prata, är instabila och kräver

sederande läkemedel för att acceptera mekanisk ventilation. Intensivvårdssjuksköterskan är

dock oftast den i teamet som först märker förändringar i patientens mentala status och som

kan avgöra om patienten upplever andra obehag som smärta, oro eller dyspné som i sin tur

kan förklara beteendeförändringarna (Balas et al., 2012).

Kompetensbeskrivningen för intensivvårdssjuksköterskan är uppdelade i tre huvudområden:

"Omvårdnadens teori och praktik", "Forskning, utveckling och utbildning" samt "Ledarskap".

"Omvårdnadens teori och praktik" omfattar kunskap inom specifik omvårdnad och medicinsk

vetenskap. Där står det beskrivet att intensivvårdssjuksköterskan ska kunna identifiera,

bedöma, utföra och utvärdera omvårdnadsåtgärder, minimera risker och förebygga ohälsa.

Intensivvårdssjuksköterskan ska, enligt kompetensbeskrivningen, kunna förebygga

komplikationer som intensivvårdsdelirium (Svensk sjuksköterskeförening, i.d). Förebyggande

av delirium innefattar icke farmakologiska åtgärder och när dessa åtgärder inte är tillräckliga

krävs det ofta läkemedelsbehandling (Allan & Alexander, 2012). Kompetensbeskrivningen

beskriver att ansvaret för intensivvårdssjuksköterskan även ligger i att identifiera, bedöma,

åtgärda och utvärdera smärtlindring och sedering (Svensk sjuksköterskeförening, i.d).

Läkemedel justeras av intensivvårdssjuksköterskan för att uppnå ordinerad sederingsnivå

(Pandharipande et al., 2008) och intensivvårdsjuksköterskan ansvarar för att undvika över-

eller undersedering (Anifantaki et al., 2009).

Svensk sjuksköterskeförening står bakom den etiska kod som gäller för sjuksköterskor i

Sverige. I den etiska koden står det beskrivet att ”sjuksköterskans fyra grundläggande

ansvarsområden är att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande”

(Svensk sjuksköterskeförening, 2012, s. 3). Liknande finns att läsa i patientlagen som säger

att hälso- och sjukvården ska utreda och behandla sjukdomar men även att arbeta

förebyggande (SFS, 2014:821). I patientsäkerhetslagen står det att "vårdgivaren ska vidta de

åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador" (SFS, 2010:659,

kap. 3, 2§). En vårdskada är, enligt patientsäkerhetslagen, när en patient drabbas av lidande,

kroppslig eller psykisk skada som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits.

En allvarlig vårdskada innebär att skadan har lett till bestående men eller att skadan har lett

till ett ökat vårdbehov (SFS, 2010:659). I patientlagen finns det även beskrivet att

sjukvårdspersonal ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad

erfarenhet (SFS, 2014:821).

6

Svensk sjuksköterskeförening har formulerat en värdegrund för omvårdnad och i denna står

det beskrivet att, förutom den direkta patientnära omvårdnaden, inkluderar omvårdnad även

att vårdpersonalen ska ta hänsyn till patientens närstående, omgivning och miljö (Svensk

sjuksköterskeförening, 2010). Intensivvårdssjuksköterskan ska integrera närstående i vården

och skapa en vårdmiljö som främjar patientens och närståendes psykiska, fysiska och sociala

välbefinnande (Svensk sjuksköterskeförening, i.d).

Teoretiskt ramverk

Delirium innebär ett stort lidande för patienten med längre ventilatortid, förändrat

beteendemönster, längre vistelse på sjukhus, ökad risk att inte kunna återgå till hemmet efter

utskrivning och ökad mortalitet. Den fysiska och kognitiva nedsättningen har visats kunna

kvarstå långt efter utskrivning. Eriksson (1994) menar att vården många gånger skapar ett

lidande för patienten och beskriver vikten av att eliminera, eller åtminstone, minska detta

lidande. Hon nämner olika former av lidande i vården; livslidande, sjukdomslidande och

vårdlidande. Livslidande är det lidande, som på grund av sjukdom och situation, berör hela

patientens livssituation med bl.a. påverkan på det sociala livet. Sjukdomslidande är det fysiska

och psykiska lidande, med t.ex. smärta och ångest, som orsakas av sjukdom och behandling.

Vårdlidande är det lidande som är förorsakat av vård eller av utebliven vård. Detta lidande

kan därför ses som ett onödigt lidande. Utebliven vård kan bero på att vårdpersonalen inte ser

och kan bedöma vad en patient behöver, som i sin tur kan bero på avsaknad av reflektion och

bristande kunskap. Vården kan många gånger i för hög grad vara inriktad på det

högteknologiska och där glömma bort människan. Att eliminera eller minska vårdlidandet

innebär att patientens värdighet inte kränks, att personalen inte missbrukar sin maktposition

och att patienten får den vård som behövs (Eriksson, 1994). Att inte utföra de

omvårdnadshandlingar som kan förebygga delirium kan likställas med utebliven vård som i

sin tur kan orsaka en vårdskada och ett stort lidande för patienten.

Problemformulering

Delirium är ett vanligt förekommande tillstånd hos patienter på IVA. Delirium leder till ett

lidande för patienten med både fysiska och psykiska konsekvenser. Delirium har även

samhälleliga konsekvenser med förlängda vårdtider och ökade kostnader. Målet är därför att

förebygga delirium och på så sätt optimera hälsa och lindra lidande. Det ligger på

intensivvårdssjuksköterskans ansvar att de omvårdnadshandlingar som kan förebygga

delirium utförs.

7

Syfte

Att studera vilka omvårdnadsåtgärder som visats vara effektiva för att förebygga delirium och

därmed kunna lindra lidande.

Frågeställning

Vilka omvårdnadsåtgärder kan intensivvårdssjuksköterskor utföra för att förebygga delirium?

METOD

Design

Litteraturstudie. Då syftet med litteraturstudien var att hitta de omvårdnadsåtgärder som kan

förebygga delirium, lämpade sig granskning av kvantitativa studier bäst (Forsberg &

Wengström, 2013).

Sökstrategi

Inklusionskriterierna vid litteratursökningen var att studierna skulle ha en kvantitativ ansats,

beskriva omvårdnadsåtgärder, deltagarna skulle vara över 18 år, studierna skulle vara utförda

på IVA samt vara skrivna på engelska eller svenska. Under litteraturgenomgången valdes

dock att inkludera två artiklar som inte är utförda på IVA. Dessa artiklar valdes att inkluderas

då de bedömdes kunna svara på studiens syfte och nämnde liknande omvårdnadsåtgärder och

resultat som artiklarna utförda på IVA. För att inkludera den senaste och mest aktuella

forskningen inom området var målet att studierna skulle vara publicerade efter år 2005.

Majoriteten av artiklarna är publicerade efter år 2010, dock är en av de inkluderade artiklarna

publicerad innan år 2005. Exklusionskriterier var om studiedeltagarna hade en

demensdiagnos.

Litteratursökningen utfördes i databaserna PubMed och Cinahl, som innehåller vetenskapliga

artiklar inom området omvårdnad och medicin (Polit & Beck, 2008). Den ena författaren

utförde litteratursökningen i PubMed och den andra författaren utförde litteratursökningen i

Cinahl. Sökorden skulle kunna svara på studiens syfte (Forsberg & Wengström, 2013) och det

resulterade i att sökorden delirium, prevention, intensive care unit och nursing care valdes till

sökningen i PubMed. En sökning i PubMed med delirium resulterade i 19828 sökträffar

medan en sökning med samtliga valda sökord endast gav fem sökträffar. Sökorden användes

därför i olika kombinationer med hjälp av sökoperatorn "AND". Både fritextsökning och

begränsning genom MeSH-termer användes. Sökningen ”MeSH delirium AND all fields

prevention” resulterade i 875 sökträffar. Ytterligare en begränsning gjordes då genom att

endast inkludera artiklar som hade tillgång till fulltext samt var publicerade efter år 2005.

Detta resulterade i 144 sökträffar och därifrån gjordes urvalet. I Cinahl valdes sökorden

8

delirium, prevention and control, intensive care units och nursing care. Begränsningarna

“word in subject heading” (MW),”peer reviewed” och ”exclude Medline records” användes i

Cinahl. Se bilaga 1 för samtliga kombinationer av sökord i respektive databas. Valda sökord

resulterade i 14 artiklar till resultatet, samtliga från PubMed. Resterande sju artiklar hittades

genom granskning av relevanta studiers referenslistor och de så kallade "related articles" som

databaserna själva föreslog (Polit & Beck, 2008).

Bearbetning och analys

Efter litteratursökningen valdes de artiklar med relevanta titlar ut och dessa artiklars

sammanfattning lästes igenom. De artiklar vars sammanfattning verkade uppfylla

inklusionskriterierna och bedömdes kunna motsvara litteraturstudiens syfte lästes sedan i

fulltext, först enskilt och sedan tillsammans. De artiklar som fortsatt motsvarade studiens

syfte och som uppfyllde inklusionskriterierna gick vidare till granskning för att bedöma

studiernas kvalitet.

Kvalitetsbedömningen gjordes utifrån Willman, Stoltz & Bahtsevani (2006) granskningsmall

för kvantitativa studier. Denna mall fungerade som ett stöd för att bedöma studiernas kvalitet

och någon poängsättning gjordes därmed inte. Författarna gjorde istället en samlad

helhetsbedömning av hur tillförlitliga studierna ansågs vara. Kvalitetsbedömningen omfattade

studiens syfte och frågeställningar, design, urval, mätinstrument, tillförlitlighet och

generaliserbarhet av resultatet. Kvaliteten på publicerade artiklar kan variera från låg till hög

(Forsberg & Wengström, 2013). Artiklar med låg kvalitet ämnades uteslutas, dock bedömdes

ingen av artiklarna ha låg kvalitet. De inkluderade artiklarna bedömdes ha medel eller hög

kvalitet, se bilaga 2. Förhoppningen var att hitta så många Randomized Controlled Trial

(RCT)-studier som möjligt, då dessa bedöms vara mest tillförlitliga och bäst kunna påvisa

effekten av en behandling (Billhult & Gunnarsson, 2012). För att få större tyngd i

granskningen utfördes granskningen först enskilt och sedan diskuterades och sammanfördes

granskningen (Willman et al., 2006).

Utvalda studier med medel eller hög kvalitet lästes sedan igenom igen och fynden från

artiklarna sorterades. Resultatet från de granskade artiklarna kategoriserades utifrån de

omvårdnadsåtgärder som var likvärdiga och presenteras i löpande text samt i tabellform

(Forsberg & Wengström, 2013).

Forskningsetiska övervägande

Samtliga studier som resultatet bygger på har fått tillstånd från en etisk kommitté.

För att studier ska få inkluderas i litteraturstudier är det viktigt, enligt Forsberg och

Wengström (2013), att studierna har fått tillstånd från en etisk kommitté eller att noggranna

9

etiska överväganden är gjorda. Alla studier har haft ett etiskt resonemang, där de bland annat

har beskrivit hur det informerade samtycket är inhämtat. Ett informerat samtycke kräver att

deltagarna får information om studien och att de kan förstå informationen, kunna fatta egna

beslut och att valet att delta ska vara frivilligt. I de fall där patienten inte kan göra ett

självständigt val ska närstående tillfrågas (Kjellström, 2012). I flertalet av de inkluderade

studierna har patienterna inte kunnat lämna ett informerat samtycke själva och samtycket har

istället inhämtats från deras närstående.

RESULTAT

Resultatet grundar sig på 21 artiklar. Av dessa är sex RCT- studier, två är Controlled Clinical

Trials (CCT)-studier, tio är före- och efterstudier och tre är observationsstudier. Av de

inkluderade artiklarna kommer sju från Europa, en från Asien, två från Sydamerika och 11

från Nordamerika. Analysen av artiklarna resulterade i tre huvudområden: ”Sömn, ljud och

ljus”, "Vakenhet” och ”Orientering och närstående”. Under huvudområdet "Sömn, ljud och

ljus" har underrubriken ”Vårdsalar” framkommit och under huvudområdet "Vakenhet" har

underrubriken ”Mobilisering” framkommit. Resultatet presenteras utifrån varje område. Tabell

1 presenterar översiktligt vilka omvårdnadsåtgärder som respektive studie har studerat i syfte

att förebygga delirium.

Tabell 1

Författare, år Sömn

Ljud och

Ljus

Vårdsalar

Vakenhet Mobilisering

Orientering och

närstående

Arenson et al. (2013) X

Balas et al. (2014) X X

Black et al. (2010) X

Bryczkowski et al. (2014) X X

Caruso et al. (2014) X

Colombo et al. (2012) X

Dale et al. (2014) X

Girard et al. (2008) X

Hager et al. (2013) X

Inouye et al. (1999) X X X

Kamdar et al. (2013) X X X

Martinez et al. (2012) X

McPherson et al. (2013) X

Needham et al. (2010) X X

Ono et al. (2011) X

Patel et al. (2014) X X

Ström et al. (2010) X

10

Schweickert et al. (2009) X

Van Rompaey et al. (2009) X

Van Rompaey et al. (2012) X

Zaal et al. (2013) X

Sömn, ljud och ljus

Att främja en god nattsömn visades kunna förebygga delirium. Patel, Baldwin, Bunting och

Laha (2014) och Bryczkowski, Lopreiato, Yonclas, Sacca och Mosenthal (2014)

implementerade icke-farmakologiska åtgärder som bestod av att nattetid minska ljudnivån på

ringsignaler, minska larmljud på monitorer och medicinpumpar, stänga dörrar, sänka

belysningen och sänka ljudnivån på personalkonversationer. Bryczkowski et al.

(2014) fokuserade även på att samordna omvårdnadsåtgärderna nattetid för att minska antal

störningsmoment för patienterna samt att undvika att rutintvätta patienterna på natten. Patel et

al. (2014) kunde visa att dessa åtgärder ledde till att patienterna fick en bättre sömnkvalitet

och att incidensen av delirium minskade. Bryczkowski et al. (2014) kunde inte påvisa någon

skillnad i incidens av delirium men däremot en halverad duration av delirium,

fler ventilatorfria dagar samt en kortare vårdtid på IVA efter implementering av dessa

åtgärder.

Kamdar et al. (2013) implementerade liknande omvårdnadsåtgärder som Patel et al. (2014)

och Bryczkowski et al. (2014) i syfte att förbättra patienternas sömn och minska incidensen

och durationen av delirium. Utöver ljud- och ljusreduktion samt samordnade

omvårdnadsåtgärder nattetid införde Kamdar et al. (2013) även åtgärder dagtid för att främja

patienternas dygnsrytm. Dessa åtgärder bestod av att dra upp persienner, uppmuntra till

mobilisering, undvika för mycket vila dagtid samt minska koffeinintaget på kvällen.

Resultatet visade på lägre incidens och duration av delirium, trots att ingen skillnad i

sömnkvaliteten efter interventionen påvisades. 

Van Rompaey, Elseviers, Van Drom, Fromont och Jorens (2012) studerade sambandet mellan

öronproppar och delirium. Ingen skillnad i incidensen av delirium kunde påvisas mellan

användande av öronproppar mot kontrollgruppen som sov utan öronproppar. Dock var det

en skillnad i mild konfusion mellan grupperna. Vid sammanslagning av delirium och mild

konfusion hade interventionsgruppen en halverad risk att drabbas av kognitiva störningar

jämfört med kontrollgruppen.  

11

Van Rompaey et al. (2009) studerade riskfaktorer för delirium och kunde då visa att

frånvaro av dagsljus innebar en ökad risk för delirium. Ono, Tagucho, Kido, Fujino och Doki

(2011) hade som hypotes att aktiv ljusexponering kunde minska incidensen av delirium.

Patienterna i interventionsgruppen fick ljusexponering två timmar i fyra dagar.

Ljusexponeringen bestod av dagsljus från fönster, rumsbelysning och aktiv ljusterapi. Färre

patienter i interventionsgruppen fick delirium, skillnaden var dock inte signifikant.  

Vårdsalar 

Flersalar jämfördes med enkelrum i syfte att se skillnad i incidens och duration av

delirium (Arensen, MacDonald, Grocott, Biebert & Arora, 2013; Caruso, Guardian, Tiengo,

Souza dos Santos & Medeiros Junior, 2014; Zaal et al., 2013). Zaal et al. (2013) och Arensen

et al. (2013) studerade incidens och duration av delirium på IVA med flersalar som sedan

byggdes om och moderniserades till IVA med enbart enkelrum. Enkelrummen hade en

reducerad ljudnivå, en hemtrevligare miljö med varma färger och insläpp av dagsljus genom

stora fönster. Dessa förändringar i miljön ledde till en minskad duration av delirium jämfört

med patienter som vårdades på flersal utan fönster och med högre ljudnivåer (Arensen et al.,

2013; Zaal et al., 2013). Även incidensen av delirium var lägre hos de patienter som vårdades

på enkelrum, skillnaden var dock inte signifikant (Zaal et al., 2013). Caruso et al. (2014)

studerade incidens och duration av delirium på IVA som bestod av två flersalar med tio

respektive 13 sängar i vardera sal samt åtta enkelrum. Enkelrummen hade större fönster och

sängarna var placerade så att patienterna kunde se ut genom fönstren. Enkelrummen hade

även justerbar belysning. Ingen skillnad i duration av delirium kunde påvisas, däremot en

lägre incidens av delirium hos de patienter som vårdades på enkelsal (Caruso et al., 2014).

Vakenhet 

Ström, Martinussen och Toft (2010) visade i sin studie att mekaniskt ventilerade patienter utan

sedering hade en ökad incidens av delirium jämfört med sederade patienter som endast

väcktes upp för statustagning. Dock hade de vakna patienterna ett generellt bättre utfall med

lägre duration av mekanisk ventilation och kortare vårdtid. Till skillnad från Ström et al.

(2010) visade Hager et al. (2013) och Needham et al. (2010) att mer vakna patienter ledde till

lägre incidens av delirium jämfört med sederade patienter.

Dale et al. (2014), Girard et al. (2008) och Balas et al. (2014) presenterade liknande

sederingsprotokoll. Protokollen hade som syfte att minska de totala sederingsdoserna och att

dagligen göra avbrott i sedering och låta patienterna spontanandas under den vakna perioden.

Dale et al. (2014) och Balas et al. (2014) visade att sederingsprotokollen ledde till att

sederingsdoserna minskade, patienterna hade en högre RASS-nivå och incidensen och

12

durationen av delirium minskade. Girard et al. (2008) kunde däremot inte påvisa någon

skillnad i incidens eller duration av delirium efter implementeringen av protokollet.

Gemensamt resultat för dessa studier var att sederingsprotokollen ledde till färre dagar med

mekanisk ventilation. Dale et al. (2014) och Girard et al. (2008) påvisade även att vårdtiden

på såväl IVA som på sjukhuset förkortades.

Mobilisering 

Minskad sedering innebar att patienterna kunde mobiliseras bättre och att incidensen av

delirium minskade (Balas et al., 2014; Needham et al., 2010), vilket i sin tur ledde till ett ökat

funktionellt status och en kortare vårdtid (Needham et al., 2010). Patienter som inte kunde

mobiliseras, till exempel på grund av avancerad medicinsk utrustning, hade i sin tur en ökad

risk för att utveckla delirium (McPherson et al., 2013). Schweickert et al. (2009) införde

ett tidigt mobiliseringsprotokoll för sederade patienter som fick mekanisk ventilation.

Mobiliseringen i interventionsgruppen utfördes av sjukgymnaster och arbetsterapeuter under

det dagliga avbrottet i sederingen och pågick under hela vårdtiden eller tills patienten hade

återfått sitt funktionella habitualtillstånd. Mobiliseringen bestod av övningar i ryggläge och

om dessa gick bra avancerades träningen till uppesittande i stol och vidare till gångträning.

Patienter som var cirkulatoriskt och respiratoriskt instabila, hade pågående gastrointestinal

blödning eller ökat intrakraniellt tryck uteslöts från mobiliseringen. Patienterna i

kontrollgruppen fick sedvanlig mobilisering enligt rutin. Patienterna i interventionsgruppen

som erhöll mobiliseringsprotokollet mobiliserades tidigare, hade fler mobiliseringstimmar,

lägre duration av delirium, färre dagar med mekanisk ventilation samt ett bättre funktionellt

status vid utskrivning (Schweickert et al., 2009).

Orientering och närstående 

Reorientering av patienten visades kunna leda till minskad incidens av delirium (Colombo et

al., 2012; Inouye et al., 1999; Martinez, Tobar, Beddings, Vallejo & Fuentes, 2012). I en studie

bestod interventionen av att personalen regelbundet skulle orientera patienterna till tid, rum

och person. Dessutom fick patienterna en väggklocka uppsatt framför sängen och erbjöds att

läsa tidning och lyssna på radio. Patienterna som fick denna reorienteringsstrategi  hade en

lägre förekomst av delirium (Colombo et al., 2012). Martinez et al. (2012) hade som syfte att

förebygga delirium genom att involvera närstående i orienteringen av patienten. Fokus låg

även på att skapa en hemtrevlig och orienterande miljö hos patienterna med väggklocka,

kalender och foton på familjemedlemmar. Närstående informerades om att regelbundet

verbalt orientera patienten och att eventuella hörapparater och glasögon var tillgängliga och

13

användes. Interventionen ledde till en lägre incidens av delirium. Dock kunde ingen skillnad i

duration av delirium eller vårdtiden på IVA påvisas (Martinez et al., 2012). 

Ytterligare en studie har undersökt om delirium kunde förebyggas genom att göra närstående

delaktiga i omvårdnaden. Interventionsgruppens närstående fick praktiska råd som skulle

främja den verbala och fysiska interaktionen mellan patient och närstående. Råden bestod

t.ex. av att hålla patientens hand och att prata om vänner, närstående och patientens

intressen. Ingen skillnad i delirium kunde påvisas mellan interventionsgruppen och

kontrollgruppen, däremot hade patienterna i interventionsgruppen en bättre psykisk

återhämtning och ett bättre välbefinnande efter utskrivning (Black, Boore & Parahoo, 2010).  

Inouye et al. (1999) införde ett orienteringsprotokoll för att förebygga delirium och i detta

ingick uppsättande av en tavla där det tydligt skulle synas namn på aktuell personal och ett

tydligt dagsschema över de aktiviteter som berörde patienten. Personalen skulle även föra ett

dagligt samtal med patienten om aktuella händelser i omvärlden. Patientens eventuella syn-

och hörhjälpmedel skulle användas. Tillsammans med andra icke farmakologiska åtgärder,

som ett tidigt mobiliseringsprotokoll och sömnprotokoll, visade resultatet på en lägre incidens

och duration av delirium i interventionsgruppen.

DISKUSSION

De omvårdnadsåtgärder som visades kunna förebygga delirium resulterade i tre

huvudområden. Inom "Sömn, ljud och ljus" ledde åtgärder som reducerade ljud- och

ljusnivåer samt samordning av omvårdnadsåtgärder nattetid till förbättring av patienternas

nattsömn och lägre incidens och duration av delirium. Att sova med öronproppar innebar en

halverad risk att drabbas av kognitiva störningar jämfört med de som sov utan öronproppar.

Patienter som vårdades på enkelrum hade lägre incidens och duration av delirium jämfört med

patienter som vårdades på flersal. Tillgång till dagsljus ledde till lägre incidens och duration

av delirium. Inom området "Vakenhet" ledde minskad sedering och införande av så kallade

sederingsprotokoll till lägre incidens och duration av delirium. Tidig mobilisering ledde till

lägre duration av delirium. Inom det sista området "Orientering och närstående" visades att

reorientering av patienterna ledde till lägre incidens och duration av delirium och att involvera

närstående i omvårdnaden ledde till att patienterna hade en bättre psykisk återhämtning vid

utskrivning från IVA.

14

Resultatdiskussion

Sömn, ljud och ljus

Resultatet visade att ljud- och ljusreduktion nattetid ledde till bättre sömnkvalitet och lägre

incidens (Patel et al., 2014) och duration av delirium (Bryczkowski et al., 2014). Höga

ljudnivåer, ständig belysning och sömnbrist var det som patienterna själva upplevde som mest

stressande under vårdtiden på IVA (Nelson et al., 2001). Det tycks därmed finnas ett nära

samband mellan stress och utveckling av delirium. Likheter ses även med Nightingales teori

som redan på 1800-talet beskrev hur den fysiska miljön med ljud och ljus kan skapa en känsla

av otrygghet för patienterna (i Kirkevold, 2000). I kompetensbeskrivningen för

intensivvårdssjuksköterskor finns det beskrivet att intensivvårdssjuksköterskan ska skapa en

vårdmiljö som främjar patientens välbefinnande (Svensk sjuksköterskeförening, i.d). Att

skapa en fullständigt lugn och stressfri miljö för patienterna på IVA tros dock inte vara

möjligt då patienter som vårdas på IVA är svårt sjuka och i behov av avancerad

medicinteknisk utrustning och ständig övervakning (Stubberud, 2009).

Övervakningsutrustning och dess larm ses av författarna som ett viktigt hjälpmedel för att

upptäcka förändringar i patientens status och det är därför viktigt att larmen kan höras tydligt

av personalen. Dock anses åtgärderna som är beskrivna i resultatet väl tillämpbara vad gäller

att nattetid stänga dörrar, dämpa belysning, minska larmljud och att prata tystare. Genom

tillämpning av dessa, till synes enkla åtgärder, kan delirium förebyggas och ett vårdlidande

därmed undvikas, det som Eriksson (1994) beskriver som ett onödigt lidande. Att förebygga

larm genom att byta infusioner och sondmat innan pumparna larmar för sprut/påsbyte och att

kontrollera inställningarna på pumparna är andra åtgärder som borde kunna minska den totala

ljudnivån genom att larmfrekvensen minskas. Bryczkowski et al. (2014) visade även att

patienter med delirium hade i genomsnitt sex dagar kortare vårdtid på IVA efter

interventionen jämfört med deliriösa patienter som inte fick del av interventionen. Trots att

ingen officiell vårddygnskostnad för intensivvård finns i Sverige beräknas ett vårddygn av en

kritiskt sjuk patient på IVA kosta ca 40 000 kr (C-J. Wickerts, överläkare, 20 januari 2014).

Denna samhälleliga aspekt borde också motivera till förebyggande åtgärder.

Att planera och samordna omvårdnadshandlingarna nattetid var ytterligare en åtgärd som

påverkade nattsömnen och durationen av delirium (Bryczkowski et al., 2014). Detta stämmer

överens med patienternas egna upplevelser om att omvårdnadshandlingar var en av de

faktorer som mest störde deras nattsömn (Freedman, 1999). Strävan bör därför vara att låta

patienterna vara ifred så mycket som möjligt på natten utan att äventyra patientsäkerheten

eller att orsaka komplikationer som trycksår.

15

Då studierna i resultatet har genomfört flera åtgärder samtidigt i interventionerna är det svårt

att påvisa effekt av varje specifik omvårdnadsåtgärd. Det tycks finnas ett klart samband

mellan nattsömn och delirium. Kamdar et al. (2013) visade dock på att dagsljus och

mobilisering hade enskilda effekter på delirium, då patienterna inte hade någon skillnad i

sömnkvaliteten trots sömnfrämjande åtgärder och ändå hade en lägre incidens och duration av

delirium. Dagsljusets betydelse för utveckling av delirium är även påvisat av Van Rompaey et

al. (2009) och Ono et al. (2011). Patienterna bör därför ges det dagsljus som är möjligt genom

att till exempel dra upp persienner och justera sängarnas placering.

Att vårdas på enkelrum visades minska incidensen (Caruso et al., 2014; Zaal et al., 2013) och

durationen av delirium (Arensen et al., 2013; Zaal et al., 2013,). I Arensen et al. (2013) och

Zaal et al. (2013) studier byggdes salarna på IVA om från flersalar till enkelrum. Vår

erfarenhet är att det generellt endast finns ett fåtal enkelrum på IVA i Sverige och att dessa

främst används till patienter som av olika anledningar behöver vara isolerade. Skillnaden

mellan flersalar och enkelrum tyder dock på att det är ljud och ljus som spelar roll för

utveckling av delirium, då enkelrummen är beskrivna som rum med lägre ljudnivåer, mer

insläpp av dagsljus genom fönster och justerbar belysning.

Vakenhet

Studier visade att minskad sedering ledde till lägre incidens av delirium (Hager et al., 2013;

Needham et al., 2010). Även kombination av dagligt avbrott i sedering tillsammans med

spontanandning ledde till lägre incidens (Balas et al., 2014; Dale et al., 2014) och duration av

delirium (Balas et al., 2014). I studien av Dale et al. (2014) hade dock patienterna i

interventionsgruppen sjukdomar av lägre allvarlighetsgrad jämfört med de patienter som inte

tog del av sederingsprotokollet. I Balas et al. (2014) studie var de som inte erhöll

sederingsprotokollet äldre än de som erhöll interventionen. Då hög ålder och svår

allvarlighetsgrad av sjukdom är påvisbara riskfaktorer för delirium kan dessa resultat till viss

del därför ifrågasättas.

Utvecklingen går mot att patienterna ska hållas lättare sederade med bibehållen

spontanandning (Stubberud, 2009). Intensivvårdssjuksköterskan har ett stort ansvar i att

justera sederingen till en bra nivå för patienten (Pandharipande et al., 2008), vilket av

författarna ses som en stor utmaning. Att sedera patienten djupare än nödvändigt kan leda till

ökat behov av inotropi, respirationen kan dämpas och det blir svårare att upptäcka

neurologiska förändringar. Att ge otillräcklig sedering kan i sin tur leda till negativa

komplikationer som ökat stresspåslag med ökad oro och obehag, ökad belastning på

16

cirkulations- och respirationssystemet och försämrad koagulation (Stubberud, 2009).

Författarnas uppfattning är att patienterna ofta har en lägre RASS-nivå/ är djupare sederade än

vad som är ordinerat av läkare, vilket kan ha flera anledningar. Stress och oro hos patienterna,

till exempel på grund av endotrakealtub (Nelson et al., 2001), kan vara en anledning och kan

likställas med det som Eriksson (1994) benämner som sjukdomslidande, orsakat av pågående

behandling. Vidare kan vakna patienter kräva tätare övervakning då de vid oro t.ex. kan

extubera sig själva eller dra ut andra viktiga infarter. Interventionsgruppen i Ström et al.

(2010) studie, där deltagarna var vakna, krävde en extra sjuksköterska tillgänglig. Det är alltså

mer krävande att vårda en vaken och stressad patient än en patient som är nedsövd och därför

är det viktigt att tillräckligt hög bemanning finns för att kunna vårda patienterna mer vakna.

Vid justering av sederande läkemedel måste givetvis medicinska indikationer och patientens

eventuella upplevelse av sjukdomslidande tas i beaktande. Samtidigt bör vården utgå från ett

konsekvensetiskt tankesätt och målet bör vara att förebygga vårdlidande.

Schweickert et al. (2009) visade på ett klart samband mellan tidig mobilisering och lägre

duration av delirium. Effekten av ett strukturerat mobiliseringsprotokoll studerades av Morris

et al. (2008). Mobiliseringsprotokollet påbörjades inom 48 h efter start av mekanisk

ventilation och ledde till betydligt fler mobiliseringstillfällen och att patienterna kunde

mobiliseras ur sängen dubbelt så fort än de som inte vårdades enligt protokollet.

Mobiliseringsprotokollet var även associerat med minskad vårdtid på IVA och på sjukhus.

Vår erfarenhet är att mobilisering av intensivvårdspatienter ses som ett riskmoment och något

som många gånger inte prioriteras. Att mobilisering av mekaniskt ventilerade patienter är

patientsäkert är dock visat i en studie. De intuberade patienterna i studien mobiliserades två

gånger dagligen och aktiviteterna bestod av att sitta på sängkanten, sitta i stol eller gå. Ett

fåtal patienter fick blodtrycksfall och lägre saturation under aktiviteterna och detta kunde

snabbt korrigeras. Inga allvarliga komplikationer såsom extubering inträffade. Majoriteten av

patienterna som erhöll denna mobilisering kunde gå >100 meter vid utskrivning från IVA

(Bailey et al., 2007). Tidig mobilisering av intensivvårdspatienter bör därför eftersträvas och

ett nära samarbete med sjukgymnaster och arbetsterapeuter anses vara av stort värde.

Orientering och närstående

Genom att regelbundet tilltala patienten vid namn, att informera om aktuellt datum och vilken

tid på dygnet det är, att berätta vart patienten befinner sig och orsaken till detta samt att

fortlöpande informera om dennes aktuella status och prognos, kunde Colombo et al. (2012)

visa att incidensen av delirium minskade. Inouye et al. (1999) hade ett reorienteringsprotokoll

i sin intervention vilket ledde till att både incidens och duration av delirium minskade.

Martinez et al. (2012) hade närstående involverade i reorienteringen och en mer orienterande

17

miljö skapades med synlig väggklocka, kalender och foton på närstående. Patienterna som

fick denna reorienteringsstrategi hade en lägre incidens av delirium. Återigen tycks

vårdmiljön spela stor roll och även det som Nightingale beskriver som den psykiska miljön

som omfattar kommunikation och mänskliga relationer (Ylikangas, 2012).

Intensivvårdssjuksköterskor har rapporterat att kommunikation med sederade och

medvetslösa patienter ofta glöms bort. Bristen på kommunikation beror på att det upplevs

svårt att prata med en patient som inte ger något svar tillbaka, det blir en så kallad

envägskommunikation (Alasad & Ahmad, 2005). Tron att medvetslösa och sederade patienter

inte hör och uppfattar vad som sägs är, enligt författarna, en annan tänkbar anledning. Det

finns dock beskrivet att de flesta sederade eller medvetslösa patienter fortfarande hör och

förstår verbal kommunikation även om de inte kan svara (Munger et al., 2012). Eriksson

(1994) menar att nonchalans vid tilltal är att kränka patientens värdighet och är en form av

vårdlidande. Att människan ofta glöms bort i den högteknologiska vården känns igen.

Black et al. (2010) visade att genom att involvera anhöriga i omvårdnaden hade patienterna en

bättre psykisk återhämtning vid utskrivning från IVA. Patienterna rapporterade att frånvaro av

besök var en mycket stressande faktor (Nelson et al., 2001) och anhöriga har samtidigt

rapporterat att de önskar få vara mer delaktiga i omvårdnaden men att de ofta glöms bort

(Martinez et al., 2012). I kompetensbeskrivningen för intensivvårdssjuksköterskor finns det

beskrivet att närstående ska integreras i omvårdnaden (Svensk sjuksköterskeförening, i.d). Att

å ena sidan inte belasta närstående med arbetsuppgifter och att å andra sidan främja

interaktion mellan patient och närstående som i sin tur kan gynna patientens återhämtning är

en balansgång.

Klinisk relevans

Riskfaktorer för utveckling av delirium är många och tillståndet kan därför inte alltid

förebyggas. Rökning och alkohol i anamnesen, organsvikt och andra fysiologiska avvikelser

är faktorer som vi inte kan påverka. Resultatet visar dock att delirium till viss del kan

förebyggas genom omvårdnadshandlingar och att dessa är tillämpbara i den kliniska

verksamheten. Förebyggande av delirium är viktigt på individnivå, då delirium leder till ett

stort lidande för patienten med fler ventilatordagar, förlängd vårdtid på sjukhus, ökad

mortalitet och sämre livskvalitet efter utskrivning med både fysisk och psykisk nedsättning.

Eriksson (1994) beskriver att vårdlidande är det lidande som beror på vård eller utebliven

vård och som kan bero på bristande kunskap. Att eliminera eller minska vårdlidande innebär

att ge en god individanpassad vård. Förebyggande av delirium är även viktigt på samhällsnivå

då delirium leder till ökade vårdtider och ökade kostnader för sjukvården.

Intensivvårdssjuksköterskans ansvar att förebygga delirium genom omvårdnadshandlingar har

18

även stöd i Sveriges patientlag, kompetensbeskrivningen för intensivvårdssjuksköterskor och i

den etiska koden för sjuksköterskor.

Det finns ett stort behov av vidare forskning om omvårdnadsåtgärder som kan förebygga

delirium. Under litteraturgenomgången har det framkommit att delirium är ett mycket

underdiagnostiserat tillstånd och att få använder sig av de validerade bedömningsinstrument

som finns. Bristande kunskap om delirium kan vara en anledning och att sjuksköterskor inte

prioriterar delirium bland andra organdysfunktioner (Stuck et al., 2011). En annan anledning

kan vara att nuvarande bedömningsinstrument inte är tillräckligt lättanvända. I så fall behöver

framtida forskning utveckla instrumenten så att de lättare kan implementeras i kliniken.

Metoddiskussion

Syftet med studien var att utifrån en intensivvårdssjuksköterskas perspektiv beskriva de

omvårdnadsåtgärder som kan förebygga delirium. För att få en översikt av vad forskningen

visar inom detta område valdes litteraturstudie som metod (Polit & Beck, 2008).

Litteraturgenomgången har lett till att författarna har fått en ökad kunskap om delirium. Då

resultatet visar att de förebyggande åtgärderna som beskrivits är väl tillämpbara i kliniken kan

denna kunskap leda till ett minskat lidande för patienten. En annan fördel med att summera

aktuell forskning är att kunskapsbrister kan identifieras som kan motivera till utförande av nya

studier i framtiden. En svaghet med litteraturstudier är att det finns en risk att författarna gör

egna tolkningar av studiernas resultat (Polit & Beck, 2008). Då studierna i resultatet har

genomfört flera åtgärder samtidigt i interventionen kan detta ha ökat risken för att författarna,

genom personliga bedömningar, har tolkat studiernas resultat felaktigt.

I kvantitativ forskning undersöks samband mellan olika variabler och olika behandlingar

jämförs för att fastställa om en behandling ger bättre resultat än en annan (Billhult &

Gunnarsson, 2012). Då syftet med studien var att finna de omvårdnadsåtgärder som är till

mest nytta för patienten anses valet att granska kvantitativa artiklar motiverat.

Databassökningen utfördes i PubMed och Cinahl, som i litteratur benämns som de största

databaserna inom området medicin och omvårdnad (Polit & Beck, 2008). Författarna anser

därför att litteratursökningen har täckt större delen av ämnet. Dock är resterande mindre

databaser inte genomsökta och det finns därmed risk att relevant forskning har missats.

Författarna genomförde databassökningen i varsin databas och även ett första urval av artiklar

gjordes enskilt. Därmed har en större överblick av kunskapsområdet och en mättnad kunnat

uppnås jämfört med om författarna hade gjort sökningarna tillsammans i båda databaserna.

19

Sökorden valdes utifrån syftet med litteraturstudien. För att begränsa sökningen användes i

PubMed ”MeSH-termer” för de sökord som hade en MeSH-term och i Cinahl användes ”peer

reviewed”, ”word in subject headings” och ”exclude Medline records”. Då sökningen i

PubMed med sökorden ”MeSH delirium AND all fields prevention" resulterade i 875

sökträffar gjordes ytterligare begränsning genom att endast inkludera artiklar i fulltext och

som var publicerade efter år 2005. Begränsningarna ledde till att samtliga sökträffar kunde

bedömas. Dock kan begränsningarna ha bidragit till att relevant forskning har missats. Endast

14 av resultatets 21 artiklar hittades utifrån valda sökord och begränsningar. Resterande

artiklar hittades genom referenslistor och ”related articles” som databaserna föreslog (Polit &

Beck, 2008). Sökorden och begränsningarna kan därför ifrågasättas. Dock handlade de flesta

sökträffarna om hur delirium kan förebyggas med farmakologiska åtgärder. Den bristande

forskningen om icke farmakologiska preventiva åtgärder kan därför förklara svårigheten med

att hitta relevanta artiklar.

Trots att ett inklusionskriterium var att artiklarna skulle vara gjorda efter år 2005 är

majoriteten av de inkluderade studierna gjorda efter år 2010. Detta tyder på att

litteraturstudiens resultat innehåller den senaste forskningen, vilket anses som en styrka. Då

författarna har gjort en grundlig litteraturgenomgång talar detta samtidigt för att forskning om

förebyggande omvårdnadsåtgärder för delirium är relativt nystuderat. Ett annat

inklusionskriterium var att studierna skulle vara genomförda på IVA. En svaghet är att två av

de inkluderade artiklarna inte är genomförda på IVA. Dessa artiklar valdes att inkluderas då

de bedömdes kunna svara på studiens syfte och nämnde liknande omvårdnadsåtgärder och

resultat som artiklarna utförda på IVA. En styrka med litteraturstudien är att de studier som

inkluderade patienter med demensdiagnos exkluderades. Demens och delirium kan ha

liknande symptom vilket innebär att resultatet kunde bli missvisande.

Efter att de utvalda artiklarna lästs enskilt lästes de sedan tillsammans och diskuterades

huruvida de skulle gå vidare för kvalitetsgranskning. Kvalitetsbedömningen utfördes först

enskilt och sedan tillsammans, detta för att få större tyngd i granskningen.

Kvalitetsbedömningen av artiklarna skedde utifrån en fastställd mall (Willman et al., 2006).

Någon poängsättning gjordes inte utan författarna gjorde en samlad helhetsbedömning utifrån

syfte och frågeställning, design, urval, mätinstrument samt tillförlitlighet och

generaliserbarhet av resultatet. Medel eller hög kvalitet delades ut utifrån denna

helhetsbedömning. Då flera interventioner är gjorda samtidigt i flera av studierna diskuterades

resultatens trovärdighet ingående. Författarnas begränsande kunskap och erfarenhet om

granskning av vetenskapliga artiklar ses som en svaghet i kvalitetsgranskningen.

20

Förhoppningen var att inkludera enbart RCT-studier, då dessa bedöms som mest tillförlitliga

och bäst kunna visa effekten av en behandling (Billhult & Gunnarsson, 2012). Dock

inkluderades enbart sex RCT- studier i litteraturstudien. Majoriteten av studierna är så kallade

före och efter studier, det vill säga att mätningar och observationer är gjorda före intervention

och efter intervention under en längre tid. Nackdelen med att observationerna och

mätningarna görs vid olika tidpunkter kan vara att det finns risk att dra fel slutsatser då

resultatet skulle kunna förklaras av andra förändringar såsom organisationsförändringar. Att

tre av de inkluderade studierna är observationsstudier ses som en svaghet då deras bevisvärde

är lägre än studier som innefattat en intervention (Billhult & Gunnarsson, 2012).

Forsberg & Wengström (2013) nämner att de studier som ska inkluderas i litteraturstudier bör

ha fått tillstånd från en etisk kommitté eller gjort noggranna etiska överväganden. En styrka i

litteraturstudien är att samtliga studier har fått tillstånd av respektive etiska kommitté och haft

ett etiskt resonemang. I de studier där patienterna inte har kunnat lämna ett informerat

samtycke själva har istället samtycket inhämtats från deras närstående. Ett problem i denna

situation kan vara att närstående upplever att de är i en beroendeställning och därför känner

sig tvingade att tacka ja till deltagande i studier för att inte vården ska påverkas. Närståendes

beslut kan även leda till att det inkluderas deltagare i studier som vid ett friskt tillstånd, själva

hade avböjt ett deltagande. Samtidigt kan en forskare hänvisa till göra- gott- principen, då

syftet med studier är att skapa kunskap och på så sätt kunna förbättra framtida vård som

gagnar både patienter, anhöriga och samhälle (Billhult & Gunnarsson, 2012).

Slutsats

Delirium kan förebyggas genom omvårdnadshandlingar. Förändringar i vårdmiljön,

reorientering av patienten, minskad sedering och tidig mobilisering ledde till lägre incidens

och duration av delirium. Dessa åtgärder är kliniskt tillämpbara och kan gynna såväl patienter

som samhället. Vidare forskning inom området efterfrågas.

21

REFERENSER

Alasad, J. & Ahmad, M. (2005). Communication with critically ill patients. Journal of

Advanced Nursing, 50(4), 356-362. doi: 10.1111/j.1365-2648.2005.03400.x

Allan, J. & Alexander, E. (2012). Prevention, recognition, and management of delirium in the

intensive care unit. American Association of Critical Care Nurses, 23(1), 5-11. doi:

10.1097/NCI.0b013e31822c3633

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders. (5th

ed.). Arlington: American Psychiatric Association.

Anifantaki, S., Prinianakis, G., Vitsakskai, E., Katsouli, V., Mari, S., Symianakis,

A,…Georgopoulos, D. (2009). Daily interruption of sedative infusions in an adult medical–

surgical intensive care unit: randomized controlled trial. Journal of Advanced Nursing, 65(5),

1054-1060. doi: 10.1111/j.1365-2648.2009.04967.x

Arenson, B.G., MacDonald, L.A., Grocott, H.P., Hiebert, B.M. & Arora, R.C. (2013). Effect

of intensive care unit environment on in-hospital delirium after cardiac surgery. The Journal

of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 146(1), 172-178. doi: 10.1016/j.jtcvs.2012.12.04

Bailey, P., Thomsen, G.E., Spuhler, V.J., Blair, R., Jewkes, J., Bezdjian, L,…Hoplins, R.O.

(2007). Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients. Critical Care

Medicine 35(1), 139-145. doi: 10.1097/01.CCM.0000251130.69568.87

Balas, M.C., Happ, M.B., Yang, W., Chelluri, L. & Richmond, T. (2009). Outcomes

associated with delirium in older patients in surgical ICUs. Chest, 135(1), 18-25. doi:

10.1378/chest.08-1456

Balas, M.C., Rice, M., Chaperon, C., Smith, H., Disbot, M. & Fuchs, B. (2012). Management

of delirium in critically ill older adults. Critical Care Nurse, 32(4), 15-26. doi:

10.4037/ccn2012480

Balas, M.C., Vasilevskis, E.E., Olsen, K.O., Schmid, K.K., Shostrom, V., Cohen,

M.Z,…Burke. W.J. (2014). Effectiveness and safety of the awakening and breathing

coordination, delirium monitoring/ management, and early exercice/ mobility bundle. Critical

Care Medicine, 42(5), 1024-1036. doi: 10.1097/CCM.0000000000000129

22

Billhult, A. & Gunnarsson, R. (2012). Kvantitativ studiedesign och stickprov. M. Henricson

(Red.). Vetenskaplig teori och metod- från idé till examination inom omvårdnad (ss 115-126).

Lund: Studentlitteratur

Black, P., Boore, J.R.P. & Parahoo, K. (2010). The effect of nurse-facilitated family

participation in the psychological care of the critically ill patient. Journal of Advanced

Nursing, 67(5), 1091-1101. doi: 10.1111/j.1365-2648.2010.05558.x

Bruno, J.J. & Warren, M.L. (2010). Intensive care unit delirium. Critical Care Nursing

Clinics of North America, 22(2), 161-178. doi: 10.1016/j.ccell.2010.03.003

Bryczkowski, S.B., Lopreiato, M.C., Yonclas, P.P., Sacca, J.J. & Mosenthal, A.C. (2014).

Delirium prevention program in the surgical intensive care unit improved the outcomes of

older adults. Journal of Surgical Research, 190(1), 280-288. doi: 10.1016/j.jss.2014.02.044

Caruso, P., Guardian, L., Tiengo, T., Souza dos Santos, L., Medeiros Junior, P. (2014). ICU

architectural design affects the delirium prevalence: a comparison between single-bed and

multibed rooms. Critical Care Medicine, 42(10), 2204-2210. doi:

10.1097/CCM.0000000000000502

Colombo, R., Corona, A., Praga, F., Minari, C., Giannotti, C., Castelli, A. & Raimondi, F.

(2012). A reorientation strategy for reducing delirium in the critically ill. Results of an

interventional study. Minerva Anestisiologica, 78(9), 1026-1033.

Dale, C.R., Kannas, D.A., Fan, V.S., Daniel, S.L., Deern, S., Yanez, D,…Treggiari, M.M.

(2014). Improved analgesia, sedation, and delirium protocol associated with decreased

duration of delirium and mechanical ventilation. Annals of the American Thoracic Society,

11(3), 367-374. doi: 10.1513/AnnalsATS.201306-210OC

Devlin, J.W., Fong, J.J., Fraser, G.L. & Riker, R.R. (2007). Delirium assessment in the

critically ill. Intensive Care Medicine, 33(6), 929-940. doi: 10.1007/s00134-007-0603-5

Dubois, M.J., Bergeron, N., Dumont, M., Dial, S. & Skrobik, Y. (2001). Delirium in

an intensive care unit: a study of risk factors. Intensive Care Medicine, 27(8), 1297-1304.

Egerod, I. (2013). Intensive care delirium: the new black. Nursing in Critical Care, 18(4),

164-165. doi: 10.1111/nicc.12033

23

Elliott, S.R. (2014). ICU delirium: A survey into nursing and medical staff knowledge of

current practices and perceived barriers towards ICU delirium in the intensive care unit.

Intensive and Critical Care Nursing, 30, 333-338. doi: 10.1016/j.iccn.2014.06.004

Ely, E.W., Inouye, S.K., Bernard, G.R., Gordon, S., Francis, J., May, L,…Dittus, R. (2001).

Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion

assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). The Journal of the American

Medical Association, 286(21), 2703-2710.

Ely, E.W., Shintani, A., Truman, B., Speroff, T., Gordon, S.M., Harrell, F.E,…Dittus, R.S.

(2004a). Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the

intensive care unit. The Journal of the American Medical Association, 291(14), 1753-1762.

doi: 10.1001/jama.291.14.1753

Ely, E.W., Stephens, R.K., Jackson, J.C., Thomason, J.W., Truman, B., Gordon, S,…Bernad,

G.R. (2004b). Current opinions regarding the importance, diagnosis, and management of

delirium in the intensive care unit: a survey of 912 healthcare professionals. Critical Care

Medicine, 32(1), 106-112. doi: 10.1097/01.CCM.0000098033.94737.84

Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Stockholm: Liber

Forsberg, L.M. & Eriksson, M. (2010). Delirium- awareness, observation and interventions in

intensive care units: a national survey of Swedish ICU head nurses. Intensive Critical Care

Nursing, 26(5), 296-303. doi: 10.1016/j.iccn.2010.07.003.

Forsberg, C & Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering,

analys och presentation av omvårdnadsforskning. (3 uppl.) Stockholm: Natur & Kultur.

Freedman, N.S., Kotzer, N. & Schwab, R.J. (1999). Patient perception of sleep quality and

etiology of sleep disruption in the intensive care unit. American Journal of Respiratory and

Critical Care, 159(4), 1155-1162. doi: 10.1164/ajrccm.159.4.9806141

Girard, T.D., Kress, J.P., Fuchs, B.D., Thomason, J.W.W., Schweickert, W.D., Pun,

B.T,…Wesley Ely, E. (2008). Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning

protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and breathing

controlled trial): a randomised controlled trial. The Lancet, 371(9607), 126-134. doi:

10.1016/S0140-6736(08)60105-1

24

Hager, D.N., Dinglas, V.D., Subhas, S., Rowden, A.M., Neufeld, K.J., Bienvenu,

O.J,…Needham, D.M. (2013). Reducing deep sedation and delirium in acute lung injury

patients: a quality improvement project. Critical Care Medicine, 41(6), 1435- 1442. doi:

10.1097/CCM.0b013e31827ca949

Inouye, S.K., Bogardus junior, S.T., Charpentier, P.A., Leo-summers, L., Acampora, D.,

Holford, T.R. & Cooney junior, L.M. (1999). A multicomponent intervention to prevent

delirium in hospitalized older patients. The New England Journal of Medicine, 340(9), 669-

676. doi: 10.1056/NEJM199903043400901

Kamdar, B.B., King, L.M., Collop, N.A., Sakamuri, A., Colantuoni, E., Neufeld,

K.J,…Needham, D.M. (2013). The effect of a quality improvement intervention on perceived

sleep quality and cognition in a medical ICU. Critical Care Medicine, 41(3), 800-809.

doi: 10.1097/CCM.0b013e3182746442

Kirkevold, M. (2000). Omvårdnadsteorier- analys och utvärdering. Lund: Studentlitteratur

Kjellström, S. (2012). Forskningsetik. M. Henricson (Red.). Vetenskaplig teori och metod-

från idé till examination inom omvårdnad (ss 69-90). Lund: Studentlitteratur

Koga, Y., Tsuruta, R., Murata, H., Matsuo, K., Ito, T., Wesley Ely, E,…Yamase, H. (2015).

Reliability and validity assessment of the japanese version of the confusion assessment

method for the intensive care unit (CAM-ICU). Intensive and Critical Care Nursing, 31(3),

165-170. doi: 10.1016/j.iccn.2014.10.002

Larsson, C., Axell, A.G. & Ersson, A. (2007). Confusion assessment method for the intensive

care unit (CAM-ICU): translation, retranslation and validation into Swedish intensive care

settings. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 51(7), 888-892. doi: 10.1111/j.1399-

6576.2007.01340.x

Lawson, N., Thompson, K., Saunders, G., Saiz, J., Richardson, J., Brown, D,…Pope, D.

(2010). Sound intensity and noise evaluation in a critical care unit. American Journal of

Critical Care, 19(6), e88-e98. doi: 10.4037/ajcc2010180

Lin, S-M., Liu, C-Y., Wang, C-H., Lin, H-C., Huang, C-D., Huang, P-Y,…Kuo, H-P. (2004).

The impact of delirium on the survival of mechanically ventilated patients. Critical Care

Medicine, 32(11), 2254-2259. doi: 10.1097/01.CCM.0000145587.16421.BB

Lorenzo, M., Aldecoa, C. & Rico, J. (2013). Delirium in the critically ill patient. Trends in

Anaesthesia and Critical Care, 3, 257-264. doi: org/10.1016/j.tacc.2013.05.005

25

Martinez, F.T., Tobar, C., Beddings, C.I., Vallejo, G. & Fuentes, P. (2012). Preventing

delirium in an acute hospital using a non-pharmacological intervention. Age and Ageing,

41(5), 629-634. doi: 10.1093/ageing/afs060

McPherson, J.A., Wagner, C.E., Boehm, L.M., David Hall, J., Johnson, D.C., Miller,

L.R,…Pandharipande, P.P. (2013). Delirium in the cardiovascular intensive care unit:

exploring modifiable risk factors. Critical Care Medicine, 41(2), 405-413.

doi: 10.1097/CCM.0b013e31826ab49b

Milbrandt, E.B., Deppen, S., Harrison, P.L., Shintani, A.K., Speroff, T., Stiles, R.A,…Ely,

E.W. (2004). Costs associated with delirium in mechanically ventilated patients. Critical Care

Medicine, 32(4), 955-962. doi: 10.1097/01.CCM.0000119429.16055.92

Morandi, A., Brummel, N.E. & Ely, E.W. (2011). Sedation, delirium and mechanical

ventilation: the 'ABCDE' approach. Current Opinion in Critical Care, 17(1), 43-49. doi:

10.1097/MCC.0b013e3283427243

Morris, P.E., Goad, A., Thompson, C., Taylor, K., Harry, B., Passmore, L,…Haponik, E.

(2008). Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure.

Critical Care Medicine, 36(8), 2238-2243. doi: 10.1097/CCM.0b013e318180b90e

Munger, A., Rios, Y., Ignowski, C., Nelson, M., Gass, S. & Festa, C. (2012). Communicating

with the unresponsive patient: a student review. Dimensions of Critical Care Nursing, 31(5),

275-282. doi: 10.1097/DCC.0b013e3182619968

Needham, D.M., Korupolu, R., Zanni, J.M., Pradhan, P., Colantuoni, E., Palmer, J.B,…Fan,

E. (2010). Early physical medicine and rehabilitation for patients with acute respiratory

failure: a quality improvement project. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation,

91(4), 536-542. doi: 10.1016/j.apmr.2010.01.002

Nelson, J.E., Meier, D.E., Oei, E.J., Nierman, D.M., Senzel, R.S., Manfredi, P.L,…Morrison,

R.S. (2001). Self-reported symptom experience of critically ill cancer patients receiving

intensive care. Critical Care Medicine, 29(2), 277-282.

Ono, H., Taguchi, T., Kido,Y., Fujion, Y. & Doki, Y. (2011). The usefullness of bright light

therapy for patients after oesophagectomy. Intensive and Critical Care Nursing, 27(3), 158-

166. doi: 10.1016/j.iccn.2011.03.003

Pandharipande, P., Cotton, B.A., Shintani, A., Thompson, J., Truman Pun, B., Morris,

J.A.Jr,…Wesley Ely, E. (2008). Prevalence and risk factors for development of delirium in

26

surgical and trauma intensive care unit patients. The Journal of Trauma Injury, Infection, and

Critical Care, 65(1), 34-41. doi: 10.1097/TA.0b013e31814b2c4d

Patel, J., Baldwin. J., Bunting, P. & Laha, S. (2014). The effect of a multicomponent

multidisciplinary bundle of interventions on sleep and delirium in medical and surgical

intensive care patients. Anaesthesia, 69(6), 540-549. doi: 10.1111/anae.12638

Polit, D. F. & Beck, C. T. (2008). Nursing research: generating and assessing evidence for

nursing practice. (8th

ed.). Lippincott: Williams and Wilkins.

Quimet, S., Kavanagh, B.P., Gottfried, S.B. & Skrobik, Y. (2007). Incidence, risk factors and

consequences of ICU delirium. Intensive Care Medicine, 33(1), 66-73. doi: 10.1007/s00134-

006-0399-8

Roberts, B., Rickard, C.M., Rajbhandari, D., Turner, G., Clarke, J., Hill, D,…Parsons, R.

(2005). Multicentre study of delirium in ICU patients using a simple screening tool.

Australian Critical Care, 18(1), 6-16.

Rudolph, J.L., Inouye, S.K., Jones, R.N., Yang, F.M., Fong, T.G., Levkoff, S.E. &

Marcantonio, E.R. (2010). Delirium: an independent predictor of functional decline after

cardiac surgery. Journal of the American Geriatrics Society, 58(4), 643-649. doi:

10.1111/j.1532-5415.2010.02762.x

Salluh, J.I., Soares, M., Teles, J.M., Ceraso, D., Raimondi, N., Nava, V.S,…Delirium

epidemiology in critical care study group. (2010). Delirium epidemiology in critical care

(DECCA): an interventional study. Critical Care, 14(6), R210. doi: 10.1186/cc9333

Schweickert, W.D., Pohlman, M.C., Pohlman, A.S., Nigos, C., Pawlik. A.J., Esbrook,

C.L,…Kress, J.P. (2009). Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated,

critical ill patients: a randomized controlled trial. The Lancet, 373(9678), 1874-1882. doi:

10.1016/S0140-6736(09)60658-9

Scott, P., McIlveney, F. & Mallice, M. (2013). Implementation of a validated delirium

assessment tool in critically ill adults. Intensive and Critical Care Nursing, 29(2), 96-102.

doi: 10.1016/j.iccn.2012.09.001

27

SFS 2014:821. Patientlag. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad 29 april, 2015, från

http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/sfs_sfs-2014-

821/

SFS 2010:659. Patientsäkerhetslag. Stockholm: Socialdepartementet.

Hämtad 29 april, 2015, från

https://www.riksdagen.se/sv/DokumentLagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Patientsakerh

etslag-2010659_sfs-2010-659/?bet=2010:659

Spronk, P.E., Riekerk, B., Hofhuis, J. & Rommes, J.H. (2009). Occurence of delirium is

severely underestimated in the ICU during daily care. Intensive Care Medicine, 35(7), 1276-

1280. doi: 10.1007/s00134-009-1466-8

Ström, T., Martinussen, T. & Toft, P. (2010). A protocol of no sedation for critically ill

patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. The Lancet, 375(9713), 475-

480. doi: 10.1016/S0140-6736(09)62072-9

Stubberud, D-G. (2009). Akut förvirringstillstånd/ intensivvårdsdelirium. T. Gullbrandsen &

D-G. Stubberud (Red.). Intensivvård: avancerad omvårdnad och behandling (ss. 149-157).

Lund: Studentlitteratur.

Stuck, A., Clark, J.M., Connelly, C.D. (2011). Preventing intensive care unit delirium.

Dimensions of Critical Care Nursing, 30(6), 315-320. doi: 10.1097/DCC.0b013e31822fa97c

Svensk sjuksköterskeförening. (i.d). Kompetensbeskrivning: Legitimerad sjuksköterska med

specialistsjuksköterskeexamen med inriktning intensivvård. Stockholm: Svensk

sjuksköterskeförening. Hämtad 29 april, 2015, från

http://www.swenurse.se/globalassets/publikationer/kompetensbeskrivningarpublikationer/ane

stesi.och.intensivvard.kompbeskr.pdf

Svensk sjuksköterskeförening (2010). Värdegrund för omvårdnad. Stockholm: Svensk

sjuksköterskeförening. Hämtad 29 april, 2015, från

http://www.swenurse.se/globalassets/publikationer/etikpublikationer/vardegrund.for.omvardn

ad_2014.webb.pdf

Svensk sjuksköterskeförening (2012). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm: Svensk

sjuksköterskeförening. Hämtad 29 april, 2015, från

http://www.swenurse.se/globalassets/publikationer/etikpublikationer/sjukskoterskornas.etiska.

kod_2014.pdf

28

van den Boogaard, M., Pickkers, P., Slooter, A.J, Kuiper, M.A., Spronk, P.E., van der Voort,

P.H,…Schoonhoven, L. (2012a). Development and validation of PRE-DELIRIC (prediction

of delirium in icu patients) delirium prediction model for intensive care patients:

observational multicenter study. British Medical Journal, 344, e420. doi:

doi.org.ezproxy.its.uu.se/10.1136/bmj.e420

van den Boogaard, M., Schoonhoven, L., Evers, A.W., van der Hoeven, J.G., van Achterberg,

T. & Pickkers, P. (2012b). Delirium in critically ill patients: impact on long-term health-

related quality of life and cognitive functioning. Critical Care Medicine, 40(1), 112-118. doi:

10.1097/CCM.0b013e31822e9fc9

van Rompaey, B., Elseviers, M.M., Schuurmans, M.J., Shortridge-Baggett, L.M., Truijen, S.

& Bossaert, L. (2009). Risk factors for delirium intensive care patients: a prospective cohort

study. Critical Care, 13(3), R77. doi: 10.1186/cc7892

van Rompaey, B., Elseviers, M.M., Van Drom, W., Fromont, V. & Jorens, P.G. (2012). The

effect of earplugs during the night on the onset of delirium and sleep perception: a

randomized controlled trial in intensive care patients. Critical Care, 16(3), R73. doi:

10.1186/cc11330

Wells, L.G. (2012). Why don't intensive care nurses perform routine delirium assessment? A

discussion of the literature. Australian Critical Care, 25(3), 157-161. doi:

10.1016/j.aucc.2012.03.002

Willman, A., Stoltz, P. & Bahtsevani, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad: En bro mellan

forskning & klinisk verksamhet. (3 uppl.) Lund: Studentlitteratur.

Ylikangas, C. (2012) Miljö- ett vårdvetenskapligt begrepp. L. Wiklund Gustin & I. Bergbom

(Red.). Vårdvetenskapliga begrepp i teori och praktik (ss. 265-276). Lund: Studentlitteratur.

Zaal, I.J., Spruyt, C.F., Peelen, L.M., van Eijk, M.M.J., Wientjes, R., Schneider,

M.M.E,…Slooter, A.J.C. (2013). Intensive care unit environment may affect the course of

delirium. Intensive Care Medicine, 39(3), 481-488. doi: 10.1007/s00134-012-2726-6

29

Bilaga 1

Datum Databas Sökord och kombinationer

av sökord

Antal träffar Urval Antal

artiklar

som

resultatet

baseras på

2/1 PubMed MeSH Delirium AND all

fields Prevention

875 10 3

4/1 PubMed MeSH Delirium AND

MeSH Intensive care unit

574 4 2

13/1 PubMed MeSH Delirium AND

MeSH Nursing care

167 5 3

13/1 PubMed MeSH Delirium AND

MeSH Intensive care unit

AND all fields Prevention

133 8 2

13/1 PubMed MeSH Delirium AND

MeSH nursing care AND all

fields prevention

57 4 2

13/1 PubMed MeSH Delirium AND MeSH

intensive care unit AND all

fields nursing care

14 5 2

13/1 PubMed MeSH Delirium AND MeSH

intensive care unit AND

MeSH nursing care AND all

fields prevention

5 0 0

8/4 Cinahl MW Delirium and MW

Prevention and control

186 3 0

8/4 Cinahl MW Delirium and MW

Intensive care units

78 4 0

8/4 Cinahl MW Delirium and MW

nursing care

118 3 0

8/4 Cinahl MW Delirium and MW

Intensive care units and MW

prevention and control

21 1 0

8/4 Cinahl MW Delirium and MW

nursing care and MW

prevention and control

42 2 0

8/4 Cinahl MW Delirium and MW

intensive care units and MW

nursing care

32 2 0

8/4 Cinahl MW Delirium and MW

intensive care units and MW

nursing care and MW

prevention and control

11 0 0

30

Bilaga 2

Författare,

år, land

Syfte Design Deltagare

(bortfall)

Resultat Kvalitet,

kommentar Arenson et

al. (2013),

Kanada

Jämföra incidens

och duration av

delirium mellan

flersal och

enkelrum.

Retrospektiv

före- och

efterstudie.

1010,

patienter på flersal

454 och patienter på

enkelrum 556.

Bortfall ej beskrivet.

Lägre duration av

delirium för de

som hade

enkelrum, dock

ingen skillnad på

incidens av

delirium.

Medel.

Olika storlek i

urval. Bortfall

ej beskrivet.

Balas et al.

(2014), USA

Utvärdera

effekten på

delirium genom

implementering

av ABCDE-

protokoll*

Prospektiv

före- och

efterstudie.

296,

pre intervention 146

och post intervention

150. Bortfall i pre

gruppen: 4.

Lägre incidens

och duration av

delirium efter

implementering

av protokollet.

Medel.

Ej likvärdiga

grupper.

Black, Boore

& Parahoo

(2010),

Irland

Undersöka

effekten på

delirium och

psykisk

återhämtning

genom

närståendes

medverkan i

omvårdnaden.

CCT. 138,

pre intervention 69

och post intervention

69. Bortfall: 32.

Interventionsgrup

pen visade på ett

bättre psykisk

återhämtning efter

utskrivning från

IVA. Ingen effekt

på delirium.

Hög.

Bryczkowski

et al. (2014),

USA

Utvärdera

effekten av ett

icke

farmakologiskt

sömnprotokoll

och dess effekt

på incidens och

duration av

delirium.

Prospektiv

före- och

efterstudie.

123,

pre intervention 57

och post intervention

66. Bortfall ej

beskrivet.

Interventionsgrup

pen hade lägre

duration av

delirium.

Medel.

Bortfall ej

beskrivet.

Caruso et al.

(2014),

Brasilien

Jämföra incidens

och duration av

delirium mellan

flersal och

enkelrum.

Retrospektiv

observations

studie.

1253,

patienter på

flersal 942 och

patienter på enkelrum

311. Bortfall ej

beskrivet.

Patienter i

enkelrum hade

lägre incidens av

delirium. Ingen

skillnad i

duration.

Medel.

Olika storlek i

urval. Bortfall

ej beskrivet.

Colombo et

al. (2012).

Italien.

Utvärdera

effekten av

reorientering på

incidens och

duration av

delirium.

Prospektiv

före- och

efterstudie.

314,

pre intervention 170

och post intervention

144. Bortfall ej

beskrivet.

Regelbunden

orientering ledde

till lägre incidens

av delirium.

Medel.

Olika storlek i

urval. Bortfall

ej beskrivet.

Dale et al.

(2014), USA

Utvärdera

effekten på

delirium genom

ett uppdaterat

sederingsprotokol

l.

Prospektiv

före- och

efterstudie.

1483

pre intervention 703

och post intervention

780. Bortfall ej

beskrivet.

Minskad incidens

och duration av

delirium.

Medel.

Ej likvärdiga

grupper, olika

storlek i urval

samt bortfall

ej beskrivet.

Girard et al.

(2008), USA

Utvärdera

effekten på

delirium genom

ett ABC

protokoll.*

RCT. 336

interventionsgrupp

167 och

kontrollgrupp 168.

Bortfall: 1.

Ingen effekt på

delirium.

Hög.

31

Hager et al.

(2013), USA

Utvärdera

effekten på

delirium genom

ett

sederingsprotokol

l.

Prospektiv

före- och

efterstudie.

202,

interventionsgrupp 82

och kontrollgrupp

120. Bortfall ej

beskrivet.

Lägre incidens av

delirium.

Medel

Olika storlek i

urval. Bortfall

ej beskrivet.

Inouye et al.

(1999), USA

Utvärdera

effekten av ett

deliriumförebygg

ande protokoll.

Ej utförd på IVA.

CCT. 852,

interventionsgrupp

426 och

kontrollgrupp 426.

Bortfall ej beskrivet .

Lägre incidens

och duration av

delirium i

interventionsgrup

pen.

Medel.

Bortfall ej

beskrivet.

Kamdar et

al. (2013),

USA

Utvärdera

effekten på

delirium genom

sömnfrämjande

åtgärder.

Prospektiv

före- och

efterstudie.

300,

interventionsgrupp

178 och

kontrollgrupp 122.

Bortfall ej beskrivet.

Lägre incidens

och duration av

delirium.

Medel.

Olika storlek i

urvalet.

Bortfall ej

beskrivet.

Martinez et

al. (2012),

Chile

Utvärdera

effekten på

delirium genom

reorientering

utförd av

närstående. Ej

utförd på IVA.

RCT. 287,

interventionsgrupp

144 och

kontrollgrupp 143.

Bortfall: 13.

Lägre incidens av

delirium i

interventionsgrup

pen. Ingen

skillnad i

duration.

Hög.

McPherson

et al. (2013),

USA

Undersöka risk

faktorer för

delirium.

Prospektiv

observations

studie.

200,

bortfall ej beskrivet.

Immobilisering

ökar risken för

delirium.

Medel.

Bortfall ej

beskrivet.

Needham et

al. (2010),

USA

Förebygga

delirium genom

att minska

sedering och öka

mobilisering.

Prospektiv

före- och

efterstudie.

57,

pre intervention 27

och post intervention

30. Bortfall ej

beskrivet.

Lägre incidens av

delirium.

Medel.

Grupperna ej

likvärdig vid

start. Bortfall

ej beskrivet.

Ono et al.

(2011),

Japan

Förebygga

delirium genom

ljusexponering.

RCT. 22,

interventionsgrupp 10

och kontrollgrupp 12.

Bortfall ej beskrivet.

Lägre incidens av

delirium i

interventionsgrup

pen, dock ingen

signifikant

skillnad.

Medel.

Få deltagare.

Bortfall ej

beskrivet.

Patel et al.

(2014),

England

Förebygga

delirium genom

sömnfrämjande

åtgärder.

Prospektiv

före- och

efterstudie.

338,

interventionsgrupp

171 och

kontrollgrupp 167.

Bortfall ej beskrivet.

Bättre sömn och

lägre incidens av

delirium.

Medel.

Bortfall ej

beskrivet.

Ström,

Martinussen

& Toft.

(2010),

Danmark

Jämföra incidens

av delirium

mellan sederade

patienter och icke

sederade

patienter.

RCT. 140,

interventionsgrupp 70

och kontrollgrupp 70.

Bortfall ej beskrivet.

Högre incidens av

delirium hos icke

sederade

patienter.

Medel

Svårare att

upptäcka

delirium hos

sederade

patienter.

Bortfall ej

beskrivet.

Schweickert

et al. (2009),

USA

Förebygga

delirium genom

tidig

mobilisering.

RCT. 104,

interventionsgrupp 49

och kontrollgrupp 55.

Bortfall ej beskrivet.

Lägre duration av

delirium.

Medel.

Flest kvinnor.

Bortfall ej

beskrivet.

Van

Rompaey et

al. (2009),

Belgien

Identifiera risk

faktorer för

delirium.

Prospektiv

observations

studie.

523,

bortfall ej beskrivet

Frånvaro av

dagsljus innebar

större risk för

delirium.

Medel.

Flest män.

Bortfall ej

beskrivet.

32

ABCDE- Awakening and Breathing Coordination, Delirium monitoring/ management, and

Early exercise/ mobility bundle.

ABC- Awakening and Breathing Controlled.

Van

Rompaey et

al. (2012),

Belgien

Förebygga

delirium genom

användning av

öronproppar.

RCT. 136,

interventionsgrupp 69

och kontrollgrupp 67.

Bortfall ej beskrivet.

Ingen enskild

effekt på delirium.

Lägre incidens av

kognitiva

störningar vid

användning av

öronproppar.

Medel.

Bortfall ej

beskrivet.

Zaal et al.

(2013),

Nederländer

na

Jämföra incidens

och duration av

delirium mellan

flersal och

enkelrum.

Prospektiv

före- och

efterstudie.

130,

patient på flersal 55

och patient på

enkelrum 75. Bortfall

ej beskrivet.

Ingen skillnad i

incidens men

lägre duration av

delirium.

Medel.

Olika storlek

på urval.

Bortfall ej

beskrivet.

33

Bilaga 3a

34

Bilaga 3b

35

Bilaga 4