TIEMPO EN LA DIRECCIÓN ACTUAL

SOLICITUD PARA ASISTENCIA FINANCIERA (APPLICATION FOR FINANCIAL ASSISTANCE)

Cumplimente la solicitud y regrésela, junto con una copia de: • su declaración(es) de Impuesto Federal del el año pasado • su más reciente talón de pago de su sueld

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SOLICITANTE/PARTE RESPONSABLE (NOMBRE) NOMBRE DEL CÓNYUGE

DIRECCIÓN CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL

TELÉFONO HABITACIÓN

NÚMERO DE MIEMBROS EN EL HOGAR

NÚMERO DE ADULTOS EN EL HOGAR

NÚMERO DE MENORES (INCLUYENDO ESTUDIANTES)( )Años Meses

AlquiladaPropia

Empleado por

Teléfono del Trabajo

Ocupación

Tiempo en el Empleo

Salario por Hora

Número de Seguridad Social

FECHA DE EMISÓN NOMBRE DEL PACIENTE

FECHA DE VENCIMIENTO

REGRESARA

( )( )

SOLICITANTE

INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA

Ingreso por Empleo

Jubilación/Pensión

Seguridad Social

Indemnización Laboral

Desempleado

Discapacitado

Beneficios para Veteranos

Asistencia Pública

Dividendos por Intereses

Rentas por Alquiler

Ayuda para los Hijos

Pensión Alimenticia

INGRESO MENSUAL DEL SOLICITANTE INGRESO MENSUAL DEL CÓNYUGE

$ $TOTAL TOTAL

INGRESO BRUTO (ANTES DE IMPUESTOS)

Cuenta Corriente

Cuenta de Ahorros

Certificado de Depósito (CD)

Acciones/Bonos

Cuentas de Retiro Individual (IRAs)

UBICACIÓN MONTO/VALOR

ACTIVOS/AHORROS

CÓNYUGE

St. John Medical Center St. John Broken Arrow St. John Owasso St. John Sapulpa

Jane Phillips Medical Center Jane Phillips Nowata St. John Clinic RML

TOTAL GENERAL DE GASTOS MENSUALES

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Yo, autorizo a St. John Health System para que obtenga una verificación de los activos. Esto es necesario para cumplimentar la Solicitud de Cuidado de Beneficencia. Yo/nosotros por la presente certifico/certificamos que la información presentada es correcta y autorizo/autorizamos a obtener la información relevante para el crédito.

FIRMA DEL SOLICITANTE NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL FECHA

FIRMA DEL CÓNYUGE FECHA

GASTOS DE HIPOTECA O ALQUILER

ELECTRICIDAD

PAGO DE VEHÍCULO

ALIMENTOS PARA EL NIÑO

GAS NATURAL

SEGURO DEL VEHÍCULO

CUIDADO DEL NIÑO

AGUA/ALCANTARILLADO

VEHÍCULO RECREACIONAL/BOTE

OTROS (LISTAR)

COMIDA

PENSIÓN ALIMENTICIA

TOTAL $

$*Anexe hoja adicional si es necesario TOTAL

7.

8.

LISTA CUENTAS DE CRÉDITO Y OTRAS DEUDAS*

1.

BALANCE PAGO MENSUAL

2.

3.

4.

5.

6.

BALANCELISTA DE DEVDAS MEDICUS* PAGO MENSUAL

7.

*Anexe hoja adicional si es necesario TOTAL $

$

8.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

VEHÍCULO A MOTOR

VEHÍCULOS RECREACIONALES/

BOTES

VIVIENDA (SU HOGAR)

AÑO/MARCA/MODELO

AÑO/MARCA/MODELO

AÑO/MARCA/MODELO

AÑO/MARCA/MODELO

NOMBRE DE LA COMPAÑÍA HIPOTECARIA

SALDO PRÉSTAMO

SALDO PRÉSTAMO

SALDO PRÉSTAMO

SALDO PRÉSTAMO

SALDO PRÉSTAMO

VALOR IMPONIBLE

VALOR IMPONIBLE

VALOR IMPONIBLE

VALOR IMPONIBLE

VALOR IMPONIBLE

SEGURO VIVIENDA/ALQUILER TELÉFONO TV CABLE/SATÉLITE

ACTIVOS/PROPIEDAD

GASTOS MENSUALES

CUENTAS DE CRÉDITO/OTROS GASTOS

GASTOS MENSUALES

AUTORIZACIÓN DE ACTIVOS

DIRECTRICES DE ASISTENCIA FINANCIERA

Adjunto encontrará la Solicitud de Asistencia Financiera por usted solicitada. Esta solicitud debe ser cumplimentada en su totalidad y firmada antes de que ella sea revisada. Con el fin de calificar para la Asistencia Financiera, debe solicitar SoonerCare en su Oficina de Medicaid del Condado local. Una copia de la carta de su aprobación/rechazo debe ser enviada por correo a esta oficina antes de que podamos considerar su Solicitud de Asistencia Financiera. (Si tiene un seguro privado, recibe beneficios del Seguro Social debido a discapacidad o tiene más de 65 años, no necesitará solicitar SoonerCare). Si tiene beneficios Médicos para Indígenas, la Agencia Indígena tendrá que ser notificada de su admisión, y de su pago o rechazo aplicado a su cuenta antes de que la Asistencia Financiera pueda ser procesada. Debe proporcionar una copia de su última Declaración de Impuestos Federales, prueba de ingresos, (copia del talón del cheque correspondiente al pago reciente, pago de manutención infantil, etc.) y una copia de sus estados de cuenta de todas las cuentas bancarias a su nombre, los cuales incluirán cualquier Anualidad, cuentas IRA, Certificados de Depósito o 401K. Si no puede proporcionar estos elementos, debe explicar por escrito que medios de apoyo está recibiendo para pagar sus gastos. Si está recibiendo beneficios de la Seguridad Social, por favor proporcione una copia de su carta indicando la cantidad que recibe cada mes. Si está desempleado, necesitaremos una carta firmada y notariada que indique cuanto tiempo ha estado desempleado. La asistencia financiera proporcionada por el Sistema de Salud St. John a los pacientes, es sólo para ayudar a cubrir el pago requerido del paciente por los servicios prestados en una instalación propiedad, u operada por una filial totalmente partícipe, del Sistema de Salud St. John o proporcionada por un médico que es un empleado de la Clínica St. John. La asistencia financiera brindada por St. John no aplica a los servicios prestados por médicos o instalaciones independientes que no son propiedad, ni son operados por el Sistema de Salud St. John. Los cargos por habitación privada solicitada por el paciente y los cargos por artículos de conveniencia pueden no estar cubiertos por esta solicitud. Si tiene alguna pregunta relacionada con estos requisitos, llame a la Oficina de Asesoramiento Financiero por el (918) 744-2451. Por favor devuelva la solicitud a: St. John Medical Center 1923 S. Utica Ave. Tulsa, OK 74104 Attn: Financial Assistance (Atención: Oficina de Asesoramiento Financiero)

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