hospital regional da asa sul
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HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL. PEDIATRIA. PAULO SÂNZIO CALEIRO ACERBI VINICIUS SILVEIRA AMARAL-ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAUDE/SES/DF. ORIENTADORES: Dr. PAULO R. MARGOTTO Dra. SUELI FALCÃO. CETOACIDOSE DIABÉTICA CASO CLÍNICO. IDENTIFICAÇÃO - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL
PEDIATRIA
ORIENTADORES: Dr. PAULO R. MARGOTTO Dra. SUELI FALCÃO
PAULO SÂNZIO CALEIRO ACERBI
VINICIUS SILVEIRA AMARAL-ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAUDE/SES/DF
CETOACIDOSE
DIABÉTICA
CASO CLÍNICO
IDENTIFICAÇÃO
• R.P.N., paciente de 5 anos de idade (data de nascimento: 16/08/99), sexo feminino, cor branca, natural de Divinópolis-GO, residente no DF há 1 ano.
• Enfermaria 904 - Leito 1
• Data da história clínica: 01/12/04, às 08h20min.
QUEIXA PRINCIPAL
• Perda ponderal, poliúria e polifagia há 7 dias
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
• Paciente relata história de perda ponderal significativa nos últimos 14 dias e um quadro de hiperatividade e irritação.
• Apresenta polifagia, polidpsia e poliúria.
• Refere dor abdominal de grande intensidade e vômitos em jato, com restos de alimentos.
• Nega febre, dispnéia e tonturas.
ANTECEDENTES PESSOAIS
FISIOLÓGICO:
• Parto cesáreo, sem intercorrências; calendário vacinal em dia.
ANTECEDENTES PESSOAIS
PATOLÓGICO:
• Nega viroses comuns da infância.
• Internação prévia devido à intoxicação por Amplictil.
ANTECEDENTES PESSOAIS
FAMILIAR:
• Avós e tias com hipertensão arterial sistêmica.
HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES SÓCIO -ECONÔMICAS-CULTURAIS
• Moradia de alvenaria.
• Presença de saneamento básico, ingesta de água potável, sem animais domésticos.
REVISÃO DE SISTEMAS
• Perda ponderal; protusão discreta do bulbo ocular
• Taquicardia; tosse produtiva
• Polifagia; poliúria; polidpsia
• Prurido vaginal
EXAME FÍSICO
• Temperatura axilar = 36,5 ºC
• Freqüência cardíaca = 108 bpm
• Freqüência respiratória = 20 irpm
• Peso = 17 kg
EXAME FÍSICO
• REG, corada, hidratada, acianótica,
• Afebril, hiperativa, sem posição preferencial no leito.
• Orientada, consciente, reativa
• Sem linfadenopatias, pulsos palpáveis, simétricos
de amplitude e formas normais.
EXAME FÍSICO
PESCOÇO:
• Tireóide palpável, de características normais
CARDIOVASCULAR:
• RCR, 2T, bulhas normofonéticas, sem sopros, desdobramento de 2ª bulha audível.
EXAME FÍSICO
RESPIRATÓRIO:
• Expansibilidade simétrica, com roncos difusos no hemitórax direito
ABDOME:
• Plano, ruídos hidroaéreos +, flácido, indolor, sem visceromegalias, Traube livre.
EXAME FÍSICO
SIST. NERVOSO:
• Força e tônus muscular preservados.
• Reflexos superficiais e profundos presentes; Babinski negativo
• Sem rigidez de nuca; marcha sem alterações. Pares cranianos normais.
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
• Diabetes melitus
• Hipertireoidismo
EXAMES LABORATORIAIS DA INTERNAÇÃO
25 de novembro de 2004
Hb: 12 g/dl; Ht: 36,3 %; VCM: 81,02 fL
Leucócitos: 24.300/mm3 ;
Plaquetas: 171.000 /mm3;
Glicemia: 380 mg/dl;
EXAMES LABORATORIAIS DA INTERNAÇÃO
Na+: 134 mEq/L;
K+: 5 mEq/L;
Cl-: 106 mEq/L;
Cetonúria: 21 h = 4+/+6 - 23 h = 4+/+6
Glicosúria: 21 h = 3+/+6 - 23 h = 2+/+6
EXAMES LABORATORIAIS DA INTERNAÇÃO
pH: 7,29pCO2: 18 mmHgpO2: 97 mmHgHCO3: 9 mmol/LEBA: - 16 mmol/LEBS: -17 mmol/LBCS: 13 mmol/LSatO2: 98 %Acidose metabólica parcialmente compensada
EXAMES LABORATORIAIS DA INTERNAÇÃO
Uréia: 32 mg/dl
Creatinina: 1,0 mg/dl
PRESCRIÇÃO MÉDICA
• Dieta zero
• SF 0,9% 340 ml EV
• Anotar diurese
• Cetonúria / Glicosúria 4 x dia
PRESCRIÇÃO MÉDICA
Insulina NPH
• 7h - 11 UI
• 11h30min - 3 UI
• 21 h – 3 UI
PRESCRIÇÃO MÉDICA
• Glicemia capilar antes de café, almoço e lanche, às 21h e às 3h.
• Não realizar insulina regular após 21 h.
• Peso diário
PRESCRIÇÃO MÉDICA
Insulina regular conforme esquema:
• 161 – 200 2 UI • 201 – 250 3 UI• 251 – 300 4 UI• 301 – 500 5 UI• > 500 6 UI
PRESCRIÇÃO MÉDICA
• Paracetamol 17 gotas VO SOS 6/6 h
• Nistatina creme 6/6 h na vulva
• Nistatina solução 5 ml VO 6/6 h
• Vitamina C – 30 gotas 3 x dia
• Topazol 5 mg 1 cp 8/8 h
CURVA GLICÊMICA
13 h
17 h
21 h
03 h
0
50
100
150
200
250
300
350
Glic
em
ia (
mg
/dl)
Glicemia
Glicemia 329 99 181 75
1 2 3 4
CETOACIDOSE
DIABÉTICA
DEFINIÇÃO
• Disfunção metabólica grave causada pela
deficiência de insulina, associada ou não a uma maior atividade dos hormônios contra-reguladores
EPIDEMIOLOGIA
• Mortalidade 5-17%
• 50% das mortes de diabéticos com menos de 24 anos
• 20% dos pacientes apresentam-se com cetoacidose como manifestação inicial da doença
FATORES PRECIPITANTES
• Redução da dose ou má administração de insulina;
• Processos infecciosos;
• Vômitos repetidos;
• Estresse cirúrgico / Gravidez
PATOGÊNESE
AGEs, advanced glycation end products; PKC, protein kinase C; DAG, diacylglycerol; cPLA2, phospholipase A2;
Oxidação de ácidos graxos
CETONÚRIA
Hiperventilação
Acidose Metabólica
Hálito Cetônico
Lipólise
CETONEMIA + excreção renal de H+
Perfusão tecidual e renal
Desidratação
Vômitos
Perda de água e eletrólitos
Perda de água
Perda renal de água, Na e K
Déficit de Na e K
Entrada de glicose
Glicogênese
Gliconeogênese Hiperglicemia levando à diurese osmótica
QUADRO CLÍNICO
• Poliúria, polidipsia, polifagia
• Perda ponderal, astenia e desidratação
• Anorexia, náuseas e vômitos
• Respiração de Kussmaul; hálito cetônico
QUADRO CLÍNICO
• Labilidade emocional
• Dor abdominal
• Rebaixamento do nível de consciência
• Arritmia cardíaca
CRITÉRIOS CLÍNICOS
• Desidratação
• Respiração acidótica
• Alterações do sensório
DIAGNÓSTICO
2 itens = Cetoacidose diabética
• Glicemia > 300 mg/dl
• pH < 7,3
• Cetonemia > 2,5 mMol/L (cetonúria positiva)
CLASSIFICAÇÃO
PARÂMETRO LEVE MODERADO GRAVE
Sinais clínicos:
PerfusãoFCPA
Laboratório:
HCO3
pHGlicemia
Na (mEq/L)
NNN
NN
300 a 400N
N ou ↓↑
N ou ↓
↓ (10 a 20)> 7,2
400 a 600N
↓↑
N ou ↓
↓↓ (<10)< 7,2>600
N
EXAMES COMPLEMENTARES
• EAS
• Hemograma completo
• Ca, Na, K, uréia, creatinina, fosfato
• E.C.G.
TRATAMENTO
1. Hidratação:
20 ml/kg SF 0,9% IV em 30 min
Reposição máxima 100 ml/kg
2. Reposição de eletrólitos:
100
)100(*6,1
glicemiadosadoNarealNa
TRATAMENTO
• Avalição do K+ após fase de expansão
• Fósforo: 1 a 3 mEq/kg/dia
3. Correção da acidose:
• Reposição hídrica e insulinoterapia
TRATAMENTO
4. Insulinoterapia:
• Dose inicial: 0,1 UI/Kg IM
• Manutenção: 0,1 UI/Kg IM h/h
COMPLICAÇÕES
• Edema cerebral e pulmonar
• Hiperpotassemia
• Hipomagnesemia
• Hipocalcemia
• Hipofosfatemia