Hovedpinebehandling i Danmark

Migræne

Lars Bendtsen, overlæge, Ph.D., dr.med.

Dansk Hovedpinecenter

Neurologisk Klinik, Rigshospitalet – Glostrup

Lægedage, 10. november 2015

Disclosures

• Honoraria for lectures from Allergan

• Advisory board for Convergence

Henvisningsprocedure

Egen læge

Tilfredshed

Neurolog/specialafdeling

Svær behandlelig/sjælden hovedpine

Dansk Hovedpinecenter

Dansk Hovedpinecenter

• Indviet 2001

• Tværfagligt smerte- og hovedpinecenter

• Fokus på de svære og sjældne hovedpinetyper og ansigtssmerter

• Nationalt behandlings- og forskningscenter

• 1.244 voksne, nye patienter per år

• 3.314 patienter i behandling per år

• 13.240 kontakter (9.749 ambulante besøg + 3.491 telekonsultationer) per år

www.danishheadachecenter.dk

Dansk Hovedpinecenter

• Personale

– 7 neurologer (alle deltid), 1 teamleder, 4 sygeplejersker, 3 psykologer, 3 fysioterapeuter, 8 sekretærer, 1 psykiater (deltid) og 1 tandlæge (deltid)

• Samarbejde med

– Neurokirurg

– Gynækolog

– Anæstesiolog

DANISH HEADACHE CENTER

EPIDEMIOLOGYOne-year period prevalence

MIGRAINE 10%

CLUSTER HEADACHE 0.14%

TENSION-TYPE HEADACHE 74%

Rasmussen et al. 1991

Danish Headache Centre

Relative frequencies of diagnostic categories in 2014

40%

16%24%

14%

8%4%

5%6% 6% Migraine

Medication-overuseheadacheTension-type headache

Cluster headache

Trigeminal neuralgia

Atypical facial pain

Idiopathic intracranialhypertension

DANISH HEADACHE CENTER

RELEVANCE OF HEADACHE MANAGEMENT

43 million Migraine sufferers in EU and annual cost: 27.000 million €

WHO: Migraine no.7 of most costly diseases, Headache in total no.3

Most frequent neurological disorder

Can be challenging but also very rewarding to treat

Unmet need for organization, education and better treatment

DANISH HEADACHE CENTER

International Headache Classification, (ICHD-3 beta)

(Cephalalgia 2013;33:627-808)

ICHD-3 beta14 sub-groups

Group 1- 4Primary headaches

Group 5–12Secondary headaches

Group 13–14Cranial neuralgias, etc

Migraine, TTH, cluster headache and

other primary headaches

Medication, trauma, stroke,

neoplastic and systemic disorders

Trigeminal neuralgia, other cranial neuralgia and

facial pain disorders

Sygehistorie 1

• 43-årig kvinde, 4 langvarige anfald af hovedpine hver måned

• Hvad fejler patienten?

Typiske kliniske karakteristikaSpændingshovedpine vs. migræne

Hvp.type Spændingshvp. Migræne

Varighed Varierende 4-72 timer

Lokalisation Dobbeltsidig Halvsidig

Karakter Trykkende Pulserende

Styrke Let/moderat Moderat/stærk

Fysisk aktivitet Ingen indflydelse Forværring

Kvalme Nej Ja

Fotofobi Nej Ja

Fonofobi Nej Ja

Hovedpine karakteristika

mindst 2 af følgende:

1. Halvsidig

2. Pulserende

3. Moderat til svær

4. Forværring ved fysisk

aktivitet

HOVEDPINE4-72 timer

Ledsagesymptomer

mindst 1 af følgende:

1. Kvalme og/eller

opkastning

2. Lys- og lyd

overfølsomhed

Migræne diagnose

Headache diary

Diagnosis

Activate

patient

Baseline

Download:

www.dhos.dk

Bendtsen et al., J Headache Pain 2012

20 min

Hvad er aura?

MIGRAINE WITH AURA

Fully reversible visual and sensory symptoms

It is a wave of hyperactivity followed by

a wave of inhibition, usually in the visual cortex

Cortical spreading depression

Hyperperfusion

Hypoperfusion

Normal CBF

Aura Headache

2 4 6 8 10 12

rCBF changes during migraine with aura*

Relative timing of rCBF, aura and Headache

Hours after

angiography

Olesen et al. Ann Neurol 1990

Spontaneous attacks

* normal rCBF during

migraine without aura

Migræne patofysiologi

Blodåre

Neurogen inflammation

Vasodilatation

SmerterBeskyttende

faktorer

Central

sensibilisering

Hjernestamme

aktivering

1) Nedsat tærskel for migræne (delvis genetisk betinget)

2) Endo- og eksogene faktorer aktiverer ”migræne-generatoren”

3) Inflammatoriske neuropeptider frigives perivaskulært / vasodilatation

4) Smerte transmitteres til hjernen

5) Central sensibilisering

6) Beskyttende faktorer

MIGRAINE Neurovascular headache

Goadsby et al. NEJM 2002

Trigeminovascular

system

Migraine attack

Premonitory

phase

Headache

phase

Resolution Post monitory

phase

Headache

Time

Aura

Ashina 2014

• Migraine without aura

• Migraine with aura

?

Hovedpine

Borobudur, Java, bygget år 750

?

Borobudur, Java, bygget år 750

Hovedpine

BEHANDLING

1200 BCDrawing by P.Cunningham

2013Gili Islands, Indonesia

EFNS treatment guideline

Evers et al., EJN 2009

Dansk Hovedpine

Selskabs

Referenceprogram,

2010.

Ligger på

www.dhos.dk som pdf

med hyperlinks.

Vigtigste tabeller

trykkes på laminerede

ark og sendes ud til

alle praktiserende

læger og neurologer.

Behandlingsprincipper for hovedpine

Patient-

uddannelse

Non-

farmakologisk

behandling

Akut

farmakologisk

behandling

Profylaktisk

farmakologisk

behandling

Sygehistorie 1

• 43-årig kvinde, 4 langvarige anfald af migræne hver måned.

Kun delvis effekt af triptan, hyppigt recurrence. Tiltag?

Sygehistorie 1

• 43-årig kvinde, 4 langvarige anfald af migræne hver måned.

Kun delvis effekt af triptan, hyppigt recurrence. Tiltag?

• Non-farmakologiske tiltag og vurdering af medicinforbrug

Non-farmakologisk behandling

• Information og beroligelse

• Identifikation og behandling af komorbide

sygdomme f.eks. depression

• Undgå udløsende faktorer

– Psykisk stress, ufysiologiske arbejdsstillinger,

uregelmæssig levevis, søvnproblemer, m.v.

Provokerende faktorer Beskyttende

faktorer

Provokerende faktorer

• Stress

• Hormonale forhold

• Alkohol

• Medicin

• Søvnmangel

• Fødemidler, sult

• Rygning

• Vejrforhold, stærkt lys

• Ufysiologisk

arbejdsstilling

Beskyttende faktorer

• Regelmæssig søvn

• Regelmæssige måltider

• Regelmæssig motion

• Indsigt

Beskyttende faktorer

Provokerende faktorer

Hormoner og migræne

Martin et al, Headache 2006

Non-farmakologisk behandling

• Fysioterapi

– Afstressning og aktive øvelser

– Holdningskorrektion

• Adfærds- og kognitiv terapi (smerte- og stresshåndtering)

– Afspændingsøvelser

– Biofeedback (emg og temperatur)

– Kognitive teknikker (bl.a. omstrukturering af negative

tanker)

– Problemløsnings- og kommunikationsfærdigheder

• Akupunktur

Sygehistorie 1

• Non-farmakologisk behandling kan ikke forbedres yderligere.

Hvad så?

• Optimering af anfaldsbehandling

Akut behandling af migræne

• Simple analgetika

– NSAID, acetylsalicylsyre, paracetamol

• Antiemetika (f.eks. metoclopramid) i kombination

med simple analgetika og evt. benzodiazepin

(London-kuren)

• Ergotaminer

Akut behandling af migræne

• Triptaner

– Almotriptan (Almogran®), eletriptan (Relpax®),

frovatriptan (Migard®), naratriptan (Naragran®),

rizatriptan (Maxalt®), sumatriptan (Imigran®),

zolmitriptan (Zomig®)

• Fordele

– Effektive (virker på 60-80% af anfald)

– Få bivirkninger

• Ulemper

– Recidiv hovedpine (20-40%)

– Vasokonstriktion

– Nogle af præparaterne er fortsat dyre

Triptans (oral): Comparison of efficacy

Ferrari et al., Lancet 2001

Mulige virkningssteder for triptaner

Goadsby et al. NEJM 2002

Triptaner

• Dispensering

– Tabletter, næsespray, suppositorier og injektion

• Valg af triptan

– Afhængig af patientpræference for administrationsform,

krav til hurtig effekt, kvalme, effekt af tidligere

behandlinger, bivirkninger, pris

• Hvornår skal det tages

– Tidligt i anfald, men ikke under aura

Triptaner

• Hvad hvis hovedpinen vender tilbage

– Triptan kan bruges igen

• Hvis 1. dosis ikke virker, når der normalt er effekt

– Brug ikke triptaner igen til dette anfald

• Manglende effekt

– Behandling af 3 anfald, herefter andet triptan, anden

administrationsform eller anden type behandling

• Hvor hyppigt må triptaner benyttes

– Højest triptan 9 dage per måned

Sygehistorie 1

• Korrekt brug af triptan, andre triptaner, andre

administrationsformer, London-kur

– Skift af triptan og tidligere indtagelse forbedrede

anfaldsbehandling med 25%

Akut behandling af migræne

Resume

• Analgetika plus antiemetika

– Er første valg

– Når triptaner er kontraindicerede eller ikke

effektive

• Triptaner

– Hurtig virkning, effektive, få bivirkninger

– Kontraindiceret ved iskæmisk hjertesygdom og

cerebrovaskulære sygdomme

Sygehistorie 1

• Fortsat utilfredsstillende behandlet. Tiltag?

Forebyggelse - hvornår?

Når blomster ikke hjælper

Profylaktisk behandling af migræne

• Hvornår bør profylaktisk behandling overvejes

– Ved 2-3 svære migræneanfald per måned

• For af reducere

– Frekvens og/eller intensitet af migræneanfald

– Forbruget af anfaldsmedicin

• Effekt

– Cirka halvdelen af patienter får reduceret antallet af

anfald med 50%

• Forudsætning for succes

– Bedring af migrænen skal overstige bivirkningerne

Profylaktisk behandling af migræne

• Vælg præparat ud fra komorbide sygdomme og

bivirkningsprofil

• Langsom optitrering for at minimere bivirkninger

• Tilstrækkelig høj dosis

• Opfølgning

– Effekt vurderes ud fra hovedpinekalender, der kan være

behov for op til 3 måneders vurdering

– Forsøgsvis seponering efter 6-12 måneder

EFNS Guidelines, Eur J Neurol 2009;16:968-981

Profylaktisk behandling af migræne

• 1. valg

– Betablokkere (metoprolol, propranolol)

– Antiepileptika (topiramat, valproat)

– Calciumantagonist (flunarizin (Sibelium®))

• Alternativer

– ACE-hæmmer (lisinopril)

– Angiotensin II antagonist (candesartan (Atacand®))

– Amitriptylin (Saroten®)

– Botolinum toxin

Hovedpine-

kalender

Sygehistorie 1

• Hvad skal man vælge?

• Astma, overvægtig

• Lisinopril

– Reduktion til 2 anfald af mindre intensitet varende 2-3

dage per måned

Migræne behandlingOpsummering

• Dagbog til diagnose, kalender til behandlingseffekt

• Identificer medicinoverforbrug (inkl. sgpl. og sekr.)

• Non-farmakologisk behandling (information, udløsende

faktorer, fysioterapi, stresshåndtering, mv.)

• Optimer anfaldsbehandling

• Overvej forebyggende behandling

– Opnå kendskab til et par af 1. valgs præparaterne