Härryda Kommun Granskning av hantering av psykofarmaka inom

äldreomsorgen

Mars 2013

Torbjörn Bengtsson, Malin Konkell

Innehåll1. Sammanfattning 1

1.1 Bakgrund 1

1.2 Revisionsfråga 1

1.3 Svar på revisonsfråga 1

1.5 Svar på kontrollfrågor 2

2. Inledning 4

2.1 Syfte 4

2.2 Metod 4

2.3 Avgränsningar 5

3. Härryda kommun 6

3.1 Vård och omsorg i Härryda Kommun 6

3.1.1 Psykofarmaka i vård och omsorg i Härryda kommun 6

3.1.2 SKLs öppna jämförelser, vård och omsorg om äldre 6

4. Resultat 7

4.1 Rutiner och riktlinjer inom Härryda kommun 7

4.1.1 Lagstadgad reglering 7

4.1.2 Övergripande rutiner 7

4.2 Läkemedelsordination – Ett läkaransvar 9

4.2.1 Läkemedelsövertag 9

4.3 Farliga läkemedelskombinationer 10

4.3.1 Läkemedelsgenomgångar 10

4.4 Läkemedelsdelegering 12

4.4.1 Signeringslista för läkemedel 12

4.4.2 Lagen om valfrihet (LOV) 13

4.5 Avvikelsehantering 13

4.5.1 Särskilda rutiner för fallolyckor 14

4.5.2 Hantering av läkemedelsavvikelser 15

4.5.3 Systemstödet Treserva 16

4.6 Utbildning 17

4.6.1 Utbildning av omvårdnadspersonal 17

4.6.2 Utbildning för sjuksköterskor 18

4.7 Förvaring av narkotikaklassade läkemedel 18

4.7.1 Kassering av narkotikaklassade läkemedel 19

Bilaga 1 – Intervjuade personer 20

1

1. Sammanfattning

1.1 Bakgrund

Ädelreformen genomfördes 1992 och innebar att kommunerna fick ett samlat ansvar för långvarig service, vård och omsorg för äldre och handikappade och ta över en del ansvar som tidigare legat på landstingen.

I samband härmed infördes i Socialtjänstlagen en skyldighet för kommunerna att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för människor med behov av särskilt stöd. Till de särskilda boendeformerna hör ålderdomshem, servicehus, gruppbostäder och de sjukhem som överfördes från landstingen i samband med reformen.

Kommunerna fick även ett ansvar för hälso- och sjukvård (exklusive läkar- insatser) samt för enklare handikapphjälpmedel i särskilda boendeformer.

En uppmärksammad studie genomförd av Socialstyrelsen 2011 visade tydligt

att äldre personer i befolkningen använder psykofarmaka regelbundet i

betydligt högre utsträckning än yngre personer. Resultatet visade att i den

äldsta befolkningsgruppen i studien (+85 år) som ordinerats psykofarmaka

under 2010 var det 4 – 10 gånger fler än i någon annan befolkningsgrupp

beroende på vilken av läkemedelsgrupperna antipsykotika, antidepressiva,

ångestdämpande eller sömnmedel som föreskrevs.

De förtroendevalda revisorerna i Härryda kommun har gett Deloitte i uppdrag

att granska hanteringen av psykofarmaka i omsorgen i Härryda kommun.

1.2 Revisionsfråga

Hanteras psykofarmaka på ett tillfredställande sätt inom omsorgen i

Härryda kommun?

1.3 Svar på revisonsfråga

• Vi anser att Härryda Kommun hanterar uppföljningen av psykofarmaka på ett inte fullt tillfredsställande sätt inom äldreomsorgen och att det finns möjlighet till förbättringar.

Rekommendationer

Vi rekommenderar Härryda kommun att upprätta rutiner och riktlinjer kring

hur den rekommendation som faxas till läkare upprättas. Detta i syfte att

minska risk för att kommunens rekommendation till ansvarig läkare blir

slumpmässig eller påverkad av vilken individ som gör bedömningen.

Stödsystemet PASCAL varnar inte för tre eller flera psykofarmaka i

kombination, vilket medför en risk att flera psykofarmaka ordineras av

läkare. Vi rekommenderar Härryda kommun att uppmärksamma denna

fråga i samtal med Landstinget i Västra Götalandsregionen.

Vi rekommenderar att ett kalendersystem upprättas för att garantera att

läkemedelsgenomgång genomförs i enlighet med riktlinjer.

Vi rekommenderar Härryda kommun att på ett funktionellt sätt

kommunicera rutinerna vid läkemedelsgenomgång till omvårdnads-

personal, förslagsvis vid utbildningstillfälle.

Vi rekommenderar Härryda kommun att upprätta kontrollsystem och

rutiner kring hur kontroll av privata aktörer som genomför

läkemedelsdelegering skall ske i framtiden.

Vi har uppmärksammat att det finns en risk att all berörd personal inte tar

del av avvikelserapportering. Vi rekommenderar därför Härryda kommun

att upprätta kontrollsystem bestående exempelvis av signeringslistor för

att försäkra sig om att all berörd personal tar del av rapporteringen.

2

Vi rekommenderar Härryda kommun att upprätta en manual med

handledning till omvårdnadspersonal kring vilka slags händelser och

tillbud som skall föranleda avvikelserapportering. Manualen kan dessutom

förslagsvis ingå i omvårdnadspersonals utbildning.

Det saknas skriftliga rutiner för förebyggande av fallolyckor vid initial

användning av psykofarmaka. Vi rekommenderar därför Härryda kommun

att upprätta specifika rutiner och riktlinjer kring förebyggande av

fallolyckor vid behandling av psykofarmaka.

Vi har noterat att det saknas kontrollsystem för att säkerställa att

avvikelserapportering sker enligt uppsatta rutiner. Detta är särskilt tydligt

inom hemtjänst där omvårdnadspersonal arbetar enskilt och därmed inte

kontrolleras av annan personal. Vi rekommenderar Härryda kommun att

upprätta kontrollfunktioner som säkerställer att rapportering sker.

Det har under intervjuer framkommit att omvårdnadspersonal efterfrågar

ytterligare information kring läkemedlens påverkan på brukare. Vi

rekommenderar därför Härryda kommun att upprätta kommunikation kring

eventuella biverkningar. Detta är särskilt viktigt i hemtjänsten där

närheten till sjuksköterskor inte är som inom särskilt boenden.

Det har framkommit under intervjuer med omvårdnadspersonal att

obligatoriska kunskapsprov inte genomförts av samtlig personal. Vi

rekommenderar därför Härryda kommun att upprätta ett kontrollsystem för

att säkerställa att all personal årligen genomför godkända kunskapsprov i

enlighet med kommunens rutiner.

Vi rekommenderar Härryda kommun att upprätta system för att mäta

tillbud och fall där psykofarmaka varit inblandat.

1.5 Svar på kontrollfrågor

Finns det fastställda rutiner för hur psykofarmaka skall användas inom

omsorgen?

Ordinering av psykofarmaka är ett läkaransvar som därmed vilar på

Västra Götalandsregionen. Kommunen är ansvarig för att delegera

ordinerade preparat vid beslutat läkemedelsövertag. Särskilda rutiner för

hur psykofarmaka skall hanteras har inte upprättats. Rutiner för

delegering är generella för samtliga läkemedel med undantag för

narkotiska preparat där särskilda rutiner för vissa processer är gällande.

Härryda Kommun har upprättat fastställda rutiner, handlingsplaner och

tillhörande kvalitetsspecifikationer för följande områden:

– Hantering av läkemedel

– Avvikelsehantering

– Förvaring av läkemedel

– Kassering av narkotikaklassade preparat

– Utbildning

– Läkemedelsgenomgångar

– Uppföljning och analys

Rekommendation

Vi rekommenderar att riktlinjer för hur ofta brukares kontaktman kontrollerar

uppgifter som dokumenteras i Treserva upprättas och att ett kontrollsystem

inrättas för att säkerställa att riktlinjer efterföljs.

Får personalen tillräcklig utbildning för att kunna hantera psykofarmaka

på ett korrekt sätt till brukarna?

Kommunen tillhandahåller utbildning som är obligatorisk för all delegerande

personal. Härryda kommun har även en utbildningsansvarig sjuksköterska.

Det har under intervjuer framkommit att omvårdnadspersonal efterfrågar

ytterligare information kring läkemedels-påverkan på brukare.

Utbildning för delegerande personal avslutas med obligatoriska årliga

kunskapsprov vars resultat diskuteras med respondenterna. Det har

framkommit under intervjuer med omvårdnadspersonal att kunskapsproven

inte genomförts av samtlig personal.

Rekommendation

Vi rekommenderar Härryda kommun att u eventuella läkemedelsbiverkningar

kommuniceras till omvårdnadspersonalen. Detta är särskilt viktigt i

hemtjänsten där närhet till sjuksköterskor inte är lika nära till hands som inom

särskilt boende.

3

Vi rekommenderar Härryda kommun att upprätta ett kontrollsystem för att

säkerställa att all personal årligen genomför godkända kunskapsprov i

enlighet med kommunens rutiner.

Finns någon analys och uppföljning av hur psykofarmaka används

inom omsorgen?

Härryda kommun för enbart statistik över läkemedelsdelegeringar och

avvikelserapportering. Detta med tillhörande analys. Ur denna statistik kan

antalet tillbud där psykofarmaka varit inblandat inte brytas ut.

Rekommendation

Vi rekommenderar Härryda kommun att upprätta ett system för att mäta

tillbud och fall där psykofarmaka varit inblandat.

Finns det rutiner och kontroller för att säkerställa att användande av

flera mediciner ej motverkar varandra i behandlingen?

Kontroll av att farliga läkemedelskombinationer inte förekommer vid

behandling är ett läkaransvar och ansvaret vilar därmed inte på Härryda

Kommun. Vi har dock noterat i samband med intervjuer att kontrollsystem

som varnar för farliga läkemedelskombinationer finns inbyggda i

stödsystemet PASCAL. Stödsystemet varnar dock inte för tre eller flera

psykofarmaka i kombination, vilket medför en risk att flera olika

psykofarmaka ordineras av läkare.

Rekommendation

Vi rekommenderar Härryda kommun att uppmärksamma denna fråga i

samtal med Landstinget i Västra Götalandsregionen.

Härryda den 5 mars 2013

DELOITTE AB

Torbjörn Bengtsson

Certifierad kommunal yrkesrevisor

4

2. Inledning

2.1 Syfte

Revisorernas uppgift är att pröva och bedöma huruvida Härryda kommun på ett

tillfredsställande sätt hanterar psykofarmaka inom omsorgen. Revisorerna skall

genom att granska kommunens reglemente för hantering av läkemedel, rutiner

och handlingsplaner för hanteringen konstatera huruvida kommunen tillämpar

rutinerna. Rapporten syftar även till lyfta fram styrkor och svagheter i kommunens

arbete och lägga fram eventuella förbättringsåtgärder. För bedömningar av

kommunens rutiner, riktlinjer och handlingsplaner har följande kontrollmål

framtagits:

Finns det fastställda rutiner för hur psykofarmaka skall användas inom

omsorgen?

Får personalen tillräcklig utbildning för att kunna hantera psykofarmaka på ett

korrekt sätt till brukarna?

Finns någon analys och uppföljning av hur psykofarmaka används inom

omsorgen?

Finns det rutiner och kontroller för att säkerställa att användande av flera olika

mediciner ej motverkar varandra i behandlingen?

2.2 Metod

Granskning genomförs efter en iterativ tvåstegsmodell innehållande dels en initial

förstudie och en fördjupad granskning.

Metoden består dels av en kvantitativ modell där dokumentation insamlas och

granskas och dels en kompletterande kvalitativ del där insamlad dokumentation

diskuteras och prövas.

Förstudie

Planering

Genomförande

Analys

• Projektplan

• Syfte, revisionsfrågor,

revisionskriterier

• Insamling av dokumentation

• Inledande intervjuer

• Granskning av dokumentation

• Sammanställning av resultat

från förstudie

5

Fördjupad granskning

2.3 Avgränsningar

Denna granskning syftar till att kontrollera huruvida Härryda kommun har

säkerställt att hanteringen av psykofarmaka-klassade läkemedel sker på ett

tillfredsställande sätt inom äldrevården. Då granskningen enbart innefattar

granskning på kommunnivå och inte på landstingsnivå inkluderas inte läkarnas

rutiner i granskningen.

Det finns inga specifika rutiner för hantering av psykofarmaka inom kommunen.

Psykofarmaka ingår dock i läkemedelsgruppen narkotikaklassade läkemedel,

varför rutiner för dessa preparat stundtals beskrivs. Andra rutiner och riktlinjer

inom Härryda kommun är generella för all läkemedelshantering, varför dessa

beskrivs.

Planering

Genomförande

Analys

• Uppföljning av resultat från

förstudie

• Planering av fördjupade

intervjuer

• Insamling av kompletterande

dokumentation

• Fördjupade intervjuer

• Granskning av dokumentation

• Analys och bedömning

• Slutsatser och

rekommendationer

Leverans

• Dokumentation

• Presentation

6

3. Härryda kommun

3.1 Vård och omsorg i Härryda Kommun

Härryda kommun tillhandahåller vård och omsorg i totalt sex särskilda boenden.

Tillsammans finns inom dessa 248 vårdplatser. Detta inkluderar både vårdplatser

för korttids- och långtidsboende. Av de 248 vårdplatser som tillhandahålls av

Härryda kommun är 114 platser avsedda för brukare med demensdiagnos.

I Härryda kommun finns utöver särskilda boenden fyra hemtjänstdistrikt som

tillhandahåller varierande tjänster för 614 brukare i nuläget. Av de 614 brukarna

som nyttjar kommunens tjänster har beslut om läkemedelsövertag fattats av

ansvarig läkare för 98 brukare. Läkemedelsövertag innebär att Härryda kommun

ansvarar för brukarens intag av föreskrivna läkemedel. För brukare på särskilt

boende råder oftast ett strikt läkemedelsövertag då Härryda kommun har ansvar

för brukare på särskilda boendens totala vårdsituation.

3.1.1 Psykofarmaka i vård och omsorg i Härryda kommun

Totalt ansvarar Härryda kommun för läkemedelshantering för 346 brukare då

brukare av hemtjänsten med beslutat läkemedelsövertag samt brukare på

särskilda boenden sammanräknas.

Av de 346 brukare vars läkemedshantering Härryda kommun ansvarar för

använder 140 brukare psykofarmaka antingen kontinuerligt eller vid

behovsmedicinering. Flertalet av dessa brukare använder dock enbart

psykofarmaka som behovsmedicin. Till dessa 140 brukare finns ytterligare 20

brukare inom funktionshinderboenden som använder psykofarmaka preparat.

3.1.2 SKLs öppna jämförelser, vård och omsorg om äldre1

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) upprättar årligen en sammanställning

över en rad kvalitetsindikatorer och annan statistik i sin rapport SKLs öppna

jämförelser, vård och omsorg om äldre. I 2009 års rapport rankades Härryda

kommun på placering 196 av Sveriges 290 kommuner avseende föreskrivning av

riskfyllda läkemedelskombinationer till personer i kommunen över 80 år. 2011

placerade sig Härryda kommun på plats 175.

I 2009 års rapport mättes också andel brukare över 80 år i kommunen som

föreskrivits tre eller flera psykofarmaka i kombination. I denna granskning

placerades Härryda kommun på plats 224 av 290 kommuner. I 2011 års rapport

försämrades placeringen ytterligare till en placering på 233.

I 2011 års rapport användes också indikatorn andel brukare i kommunen som haft

en läkemedelsgenomgång de senaste tolv månaderna. Rapporten visade att

99 % av brukarna i åldern 65+ hade haft minst en läkemedelsgenomgång under

de senaste tolv månaderna. Detta gav Härryda kommun en rankning på 42 av

290 studerade kommuner.

1 Statistiken i SKLs öppna jämförelser baseras på statistik från de olika

kommunernas apotek.

7

4. Resultat

4.1 Rutiner och riktlinjer inom Härryda kommun

Vi har granskat Härryda kommuns rutiner och riktlinjer vilka reglerar hantering av

psykofarmaka i omsorgen. Vi har noterat att det saknas specifika rutiner och

riktlinjer kring psykofarmaka varför Härryda kommuns allmänna rutiner kring

läkemedelshantering granskats. I de fall rutiner och riktlinjer för narkotiska

preparat upprättats har dessa granskats.

4.1.1 Lagstadgad reglering

Samtlig personal i kommunens verksamheter regleras av två ramlagar;

Socialtjänstelagen (SoL 2001:453) och Hälso- och Sjukvårdslagen (HSL

1982:763) Omvårdnadspersonalens arbete i Härryda Kommun regleras av SoL

medan sjuksköterskors arbete regleras av HSL.2

Huvuduppgiften för anställda inom socialtjänsten och ledorden i SoL är att stärka

den enskildes förmåga att leva ett självständigt liv. Personal som regleras enligt

SoL skall huvudsakligen hjälpa den enskilde individen med olika göromål i

vardagen utifrån ett giltigt biståndsbeslut. Detta kan då röra sig om utförande av

tjänster från praktisk hjälp i hushållet till omfattande personlig omvårdnad.

Huvuduppgiften för anställda i kommunen som regleras av hälso- och sjukvård är

att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar. Personal skall

medverka i olika hälso- och sjukvårdsuppgifter och arbetar då i enlighet med HSL.

Socialstyrelsen utfärdar kompletterande till lagrummen i ovan föreskrifter och

allmänna råd kring läkemedelshantering inom hälso- och sjukvård (SOSFS

2000:1) samt om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och

tandvård (SOSFS 1997:14) Inom kommunen har medicinskt ansvarig

2 Socialstyrelsen: Lagstiftningen inom vården och omsorgen om äldre

sjuksköterska (MAS) det övergripande ansvaret för att lagar och regler efterföljs

vid all delegering inom kommunen.

MAS har även ansvar för att det finns rutiner som säkerställer att vården till den

enskilde brukaren sker enligt rådande regelverk och att personal har den

kompetens som krävs med hänsyn till de krav som ställs på verksamheten.3

4.1.2 Övergripande rutiner och riktlinjer

Inom Härryda kommun har en mängd övergripande rutiner och riktlinjer upprättats

för verksamheten knuten till hälso- och sjukvård. Rutinerna omfattar vård- och

omsorg, handikappomsorg, funktionshinder, rehabiliteringsverksamhet och

hemtjänst.

Sektorchef inom sektor hälsa- och sjukvård är ansvarig för att upprätta och

kvalitetssäkra rutiner. Varje ny eller förändrad rutin i kommunen måste enligt

rådande regelverk antas av ledningsgruppen för sektorn.4 Medicinskt ansvarig

sjuksköterska (MAS) och Medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) ansvarar

för riktlinjer som berör medicinska frågor inom vård och omsorg respektive

rehabiliteringsverksamheten. Det har i intervjuer framkommit att dessa inte alltid

kvalitetssäkras av annan part då det åligger MAS respektive MAR att ansvara för

hantering av medicinska frågor inom deras respektive område.

Vi har tagit del av de rutiner och riktlinjer som behandlar följande områden:

Hantering av läkemedel

3 Socialstyrelsen: Lagstiftningen inom vården och omsorgen om äldre

4 Härryda Kommun: Läkemedelshantering inom kommunal Hälso- och Sjukvård

Feb 2010

8

Avvikelsehantering

Förvaring av läkemedel

Kassering av narkotikaklassade preparat

Utbildning

Läkemedelsgenomgångar

Uppföljning och analys

Samtliga rutiner och riktlinjer för områden beskrivna ovan kommer att behandlas

längre fram i denna rapport.

Handlingsplaner

För verksamheterna hemtjänst, handikappomsorg, rehabiliteringsverksamhet och

äldreomsorg har Härryda kommuns handlingsplaner upprättats i syfte att

operationalisera de rutiner och riktlinjer som antagits på sektorsnivå.

I samband med intervjuer har framkommit att sektorns samtliga 23 enhetschefer

deltar i ledningsgruppsmöte där nya handlingsplaner antas och för sedan

informationen vidare ut i organisationen. Enhetscheferna kommunicerar nya och

uppdaterade rutiner ut i verksamheten genom att dels e-post skickas till samtliga

sjuksköterskor och omvårdnadspersonal och dels genom att handlingsplan, ny

eller förändrad, presenteras på månadsvisa arbetsplatsträffar (APT) innan de tas i

bruk.

Handlingsplaner lagras även på det interna nätverket IDA samt finns i utskriven

version på varje enhet i kommunen i tre olika pärmar som tillsammans utgör ett

kvalitetsledningssystem.

Nyanställd personal och sommarpersonal introduceras för handlingsplanerna av

en utsedd handledare som till sin hjälp har en checklista med uppgifter och

information som skall introduceras för den nyanställde. Enligt Härryda kommuns

rutiner är det alltid den enskilde anställdes ansvar att ständigt hålla sig

uppdaterad på uppdateringar och nya handlingsplaner.

Vi har tagit del av de nyanställdas checklista och befintligt

kvalitetsledningssystem.

Kvalitetsspecifikationer

I respektive handlingsplan beskrivs en mängd olika processer som brutits ned i

kvalitetsspecifikationer (K-Specar). Dessa processer är unika för varje enhet då

de exempelvis beskriver hur lokaler ser ut och var läkemedel förvaras.

Respondenter i intervjuer har uppgivit att det inom vård och omsorg på varje

enhet finns ett kvalitetsombud som ansvarar för att utvärdera

kvalitetsspecifikationerna en gång om året tillsammans med enhetschefen.

Kvalitetsombudet ansvarar även för att hålla kvalitetsledningssystemet väl

uppdaterat med nya eller förändrade kvalitetsspecifikationer. Nya eller förändrade

kvalitetsspecifikationer kommuniceras till personal vid arbetsplatsträffar (APT).

Individuella genomförandeplaner (IGP)

Enligt Härryda kommuns rutiner upprättas en individuell genomförandeplan för

varje brukare av kommunens tjänster. I den individuella genomförandeplanen

specificeras brukarspecifika processer och hur dessa skall utföras. Varje

individuell genomförandeplan dokumenteras och lagras i stödsystemet Treserva.

Avvikelser från genomförandeplanen dokumenteras även i stödsystemets

avvikelsemodul. Varje brukare har även en kontaktman som har till uppgift att

kontrollera uppgifter som dokumenteras i Treserva. Det finns dock inga riktlinjer

för hur ofta detta skall ske.

Iakttagelser och rekommendationer

Härryda kommun har fastställt övergripande rutiner inom sju olika områden

som är applicerbara för hanteringen av psykofarmaka inom omsorgen.

Rutinerna har brutits ned till funktionella handlingsplaner och ytterligare till

kvalitetsspecifikationer som beskriver de lokala processerna. Tillsammans

utgör handlingsplanerna och kvalitetsspecifikationerna ett

kvalitetsledningssystem.

Nya eller uppdaterade eller förändrade handlingsplaner kvalitetssäkras genom

ledningsgruppsbeslut och kommuniceras till verksamheten dels genom e-post

och dels genom kommunikation på månadsvisa arbetsplatsträffar. Det har

under granskningen inte framkommit några indikationer på att kvalitetssäkring

9

och kommunikation av Härryda kommuns rutiner och handlingsplaner skulle

vara eftersatt eller dysfunktionell.

Härryda kommuns kvalitetsledningssystem finns tillgängligt för all personal

både elektroniskt och i utskriven form på samtliga enheter.

Det saknas riktlinjer för hur ofta brukares kontaktman kontrollerar uppgifter

som dokumenterats i stödsystemet Treserva. Vi rekommenderar därför att

sådana riktlinjer upprättas och att ett kontrollsystem inrättas för att säkerställa

att riktlinjer efterföljs.

4.2 Läkemedelsordination – Ett läkaransvar

Läkemedelsordination är helt och hållet ett läkaransvar, vilket i förlängningen

innebär att det rör sig om ett landstingsansvar som ligger utanför kommunens

ansvarområde. I förlängningen innebär detta att Härryda kommuns roll i samband

med hantering av psykofarmaka och övriga läkemedel är att förmedla läkemedel

till brukare av kommunens tjänster i omsorgen antingen genom

läkemedelsövertag eller genom handräckning av läkemedel.5

Initiering av ordination av psykofarmaka

Det har under intervjuer framkommit att behovet av ordination av psykofarmaka

vanligen föranleds av identifierad förändring av beteende. Förändrat beteende

uppmärksammas som en avvikelse i avvikelserapportering av omvårdnads-

personal eller sjuksköterska alternativt av anhöriga som anmäler förändringar till

omvårdnadspersonal, ansvarig läkare eller patientansvarig sjuksköterska (PAS).

Dessa observationer lämnas vidare till ansvarig läkare som gör bedömning om

vilka insatser som skall göras.

Alternativa behandlingsformer

Det finns inom Härryda kommun inga alternativa behandlingsformer såsom

kognitiv beteendeterapi eller annan terapi som alternativ behandling till behandling

med psykofarmaka.

5 Socialstyrelsen: Lagstiftningen inom vården och omsorgen om äldre

Det finns dock ett demensteam som arbetar med bedömningar av brukare med

befintliga demensdiagnoser. Demensteamets uppgifter består i att utvärdera olika

typer av behandlingar så som palliativ vård, bpsd-skattning, upprättelse av

specifik bemötandeplan, taktilmassage, bidra till meningsfull sysselsättning med

mera. Allt ovan utifrån varje individs behov som sen dokumenteras i brukarens

IGP, individuell genomförandeplan.

4.2.1 Läkemedelsövertag

Ansvarig läkare tar beslut kring huruvida ett läkemedelsövertag skall vara

tillämpligt eller ej vid ordination av psykofarmaka och andra läkemedel till brukare

av kommunens tjänster. Vid beslutat läkemedelsövertag fråntas brukaren ansvar

för intag av de föreskrivna preparaten och ansvaret vilar istället på Härryda

kommun.

I samband med intervjuer har framkommit att då psykofarmaka föreskrivs till

brukare av kommunens tjänster är det ett vanligt scenario att beslut om

läkemedelsövertag samtidigt sker. Vid läkemedelsövertag skickas en remiss från

läkare till sjuksköterska inom lokala hälso- och sjukvården i kommunen. I de fall

det inte beslutas om läkemedelsövertag kan istället handräckning av läkemedel

erbjudas.

Sjuksköterskors samarbete med läkare

Det har framkommit genom intervjuer att det idag inom Härryda kommun finns

fastställda tider för läkares besök på äldreboendena. Intervallen varierar beroende

på om det är ett korttidsboende eller ett långtidsboende. För korttidsboende

besöker läkare brukarna två gånger i veckan och för långtidsboenden en gång i

veckan. Vilka brukare som rekommenderas besök av läkare fastställs genom att

sjuksköterska faxar läkare inför besöket. Som grund för denna rekommendation

ligger ofta noteringar från omvårdnadspersonal som signalerar avvikelser eller

misstankar om biverkningar till sjuksköterskeenheten.

Det kan även finnas grund för läkare att besöka specifika brukare i samband med

uppföljning av mediciner. Detta är dock ett läkarbeslut och ligger utanför Härryda

kommuns ansvarsområde.

10

Varje vecka hålls enligt Härryda kommuns rutiner teammöten som består av

företrädare från sjuksköterskeenheten, rehabiliteringsenheten och

omvårdnadspersonal inom kommunens korttidsboenden. Motsvarande

teammöten hålls även på permanentboenden men med intervaller på en månad.

Enligt rutinerna skall även sjuksköterskemöten hållas där sjuksköterskor och

omvårdnadspersonal möts och omvårdnadspersonal har möjlighet att signalera till

sjuksköterskeenheten om förhållanden och omständigheter som är aktuella på de

olika avdelningarna.

Det har framkommit i intervjuer att uppföljning av psykofarmaka och andra

läkemedel från läkarnas sida inte görs per automatik eller efter några fastställda

rutiner som sjuksköterskeenheten i Härryda kommun fått ta del av.

Iakttagelser och rekommendationer

Då ordination av psykofarmaka är ett strikt läkaransvar som därför inte faller

under Härryda kommuns ansvarsområde, kan inte rutinerna för ordination

beskrivas i denna granskning. Vi har tagit del av Härryda kommuns rutiner för

läkemedelsövertag funnit att dessa uppfyller krav för god intern kontroll.

Trots att ordination och uppföljning av läkemedelsbehandlingar är ett

läkaransvar har vi uppmärksammat att Härryda kommun har ett visst inflytande

över vilka brukare som besöks av läkare vid besök på äldreboenden. Härryda

kommun rekommenderas därför att upprätta rutiner och riktlinjer kring hur den

rekommendation som faxas till läkare upprättas. Detta i syfte att minska risk för

att kommunens rekommendation till ansvarig läkare blir slumpmässig eller

påverkad av vilken individ som gör bedömningen.

4.3 Farliga läkemedelskombinationer

Vid ordination av psykofarmaka och andra läkemedel görs den tekniska

ordinationen av läkare i stödsystemet PASCAL, vilket nyttjas av hela Västra

Götalandregionen och därmed används av 34 000 individer. Det har i intervjuer

framkommit att PASCAL vid implementation upplevdes dysfunktionellt till följd av

ett flertal barnsjukdomar. Respondenter i granskningen har uppgivit för oss att de

upplevt ett visst motstånd bland läkare att använda systemet. I intervjuer har det

även uppgetts för oss att läkare under PASCALS implementeringsperiod har

ombetts av överordnade att inte nyttja systemet för nytillkomna brukare på grund

av dysfunktionaliteter.

I PASCAL finns information om olika läkemedel vilket innebär att sjuksköterskor

kan läsa sig till information om läkemedel de inte har kunskap kring.

Sjuksköterskorna skall även enligt rådande rutiner kommunicera specifika

omständigheter kring läkemedel så som exempelvis biverkningar till

omvårdnadspersonal.

Kontrollsystem

I systemstödet PASCAL finns flera kontrollsystem inbyggda som varnar vid

ordination av farliga läkemedel i kombination. Systemet har dock inget

varningssystem som förhindrar att läkare ordinerar tre eller flera psykofarmaka

preparat i kombination, vilket kan ha en negativ effekt på brukaren.6

4.3.1 Läkemedelsgenomgångar

För att motverka att brukaren behandlas med icke korrekta läkemedel och att

läkemedel används i farlig eller icke funktionell kombination genomför ansvarig

läkare läkemedelsgenomgångar med varje brukare. Vi har under granskning tagit

del av Härryda kommuns riktlinjer för läkemedelsgenomgång vid övertaget

läkemedelsansvar inom den kommunala hälso- och sjukvården. Riktlinjerna

innehåller även en checklista och definierar ansvarsområden.

Enligt medicinskt ansvarigs riktlinjer ska läkemedelsgenomgång genomföras vid

minst ett tillfälle per år samt senaste tre månader efter att brukaren flyttat till

särskilt boende eller beslut om läkemedelsövertag har tagits.

Vid läkemedelsgenomgång görs en utvärdering där vårdtagarens hela

läkemedelsbehandling tas i beaktande inklusive intag av naturläkemedel.

Resultatet av genomgången samt att denna har utförts enligt gällande rutin

dokumenteras i patientjournal.

6 Öppna jämförelser Hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2012

11

Vid läkemedelsgenomgång skall enligt rådande rutin av patientansvarig

sjuksköterska (PAS) och ansvarig läkare alltid delta. Ansvarig läkare kan även

besluta om att omvårdnadspersonal skall delta. Anhöriga kan även delta vid

läkemedelsgenomgång om lämpligt och om brukaren ger sitt medgivande. Det är

även föredömligt att brukaren deltar, men detta är inte alltid praktiskt möjligt.

Tidpunkt för läkemedelsgenomgång

Läkemedelsgenomgång initieras enligt rutiner av patientansvarig sjuksköterska

(PAS) som alltid vid läkemedelsgenomgång på särskilt boende. För att veta när

denna bör initieras används recepten som indikator. Recepten skrivs som regel ut

för ett år i taget, vilket ger en naturlig uppföljning vid förnyelse. Idag finns ingen

funktion i PASCAL eller annat stödsystem som varnar för att recepten håller på att

löpa ut varför detta måste kontrolleras manuellt.

Fördelning av ansvar vid läkemedelsavstämning

Under hösten 2012 upprättades nya rutiner för läkemedelsgenomgång, vilka togs i

bruk 1 januari 2013. De nya rutinerna slog fast att samtliga

läkemedelsgenomgångar skall vara standardiserade efter den mall som antagits

av kommunen. I intervjuer har respondenter uppgivit för oss att

läkemedelsgenomgångar skedde helt efter läkares önskemål och insatserna

varierade mycket från läkare till läkare. Även vilken personal som deltog kunde

variera mycket beroende på läkares önskemål. De nya rutinerna som inkluderar

Symptomskattning –PHASE 20 har dock inte ännu implementerats fullt ut på

samtliga enheter i skrivandets stund.

Enligt Härryda kommuns rutiner för läkemedelsgenomgång fördelas ansvaret för

läkemedelsgenomgång på följande vis:

Västra Götalandsregionens ansvar genom läkare

Ansvar för och upprättande av aktuell läkemedelslista

Dokumentation i journal samt åtgärdsregistrering av att

läkemedelsavstämningen är genomförd

Utvärdering och uppföljning av aktuella läkemedelsbehandlingar

Dokumentation av vilka individer som närvarat vid läkemedelsavstämningen

I god tid ordinera provtagningar inför genomgången

Härryda kommuns ansvar genom sjuksköterska

Initiering av årlig läkemedelsgenomgång och vid nyinflyttning

läkemedelsgenomgång inom tre månader

Initiering av läkemedelsgenomgång vid behov

Koordination av läkemedelsavstämning vid behov eller önskemål från brukare

genom att inbjuda till dialog med ansvariga såsom exempelvis kontaktperson

och andra berörda parter i syfte att samla information inför

läkemedelsavstämning

Dokumentera symtom i dokumentet ”Symtomskattning – PHASE 20”

Se till att ordinerade provtagningar är genomförda inför

läkemedelsgenomgång. Provsvar skall komma ansvarig läkare till handa

senast en vecka innan läkemedelsgenomgång.

Dokumentera avstämning i kommunala hälso- och läkemedelsjournalen

Dokumentera att utvärdering och uppföljning av läkemedelsbehandling

genomförs

Härryda Kommuns ansvar genom omvårdnadspersonal

Avsätta tid för att vara behjälplig

Tittat igenom dokumentet ”Symptomskattning – PHASE 20”

Tagit vikt på brukaren

Vid behov medverka i läkemedelsgenomgång

Symtomskattning PHASE-20

Dokumentet symptomskattning PHASE 20 (PHArmacotherapeutical Symptom

Evaluation, 20 frågor) som tagits fram av Landstinget i Uppsala Län används av

Härryda kommun och rekommenderas av Socialstyrelsen i samband med

läkemedelsgenomgång i särskilda boenden. Avstämningen är en

symtomskattningsskala som används för att identifiera symtom hos äldre som kan

ha samband med läkemedelsbehandling, till exempel biverkningar eller

12

interaktionseffekter. Symtomskattning PHASE – 20 är inne i implementeringsfas

och har ännu inte fullt rullats ut på samtliga särskilda boenden.

Vid intervjuer har omvårdnadspersonal uppgivit att de inte känner till dokumentet

”Symtomskattning – PHASE 20” eller har medverkat vid läkemedelsgenomgång.

Omvårdnadspersonal uppger även att de inte känner till det ansvarsområdet vid

läkemedelsgenomgång som anges i Härryda kommuns rutiner.

Iakttagelser och rekommendationer

Kontroll av att farliga läkemedelskombinationer inte förekommer vid

behandling är ett läkaransvar och ansvaret vilar därmed inte på Härryda

kommun. Vi har dock noterat i samband med intervjuer att kontrollsystem som

varnar för farliga läkemedelskombinationer finns inbyggda i stödsystemet

PASCAL. Stödsystemet varnar dock inte för tre eller flera psykofarmaka i

kombination, vilket medför en risk att flera psykofarmaka ordineras av läkare.

Vi rekommenderar därför Härryda kommun att uppmärksamma denna fråga i

samtal med Landstinget i Västra Götalandsregionen.

Vi har noterat att det inte finns något stödsystem för att kontrollera att

läkemedelsgenomgång initieras i enlighet med kommunens riktlinjer. Istället

ställs tilltro till utgångsdatum för innevarande recept. Vi rekommenderar därför

Härryda kommun att upprätta ett kalendersystem för att garantera att

läkemedelsgenomgång genomförs i enlighet med riktlinjer.

Rutinerna för omvårdnadspersonals roll vid läkemedelsgenomgång har till

synes inte kommunicerats fullständigt då vi vid granskning fann att

omvårdnadspersonal inte kände till det ovan beskrivna förfarandet vid

läkemedelsgenomgång. Detta kan dock bero på att rutinerna ännu inte

implementerats fullständigt på samtliga enheter. Vi rekommenderar därför

Härryda kommun att på ett funktionellt sätt kommunicera rutinerna för

omvårdnadspersonal, förslagsvis vid utbildningstillfälle.

4.4 Läkemedelsdelegering

Vid beslutat läkemedelsövertag ges föreskrivna läkemedel av delegerande

omvårdnadspersonal i Härryda kommun. För att få delegeringsansvar krävs enligt

Härryda kommuns rutiner att personal i fråga genomgått initial

delegeringsutbildning. Utbildningens olika delar finns beskrivna i avsnitt 4.6. Det

finns inga specifika rutiner eller riktlinjer för läkemedelsdelegering av

psykofarmaka eller delegering av narkotiska preparat. Inom kommunen sker

omkring 500 000 läkemedelsdelegeringar varje år.

Läkemedelsdelegering av psykofarmaka

Vid beslut om läkemedelsdelegering av psykofarmaka och annan andra

narkotiska preparat skall enligt Härryda kommuns rutiner en så kallad

narkotikalista med den mängd narkotiska preparat brukaren fått utskrivet från

apotek dessutom upprättas.7 I praktiken används ofta för detta ändamål en

narkotikabok från apotek. Vid varje delegering av dessa läkemedel skall given dos

avräknas från aktuell narkotikalista.

4.4.1 Signeringslista för läkemedel

För varje brukare där personal från Härryda kommun ger läkemedel på delegering

skall en signeringslista för läkemedel upprättas varje månad. I denna lista skall

samtliga tidpunkter där läkemedel delegeras vara nedtecknade. Då narkotiska

preparat förekommer bland läkemedel som skall delegeras, skall dessa föras på

särskild signeringslista.

I listan finns även kolumner för orsak och effekt som skall ifyllas av

omvårdnadspersonal. Signeringslistorna är i pappersform och skall arkiveras och

förvaras i 10 år enligt den rådande rutin vi har tagit del av.

Behovsmedicin

Det finns även signeringslistor för behovsmedicin, vilket även kan röra sig om

psykofarmaka. Det är vanligen omvårdnadspersonal som identifierar när behov

uppstår och tar då självständigt beslut kring utlämnande av behovsmedicin.

Signeringslista för behovsmedicin fylls då i av utlämnande personal. Vi har under

granskningen tagit del av de olika signeringslistorna för läkemedel.

7 Läkemedelshantering inom Kommunal Hälso- och Sjukvård Feb 2010

13

Handräckning av läkemedel

Vid handräckning av läkemedel skall omvårdnadspersonalen avläsa vilka

preparat som skall handräckas samt signera listan efter utförd handräckning.

Handräckningen innebär att något läkemedelsövertag inte föreligger utan

omvårdnadspersonals roll har mer karaktär av att påminna om medicinering.

Brukaren ansvarar självständigt för att medicineringen sköts korrekt.

Granskning och kvalitetssäkring av signeringslistor

Samtliga signeringslistor skall enligt Härryda kommuns rutin insamlas och

granskas av patientansvarig sjuksköterska minst en gång per månad. Om det

förekommer osignerade dagar i signeringslistan, skall enligt rådande rutin den

aktuella listan skickas till ansvarig enhetschef för vidare granskning och utredning.

Brister i signering skall enligt Härryda kommuns rutiner behandlas som en

patientavvikelse och föranleda avvikelserapportering. Rutinerna kring hantering,

signering och granskning av läkemedelslistorna har enligt respondenterna i de

intervjuer som utförts, arbetats mycket med och rutinerna har skärpts avsevärt.

4.4.2 Lagen om valfrihet (LOV)

Inom Härryda kommun finns idag två privata aktörer som levererar tjänster inom

hemtjänst till totalt fem brukare. Fram till februari 2013 har de tjänster som utförs

av privata aktörer enbart handlat om städning och leverans av mat. Från februari

2013 kommer dock en extern aktör att utföra läkemedelsdelegering till en brukare.

I samband med upphandling har krav på bland annat på kvalitetsledningssystem

ställts och delegerande personal skall även genomgå samma utbildning som

annan delegerande personal verksamma i Härryda kommun.

Iakttagelser och rekommendationer

Härryda kommun har utarbetat detaljerade rutiner för läkemedelsdelegering

vilka vi har tagit del av. Vi har inte haft anledning att rekommendera Härryda

kommun att förändra dessa. Det görs dock inga stickprovskontroller avseende

att enhetschef avvikelserapporterar brister i signeringslistor. Vi rekommenderar

därför Härryda kommun att införa stickprovskontroller då detta är förenligt med

god intern kontroll.

Vi rekommenderar Härryda kommun att upprätta kontrollsystem och rutiner

kring hur kontroll av privata aktörer som genomför läkemedelsdelegering skall

ske i framtiden.

4.5 Avvikelsehantering

Härryda kommun upprättade 2009 skriftliga rutiner för avvikelserapportering för

Hälso- sjukvården inom vård och omsorg samt inom Funktionshinder. Dessa har

sedan uppdaterats i slutet av 2011. Antal avvikelser är bedömt till 1 på 1 000

delegeringar. Det finns inom kommunen 23 enhetschefer som ansvarar för

rapporteringen och 697 omvårdnadspersonal som rapporterar in avvikelser.

Rutinerna anger att all personal skall identifiera, dokumentera och rapportera

negativa händelser och tillbud. Personal skall om möjligt även fastställa och

åtgärda orsakerna. Detta skall dessutom göras utan dröjsmål. Avvikelsen skall

vara dokumenterad i avvikelsemodulen i stödsystemet Treserva senast fem

arbetsdagar efter att avvikelsen inträffat. Enhetschef och ansvarig hälso- och

sjukvårdspersonal är skyldig att ta del av avvikelsen senast 14 dagar efter att

rapporteringen förts in i systemet.

I samband med intervjuer har vi funnit att i stödsystemet kan inte avvikelsen

stängas och därmed betraktas som avslutad förrän all ansvarig personal tagit del

av denna. Varje person har även möjlighet att föreslå åtgärder i samband med att

de tar del av informationen. Det finns dock inga kontrollfunktioner i systemet för att

försäkra sig om att alla berörda parter tagit del av rapporteringen. Enhetschef har

dock ansvar för att följa upp samtliga avvikelser för den berörda enheten.

Det finns ingen manual eller vägledning för vilka händelser som skall klassificeras

som avvikelser, med undantag för falltillbud. I samband med intervjuer har

framkommit att det saknas klara definitioner kring vilka slags händelser som bör

föranleda avvikelserapportering. Oklarhet har lett till att händelser som inte skall

betraktas som avvikelser i rapporteringen ändå rapporteras in av personal.

Somliga händelser rapporteras dessutom enbart muntligt. Hantering av

avvikelserapportering ingår inte heller i det utbildningsmaterial som vi i denna

granskning tagit del av. Det har dock uppgetts i intervjuer att utbildningsansvarig

sjuksköterska berör avvikelsehantering muntligen under utbildning och talar

mycket om vikten att rapportera avvikelse. Vi har dock inte kunnat styrka detta.

14

4.5.1 Särskilda rutiner för fallolyckor

Statistik visar att antalet fallolyckor i Sverige ökar och särskilt stort är antalet bland

dem som äter psykofarmaka. Tydligast är sambandet hos äldre och under den

första veckan av deras medicinering.8 Inom Härryda kommun råder idag särskilda

rutiner vid fallolyckor. Vid fallolycka skall sedan 2011 alltid sjuksköterska

kontaktas om fall upptäcks av omvårdnadspersonal. Falltillbud skall dessutom

alltid utredas av ansvarig enhetschef oavsett om tillbudet lett till skada eller inte.

Enhetschef är ytterst ansvarig för utredningen samt att informera personalgruppen

om tillbudet. I utredningen skall det framgå om incidenten hade kunnat

förebyggas, om exempelvis brukaren ordinerats läkemedel med biverkningar som

kan vara orsaker till fallet.

Det saknas dock dokumenterade rutiner inom Härryda kommun för att förebygga

falltillbud i samband med initial användning av psykofarmaka. Biverkningar såsom

yrsel och risk för fall vid användning av psykofarmaka omnämns dock i

omvårdnadspersonals utbildningsmaterial.

Årlig analys av fallolyckor

MAS i Härryda kommun sammanställer en årlig uppföljning av antalet fallolyckor i

både särskilt boende och ordinärt boende, vilket redovisas nedan. Det skall

noteras att åren 2009 och 2010 visar felaktiga siffror då mätningarna stördes dels

av implementering av stödsystemet Treserva under slutet av 2009. En annan

jämförelsestörande faktor är att MAS under 2009 och 2010 enbart sammanställde

avvikelserapporter som skrivits av personal som regleras av Sjukvårdshälsolagen

(HSL) under denna period. Det innebär att enbart medicinsk personals avvikelser

sammanställdes i rapporten och inte omvårdnadspersonals. I samband med den

årliga uppföljningen analyseras resultaten och används som underlag för

åtgärdsförslag.

8 ”Fler fallskador bland personer som tar Psykofarmaka” Medicinska fakulteten vid

Lunds universitet

År Antal fall Särskilt

boende

Ordinärt

boende

Handikapp-

omsorg

2005 1029 825 185 19

2006 1113 821 242 50

2007 1309 891 390 28

2008 1076 805 202 69

2009 111 85 5 21

2010 276 222 32 22

2011 1733 1235 448 50

H1 2012 740 - - 45

*H1 2012 betecknar första halvåret 2012

Den markanta ökning av fall som kan skönjas under 2011 kan enligt MAS

förklaras som ett resultat av det stora arbete kring avvikelserapportering som

genomfördes under 2010 och 2011. Under denna period påbörjade Härryda

kommun kvalitetstillsyn av enheterna, vilka utfördes av MAS tillsammans med

MAR. Det har i intervjuer uppgetts att kvalitetstillsyn har gett stora resultat för

kvaliteten på avvikelserapporteringen. Som exempel kan nämnas att enheten

Personlig assistans innan kvalitetstillsyn knappt alls rapporterade in avvikelser.

Efter påbörjad kvalitetstillsyn kunde MAS konstatera att avvikelserapporterna blivit

allt fler. MAS poängterar att statistiken visar att antalet fall har ökat på samtliga

enheter i Härryda kommun, vilket visar på en höjning av rapporteringskvaliteten

snarare än en faktisk ökning av fall. Skulle den nedbrutna statistiken istället visa

på en ökning av fall på ett visst boende eller särskild enhet skulle istället finnas

anledning att fatta misstanke om brister.

MAS har även uppgett att en annan bidragande orsak till det ökande antalet

inrapporterade fall under 2011 kan vara Härryda kommuns nya rutiner vid

fallolyckor. Dessa rutiner anger att omvårdnadspersonal alltid vid fall måste

kontakta sjuksköterska. MAS menar att sjuksköterska ofta påminner omvårdnads-

personal om rapporteringsansvaret, vilket kan ge en ytterligare påminnelseeffekt.

Enligt rådande rutin skall personalen göra en riskbedömning när en brukare fallit

och om det finns möjlighet att förebygga ytterligare fall. Fortsätter brukaren att

falla skall en rad åtgärder övervägas såsom höftskydd till den boende, larmmatta,

15

läkemedel, fysisk aktivitet osv. Övervägande skall göras tillsammans med

enhetschef, sjuksköterska, rehabiliteringspersonal och kontaktperson.

I intervjuer har även framkommit att rapporteringen av antal fall kan vara delvis

missvisande som mått av kvaliteten och patientsäkerheten. Varje fall rapporteras

som en avvikelse oavsett om en och samma brukare avses. Det händer att en och

samma brukare på exempelvis demensboenden faller tre gånger under samma

dag. Detta trots att personal vidtagit brukliga åtgärder vid fallolyckor såsom låg

säng och larmmatta. MAS menar att en brukare som faller ur sin säng trots att

denna är låg ändå skall rapporteras som avvikelse

4.5.2 Hantering av läkemedelsavvikelser

Det finns inga specifika rutiner för hur avvikelser rörande hantering av

psykofarmaka eller narkotiska preparat skall hanteras. Enligt rådande rutin i

Härryda kommun rörande läkemedelsavvikelser skall följande händelser

avvikelsrapporteras:

Fel läkemedel har givits vårdtagare

Förväxling har skett av läkemedel

Läkemedel har inte givits vårdtagare

Läkemedel har inte givits vårdtagare under korrekt tidpunkt

Vid dessa händelser eller annan händelse som relaterar till läkemedels-

hanteringen skall alltid tjänstgörande sjuksköterska kontaktas enligt rådande

rutiner. Ansvarig sjuksköterska avgör sedan huruvida läkare behöver tillkallas eller

ej. Händelsen skall dokumenteras som en avvikelse i avvikelsemodulen och

lämnas till MAS för utredning. MAS skall sedan ta kontakt med berörd personal i

de fall händelsen skall anmälas enligt Lex Maria. MAS är också den part som

ansvarar för anmälan till Socialstyrelsen.

Årlig analys av läkemedelstillbud

MAS i Härryda kommun sammanställer en årlig uppföljning av antalet

läkemedelstillbud i Härryda kommun, vilket redovisas nedan. Antalet tillbud som

rör psykofarmaka kan inte utläsas ur statistiken.

År Antal tillbud

2009 365

2010 359

2011 490

H1 2012 366

Även en vidare analys av läkemedelstillbud upprättas årligen där tillbuden brutits

ned på boendenivå och samtliga särskilda boenden särredovisas i syfte att följa

utvecklingen på enskilda boenden. Det upprättas även en analys kring vilken del

av dygnet som läkemedelstillbud inträffat. (morgon, lunch, middag, kväll)

Analysen av nedbruten data på dygnet har inte gjorts efter 2009 då stödsystemet

Treserva infördes vilket inte har stöd för dessa data.

Analysen innehåller även data om felleveranser från apotek, medicintekniska

händelser under året, externa avvikelser från sjukhus, digital informations-

överföring, utebliven behandling, brister i vård och behandling, utelämnande av

journal, externa anmälningar från kommun till sjukhus och anmälningar till

socialstyrelsen och läkemedelsverket.

Den ökning av läkemedelstillbud som syns under 2011 förklaras av företrädare för

Härryda kommun med samma orsaker som ökning av fall. Personalen har med

andra ord blivit bättre på att rapportera avvikelser snarare än att tillbuden

nödvändigtvis ökat.

MAS poängterar även för oss att arbetet med att ständigt påtala vikten av att

avvikelserapportera också automatiskt leder till att fler rapporter inkommer som

egentligen inte borde föranleda rapportering. MAS menar att detta även varit en

orsak till ökningen av tillbud som syns under 2011.

16

Värdegrundsarbete

Inom Härryda kommun finns inga stickprovskontroller eller andra kontroller kring

att personal faktiskt skriver avvikelserapporter eller att dessa upprättas inom fem

arbetsdagar, vilket rutinerna föreskriver.

I diskussion kring avvikelsehantering framkommer att det skulle vara mycket svårt

att hitta ett lämpligt sätt att genomföra sådana kontroller på. Hemtjänstpersonalen

arbetar exempelvis ofta ensamma och avvikelser upptäcks enbart av dessa

individer. Det finns dock tid avsatt i arbetsschema för all omvårdnadspersonal för

att både tillförskaffa sig viktig information kring brukarna i stödsystemet Treserva,

läsa individuella genomförandeplaner, utföra signering av signeringslista på

korrekt sätt och skriva avvikelserapporter. I samtal framkommer att Härryda

kommun arbetar mycket med värdegrundsarbete och att instifta en kultur där

samtliga medarbetare ser behov av att rapportera avvikelser.

4.5.3 Systemstödet Treserva

Systemet Treserva har fått mycket kritik för att vara icke användarvänligt och

föranleder mycket IT-support. Under intervjuer har framkommit att personalen

upplever att det är svårt att hitta rätt information i systemet och att länkning till

olika platser inte fungerar tillfredsställande. Framför allt har det handlat om

anteckningar som görs av rehabiliterande personal som inte har kunnat läsas av

övrig personal. Det har även förekommit att vårdplaner har försvunnit ur systemet.

I samband med intervjuer har respondenter uttryckt att det även har skett många

förbättringar i samband med övergång från pappershantering till hantering av

avvikelser i Treserva. Avvikelserna förs in i systemet omedelbart och det råder

inte heller någon risk för att lösblad kommer på avvägar och information inte

framkommer.

Treserva är uppbyggt med olika profiler, vilket innebär att omvårdnadspersonal

har ett annat användargränssnitt än sjuksköterskor som använder systemet.

Dokumentationen i Treserva sker på profilnivå, vilket innebär att anteckningar som

görs avseende en viss brukare i Treserva av en sjuksköterska inte automatiskt blir

tillgängligt i omvårdnadspersonals vy. Sjuksköterskor har dock tillgång till

omvårdnadspersonals anteckningar vid sökning, men för att ta del av dessa

anteckningar måste specifika sökningar göras. Vid dokumentation av viss

händelse beslutar sjuksköterska huruvida anteckningarna skall vara tillgängliga

även för omvårdnadspersonal.

Avvikelsehanteringen i Treserva sker dock i samma modul, vilket innebär att

avvikelser kan läsas av personal oavsett profil i systemet. Tillgång till

avvikelserapportering har enhetschef, legitimerad personal, medicinskt ansvarig

personal, kvalitetssamordnare, verksamhetschef och verksamhetssamordnare.

I samband med avvikelserapportering finns även möjlighet i systemet att föra in

åtgärdsförslag. Om avvikelsen är att betrakta som allvarlig, skall även ett

meddelade skickas till berörda parter genom systemet. Felaktiga avvikelser i

systemet kan även justeras genom att MAS skickar avvikelsenummer till

enhetschef som gör bedömning huruvida avvikelse skall avslutas eller ej. Vid

beslut om avslutande skickas avvikelsnummer till systemansvariga som raderar

denna ur systemet. Anteckningar från patientjournaler kan dock aldrig raderas ut.

Tidigare har datorerna upplevts som ett hinder i rapporteringen. Grunden i

avvikelserapporteringen var ett manuellt papperssystem och det upptog stor del

av samordnarens tid att föra in den manuella rapporteringen i datorerna. Ett

pågående arbete pågår nu för att höja teknikkompetensen för att samtliga

medarbetare själva skall ha kunskap kring de datoriserade systemen och därmed

sänka trösklarna ytterligare för att inrapportering av avvikelser skall ske så smidigt

och enkelt som möjligt.

Omvårdnadspersonals signalsystem

I syfte att förenkla kommunikationen av den information som förs in i Treserva har

omvårdnadspersonal upprättat ett signalsystem vilket består av en så kallad

signalpärm som förvaras på enheterna. En markering i signalpärmen innebär att

det finns en ny anteckning avseende en specifik brukare. På så vis får

omvårdnadspersonal snabbt överblick kring om avvikelser har rapporterats in i

systemet och kan införskaffa sig ytterligare information vid behov.

Enligt rådande rutiner skall personal på äldreboenden införskaffa sig kunskap om

anteckningar som förs dagligen under förmiddag och eftermiddag. Dessa rutiner

finns dock inte skriftligt. Det finns inte heller några kontrollsystem på plats som

garanterar att meddelande blir lästa.

17

Inom hemtjänsten används istället en rutin där en individ påbörjar sitt arbete 15

minuter tidigare än resterande personal för att införskaffa sig information om

anteckningar som gjorts i Treserva under föregående arbetsskift. Denna

information förmedlas till resterande personal vid personalmöte som föregår varje

arbetsskift. Under intervjuer har framkommit att de anteckningar som gjorts om

brukaren skall i de fall de begärs ut kunna läsas av brukaren själv, varför

formuleringar är viktiga och viss information inte förs in i systemet.

Iakttagelser och rekommendationer

Vi har noterat att det inte finns några kontrollfunktioner i stödsystemet

Treserva som försäkrar att samtlig berörd personal tagit del av aktuell

avvikelse. Det finns därför en risk att all berörd personal inte tar del av

informationen.

Vi rekommenderar Härryda kommun att upprätta en manual med handledning

till omvårdnadspersonal kring vilka slags händelser och tillbud som skall

föranleda avvikelserapportering. Manualen kan dessutom förslagsvis ingå i

omvårdnadspersonals utbildning.

Det saknas skriftliga rutiner för att förebygga fall vid initial användning av

psykofarmaka. Vi rekommenderar därför Härryda kommun att upprätta

specifika rutiner och riktlinjer kring förebyggande av fallolyckor vid behandling

av psykofarmaka.

Vi har noterat att det saknas kontrollsystem för att säkerställa att

avvikelserapportering sker enligt uppsatta rutiner. Detta är särskilt tydligt inom

hemtjänst där omvårdnadspersonal arbetar enskilt och därmed inte

kontrolleras av annan personal.

Ur statistiken kan fall och tillbud där psykofarmaka varit inblandat inte brytas

ut. Vi rekommenderar därför Härryda kommun att upprätta system för att mäta

tillbud och fall där psykofarmaka varit inblandat.

4.6 Utbildning

4.6.1 Utbildning av omvårdnadspersonal

All personal med delegeringsansvar skall enligt de rutiner vi tagit del av genomgå

en 4 timmar lång utbildning vid delegeringsansvarets påbörjan. Visstidsanställda,

exempelvis sommarpersonal, genomgår enligt rutin en kortare utbildning. Innan

utbildningarna påbörjas krävs att personalen utför visst förarbete genom att

studera utbildningsmaterial som utlämnas av utbildningsansvarig sjuksköterska.

Delegeringsansvar kan maximals ges för ett år i taget.

Ett utbildningsmaterial har skapats av utbildningsansvarig sjuksköterska som finns

tillgängligt för sjuksköterskeenheten. Utbildningen har i detta material

dokumenterats i syfte att annan part skall kunna hålla i utbildningen i den situation

där utbildningsansvarig sjuksköterska inte har möjlighet att genomföra

utbildningen. Det har också framkommit i intervjuer att andra sjuksköterskor har

hållit i utbildning av omvårdnadspersonal då utbildningsansvarig sjuksköterska

varit frånvarande.

I utbildningsmaterial finns information kring psykofarmakas biverkningar beskrivet

och även risk för fallolyckor.

Kunskapsprov

Utbildningen avslutas med sex kunskapstest som föranleder en examination.

Samtlig delegerande personal skall godkännas i kunskapsproven årligen för att få

ett förnyat delegeringsansvar. Svaren på kunskapstesterna granskas av

sjuksköterskor som även diskuterar resultaten med varje enskild individ. Ett

underkänt kunskapsprov föranleder vanligen en utbildningsplan där ytterligare

utbildningsinsatser beslutas och att nytt kunskapsprov genomförs. Ytterligare

underkänt prov kan leda till att delegeringsansvaret inte förnyas eller inskränks.

Enligt rådande rutin skall indraget delegeringsansvar meddelas den berörda

individen senast en månad innan beslutet tas i bruk. Det är helt och hållet

enhetschefs ansvar att se till att tillräcklig delegerande personal finns.

18

Under intervjuer med omvårdnadspersonal framgick att det finns brister i

kontrollerna av rutinerna och att kunskapsprov inte hade avlagts av samtlig

delegerande personal under de två senaste åren.

Handledning

Vid påbörjad anställning inom Härryda kommun tilldelas omvårdnadspersonal och

sjuksköterskor en handledare som har till uppgift att visa samtliga rutiner samt

kommunicera ”röda pärmen” med handlingsplaner. Handledningen avslutas i

genensamt beslut mellan handledare och nyanställd.

Utbildning i psykofarmaka preparats inverkan på patienten

Vid intervjuer med omvårdnadspersonal i Härryda kommun har framkommit att

personalen anser sig sakna information kring läkemedlens inverkan på patienten.

Detta gäller främst vid delegering av psykofarmaka där ofta preparatet initialt har

en negativ verkan på patienten innan förbättringar på symtom kan urskiljas. Den

initiala inverkan på patienten kan då av omvårdnadspersonal felaktigt tolkas som

att patientens tillstånd har förvärrats. Detta är ett resultat av att omvårdnads-

personal inte har kunskap kring läkemedlens olika effekter under verkanstiden och

inte heller får denna information kommunicerad av läkare eller sjuksköterskor.

Detta blir tydligast inom hemtjänsten där delegerande personal inte har den

naturliga tillgången till sjuksköterskor som omvårdnadspersonal annars har.

Omvårdnadspersonal i hemtjänsten måste istället ta ställning till om brukarens till

synes förvärrade sjukdomstillstånd skall inrapporteras till hemsjukvården eller om

anhöriga skall kontaktas.

4.6.2 Utbildning för sjuksköterskor

Det finns idag ingen specifik utbildning för sjuksköterskeenheten vare sig i intern

eller extern regi. Individuella utvecklingssamtal kan dock föranleda utbildning av

den specifika individen, men det finns ingen utbildningsplan för varje

sjuksköterska. Det förekommer att nyanställda sjuksköterskor deltar i den

utbildning som hålls av utbildningsansvarig sjuksköterska, vilket för

sjuksköterskeenheten har varit ett viktigt steg för enheten att göra sig väl

förstådda med den utbildning som omvårdnadspersonal erhåller. Sjuksköterskor

är också den part som rättar kunskapsprov, vilket gör att det är viktigt att de

känner till vad som kommuniceras till delegerande personal.

Vid verksamhetsförändringar har utbildning givits sjuksköterskor i extern regi. Det

har också förekommit att sjuksköterskor väljer att vidareutbilda sig vid Göteborgs

Universitet för att tillförskaffa ytterligare kunskaper och kompetens inom

exempelvis palliativ vård eller hantering av demenshjälpmedel. Enligt Härryda

kommuns rutiner ges sjuksköterskor som genomgår vidareutbildning som regel en

dags ledighet per månad under utbildning. Övrig tid är obetald.

Iakttagelser och rekommendationer

Härryda kommun tillhandahåller utbildning som är obligatorisk för all

delegerande personal. Härryda kommun har även en dedikerad

utbildningsansvarig sjuksköterska. Det har under intervjuer framkommit att

omvårdnadspersonal efterfrågar ytterligare information kring läkemedlens

påverkan på brukare. Vi rekommenderar Härryda kommun att upprätta

kommunikation kring eventuella biverkningar. Detta är särskilt viktigt i

hemtjänsten där närhet till sjuksköterskor inte är lika nära till hands som inom

särskilt boende.

Utbilning för delegerande personal avslutas med obligatoriska årliga

kunskapsprov vars resultat diskuteras med respondenterna. Det har

framkommit under intervjuer med omvårdnadspersonal att kunskapsproven

inte genomförts av samtlig personal. Vi rekommenderar därför Härryda

kommun att upprätta ett kontrollsystem för att säkerställa att all personal

årligen genomför godkända kunskapsprov i enlighet med kommunens rutiner.

4.7 Förvaring av narkotikaklassade läkemedel

Med narkotika avses läkemedel som är upptagna i Läkemedelsverkets

narkotikaförteckning, grupp II-V (LVFS 1997:12). När narkotiska preparat

rekvireras till samlat läkemedelsförråd skall enligt Härryda kommuns rutiner

tillförsel och förbrukning av dessa preparat dokumenteras i särskild

förbrukningsjournal.

I denna förbrukningsjournal skall vårdtagares namn och födelsedata, läkemedlets

namn, resterande mängd och antal antecknas. Iordningsställande och

19

överlämnande skall styrkas med datum, klockslag och signatur av

omvårdnadspersonal. För att underlätta kontrollen skall dessutom om möjligt

engångsförpackningar användas alternativt tryckförpackningar.

Kontroll och förbrukning av narkotiska läkemedel i samlat läkemedelsförråd sker

av förrådsansvarig sjuksköterska tillsammans med ytterligare en sjuksköterska vid

inventering minst en gång per månad. Det vill säga, inventering och kontroll av

förbrukningsjournal skall utföras av annan part än den som ansvarar för förråd

rekvisition. Denna kontroll skall vid behov utföras med kortare intervaller, vilket

kan initieras av MAS, enhetschef för sjuksköterskeenheten eller av enskild

sjuksköterska.

Kontroll av förbrukning av narkotiska läkemedel sker en gång per år av MAS i

samband med inspektion av samlat läkemedelsförråd.

Förvaring hos enskild brukare

Vid läkemedelsövertag förvaras brukares samtliga mediciner i medicinskåp som

installeras av Härryda kommun hos brukaren. Läkemedelsskåp används oavsett

om de preparat som skall delegeras klassificeras som narkotiska eller ej.

Tillsammans med brukarens preparat förvaras även signeringslistorna i

medicinskåpet. Det finns dock brukare som avböjt installation av medicinskåp. Om

läkare inte finner det nödvändigt med installerat medicinskåp, har alternativa

lösningar använts.

4.7.1 Kassering av narkotikaklassade läkemedel

Kasserad mängd narkotika skall enligt gällande rutiner dokumenteras i särskild

förbrukningsjournal. Dokumentation skall göras av två närvarande sjuksköterskor

och sparas i minst 10 år efter att de kontrollerats av patientansvarig

sjuksköterska.

Kasserade läkemedel skall sedan lämnas till sköterska på apotek. Detta skall ske

så snart som möjligt efter beslut om kassaktion. Narkotiska preparat skall

dessutom avidentifieras så att ett visst preparat inte kan identifieras.

Särskild förbrukningsjournal skall efter kassation räknas ned och avstämning skall

genomföras av två sjuksköterskor i förening som sedan signerar och arkiverar

förbrukningsjournal efter rådande regelverk om läkemedelhantering/kassaktion.

Iakttagelser och rekommendationer

Vi har granskat Härryda kommuns rutiner för förvaring och kassation av

narkotiska preparat och funnit att dessa är väl förenliga med god internkontroll.

20

Bilaga 1 – Intervjuade personer

Verksamhetschef Vård och Omsorg Härryda kommun Tina Forsgren

Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska (MAS) Härryda kommun Eva Söderholm

Enhetschef Sjuksköterskeenheten Härryda kommun Annika Thorén

Samordnare av distriktssjuksköterskor i Härryda kommun Åsa Landin

Undersköterska Hönekulla gård i Härryda kommun Lena Hallgren

Undersköterska Hemtjänst i Härryda Kommun, kvalitetsombud för hemtjänsten Anette Svensk

Deloitte är ett av Sveriges ledande revisions- och konsultföretag med 1 100 medarbetare på ett trettiotal orter över hela landet. Med Deloitte avses Deloitte AB och dess dotterbolag. Deloitte är det svenska bolaget inom Deloitte Touche Tohmatsu. För mer information, besök www.deloitte.se. Deloitte Touche Tohmatsu är ett av världens ledande nätverk av tjänsteföretag. Med 165 000 medarbetare i över 140 länder levererar medlemsföretagen tjänster till drygt hälften av världens största företag och även till stora nationella företag, offentliga verksamheter och tillväxtföretag. Förutom ett heltäckande internationellt servicenät erbjuder medlemsföretagen gedigna branschkunskaper och ett omfattande tjänsteutbud oavsett var klienten bedriver sin verksamhet. Deloitte Touche Tohmatsu är en schweizisk juridisk person (Verein). Varken Deloitte Touche Tohmatsu eller dess nationella medlemsföretag ansvarar för varandras rättshandlingar oavsett dess karaktär. Varje nationellt medlemsföretag utgör en separat och oberoende juridisk person, verksam under firma "Deloitte", "Deloitte & Touche", "Deloitte Touche Tohmatsu" eller därmed relaterade firmor. Tjänsterna beskrivna häri tillhandahålls av respektive nationella medlemsföretag och inte av Deloitte Touche Tohmatsu i dess form av schweizisk juridisk person (Verein). Av bland annat regulatoriska skäl tillhandahålls inte samtliga tjänster beskrivna häri av samtliga nationella medlemsföretag. För mer information, besök www.deloitte.com. A member firm of Deloitte Touche Tohmatsu. © 2013 Deloitte AB.