hta de dificil manejo. farmacología clínica
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HTA de difícil manejo
Ana María Uribe H.Medicina Critica y Cuidado IntensivoUniversidad de la Sabana Mayo/2013
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Contenido
Definición
Epidemiologia
Diagnostico y tratamiento
Medicamentos
Otras medidas
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PA >140/90 o 130/80 mmHg en diabeticos y renales cronicos
- Y 3 o mas antihipertensivos en DOSIS OPTIMAS, incluyendo un diuretico si fuera posible- O PA controlada con 4 o mas antihipertensivos
Definición
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- Pseudoresistencia
Pobre adherencia a la medicación
Supervisión técnica deficiente de presión sanguínea
"efecto de bata blanca"
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Epidemiologia
Prevalencia:
Los ensayos clínicos sugieren que 20-30% de las cohortes de hipertensos en general puede tener hipertensión resistente.
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Epidemiologia
Prevalencia: National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES) 2005 y 2008, la prevalencia estimada fue 11,8%
12% to 15%. ???Resistant Hypertension : Incidence, Prevalence, and Prognosis. Eduardo Pimenta and David A. Calhoun. Circulation. 2012; http://circ.ahajournals.org DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.097345
Incidencia: 1 de cada 50 pacientes a partir del inicio del tratamiento antihipertensivo podría necesitar 4 medicamentos dentro de un medio de sólo 1,5 años Edad y aumento de peso
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Epidemiologia
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Description of Antihypertensive Use in Patients With Resistant Hypertension Prescribed Four or More Agents. Michele R. Hanselin. Hypertension. 2011;58:1008-1013
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Diagnostico y Tratamiento
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Diagnostico y Tratamiento
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HTA secundaria??
Mediciones de PA en el hogar o monitoreo ambulatorio de 24 horas para excluir un "efecto de bata blanca"
Alta actividad de aldosterona plasmática / renina sugiere aldosteronismo primario, pero se requiere de mayor evaluación para confirmar el diagnóstico
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HTA secundaria
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Tratamiento
Maximizar la adherencia a la medicación y las modificaciones de estilo de vida
Tratar las causas secundarias de hipertensión
Reducir el consumo de alcohol
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Medicamentos de primera linea IECA ARA Bblocks Calcio antagonistas Diureticos
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Tratamiento farmacologico Maximizar terapia diuretica (incluya
antagonista de receptor mineralocorticoide si es posible)
Combine agentes con DIFERENTES mecanismos de acción
Use diureticos de asa en pacientes con enfermedad renal cronica y/o pacientes que reciben vasodlatadores potentes (minoxidil)
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Tiazidas
De acción corta: clorotiazida, hidroclorotiazida
De acción intermedia: Bendroflumetiazida, indapamida
De accion prolongada: clortalidona (adm cada 2 o 3 días)
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Tiazidas - Farmacocinetica
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Tiazidas
- Lugar de acción: porción inicial del túbulo distal
- Mecanismo de acción: Inhiben el cotransportador Na+/Cl de la
membrana luminal. ↑ la carga de Na+ en el túbulo distal y ↑ su posibilidad de intercambio con potasio:
↑eliminación de K+ ↑eliminación de H+
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Cotrasportador Na -Cl
5% Na
Menos hiponatremia
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Na+
K+
Cl-
CLC-Kb
Luztubular
Sangre
Na+
Cl- TSC
Mg2+ TRPM6
Barttina
Na+,K+,ATPasa
(NCC; gene symbol SLC12A3)brazo largo del cromosoma 16 (16q13)El síndrome de Gitelman : hipomagnesemia-hipopotasemia familiar
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Vasodilatación a largo plazo?
También inhibe la anhidrasa carbónica vascular, que altera el pH y por lo tanto provocar la apertura de los canales de Ca2 +-K +
Abre canales de Ca2 +-K + Hiperpolarizaci
ón de las células del
músculo liso vascular
Cierre de la L-tipo de
canales de Ca2 +
Disminución de la entrada
de Ca2 +
Reducción de la
vasoconstricción
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Farmacocinetica - HCTZDA El comienzo de la acción diurética se observa a
las dos horas, siendo los efectos máximos a las 4 horas, manteniendose después 6-8 horas más.
AntiHTA: inicio acción de 2 a 4 sem, max 12 sem Absorción intestinal de la hidroclorotiazida es de
50-60%. El fármaco cruza la barrera placentaria pero no la
barrera hematoencefálica. No se metaboliza La semi-vida de eliminación es de 2.5: 12-20
horas en pacientes con insuficiencia renal
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Tiazidas
Adversos: - Torsua de points -HIPOPOTASEMIA -HIPERCALCEMIA - Alcalosis metabólica -HIPERURICEMIA / HIPERGLUCEMIA -Impotencia sexual
Placenta y Leche materna
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Diuréticos ahorradores de potasio
- Potencia diurética: baja: produce la eliminación 2-3% de Na+
- Lugar de acción: último segmento del túbulo distal y primero
del túbulo colector
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Diuréticos ahorradores de potasio
-Dos mecanismo de acción
1- Inhiben los canales de Na+ en la membrana luminal y por ello la eliminación de K+ y H+ (Amilorida y triamtereno)
2- Antagonistas de la aldosterona: espironolactona: compite por los receptores: ↓reabsorción de Na+ y la secreción de K+ y H+
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Farmacocinetica
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Espironolactona farmacocinetica
7 tiometil spirononlactone es el principal metabolito activo
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proteínas inducidas por aldosterona
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Espironolactona –efectos adversos
Ginecomastia - Hirsutismo - Irregularidades menstruales Impotencia Hiperpotasemia Acidosis metabólica en pacientes cirróticos Diarrea, gastritis, hemorragia gástrica y úlceras pépticas Somnolencia, letargo, ataxia, confusión, y dolor de cabeza Erupciones en la piel RARO: discrasias sanguíneas Cáncer de mama se ha producido en los pacientes que toman
espironolactona crónica (causa y efecto no establecido Inhibidores potentes de CYP3A4 pueden aumentar los niveles
plasmáticos de eplerenona
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Estimulante de receptores alfa
Clonidina Guanabenz Guanfacina
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Estimulante de receptores alfa Estimulan el subtipo 2A de 2 receptores
adrenérgicos en el tronco cerebral,
En dosis más altas que las requeridas para estimular los receptores 2A centrales, pueden activar receptores 2 del subtipo 2B en las células del músculo liso vascular
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Farmacocinetica - Clonidina
Se absorbe bien por vía oral y su biodisponibilidad es casi del 100%.
El pico de concentración en plasma y el efecto hipotensor máxima se observan 1-3 horas después de una dosis oral.
La eliminación t1 / 2 de la droga oscila entre 6-24 horas, con una media de ~ 12 horas.
Aproximadamente la mitad de la dosis administrada puede recuperarse sin cambios en la orina, y el t1 / 2 de la droga puede aumentar con insuficiencia renal.
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Efectos adversos- Clonidina Sequedad de boca y sedación 50% Disfunción sexual Bradicardia marcada 15-20% de los pacientes desarrollan
dermatitis de contacto al utilizar la clonidina en parches.
Reacciones de abstinencia SI interrupción subita de terapia a largo plazo
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Prazosin
Piperazinilquinazolina Antagonista alfa 1 selectivo
Gq: fosfolipasa C Gi: fosfolipasa A2
Musculo liso vascularMusculo liso genitourinario
Musculo liso intestinalCorazón
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Prazosin
Biodisponibilidad oral 50-70% Concentración plasmatica maxima 1-
3 horas Alta unión a proteinas: 5% libre Semivida plasmatica 2-3 horas Efecto antihipertensivo 7-10 horas 1mg a 20mg/ dia. Iniciar en la noche
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Vasodilatadores arterial
Minoxidil
Metabolizado por hepática sulfotransferasa a la molécula activa
Sulfato de Minoxidil activa canales de K regulados por ATP
salida de K +: hiperpolarización y relajación del músculo liso (Leblanc et al., 1989)
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Farmacocinetica - Minoxidil Adecuada absorcion por TGI, concentraciones máximas 1 hora
después de la administración oral
La mayor parte del fármaco absorbido se elimina por metabolismo hepático; ~ 20% se excreta sin cambios por la orina
El principal metabolito de minoxidil es el conjugado glucurónido en la posición N-óxido en el anillo de pirimidina
t1 / 2 de 3-4 horas, pero su duración de acción es de 24 horas (persistencia del minoxidil en el músculo liso vascular)
1.25g a 40g, una o dos veces al dia
![Page 43: Hta de dificil manejo. farmacología clínica](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062308/55b18d35bb61ebb2338b4611/html5/thumbnails/43.jpg)
Efectos adversos - MinoxidilRetención de líquidos Efectos cardiovascularesHipertricosis
Derrame pericardico* T aplanadas e invertidas
![Page 44: Hta de dificil manejo. farmacología clínica](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062308/55b18d35bb61ebb2338b4611/html5/thumbnails/44.jpg)
Persiste hipertenso???
Consulte a un especialista en manejo de hipertensión cuando la presión arterial no se controla después de 6 meses de tratamiento adecuado
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Denervación simpática renal
Renal sympathetic denervation for treatment of resistant hypertension. Araújo Gonçalves, P Port Cardiol. 2012;31:671-5
![Page 46: Hta de dificil manejo. farmacología clínica](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062308/55b18d35bb61ebb2338b4611/html5/thumbnails/46.jpg)
Activación Carótida Barorrefleja
Renal sympathetic denervation for treatment of resistant hypertension. Araújo Gonçalves, P Port Cardiol. 2012;31:671-5
![Page 47: Hta de dificil manejo. farmacología clínica](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062308/55b18d35bb61ebb2338b4611/html5/thumbnails/47.jpg)
Gracias!!!