Humanized Surgical Health CareHumanized Surgical Health Care

T. T. UttaravichienUttaravichienMBBS MBBS Melb.,DSc.Med.HonMelb.,DSc.Med.Hon..

FRCSE.,FRACS.HonFRCSE.,FRACS.Hon..

KhonKhon KaenKaen 20072007

การดูแลสุขภาพผูปวยทางศัลยกรรมการดูแลสุขภาพผูปวยทางศัลยกรรม ดวยหัวใจความเปนมนุษยดวยหัวใจความเปนมนุษย

การใหการดูแลรักษาสุขภาพผูปวยทางศัลยกรรมการใหการดูแลรักษาสุขภาพผูปวยทางศัลยกรรม

ดวยใจดวยใจ ดวยจิตเมตตาดวยจิตเมตตา

ดวยใจดวยใจ == เมตตาเมตตา ++ ความรูสึกสํานึกรับผิดชอบความรูสึกสํานึกรับผิดชอบ

Compassion =Compassion = Kindness + ObligationKindness + Obligation

Professional Duty VS Professional Obligation Professional Duty VS Professional Obligation

Duty VS ObligationDuty VS Obligation

Obligation : Conscience : deep in your Obligation : Conscience : deep in your ““heartheart””

Different from responsible duty Different from responsible duty

หัวใจหัวใจ == Anatomical HeartAnatomical Heart

น้ําใจน้ําใจ == Spiritual HeartSpiritual Heart

การดูแลสุขภาพทางศัลยกรรมการดูแลสุขภาพทางศัลยกรรม

ดวยน้ําใจดวยน้ําใจ หรือดวยใจหรือดวยใจ

Humanized Surgical Health CareHumanized Surgical Health Care

Where shall I begin ? Where shall I begin ? Please Your Majesty Please Your Majesty

““Begin at the beginningBegin at the beginning””

““and go on till you come to the end, and go on till you come to the end,

then stopthen stop””the King said gravely.the King said gravely.

From Levis Carroll Alice, From Levis Carroll Alice, AdvanturesAdvantures in Wonderland 1865in Wonderland 1865

My way is to begin with the My way is to begin with the

beginningbeginning

GoergeGoerge Gordon Lord Byron Don Gordon Lord Byron Don JaunJaun, Canto 1819, Canto 1819

HumanisedHumanised Surgical Health CareSurgical Health Care

Where is our Beginning ?Where is our Beginning ?

Our beginning is : Our beginning is :

interviewinginterviewing

Interviewing : Interviewing : สัมภาษณสัมภาษณ

คําตอบคําตอบ :: นักศึกษานักศึกษา มัธยมมัธยม

ชวยผูปวยชวยผูปวย

เคยเปนคนไขเคยเปนคนไข

เคยมญีาติเปนคนไขเคยมญีาติเปนคนไข

ทางบานสนับสนุนทางบานสนับสนุน

เปนแพทยแลวรวยเปนแพทยแลวรวย

คนเรียนเกงคนเรียนเกง เรียนแพทยเรียนแพทย

สมัครเรียนสมัครเรียน ตามเพื่อนตามเพื่อน

หกปในหลักสูตรแพทยหกปในหลักสูตรแพทย

นักเรียนจบมัธยมนักเรียนจบมัธยม โรงเรียนแพทยโรงเรียนแพทย แพทยแพทย

MaterialsMaterials ProcessesProcesses ProductsProducts

ProductsProducts

Assessment =Assessment = Measurement + Measurement + JudgementJudgement

ObjectiveAssessment domains :

Subjective

CognitiveCognitivePsycomotorPsycomotorAffectiveAffective

วันรับปริญญาวันรับปริญญา

คุณพอคุณแมและญาติคุณพอคุณแมและญาติ ภูมิใจภูมิใจ และยนิดีและยนิดี

ตนเองตนเอง ตื่นเตนเปนนางไมตื่นเตนเปนนางไม นายไมนายไม และและ ‘‘นังนังไมไม’’

คําปฏิญาณของผูประกอบวิชาชีพเวชกรรมคําปฏิญาณของผูประกอบวิชาชีพเวชกรรม

ขาฯขาฯ ในฐานะผูปฎิบัติวิชาชีพเวชกรรมในฐานะผูปฎิบัติวิชาชีพเวชกรรม ขอใหขอใหสตัยปฎิสตัยปฎิญาณวาญาณวา

ขาฯขาฯ จะปฏิบัติตามขอบังคับของจะปฏิบัติตามขอบังคับของแพทยแพทยสภาสภา วาดวยการรักษาวาดวยการรักษา จริยธรรมแหงจริยธรรมแหง

วิชาชีพวิชาชีพ โดยเครงครัดทุกประการโดยเครงครัดทุกประการ

ขาฯขาฯ จะปรับปรงุตนเพื่อเพิ่มพูนความรูความชํานาญในวิชาชีพอยูเปนนิจจะปรับปรงุตนเพื่อเพิ่มพูนความรูความชํานาญในวิชาชีพอยูเปนนิจ

ขาฯขาฯ จะถือเปนภารกิจจะถือเปนภารกิจ ทํานุบํารุงความรักความสามัคคีทํานุบํารุงความรักความสามัคคี ของสมาชิกผูรวมของสมาชิกผูรวม

วิชาชีพเสมือนเครือญาติวิชาชีพเสมือนเครือญาติ

ขาฯขาฯ จักประพฤติปฏิบัติตนจักประพฤติปฏิบัติตน เพื่อขยายเกียรติคุณของวิชาชีพเพื่อขยายเกียรติคุณของวิชาชีพ และผดุงเกียรติและผดุงเกียรติ

ศักดิข์องวิชาชีพอยางประณีตศักดิข์องวิชาชีพอยางประณีต

ขาฯขาฯ จะสืบสานจารีตอันงานของวิชาชีพจะสืบสานจารีตอันงานของวิชาชีพ

ขาฯขาฯ จะตั้งตนอยูในธรรมประจะตั้งตนอยูในธรรมประเพนีเพนีแหงสับบุรุษแหงสับบุรุษ และบําเพ็ญประโยชนเกื้อกูลและบําเพ็ญประโยชนเกื้อกูล

สังคมสังคม และมนษุยชาติมิเสื่อมคลายและมนษุยชาติมิเสื่อมคลาย

ขาฯขาฯ จะรักษาจะรักษาสัตยสัตยปฏิญาณทั้งหลายนี้เสมอดวยชีวิตตลอดไปปฏิญาณทั้งหลายนี้เสมอดวยชีวิตตลอดไป

International Code of Medical EthicsInternational Code of Medical EthicsDuties of Doctors to the Duties of Doctors to the SicksSicks ((London OctLondon Oct’’ 19491949))

1.1. A doctor must always bear in mind the importance of A doctor must always bear in mind the importance of preserving life from the time of conception until death preserving life from the time of conception until death

2.2. A doctor owes to his patient A doctor owes to his patient complete loyalty and all the resources of his science.complete loyalty and all the resources of his science.Whenever an examination or treatment is beyond his capacity he sWhenever an examination or treatment is beyond his capacity he should summon hould summon another doctor who has the necessary ability another doctor who has the necessary ability

3.3. A doctor owes to his patient A doctor owes to his patient absolute secrecy on all which has been confided toabsolute secrecy on all which has been confided tohim or which he knows because of the confidence entrusted to himhim or which he knows because of the confidence entrusted to him

4.4. A doctor must give the A doctor must give the necessary treatment in emergency necessary treatment in emergency unless he is assured thatunless he is assured that it can and will be given by othersit can and will be given by others

Declaration of Geneva Declaration of Geneva ((Switzerland, Sept 1948Switzerland, Sept 1948))

At the time of being admitted as member of the medical professioAt the time of being admitted as member of the medical profession.n.I solemnly pledge myself to I solemnly pledge myself to consecrate my life to the service of humanityconsecrate my life to the service of humanity

I will give to my teachers the I will give to my teachers the respect and gratitude which is their due.respect and gratitude which is their due.I will I will practisepractise my profession with my profession with conscience and dignityconscience and dignity

The health of my patient will be my The health of my patient will be my first considerationfirst considerationI will I will respect the secretsrespect the secrets which are confided in mewhich are confided in me

I will maintain by all means in my power I will maintain by all means in my power the the honourhonour and the noble traditions of theand the noble traditions of themedical profession medical profession

My My colleagues will be my brotherscolleagues will be my brothersI will not permit considerations of I will not permit considerations of religion, nationality race, party politics or socialreligion, nationality race, party politics or social

standing to intervene between my duty and my patientstanding to intervene between my duty and my patientI will maintain the I will maintain the utmost respect for human life, from the time of conception; utmost respect for human life, from the time of conception;

even under threateven under threatI will I will not use my medical knowledge contrary to the law of humanitynot use my medical knowledge contrary to the law of humanity

I make these I make these promises solemnly, freely and upon my promises solemnly, freely and upon my honourhonour

11--5 5 ปแรกของวิชาชพีปแรกของวิชาชพี

ความรับผิดชอบในวิชาชพีเพิม่ขึ้นเปนลําดับความรับผิดชอบในวิชาชพีเพิม่ขึ้นเปนลําดับ

ทําไมตองศัลยแพทย ?Why Surgeon ?

Why Surgeon ? Several reasons

1. Manual , procedure2. Clear cut and quick result3. Can see living pathology4. Clearly seen your progress of manual skills5. Broader means of helping the patients

both medical and surgical problems6. Emergency work. Elective work

Making a surgeon takes time

3,5,6 or 8 years

Time worth spending

Working as a member of the team

Learn to think of others

Rather than yourself

Promote Comradeship and Unity

among members of the profession

Royal College of Surgeons Fellowship Declarationคํากลาวปฏิญาณตนของสมาชิใหม ราชวิทยาลัยศัลยแพทยแหงประเทศไทย

ในพระราชูปถัมภ

ขาฯ... ผูเปนสมาชิก ของราชวิทยาลัยศัลยแพทยแหงประเทศไทย ขอใหคําปฏิญาณตอหนาองคประชมุแหงราชวิทยาลัยศัลยแพทยแหงประเทศไทย และผูมีเกียรติทุกทาน

ณ ที่นีว้า ขาพเจาจะประกอบวิชาชีพโดยใชศิลปวิทยา ที่ไดรับการฝกฝนอบรมมา โดยยึดมั่นในความจงรักภักดีตอชาติ ศาสนา พระมหากษัตริย ใหความเคารพสักการะ แดครูบาอาจารย

จะใชศิลปวิทยา แตในทางที่เปนประโยชน ไมเกลือกกลั้วในโทษ อกุศลกรรมชั่วราย จะแผขยายเกียรติคุณ แหงวิชาชีพใหไพศาล จะสามัคคี พลีประโยชนตน เพื่อสวนรวม

จะยึดมั่นในคําปฏญิาณนี้ไวยิ่งกวาชีวิต

-----------------------------เมื่อมีวุฒิบัตร หรอือนุมัติบัตรแสดงความรูความชํานาญทางศัลยกรรม และเปนสมาชิกของราช

วิทยาลัยเรียบรอยแลว หนาที่หลักประการสําคัญ คือ Surgical Health Care นัน้คือ การดูแลดานสุขภาพทางศัลยกรรมของสังคม

Surgeon’s Obligation and

Surgical Health Care PromotionPreventionTherapeutic

Why humanized ?

What does it mean ?

What different does it make to the patient ?

Obligation

Sincerely

From your heart

Compassion

to help your Patientsto help your Colleaguesto carry out your Duty

With the best of your ability with mercy

History Taking : Sympathy + Sincerely Interest

Physical Examination : Gentle, Kind, Careful and Complete

Investigation : Carefully chosen, Worthiness, Essential and Expense.

Decision Making :

To the best of his knowledge System

Evidence based Sequence

Autonomy Logic

Relevance

To operate or not operate

When ?

Operation : Mature decision

Not a happy knife

Second opinion if needed

Justification

High CalibreWell trained

Diligent Efficient

Well planned procedure

Benefit of the patient always

Careful, meticulousBenefit of the patient always

Tissue handling

Gentle/Careful/Meticulous

To round up the meaning

of

Humanised Surgical Health Careby Saying of the Greats

From the ability to leave well alone, From too much zeal for what is new and contempt for what is old

From putting knowledge before wisdom Science before art

Cleverness before common senseFrom seeing patients as cases

And from making the case as diseaseMore grievous than its endurance, Good Lord, deliver us.

Sir Robert Hutchison

To which may be added ;

“The patient is the centre of the medical universearound which all efforts Trends”

J.B Murphy 1857-1916

A true surgeon is never fearless. He fears for his patients.

He fears for his shortcoming, his own mistake but never fear for himself or his professional reputation

Samuel J.Mixter

FR3739 FR3739 A woman aged A woman aged 5757CCCC :: Palpable mass over Palpable mass over the the rightright upper abdomen for upper abdomen for

44 yearsyears durationduration

PIPI :4:4 yrsyrs.. PTA experienced aPTA experienced a non tender non tender smallsmall lump lump belowbelow right right costalcostal marginmargin,, slowly slowly enlargedenlarged..

NNo loss of appetite nor bowel habit changeo loss of appetite nor bowel habit change..Her weight was constantHer weight was constant

US US atat ProvincProvincialial HHospitalospital confirmedconfirmed intraabdominal intraabdominal massmass when swhen shehe was was referredreferred to to usus..

Physical examinationPhysical examination

A woman of her ageA woman of her age..

BP BP 120/70120/70 mmHgmmHg.. PR PR 8080 // minmin..RR RR 1616 // minmin.. BTBT 37.237.2 CC

Pink conjunctivaPink conjunctiva,, anictericanicteric sclerasclera

No VirchowNo Virchow’’ss nodenode..

ChestChest:: NADNAD

Abdomen Abdomen ::

mass mass 1010 cmscms.. Over RUQOver RUQ,, firmfirm,,

not tendernot tender,, moving with respirationmoving with respiration..

Impalpable liverImpalpable liver,, no water no water succussionsuccussion..

PR PR :: No rectal No rectal shelfshelf..

CBC CBC ::HbHb.. 11.611.6 gg//dl dl HctHct.. 34.234.2 %%

WbcWbc 87008700 cellscells//mmmm33

plateletplatelet count count 350,000350,000 cellscells//mmmm33

N N 6565 L L 2525 M M 1010

BS BS 106106 (70(70--110)110) mgmg//dldl

BUN BUN 12.112.1 (5.8(5.8--9.1)9.1) mgmg//dldl

CrCr 1.31.3 (0.5(0.5--1.5)1.5) mgmg//dldl

SodiumSodium 138138 (130(130--147)147) mEgmEg//LL

PotassiumPotassium 4.44.4 (3.4(3.4--4.7)4.7) mEgmEg//LL

BicarbonateBicarbonate 2222 (20.6(20.6--28.3)28.3) mEgmEg//LL

Chloride Chloride 101101 (96(96--107)107) mEgmEg//LL

CholesterolCholesterol 219219 (127(127--262)262) mgmg//dldl

Total proteinTotal protein 7.87.8 (6.5(6.5--8.8)8.8) mgmg//dldl

AlbuminAlbumin 4.14.1 (3.8(3.8--5.4)5.4) gg//dldl

GlobulinGlobulin 3.73.7 (2.6(2.6--3.4)3.4) gg//dldl

Bilirubin TotalBilirubin Total 0.60.6 (0.3(0.3--1.5)1.5) mgmg//dldl

Bilirubin DirectBilirubin Direct 0.10.1 (0(0 -- 0.5)0.5) mgmg//dldl

ALTALT((SGPTSGPT)) 1414 (4(4--36)36) uu//LL

ASTAST((SGOTSGOT)) 1919 (12(12--36)36) uu//LL

Alkaline Alkaline PhosphatasePhosphatase 6868 (42(42--121)121) uu//LL

AFP ( 0-10 ) 0.58 IU/ml

CEA ( 0-2.5 ) 4.66 ng/ml

CA-19-9 ( 0-37 ) 10.52 U/ml.

CT reportCT report : :

MixedMixed low density mass low density mass overover pancreatic headpancreatic head,, 1212 cmscms..CalcificationCalcification,, internal internal septationseptation,, dense rim enhancement dense rim enhancement of the lesionof the lesion..

Dilatation of Dilatation of intrahepaticintrahepatic ductduct..

Cavernous transformation of portal vein Cavernous transformation of portal vein

Impression Impression :: Cystic tumor of pancreatic head Cystic tumor of pancreatic head

NonfunctioningNonfunctioning endocrine tumour endocrine tumour

Operative findingsOperative findings

Huge bulging tumour over pancreatic head Huge bulging tumour over pancreatic head partly firm partly cysticpartly firm partly cystic,, 1212 cmscms.. ddiameteriameter..Stretching Stretching 11st and st and 22 ndnd part duodenumpart duodenum..

PeriPeri extrahepatic extrahepatic ductalductal varicosityvaricosity

Portal vein Portal vein 1.51.5 cmcm..diameterdiameter

Common bile duct Common bile duct 0.80.8 cmcm..

Second part duodenum

VaricosityVaricosity

What should we doWhat should we do ??

Operative time 10 hrsOperative time 10 hrs

PRCPRC 18 U18 UFFPFFP 16 U16 UPltPlt 8 U8 U

FluidFluid 15 L 15 L

OperatOperatiiveve procedure Iprocedure I

Difficult Difficult PancreaticoduodenectomyPancreaticoduodenectomy

FeedingFeeding jejunostomyjejunostomyTubing : Tubing : CholedochostomyCholedochostomy

PancreastostomyPancreastostomy

Damage controlDamage control

44 days laterdays later

PancreaticojejunostomyPancreaticojejunostomyCholedochojejunostomyCholedochojejunostomyGastrojejunostomyGastrojejunostomy

PathologyPathology

A large (10 cm) circumscribed mass at head of A large (10 cm) circumscribed mass at head of pancreas(Apancreas(A). Cut). Cut--surface showing an surface showing an expansileexpansile tumour with friable brownish tissue and hemorrhagic tumour with friable brownish tissue and hemorrhagic appearance(B,Cappearance(B,C). ).

AA BB

CC

HistologyHistology

PP

TT

Capsulated tumour (T) is separated from normal Capsulated tumour (T) is separated from normal pancreas(Ppancreas(P) ) by thin fibrous by thin fibrous capsule(Ccapsule(C))

TT

PP

CC

AA BB

CC

Non functional endocrine tumour arranged in mosaic like pattern Non functional endocrine tumour arranged in mosaic like pattern of of microtubularmicrotubular separately by thin septa, separately by thin septa, palisadingpalisading of bland tumour nuclei of bland tumour nuclei without without atypiaatypia is noted. Area of degeneration is evident.is noted. Area of degeneration is evident.

Pre operationPre operation 1 yr post operation1 yr post operation

Huge nonfunctioning eHuge nonfunctioning endocrinendocrine tumourtumourpancreapancreatic headtic head

Prolonged operation / Hypothermia / Medical bleedingProlonged operation / Hypothermia / Medical bleeding

Damage control strategy Damage control strategy

ผูปวยชายผูปวยชาย อายุอายุ 5757 ปปออ..บานไผบานไผ จจ..ขอนแกนขอนแกน

CC: CC: กลนืลาํบากกลนืลาํบาก 22 เดือนกอนมาโรงพยาบาลเดือนกอนมาโรงพยาบาล

PI: PI: 22 เดือนกอนเดือนกอน กลนืขาวสวยหรอือาหารลาํบากตองดืม่น้าํกลนืขาวสวยหรอือาหารลาํบากตองดืม่น้าํตามตาม อาการกลนืลาํบากเปนมากขึน้อาการกลนืลาํบากเปนมากขึน้ จนน้าํลายกก็ลนืยากจนน้าํลายกก็ลนืยากมากมาก น้าํหนกัลดลงน้าํหนกัลดลง 99 กกกก..ในเวลาในเวลา 22 เดอืนเดอืน

PE: a thin late middle aged manPE: a thin late middle aged man

VS: BP 165/85 mmHgVS: BP 165/85 mmHg PR 96 beat/min PR 96 beat/min RR 20 time/minRR 20 time/min BT 37BT 37

HEENT: pallor , HEENT: pallor , anictericanicteric sclera, sclera, impalpable cervical LNimpalpable cervical LN

Heart: audible s1,s2Heart: audible s1,s2

Lung: Lung: bronchovesibularbronchovesibular breath sound breath sound

Abdomen: liver impalpable, soft, not tenderAbdomen: liver impalpable, soft, not tender

PR: no rectal shelf, prostate grade 2 rubberyPR: no rectal shelf, prostate grade 2 rubbery

Extremities: no edemaExtremities: no edema

CBC : CBC : HctHct 31 31 HbHb 9.89.8WBC 3,700 WBC 3,700 pltplt 540,000540,000

P 60 L15.6 M 21 E 2.5P 60 L15.6 M 21 E 2.5

Na130, K4.7, HCONa130, K4.7, HCO33 27.5, 27.5, ClCl 9999Alb 2.8Alb 2.8, AST 18, ALT 27, , AST 18, ALT 27, AlkAlk 8080

Esophagogastroscopy :

Cauliflower mass at middle esophagus causing complete obstruction

Histopathology :

Squamous cell carcinoma

Treatment :

Palliative chemoradiation

PrinciplesPrinciples of Surgical Practiceof Surgical Practice

DoDo no no harmharm DoDo your bestyour bestDoDo respectrespect DoDo justicejustice

ETHIC ICS 2006

The endingTo be born as a human is to serve Humanity

To Care for the ones following you, the underprivileged,

the weak, the poor and

the sick

T. Uttaravichien 1978

Humanized Surgical Health Care

T. UttaravichienMBBS Melb.,DSc.Med.Hon.

FRCSE.,FRACS.Hon.Khon Kaen 2007