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Pr L Frimat-Service de Néphrologie(l.frimat@chu-nancy.fr)

HTA du dialysé

Références

• Epidemiology, diagnosis and management of hypertension among patients on chronic dialysis.Georgianos PI, Agarwal R. Nat Rev Nephrol 12:636-647; 2016

• Hypertension in dialysis patients: a consensus document by the European Renal and Cardiovascular Medicine working group of the ERA-EDTA and the ESH.Sarafidis PA et al. NDT 32:620-640; 2017

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Plan

1. Qu’observe-t-on ?

2. Quel sens faut-il donner à ce que l’on

observe ?

3. Quelle prise en charge thérapeutique ?

Recommandations KDOQI 2005

Prédialyse : < 140 /90 mmHg

Postdialyse : >130 /80 mmHg

AJKD 2005

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Agarwal R. AJKD 2009

Prise de poids interdialytique

Argilès A. NEJM 1998

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Argilès A. NEJM 1998

1. La PA mesurée par automesure augmente régulièrement après la séance.

2. L’augmentation n’est pas linéaire et se stabilise après 2 jours.

⇒ La précision et la validité de la mesure de la pression artérielle sont très fortement influencées par le moment où elles sont réalisées.Il faut en tenir compte pour l’interprétation.

Donc…

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Pourquoi mesurer entre les séances ?1. Représentativité d’une mesure ?

a. par rapport au nycthémèreb. par rapport aux prises médicamenteuses

2. Effet blouse blanche pendant les séances

3. HTA masquée

4. Automesure corrélée à HVG, mais pas HTA perdialytique

Sarafidis PA. NDT 2017

Consensuseuropéen

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Sarafidis PA. NDT 2017

Sarafidis PA. NDT 2017

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Marseille60 dialysés (21%) possédant un appareil d’automesure

• Type d’HTA :– Normotendu maison (<135/85) et hôpital (<140/90) : 27%– HTA « blouse blanche » : 13%– HTA permanente : 38%– HTA masquée : 22%

• Facteurs associés :– Uniquement hémoglobine élevée– Facteurs classiques non retrouvés : tabagisme actif, sexe

masculin et IMC élevé

Duval-Sabatier A .N&T 2011

Plan

1. Qu’observe-t-on ?

2. Quelle signification faut-il donner à ce

que l’on observe ?

3. Quelle prise en charge thérapeutique ?

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1°) Le risque de décès associé à l’hyotension prédialytique est très élevé.

• Risque relatif de décès par rapport aux

patients entre 140 – 149 mmHg :

< 110 mmHg : 2,62 (p< 0,01)

110 – 119 mmHg : 1,48 (p< 0,01)

≥ 180 mmHg : 1,06 (p< 0,05)

• Maladie cardio-vasculaire sous-jacente,

comorbidités, état général altéré

Zager PG. KI 1998

Hannedouche T. KI 2016

157 mmHg< 135 mmHg

90 mmHg< 70 mmHg

France9 333 hémodialysés

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1°) Le risque de décès associé à l’hypotension prédialytique est très élevé.

2°) Le risque de décès associé à l’hypertension interdialytique est significatif.

Zager PG. KI 1998

Bansal N. Hypertension 2015

MRC4 & 5

avant dialyse

Étude CRICPendant la séance de

dialyse

En dehors de la

séance de dialyse

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Alborzi P. CJASN 2007

1°) Le risque de décès associé à l’hypotension prédialytique est très élevé.

2°) Le risque de décès associé à l’hypertension interdialytique est significatif.

3°) La mortalité varie selon le profil de patients.

Zager PG. KI 1998

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Myers OB. JASN 2010

Myers OB. JASN 2010

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Myers OB. JASN 2010

1°) Le risque de décès associé à l’hypotension prédialytique est très élevé.

2°) Le risque de décès associé à l’hypertension interdialytique est significatif.

3°) La mortalité varie selon le profil de patients.

4°) La mortalité varie selon l’ancienneté de la dialyse.

Zager PG. KI 1998

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Stidley CA. JASN 2006

• L’hypotension artérielle systolique prédialytique est de mauvais pronostic dans la première année de traitement par hémodialyse.

• L’HTA systolique prédialytique est associée à un risque de mortalité et d’événement CV après plusieurs années de traitement par hémodialyse.

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1°) Le risque de décès associé à l’hypotension prédialytique est très élevé.

2°) Le risque de décès associé à l’hypertension interdialytique est significatif.

3°) La mortalité varie selon le profil de patients.4°) La mortalité varie selon l’ancienneté de la dialyse.

5°) La mortalité varie selon la variabilité de la pression artérielle.

Zager PG. KI 1998

FOSIDIAL : Étude post-hoc

Zannad F. KI 2006

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a) No CV historyb) CAD history onlyc) PAD history only

d)CVSBP= 12% and no CV history

e) CVSBP= 25% and no CV history

Prediction of CV events

Zannad F. KI 2006Rossignol P. Hypertension 2012

Plan

1. Quel sens faut-il donner à ce que l’on

observe ?

2. Qu’observe-t-on ?

3. Quelle prise en charge thérapeutique ?

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Agarwal R. Nat Rev Nephrol 2016

1°) augmenter la dose de dialyse

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FHN trial group. NEJM 2010

1°) augmenter la dose de dialyse

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FHN trial group. NEJM 2010

FHN trial group. NEJM 2010

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Définition

• 1970 - 1980 : réduction de la PA la mieux tolérée possible, i.e. ni symptôme, ni état de choc

• 1996 (Tassin) : poids de sortie de séance qui permet de maintenir la PA normale jusqu’à la séance suivante, idéalement sans traitement hypotenseur

• 2008 : ratio de bioimpédance perdialytique

2°) contrôler le poids sec

Argawal R. Hypertension 2009

Essai DRIP :patients hémodialysés, normotendus (2,7 médicaments),

non hyperhydraté- 0,1 kg par 10 kg de poids

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Argawal R. Hypertension 2009

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Impédancemétrie

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• Variations inter- et intra- individuelles

– contribution des différents secteurs

– ultrafiltration appliquée

• Interférences avec la mesure

– Prothèse

– Pace-maker

• Composition corporelle spécifique

– Sujet âgé +++

=> Difficultés pour établir des référentiels

Limites de l’impédancemétrie

- L’air stoppe les ultrasons.

- Plèvre seule visualisée =Ligne horizontale AMobile avec respiration

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En présence d’eau extravasculaire pulmonaire, les ultrasons sont réfléchis par les septa interlobulaires épaissis. Ces artéfacts hyper-échogènes entre les septa et la plèvre forment des traits verticaux = B lines ou queues de comète. Sur l’ensemble de l’écran et mobiles à la respiration

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28 zones

SCORE COMÈTES OU B-LINES : SOMME DES 28 ZONES EXPLORÉES (11)

(11) JAMBRIK Z et al, Am J Cardiol 2004 ; 93 : 1265 -1270

Score de comètes (ou lignes B)

Eau extravasculaire pulmonaire:

•Pas : ≤5 comètes•Modérée : 6 à 15•Moyenne : 16 à 30•Importante : >30

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Nombre B-Lines

(pré-dialyse)

< 15 B-lines 15 - 60 > 60

Zoccali C. (2013)392 HD

120 (41%) 175 (45%)71% asympto

56 (14%)

< 14 B-lines 14-30 > 30

Mallamaci (2009)75 HD

28 (37%) 26 21

< 15 15 – 30 > 30

Panuccio (2012)88 DP

47 (53%) 20 (23%)60%asympto

21 (24%)57% asympto

Zoccali C et al, Pulmonary congestion predicts cardiac events and mortality in ESRD. JASN 2013, 24 : 639 - 646

63%

Mallamaci F et al,Detection of pulmonary congestion by chest ultrasound in dialysis patients. JACC Cardiovascular Imaging,2010,vol 3, n°6 : 586-594

Panuccio V et al, Chest Ultrasound and hidden lung congestion in peritoneal dialysis patients. NDT 2012, 27 : 3601-3605

57% asympto

1°) augmenter la dose de dialyse

2°) contrôler le poids sec3°) place du traitement médicamenteux

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Un paradoxe !Plus le patient reçoit

de traitements anti-hypertenseurs, moins il est contrôlé…

Heerspink O. Lancet 2009

Méta-analyse des essais chez l’hémodialysé

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Agarwal R. Hypertension 2009

Méta-analyse des essais chez l’hémodialysé

Heerspink O. Lancet 2009

Molécules et tolérance

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Mineralocorticoid receptor antagonists

Quach K. AJKD 2016

Institut Montsourris

Monaco

Roubaix

Saint Malo

CliniqueSaint Georges

ADPCMarseille

vichy

Ile de la réunion

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Messages• Prendre en compte l’HTA, la comprendre selon le

contexte

• Acquérir de l’expérience

• Poursuivre l’incessante quête du poids sec

• Limiter les apports en sel, impliquer le patient

• Prescrire raisonnablement les traitements

médicamenteux