hta

HipertensãoHipertensão

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I – 2007/2008

Pressão arterial acima da qual os benefícios do tratamen tosuperam os riscos de morbilidade e mortalidade

Comum

Assintomática

Facilmente detectável

Geralmente controlável

Complicações letais frequentes



Sabe? Medicado? Controlado?0

50

10046,1%

39%

11,2%

%

Portugal± 2% HT controlados

Espiga de Macedo. Estudo da Prevalência, Tratamento e Controlo da Hipertensão Arterial em Portugal. Anamnesis. 2004, 130:7-8.

G F E GB P S I0

10

20

30

40

50

60

42.1%

Pre

valê

ncia

(%

)

EUA

� A prevalência aumenta com a idade (>50% qd 60-69 anos e >3/4 qd >70 anos)

� Risco de 90% para normotensos aos 55-65 anos que vivam até aos 80-85 anos



Cumulative

incidence of

CV events

(%)

16

12

8

4

0

Optimal BP

Normal BP

12

8

4

00 2 4 6 8 10 12

Years

Optimal BP

Normal BP

High-normal BPWomen

Men High-normal BP

Framingham Heart StudyVasan et al. N Engl J Med. 2001;345:1291-7.

Optimal BP: <120/80Normal BP: 120-129/80-84High-normal BP: 130-139/85-89

Car

diov

ascu

lar

mor

talit

y ris

k

SBP/DBP (mm Hg)

012345678

115/75 135/85 155/95 175/105

Cardiovascular Mortality Risk Doubles withCardiovascular Mortality Risk Doubles witheach 20/10 mmHg Blood Pressure Increment*each 20/10 mmHg Blood Pressure Increment*

*Individuals aged 40-69 years.Lewington S, et al. Lancet. 2002; 60:1903-1913.

JNC VII. JAMA. 2003.



Lower Is Better

A: Systolic Blood Pressure

40-49 years

50-59 years

60-69 years

70-79 years

80-89 yearsAge at risk:

IHD

Mor

talit

y(F

loat

ing

Abs

olut

e R

isk

and

95%

CI)

256

128

64

32

16

8

4

2

1

120 140 160 180

Usual SBP (mm Hg)

B: Diastolic Blood Pressure

IHD

Mor

talit

y(F

loat

ing

Abs

olut

e R

isk

and

95%

CI)

256

128

64

32

16

8

4

2

1

70 80 90 100 110

Usual DBP (mm Hg)

Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.

Age at risk:

40-49 years

50-59 years

60-69 years

70-79 years

80-89 years



� 30 min. sem tabaco, cafeína ou agonistas adrenérgicos

� Sentado ou deitado 5 min. antes da determinação (ambiente calmo e confortável); relaxado

� Membro superior sem roupa que aperte e à altura do coração

� Olhar em frente da escala de leitura

� Tamanho correcto do “cuff”: largura 20% superior ao diâmetro; C = 2xL

� “Cuff” pelo menos 2,5 cm acima do espaço antecubital, não apertado e centrado sobre a artéria radial

� Palpar o pulso braquial para estimar a PA; insuflar rapidamente o “cuff” até deixar de se palpar o pulso braquial

� Colocar o diafragma do estetoscópio sobre a artéria braquial. Insuflar rapidamente o “cuff” até 30 mmHg acima do valor em que deixou de se sentir o pulso braquial. Aliviar a pressão a um ritmo de 2-3 mmHg/seg

� Registar a PAS (1º som de Korotkoff) e a PAD (5º som)

� Repetir a determinação 1-2 min. depois

� Ortostatismo: 2 min. de pé

� 1ª visita: ambos os membros superiores e inferiores

� Obter pelo menos 3 determinações a 1 semana de intervalo

DETERMINAÇÃO da PRESSÃO ARTERIAL



JNC 7 - 2003

120 mmHg?

Diastólica

< 8080-8485-8990-99

100-109≥ 110< 90

Definição e Classificação dos níveis de pressão arterial (mmHg) : ESH-ESC Guidelines 2007

Categoria

ÓptimaNormalNormal elevadaGrau 1 (ligeira)Grau 2 (moderada)Grau 3 (severa)Hipertensão sistólica isolada

Sistólica

< 120120-129130-139140-159160-179≥ 180≥ 140

ee/oue/ou

e/oue/oue/ou

e

Hipertensão Hipertensão


� Variabilidade nas determinações em gabinete

� PA elevada em indivíduos de baixo risco

� Grande discrepância entre os valores de auto-medição e os de gabinete

� Grávida

� Suspeita de “HT da bata-branca”

� HTA resistente

� Perfil nocturno

� Sintomas hipotensivos com medicação ou disfunção autonómica

� Hipertensão episódica

MAPA 24h

Auto-medição

� Identifica HT da bata branca

� Avalia a resposta à terapêutica

� Aumenta a adesão à terapêutica

� Redução de custos

� Geralmente valores inferiores

� Ansiedade

� Auto-medicação

85130-135Dia

70120Noite

85130-135Auto-medição

80125-130MAPA 24h

90140Gabinete

DBPSBP



Limiares de Pressão Arterial (mmHg) para definição

de Hipertensão para os diferentes tipos de medição

Pressão arterial 120/80 mmHg

MAP = 1/3 SBP + 2/3 DBP

CO

TPR

Compliance(∆ volume / ∆ pressure)

PP = SBP - DBP SV

V (ejecção)

SBP=systolic blood pressure; DBP=diastolic blood pressure; PP=pulse pressure

Baroreceptores

Curto-prazo

Rim

Longo-prazo

Pressão arterial Regulação



Classificação

Systolic Hypertension(with Wide Pulse Pressure)

I. Decreased compliance of aorta (arteriosclerosis)

II. Increased stroke volume

B. Thyrotoxicosis

D. Fever

A. Aortic regurgitation

C. Hyperkinetic heart syndrome

E. Arteriovenous fistulaF. Patent ductus arteriosus

Systolic and Diastolic Hypertension(Increased Peripheral Vascular Resistance)

I. Renal

A. Chronic pyelonephritisB. Acute and chronic glomerulonephritisC. Polycystic renal diseaseD. Renovascular stenosis or renal infarctionE. Most other severe renal diseasesF. Renin-producing tumors

II. EndocrineA. Oral contraceptives

C. Pheocromocytoma

B. Adrenocortical hyperfunction

2. Primary aldosteronism1. Cushing’s disease and syndrome

3. Congenital or hereditary adrenogenital syndromes

D. MyxedemaE. Acromegaly

III. Neurogenic

A. PsychogenicB. Diencephalic syndromeC. Familial dysautonomiaD. PolyneuritisE. Increased intracranial pressureF. Spinal cord section

B. Increased intravascular volume

D. Hypercalcemia

IV. Miscellaneous

A. Coarctation of aorta

C. Polyarteritis nodosa

E. Medications

B. Toxemia of pregnancy

V. Unknown etiologyA. Essential hypertension(>90% of all cases)

C. Acute intermittent porphyria

Hipertensão essencial

Hipertensão secundária

vs

HT da bata branca

Sistemas reguladores Ambiente

Genes (>50)

Sal

Obesidade

Ocupação

Álcool

SocialFamiliar

BP



30%50 %

Sensibilidade ao Sal

Aldosteronismo primário, estenose bilateral da artéria renal, doença renal, HT com renina baixa

Sódio, Cloro, Cálcio

Defeito generalizado das membranas

Resistência à insulina e/ou hiperinsulinemia

Não-modulação



Outras causas

Acumular de cálcio intracelular� Retenção de sódio

� Activação do SNS

� Hipertrofia das células musculares lisas

� Alterações do transporte iónico

� Não-modulação

Rim

SNC



Fisiopatologia da Hipertensão Essencial

HTA

Débito cardíaco Resistência vascular periférica

SRAASNA

Disfunção endotelial Substâncias vasoactivas

Hipercoagulabilidade

Sensibilidade à insulina

Influências intrauterinas

Disfunção diastólica

Vasoconstrição

Promoção da proliferação

Pró-trombótico

Pró-inflamatório

Pró-oxidante

Vasodilatação

Inibição da proliferação

Anti-trombótico

Anti-inflamatório

Anti-oxidante

Endotélio

Parassimpático

BK

PG

EDRF

ANF

Simpático

Cálcio

SRA

Endotelina

Ouabaina

Vasopressina?

Factores de crescimento



Coração

Sistema Nervoso Rim

Olho

Hipertrofia ventricularInsuficiência cardíaca congestiva

Enfarte do miocárdio

Retinopatia

AVC hemorrágico

AVC isquémicoEncefalopatia hipertensiva

Insuficiência renal



Vasos sanguíneos

Vasos de resistência (100-300 µm)

“Remodeling” vascular

eutrófico

hipertrófico

↑ Média/Lúmen

� Hiperplasia

� Hipertrofia

� Alongamento

� Reorganização

� Separação

� ∆ da matrix extracelular

� Apoptose

� Fibrose

� Inflamação

� Disfunção endotelial

� Aterosclerose



Factores de risco

Não-modificáveis Modificáveis

♀

♂

Antecedentes(familiares/pessoais)

Hipertensão

Tabagismo

Hipercolesterolemia



História Natural

↓ esperança média de vida(10-20 anos)

↑ progressivo da pressão arterial

>50% lesão dos órgãos-alvo

30% complicações ateroscleróticas

Angina InstAngina Inst áávelvel


� ↓↓↓↓ aporte ou ↑↑↑↑ da necessidade de O 2sobreposta a obstrução coronária

Avaliação do risco

Tratamento anti-isquémico

Tratamento anti-trombótico

HipertensãoHipertensão Objectivos do tratamento

Minimizar o risco total de morbilidade e mortalidad e cardiovascular

Tratamento de todos os factores de risco reversíveis identificados

+

Definição do esquema farmacoterapêutico mais apropriado

� Prevenção / regressão da lesão de órgãos-alvo

� Controlar a pressão arterial

� < 140/90 mmHg

� < 130/80 mmHg (diabéticos ou DR crónica)

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2006/2007

Factores que influenciam a adesão à terapêutica

O doente

A doença

O tratamento

O ambiente terapêutico

● Características sociais (idade, classe social)

● Características psicológicas (stresse, ansiedade, nervosismo)

● Diagnóstico sinal de velhice

● Assintomática

● Prevenção de eventos a longo prazo

● Efeitos secundários em doentes sem manifestações clínicas.

● Custos

● Eficácia

● Complexidade do esquema terapêutico (nº de comprimidos, nº de tomas)

FARMACÊUTICO



HipertensãoHipertensão Medidas não farmacológicas

Reduzir

Consumo de sal(< 2,4 g/d de sódio: 6 g = 1 c.chá de sal de cozinha)

Excesso de peso

Parar de fumar

Consumo de álcool

Ingestão de gorduras

Promover

Ingestão de fruta/vegetais

Ingestão de potássio Exercício

físico regular

CafeínaAnsiolíticos

Modificadores do eixo renina-angiotensina

Bloqueadores da entrada de Ca 2+

Vasodilatadores directos


Bloqueadores β

Diuréticos

Poupadores de K+

Tiazidas

Diuréticos da ansa

Angiotensinogéneo

Angiotensina I

Angiotensina II

Renina

ECA

iECAs

AT1RAs

HipertensãoHipertensão Fármacos de 1ª linha

Depressores do SNsimpático

Modificadores do eixo renina-angiotensina

Bloqueadores da entrada de Ca 2+

Vasodilatadores directos


Bloqueadores βDiuréticos

Poupadores de K+Tiazidas

Diuréticos da ansa

iECAs ARAs

AntihipertensoresAntihipertensoresDepressores do SNS

AltizidaBendrofluazidaClorotalidonaClorotiazidaCiclopentiazidaHidroclorotiazidaHidroflumetiazidaIndapamidaMetolazonaPolitiazidaXipamida

FurosemidaBumetanidaÁcido etacrínicoTorasemida

AmiloridaTriantereno

Antagonistas da aldosterona: EspironolactonaCanrenoato de potássio (i.v.)

Candesartan, Eprosartan, Irbesartan, Losartan, Olmesartan, Telmisartan, Valsartan

Captopril, Cilazapril, Enalapril, Fosinopril, Imidapril, Lisinopril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Trandolapril, Zofenopril

Dihidropiridinas:Amlodipina, Felodipina, Isradipina, Lacidipina, Lercanidipina, Nicardipina, Nifedipina, Nilvadipina, Nimodipina, Nitrendipina

Não-dihidropiridinas:Verapamilo, Diltiazem

Clonidina MetildopaRilmenidina

Agonistas α2

DoxazosinaFenoxibenzaminaFentolamina

Bloqueadores α

CardiosselectivosMetoprololAtenololAcebutololBetaxololCeliprololEsmololBisoprolol

Não cardiosselectivosPropranololAlprenololOxprenololNadololPindololTimololPenbutololLabetalolSotalolCarteololCarvedilolBucindolol

+ Bloqueio α

Carvedilol

Minoxidil

Nitroprussiato de sódio (i.v.)

Hidralazina

Stratification of CV risk in four categories

SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; CV: cardiovascular; HT: hypertension. Low, moderate, high, very high risk refer to 10year risk of a CV fatal or non-fatal event. The term “added” indicates that in all categories risk is greater than average. OD: subclinical organ damage; MS: metabolic syndrome.

Bloodpressure (mmHg)

Very high added risk





Established CV or renal disease


High added risk

High added risk

High added risk

Moderate added risk

3 or more risk factors, MS, OD or diabetes


Moderate added risk

Moderate added risk

Low added risk

Low added risk

1-2 risk factors

High added risk

Moderate added risk

Low added risk

Average risk

Average risk

No other risk factors

Grade 3 HTGrade 2 HTGrade 1 HTHigh normal Normal



Grade 3 HTGrade 2 HTGrade 1 HTHigh normal Normal

Lifestyle changes + drug treatment

Lifestyle changes

Diabetes

Lifestyle changes + immediate drug treatment





Established CV or renal disease




Lifestyle changes and consider drug treatment

Lifestyle changes

3 or more risk factors, MS, OD or diabetes


Lifestyle changes for several weeks then drug treatment if BP uncontrolled


Lifestyle changes

Lifestyle changes

1-2 risk factors



Lifestyle changes for several months then drug treatment if BP uncontrolled

No BP intervention

No BP intervention

No other risk factors


HipertensãoHipertensão Indicações farmacoterapêuticas

Insuficiência cardíaca

� iECAs, ARAS� BB (carvedilol, bisoprolol)

� Diuréticos� Antagonistas ALDO

� BB� iECAs, ARAs� Antagonistas ALDO

Enfarte do miocárdio

� iECAs, ARAs� Tiazidas (proteinúria)

Diabetes mellitus

� Diuréticos� Diidropiridinas de longa duração

HT sistólica isolada


Angina

� BB� BCC

� iECAs, ARAs� BCC

Síndroma metabólico

Choose between

If goal BP not achieved

If goal BP not achieved

Previous agent at full dose

Switch to different agent at low dose

Previous combination at full dose

Add a third drug at low dose

Two-to three-drug combination at full dose

Full dose monotherapy

Two-three drug combination at full doses

Mild BP elevation

Low/moderate CV risk

Conventional BP target

Marked BP elevation

High/very CV high risk

Lower BP target

Single agent at low dose Two-drug combination at low dose



Monoterapia vs terapêutica combinada2007 ESH-ESC guidelines

Combinações entre antihipertensores2007 ESH-ESC guidelines

Thiazide diuretics

ACE inhibitors

β-blockers Angiotensin receptor

antagonists

Calcium antagonists

α- blockers

The preferred combinations in the general hypertensive population are represented as thick lines. The frames indicate classes of agents proven to be beneficial in controlled intervention trials



Farmacoterapia: escolha do antihipertensor

1. Os benefícios do tratamento devem-se sobretudo à diminuição da pressão arterial, independentemente do fármaco utilizado.

2. Algumas classes de antihipertensores podem apresentar vantagens em grupos de doentes particulares.

3. A preferência do doente promove a adesão àterapêutica (efeitos secundários, nº tomas).

Factores condicionantes:

• experiência prévia do doente

• custos (€)

• perfil de risco

• preferência do doente

• Lesão de órgãos-alvo, doença cardiovascular e/ou renal, diabetes

• Presença de outra(s) patologias (indicação, contra-indicações, precauções)

• Interacções medicamentosas


Hipertensão no idosoHipertensão no idoso


� HT sistólica isolada: tiazidas e BCC, e ARAs.

� > probabilidade de ocorrência de efeitos secundários.

� Necessidade frequente de 2 ou + fármacos. Dificuldade em PAS<140 mmHg.

� Controlar factores de risco, lesão de órgãos-alvo e condições associadas.

� Determinação da PA também em pé.

� Idade > 80 anos.

Hipertensão no doente diabHipertensão no doente diab ééticotico


� Intensificar medidas não-farmacológicas, sobretudo controlo do peso e ingestão de sal na DM tipo 2.

� O objectivo é PA<130/80 mmHg e o tratamento farmacológico pode começar desdeque a PA esteja acima desse limiar, sobretudo se houver microalbuminúria (iECA ouARA).

� É frequentemente necessário associar 2 ou + fármacos.

� O controlo da PA também previne o aparecimento e/ou progressão da lesão renal (iECA ou ARA).

� Controlar todos os factores de risco (estatinas).

� Determinação da PA em pé.

Hipertensão na disfunHipertensão na disfun çção renalão renal� Risco muito elevado de eventos cardiovasculares.

� PA < 130/80 mmHg (< se proteinúria > 1 g/d) e controlo da proteinúria (iECA e/ou ARA).

� Geralmente requer vários antihipertensores (incluindo diuréticos da ansa).

� Terapêutica integrada (antihipertensor, estatina, antiagregante plaquetar).


Hipertensão na doenHipertensão na doen çça a cerebrovascularcerebrovascular� O tratamento antihipertensor reduz a recorrência de AVC e diminuir o

elevado risco associado de eventos cardiovasculares (início do tratamentoapós estabilização da situação clínica).

� O objectivo é PA < 130/80 mmHg. O tratamento antihipertensor é benéfico dos doenteshipertensos mas também nos indivíduos com PA normal-elevada.

� Estudos observacionais demonstram uma relação positiva entre declínio cognitivo e incidência de demência e os valores de PA.

Hipertensão na doenHipertensão na doen çça corona coron áária e na ICria e na IC

� Nos indivíduos que sobrevivem a EM, a administração precoce de BB, iECA ou ARA reduz a incidência de recorrência e morte (efeito protector e ↓ da PA).

� Os indivíduos com doença coronária crónica crónica também parecem beneficiar do tratamento antihipertensor com diferentes fármacos (redução da PA). O efeito é maiorquando se consegue PA<130/80 mmHg.

� A insuficiência cardíaca diastólica é comum em indivíduos hipertensos e é um indicadorde mau prognóstico.


Hipertensão na mulherHipertensão na mulher

� iECAs e ARAs devem ser evitados na grávida e na mulher em idade fértil pelo potencialteratogénico.

� Mesmo os contraceptivos com baixa dose de estrogéneos estão associados a maiorincidência de HT, AVC e EM. Contraceptivos contendo progestagéneos isolados serãomelhor opção na mulher hipertensa (…).

� Na mulher grávida

� Medidas não-farmacológicas se PA < 140/90 mmHg

� Tratamento farmacológico se PA ≥ 140/90 mmHg, na HT gestacional (com ou sem

proteinúria). Na hipertensão pré-existente sem lesão de órgãos-alvo o limiar pode ser 150/95 mmHg

� Pré-eclâmpsia com edema pulmonar ⇒ nitroglicerina, magnésio (convulsões)

� PAS ≥ 170 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg ⇒ emergência ⇒ hospitalização

� Labetalol i.v., metildopa oral, nifedipina oral (nitroprussiato i.v.)

� Metildopa, labetalol, BCC ou BB (menos)


Hipertensão e sHipertensão e s ííndroma metabndroma metab óólicolico

� Obesidade visceral + ∆ metabolismo glucose, lípidos + PA

� Maior prevalência de microalbuminúria, HVE e rigidez arterial. Risco cardiovascular elevado e elevada probabilidade de desenvolver DM.

� Medidas não-farmacológicas intensas.

� iECA ou ARA (menor risco de DM)… BCC… tiazida (dose baixa)

� Estatinas, antidiabéticos…


Hipertensão resistente

Fraca adesão à terapêutica

∅ Medidas não-farmacológicas

Fármacos

Apneia do sono obstructiva

HT secundáriaLesão de órgão-alvo

Sobrecarga de volume

HT bata branca

Determinação incorrecta


Emergências hipertensivas

� Encefalopatia hipertensiva

� Insuficiência ventricular esquerda hipertensiva

� HT com EM

� HT com AI

� HT com dissecção da aorta

� HT severa com hemorragia subaracnoidea ou AVC

� Crise associada com feocromocitoma

� Uso de anfetaminas, LSD, cocaína ou ecstasy

� HT perioperativa

� Pre-eclâmpsia ou eclâmpsia


Tratamento do factores de risco associados

Antideslipidémicos

Antiagregantes plaquetares

Antidiabéticos

Estatinas

� Todos os doentes HT com doença CV ou DM tipo 2: objectivo colesterol total < 175 mg/dL e

LDL-colesterol < 100 mg/dL

� Doentes HT com risco CV elevado mesmo que os valores de colesterol total e LDL-colesterol não

estejam elevados

AAS 100 mg/d

� Doentes HT com história de eventos CV (sem risco elevado de hemorragia)

� Doentes HT com idade > 50 anos, aumento moderado da creatinina sérica ou risco CV

elevado

� Após controlo da PA

� Doentes HT com DM

� Dieta e farmacoterapia

� Objectivos: glucose em jejum < 108 mg/dL e hemoglobina glicosilada < 6,5%

hta

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