brasília, 25 de junho de 2011 hospital regional da asa sul programa de residência médica

Distinguishing pathological from constitutional Distinguishing pathological from constitutional small for gestational age births insmall for gestational age births in

population-based studies population-based studiesAnanth CV, Vintzileos AMAnanth CV, Vintzileos AM

Early Hyman Development 2009;85:653-658Early Hyman Development 2009;85:653-658

Brasília, 25 de junho de 2011Hospital Regional da Asa Sul

Programa de Residência Médica

Apresentação: Stela C. Pires(R1 em Ginecologia/Obstetrícia)

Distinguindo o pequeno para a idade gestacional patológicodo constitucional em estudos com base populacional

• Peso fetal estimado abaixo do percentil 10 Peso fetal estimado abaixo do percentil 10 para IG. para IG. ((Rotinas em obstetrícia/2011)

• Peso de nascimento abaixo do percentil Peso de nascimento abaixo do percentil 10- curva de peso específica para o sexo 10- curva de peso específica para o sexo (OMS-1995)

Crescimento Intra-uterino Restrito(C.I.U.R)

DEFINIÇÃODEFINIÇÃO

CIUR

• Feto pequeno para idade gestacional é Feto pequeno para idade gestacional é consequência de dois processos distintos( na consequência de dois processos distintos( na ausência de cromossomopatia ou mal ausência de cromossomopatia ou mal formações congênitas):formações congênitas):

– Feto pequeno constitucionalFeto pequeno constitucional– Restrição de crescimento patológicaRestrição de crescimento patológica

• Maior morbidade e mortalidade em CIURMaior morbidade e mortalidade em CIUR

Early Human Development 85 (2009) 653–658

• Desnutrição maternaDesnutrição materna• TabagismoTabagismo• Desordens hipertensivasDesordens hipertensivas

CIURETIOLOGIAS:ETIOLOGIAS:

Causas maternas:Causas maternas:


CIUR

CLASSIFICAÇÃO:CLASSIFICAÇÃO:

• CIUR simétrico: CIUR simétrico: Circunferências cefálica e Circunferências cefálica e abdominal diminuídas. Danos intrínsecos. Fase de abdominal diminuídas. Danos intrínsecos. Fase de hiperplasia celular/ fase precocehiperplasia celular/ fase precoce

– CIUR assimétrico:CIUR assimétrico:Circunferência cefálica Circunferência cefálica preservada (C.C.)preservada (C.C.)//Circunferência abdominal Circunferência abdominal diminuída (C.A.)diminuída (C.A.).Danos extrínsecos.Fase de .Danos extrínsecos.Fase de hipertrofia celularhipertrofia celular

* * Menos variabilidade biológica em periodos mais precoces da gestação e Menos variabilidade biológica em periodos mais precoces da gestação e aumento da variabilidade a medida que a gestação avançaaumento da variabilidade a medida que a gestação avança

Rotinas de obstetrícia/2011//Early Human Development 85 (2009) 653–658

NOTA 1

CIUR

Screening:Screening:

– Altura do fundo uterino:Altura do fundo uterino: Ente 20-34 Ente 20-34 semanas, o fundo uterino é igual a IG –se semanas, o fundo uterino é igual a IG –se menor que 3-4cm sugere crescimento menor que 3-4cm sugere crescimento inadequadoinadequado

– Ecografia obstétrica: Ecografia obstétrica: Morfometria, Morfometria, morfologia e avaliação funcional: quantidade morfologia e avaliação funcional: quantidade de LA, avaliação do bem-estar-fetal e de LA, avaliação do bem-estar-fetal e avaliação pelo doppler.avaliação pelo doppler.

Clin Perinatol 31 (2004) 743–764

NOTA 2

CIUR

Screening:• Curvas de crescimento fetalCurvas de crescimento fetal-qualquer parâmetro de -qualquer parâmetro de

crescimento é próximo ao real em gestações precoces crescimento é próximo ao real em gestações precoces • Progressiva divergência a medida que a idade Progressiva divergência a medida que a idade

gestacional avançagestacional avança• Variação biológica no tamanho fetal é maior no 3° Variação biológica no tamanho fetal é maior no 3°

trimestretrimestre• Pequeno para IG em gestação de termo ou próximo ao Pequeno para IG em gestação de termo ou próximo ao

termo - Constitucional termo - Constitucional • Nas gestações pré-termo- variabilidade biológica não é Nas gestações pré-termo- variabilidade biológica não é

muito expressiva, portanto os fetos deste grupo compõe muito expressiva, portanto os fetos deste grupo compõe uma proporção significativa de CIUR verdadeiro uma proporção significativa de CIUR verdadeiro


• O melhor critério para diagnosticar o C.I.U.R. de ambos os tipos é através da medida da C.A.

inferior do 10º percentil

C.I.U.RC.I.U.RNota 3

CIUR

Métodos:Métodos:• Análise retrospectiva utilizando a associação entre Análise retrospectiva utilizando a associação entre

morte fetal e mortalidade neonatal de um banco de morte fetal e mortalidade neonatal de um banco de dados:dados:

– Morte fetalMorte fetal– Nascidos vivosNascidos vivos– Critérios sociais, complicações obstétricas ou Critérios sociais, complicações obstétricas ou

comorbidadescomorbidades– Morbidade e mortalidade no primeiro ano de vidaMorbidade e mortalidade no primeiro ano de vida– National Center for Health Statistics of the Centers for Disease National Center for Health Statistics of the Centers for Disease

Control and Prevention, under the Vital Statistics Cooperative Control and Prevention, under the Vital Statistics Cooperative ProgramProgram


CIUR

Métodos:Métodos:• I.G. foi baseada em estimativa I.G. foi baseada em estimativa

clínica(combinação entre ecografia, exame clínica(combinação entre ecografia, exame obstétrico ou exame do neonato.obstétrico ou exame do neonato.

• Foi publicado que a IG determinada por Foi publicado que a IG determinada por estmativa clínica é superior a IG calculada estmativa clínica é superior a IG calculada pela DUMpela DUM

• I.G. baseada pela DU.M – classificação errada I.G. baseada pela DU.M – classificação errada de gestações pré-termo e pós-termo.de gestações pré-termo e pós-termo.


RRCIUR

Métodos:Métodos:1.1. Indicadores de fetos pequenos para a I.G.Indicadores de fetos pequenos para a I.G.

• Pequenos para a idade gestacional: RN Pequenos para a idade gestacional: RN com peso fetal abaixo do percentil 10 para a com peso fetal abaixo do percentil 10 para a I.G. e para o sexo.I.G. e para o sexo.

• AIG: R.N. com peso de nascimento ente o AIG: R.N. com peso de nascimento ente o p25-74 para a IGp25-74 para a IG

• Pequeno para a IG:curva de z-score: peso Pequeno para a IG:curva de z-score: peso abaixo de 2 desvios padrõesabaixo de 2 desvios padrões

• Cut-offCut-off para RN de gestação de feto único para RN de gestação de feto único nos EUA entre 1995-2004nos EUA entre 1995-2004


CIUR

Métodos:Métodos:2. Morte fetal e mortalidade neonatal2. Morte fetal e mortalidade neonatal

– Morte fetal é antes do parto ou durante o partoMorte fetal é antes do parto ou durante o parto– Mortalidade neonatal:Morte do neonato até 28 Mortalidade neonatal:Morte do neonato até 28

diasdias• Morte Neonatal precoce: dentro 7 diasMorte Neonatal precoce: dentro 7 dias• Morte Neonatal tardia: entre 7-28 dias- Morte Neonatal tardia: entre 7-28 dias-

cálculo baseado no número de cálculo baseado no número de sobreviventes de neonatos precoces sobreviventes de neonatos precoces

• Apgar 5min abaixo de 7 e sofrimento fetal são usados Apgar 5min abaixo de 7 e sofrimento fetal são usados como marcadores de morbidade neonatalcomo marcadores de morbidade neonatal..

CIUR

Métodos:Métodos:3. Composição da coorte e exclusão do banco 3. Composição da coorte e exclusão do banco

de dados:de dados:. N= 38 milhões de RN de gestação única. N= 38 milhões de RN de gestação única

– Exclusão: RN com diagnóstico de mal-formação Exclusão: RN com diagnóstico de mal-formação congênita, cromossomopatias(n=432,777), perda congênita, cromossomopatias(n=432,777), perda de peso de nascimento, peso abaixo de 500g ou de peso de nascimento, peso abaixo de 500g ou acima de 7kg((n=447,041),acima de 7kg((n=447,041),

– 23,770 incompatibilidade entre peso de nascimento 23,770 incompatibilidade entre peso de nascimento e IG.e IG.

– Foram exluidos 5.492.106 R.N da Califórnia por Foram exluidos 5.492.106 R.N da Califórnia por falta de dadosfalta de dados


CIUR

MétodosMétodos::3. Composição da coorte e exclusão do banco 3. Composição da coorte e exclusão do banco

de dados:de dados:• Comparação de mortalidade e morbidade Comparação de mortalidade e morbidade

em fetos PIG. e AIG ao nascimentoem fetos PIG. e AIG ao nascimento– PIG < p10 para a IGPIG < p10 para a IG– AIG ente p25_74 para IGAIG ente p25_74 para IG– Exclusão de 13,267,253 R.N ente p10-24 ou Exclusão de 13,267,253 R.N ente p10-24 ou

>ou = p75 >ou = p75 – Restaram 19,786,411 R.N- entre 24 -44 Restaram 19,786,411 R.N- entre 24 -44

semanas- para análise. semanas- para análise. Early Human Development 85 (2009) 653–

658

CIUR

Métodos:Métodos:4. Análise estatística4. Análise estatística• Risco de mortalidade fetal e mortalidade neonatal em

PIG e AIG, • Excessivo risco de morte estimado em PIG.• Objetivo: Identificar o intervalo de IG em que a

diferença no risco de mortalidade é menor• Risco diferencial- medida do risco excessivo• Execução de análise similar baseada em mortalidade

neonatal precoce (0 to 6 dias) e mortalidade neonatal tardia(7 to 27 dias) relacionada com PIG.

CIUR

Métodos:Métodos:4. Análise estatística4. Análise estatística

. Diferença de resultado esperado e real – especificações: . Diferença de resultado esperado e real – especificações: (potencial de confundimento)(potencial de confundimento)

– Idade matrna( grupos de 5( menos de 20/20-24/25-29; 30-Idade matrna( grupos de 5( menos de 20/20-24/25-29; 30-34;35-39 e 40 s ou mais34;35-39 e 40 s ou mais

– Paridade( primíparas ou multíparasParidade( primíparas ou multíparas– Escolaridade materna( menos de 8;8-12; 13-15; 16 ou mais Escolaridade materna( menos de 8;8-12; 13-15; 16 ou mais

anos de escolaridadeanos de escolaridade– Raça- Branca, Negra ou outra raçaRaça- Branca, Negra ou outra raça– Estado civil: Solteira ou casadaEstado civil: Solteira ou casada– Tabagismo materno( sim ou não)Tabagismo materno( sim ou não)– Ano de nascimento Ano de nascimento


CIUR

Métodos:Métodos:4. Análise da sensibilidade4. Análise da sensibilidade

• Reprodução de toda a análise substituindo a Reprodução de toda a análise substituindo a IG estimada pela DUM. IG estimada pela DUM.

• Reprodução de toda análise após exclusão de Reprodução de toda análise após exclusão de patologias conhecidas(HAC ou hipertensão patologias conhecidas(HAC ou hipertensão pre-existente; HAG; DPPpre-existente; HAG; DPP

• Exclusão de malformação congênitaExclusão de malformação congênita


CIUR

Resultados:Resultados:

• As características das mulheres do estudo são As características das mulheres do estudo são estratificadas baseada no status de PIG. estratificadas baseada no status de PIG. abaixo do percentil 10, conforme é mostrado abaixo do percentil 10, conforme é mostrado na tabela 1.na tabela 1.


CIUR


• Características maternas AIG x PIGCaracterísticas maternas AIG x PIG

– Maior proporção de mulheres jovens, primíparas, Maior proporção de mulheres jovens, primíparas, baixa escolaridade, raça negra, solteira e tabagistas baixa escolaridade, raça negra, solteira e tabagistas são observadas em casos de PIG. são observadas em casos de PIG.

– Entretanto , o peso fetal aumenta a medida que a Entretanto , o peso fetal aumenta a medida que a IG avança em ambosIG avança em ambos


CIUR


• Risco de morte fetal e mortalidade neonatal é Risco de morte fetal e mortalidade neonatal é maior em PIG do que em AIG.( tab. 2)- Análise maior em PIG do que em AIG.( tab. 2)- Análise por escala logarítima- modelo de risco por escala logarítima- modelo de risco multiplicativomultiplicativo


CIUR


• A média de morte fetal é consistentemente A média de morte fetal é consistentemente maior em quase todas as semanas de IG. maior em quase todas as semanas de IG. entre os PIG do que entre nos AIG.entre os PIG do que entre nos AIG.


CIUR


• Mortes excessivas de PIG reduz Mortes excessivas de PIG reduz expressivamente com o avançar da IG acima expressivamente com o avançar da IG acima de 37sde 37s

• Platô quando os valores são colocados em Platô quando os valores são colocados em uma escala aritmética( exemplo de risco linear)uma escala aritmética( exemplo de risco linear)

• Uma evolução semelhante de associações é Uma evolução semelhante de associações é também percebida em análise de mortalidade também percebida em análise de mortalidade neonatal assim como no APGAR do 5°min neonatal assim como no APGAR do 5°min menor que 7 e no SFA.menor que 7 e no SFA.

CIUR

Resultado:Resultado:

• Reprodução de toda a análise usando a IG estimada Reprodução de toda a análise usando a IG estimada pela DUM.pela DUM.- resultado foi o mesmo comparado ao que - resultado foi o mesmo comparado ao que foi utilizado critérios clinicos para cálculos de IG.foi utilizado critérios clinicos para cálculos de IG.

• Reprodução de toda análise após exclusão de Reprodução de toda análise após exclusão de patologias conhecidas(HAC ou hipertensão pre-patologias conhecidas(HAC ou hipertensão pre-existente; HAG; DPP- existente; HAG; DPP- quando estes critérios são quando estes critérios são excluídos a evolução da associação entre PIG e AIG excluídos a evolução da associação entre PIG e AIG não se alterounão se alterou

• Exclusão de malformação congênita- Exclusão de malformação congênita- resultado é o resultado é o mesmo comparado aos trabalhos que não excluíram mesmo comparado aos trabalhos que não excluíram malformação congênitamalformação congênita


CIUR

Discussão:Discussão:

• Crescimento fetal é influenciado por fatores maternos, Crescimento fetal é influenciado por fatores maternos, fetais e placentáriosfetais e placentários

• Etiologia mantém-se desconhecidaEtiologia mantém-se desconhecida• Associação com resultados perinatais adversosAssociação com resultados perinatais adversos• RN constitucionalmente pequenos apresentam RN constitucionalmente pequenos apresentam

menor morbidade em relação aos RN pequenos menor morbidade em relação aos RN pequenos patológicospatológicos

• É provável que RN PIG a termo incluem ambas as É provável que RN PIG a termo incluem ambas as condições: restrição do crescimento patológico e condições: restrição do crescimento patológico e constitucionalconstitucional


CIUR


• Os presentes autores acreditam que RN pré-termos PIG- são Os presentes autores acreditam que RN pré-termos PIG- são mais prováveis apresentarem restrição do crescimento mais prováveis apresentarem restrição do crescimento patológico, enquanto RN PIG a termos tem maior probabilidade patológico, enquanto RN PIG a termos tem maior probabilidade de serem constitucionalmente pequenosde serem constitucionalmente pequenos

• Para a confirmação são necessários estudos prospectivos com Para a confirmação são necessários estudos prospectivos com ‘n” maior‘n” maior

• Maior mortalidade de em RN PIG pré-termo também sugere que Maior mortalidade de em RN PIG pré-termo também sugere que esses s RN tem maiores chances de serem CIUR severos esses s RN tem maiores chances de serem CIUR severos

CIUR


• McIntyre et al examinaram um banco de dados de mais de 122mil RN únicos em um hospital de referência e concluiu que a morbidade e mortalidade neonatal foram maiores em recém-nascidos que estão abaixo do percentil 3.

• RN que nascem prematuros- morbidade e mortalidade é crescente em todos os grupos de peso( isto é, abaixo do p10,p5 e p3)

• Comprovação de que os RN PIG tem maior probabilidade de ser CIUR e a mortalidade neonatal é crescente em todos ou grupos até o p10.

• Boulet et al utilizando um banco de dados de 18 milhões de RN dos EUA.(1996-2000) entre 25-42 semanas de gestação para comparar riscos de mortalidade neonatal em relação a vários pontos de corte de pesos para a IG

-o risco de mortalidade para RN PIG (abaixo do p10) variou nas IG na faixa de 3 com IG= 26s a 1,13 com IG.=40s

- este estudo foi desenhado para definir um grupo de peso apropriado para IG- diferente do presente estudo, cujo objetivo foi diferenciar PIG. patológico de constitucional


CIUR


PIG SIMÉTRICO X PIG ASSIMÉTRICOPIG SIMÉTRICO X PIG ASSIMÉTRICO

• PIG assimétricos: Circunferência cefálica preservada (C.C.)/Circunferência abdominal diminuída (CA) .São quase sempre patológicos supostamente devido a insuficiência útero-placentária que são um sinal tardio na gestação

• PIG. simétricos: Circunferência cefálica diminuída e circunferência abdominal diminuída podem também serem patológico( devido a insuficiência útero-pacentária precoce) ou pequeno constitucionalmente

• Uso de termos assimétrico e assimétrico para PIG tem resultado em algumas confusões, o que tem feito os pequisadores abandonarem esses termos, preferindo a classificação de restrição do crescimento com base patológica ou constitucional

• Estudos descobriram nenhuma diferença entre o desenvolvimento do cérebro de fetos simétricos e assiméticos


CIUR

Discussão:Discussão:• Especificação de um padrão de

individualização do gráfico do peso para IG para relatar efeitos antroprometira materna no crescimento fetal

• A intenção desta associação permite distinção de fetos que são CIUR verdadeiros daqueles que são pequenos para a IG mas que alcançam seu potencial de crescimento

• Forte preditor de morbidade e mortalidade perinatal


CIUR


Limitações, expectativa e efetividade do Limitações, expectativa e efetividade do estudoestudo

• Método exato de estimar IG. mantém-se Método exato de estimar IG. mantém-se desconhecido( critérios clínico x DUM.)desconhecido( critérios clínico x DUM.)

• Exclusão os extremos de peso para a IG.Exclusão os extremos de peso para a IG.• Erros de data devido a sangramento precoce Erros de data devido a sangramento precoce

da gravidez pode iniciar a contagem de IG. da gravidez pode iniciar a contagem de IG. até 4 semanasaté 4 semanas


CIUR


Limitações, expectativa e efetividade do estudoLimitações, expectativa e efetividade do estudo

• RN prematuros-RN prematuros- Aumento de fator de risco de mortalidade em Aumento de fator de risco de mortalidade em todas as situações( PIG ou não)todas as situações( PIG ou não)

• Gestações de fetos prematuros que são interrompidas Gestações de fetos prematuros que são interrompidas eletivamente frequentemente são devido a indicações materno eletivamente frequentemente são devido a indicações materno fetais- que envolvem patologias( pré-eclâmpsia, CIUR ou DPP).fetais- que envolvem patologias( pré-eclâmpsia, CIUR ou DPP).

• Objetivo :identificar a janela de IG em que se pode identificar Objetivo :identificar a janela de IG em que se pode identificar maior frequência relativa mortalidade em PIG do que em AIG.maior frequência relativa mortalidade em PIG do que em AIG.

• As conclusões do presente estudo são improváveis de terem As conclusões do presente estudo são improváveis de terem sido afetadas por complicações obstétricas com patologia sido afetadas por complicações obstétricas com patologia subjacentesubjacente

• Quando mulheres com diagnóstico de desordens hipertensivas e Quando mulheres com diagnóstico de desordens hipertensivas e DPP são excluídas da análise, o resultado foi essencialmente o DPP são excluídas da análise, o resultado foi essencialmente o semelhante ao de todas as análises, permitido uma excelente semelhante ao de todas as análises, permitido uma excelente confiabilidade para o estudoconfiabilidade para o estudoEarly Human Development 85 (2009) 653–

658

CIUR

Conclusão:Conclusão:

• Nesta população de nascimento de fetos únicos dos EUA a observação de que o excesso de mortes fetais e morbidade e mortalidade neonatais, relacionada a nascimento de PIG, diminui expressivamente com o aumento da IG.

• Sugere que em gestações pré-termo mais precoces a definição de PIG pode ser definida como CIUR.

• O risco excessivo de mortalidade alcança um nadir perto do termo e um platô no termo

• PIG concebido a termo tem maior probabilidade de serem constitucionalmente pequenos


Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo R. Margotto

Consultem:

• Os presentes autores não detectaram maior risco de colestase associada a nutrição parenteral nos RN pré-termos PIG.

• No entanto:Baserga et al(2004), relataram alta incidência de colestase associada a nutrição parenteral nos PIG prematuros com história obstétrica de CIUR. Os autores sugerem que , devido a insuficiência útero-placentária é a principal condição que predispõe os pré-termos ao desenvolvimento de colestase associada a nutrição parenteral.

• Vejam então: PIG com CIUR: ALTO RISCO PARA COLETASE

ASSOCIADA A NUTRIÇÃO PARENTERAL

:: Prematuros pequenos para a idade gestacional não são de alto risco para apresentarem colestase associada a nutrição parenteralAutor(es): Costa S et al. Apresentação: André Gusmão

MENSAGEM

Nem todo RN com CIUR é PIG e nem todo RN PIG tem CIUR(a condição CIUR é definida como um

deficiente crescimento e desenvolvimento do embrião/feto durante a gravidez, sendo

detectado pela diminuição da velocidade do crescimento detectada pelo ultrassom

seriado)

Lee PA, 2003;Costa S, 2010

Consultem também:TESE DE DOUTORADO (Centro Latinoamericano de Perinatologia e Desenvolvimento Humano-CLAP/ OPS / OMS, Montevideo, Uruguai) CRESCIMENTO INTRA-UTERINO: Percentis de peso, estatura e perímetro cefálico ao nascer de recém-nascidos únicos de gestações normais eAutor(es): Paulo R. Margotto

• É importante também assinalar que um RN com peso abaixo do P10 não necessariamente é um RN com CIUR, pois pode corresponder a um RN normal, porém com baixo potencial de crescimento. Também não é verdade que todo RN com peso entre o P 10 e P90 corresponde a um RN com crescimento normal (pode corresponder a um produto com crescimento no P90 que desacelerou para o P15).

brasília, 25 de junho de 2011 hospital regional da asa sul programa de residência médica

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