hodgkin sebanyak 34 dapat direkrut dalam penelitian ini...

xxii

Hodgkin sebanyak 34 dapat direkrut dalam penelitian ini. Setelah diberikan

penjelasan dan dimintakan persetujuan tertulis setelah penjelasan, pasien diambil

darah untuk pemeriksaan gen enzim pemetabolisme obat. Hasil pemeriksaan

laboratorium untuk memantau toksisitas hematologi dicatat dan dilihat derajat

keparahannya berdasarkan Common Toxicity Criteria-Eastern Cooperative Oncology

Group (CTC-ECOG) tahun 2007. Pemantauan efikasi hanya dilakukan pada pasien

kanker payudara, dengan pertimbangan respon terapi kanker payudara dapat

dilakukan pada kemoterapi siklus ke-tiga. Median umur subyek penelitian adalah 49

dengan nilai rerata 48,69.

Sebanyak 62 (43,4%) dan 81 (56,6%) subyek mempunyai genotipe null dan

non null GSTT1; dan 112 (77,9%) dan 30 (21,1%) subyek mempunyai genotipe null

dan non null GSTM1. Dari kedua jenis enzim gluthation tersebut terdapat 57 (39,5%)

subyek mempunyai double null genotipe. ALDH1A1 yang mengalami mutasi hanya

didapatkan pada 1 subyek dan yang mempunyai bentuk heterozigot AT sebanyak 77

subyek. Distribusi frekuensi alel T dan A sebesar 27,45% dan 72,55%. Bentuk

polimorf enzim CYP2B6*9 pada basa G516T TT terdapat pada 57 (35%) subyek

yang merupakan bentuk mutasi, sedangkan G516T GG sebanyak 34 (20,8%) dan

bentuk heterozigot G516T GT sebanyak 72 (44,2%). Distribusi frekuensi alel T dan

G pada CYP2B6*9 adalah 57,1% dan 42,9%. Bentuk polimorf enzim CYP2B6*4

pada basa A785G GG terdapat pada 49 (34,0%) subyek yang merupakan bentuk

mutasi, sedangkan A785G AA sebanyak 27 (18,8%) dan bentuk heterozigot A785G

AG sebanyak 68 (47,2%). Distribusi frekuensi alel G dan A adalah 57,6 % dan

xxiii

42,4%. Sebanyak 69 (42,3%) subyek yang mempunyai mutasi baik pada CYP2B6*4

maupun CYP2B6*9. Kondisi tersebut dikatakan sebagai polimorf CYP2B6*6.

Hardy-Weinberg Equilibrium terjadi pada gen CYP2B6*9 dan CYP2B6*4

dengan p = 0,964 dan 0,971. Sedangkan pada ALDH1A1 tidak terjadi

kesetimbangan, dimana antara jumlah alel yang diamati dan yang diperkirakan

terdapat perbedaan yang bermakna, p = 0,002. Tidak terdapat hubungan yang

bermakna antara mutasi gen GSTT1, GSTM1, ALDH1A1, CYP2B6*9,

CYP2B6*4,dan CYP2B6*6 dengan jenis kelamin (p=0,80; 0,78; 1,00; 0,94; 1,00;

0,54; 0,81).

Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara usia, stadium penyakit, mutasi

gen GSTT1, GSTM1,ALDH1A1, CYP2B6*9, CYP2B6*4, CYP2B6*6, dan jumlah

gen mutan dengan risiko leukopenia (p=0,56; 0,59; 0,58; 0,27; 0,39; 0,79; 0,24; 0,34;

0,24). Meskipun tidak ada hubungan yang bermakna, tetapi terdapat kecenderungan

bahwa subyek dengan usia diatas 40 tahun, subyek dengan stadium penyakit yang

lanjut dan subyek dengan mutasi gen GSTT1, GSTM1, ALDH1A1, CYP2B6*9,

CYP2B6*4, CYP2B6*6, dan subyek yang mempunyai jumlah gen mutan diatas 3

mempunyai risiko yang lebih besar untuk terjadi leukopenia.



gen mutan dengan risiko trombositopenia (p=1,00; 0,49; 0,50; 0,68; 0,51; 0,21; 0,10;

0,17; 0,06). Meskipun tidak ada hubungan yang bermakna, tetapi terdapat

kecenderungan bahwa subyek dengan usia diatas 40 tahun, subyek dengan mutasi gen

xxiv

GSTT1, GSTM1, ALDH1A1, CYP2B6*4, CYP2B6*6, dan subyek yang mempunyai

jumlah gen mutan diatas 3 mempunyai risiko yang lebih besar untuk terjadi

trombositopenia. Sedangkan stadium penyakit yang lanjut dan mutasi gen CYP2B6*9

justru mempunyai risiko yang lebih kecil untuk terjadinya trombositopenia.



gen mutan dengan risiko trombositopenia (p=0,74; 0,27; 0,54; 0,17; 0,52; 0,51; 0,32;

0,58; 0,47). Meskipun tidak ada hubungan yang bermakna, tetapi terdapat

kecenderungan bahwa subyek dengan usia diatas 40 tahun, subyek dengan stadium

penyakit yang lanjut, subyek dengan mutasi gen ALDH1A1, CYP2B6*4,

CYP2B6*6, mempunyai risiko yang lebih besar untuk terjadi hemoglobinemia.

Sedangkan mutasi gen GSTT1, GSTM1, CYP2B6*9, dan jumlah gen mutan diatas 3

justru mempunyai risiko yang lebih kecil untuk terjadinya hemoglobinemia.

Pengamatan pada kelompok subyek dengan kasus kanker payudara saja yang

mempunyai data respon terapi didapatkan gambaran bahwa stadium penyakit yang

lanjut mempunyai risiko 11,67 kali lebih besar untuk mengalami kegagalan terapi

dengan p=0,00. Variasi gen enzim pemetabolisme tidak mempunyai hubungan yang

bermakna dengan respon terapi, meskipun begitu pada subyek dengan mutasi gen

GSTT1, GSTM1, ALDH1A1, CYP2B6*9, CYP2B6*4, CYP2B6*6 dan subyek

dengan jumlah gen mutan diatas 3 menunjukkan risiko yang lebih besar untuk terjadi

kegagalan terapi.

xxv

ABSTRACT

Cancer is a malignant disease that has a high mortality rate. Globocan 2012

showed there were 14.1 million new cases of cancer; 8.2 million deaths from cancer

and 32.6 million patients living with cancer (within 5 years of diagnosis) worldwide.

Breast cancer is in the top rank of malignancy on women while non-Hodgkin

lymphoma cancer is in the 8th on men and the 12th of all cases – with the total of

385,741.

Chemotherapy is the standard therapy for non-Hodgkin lymphoma cancer

and breast cancer, either as adjuvant therapy or as main therapy for advanced

cancer cases. The characteristics of anti-cancer medicine that is unspecific and could

damage normal cells other than the cancer cells cause toxicity of some medications

to certain individuals. The efficacy and toxicity of anti-cancer medicine vary between

individuals so that clinicians and pharmacists need to monitor the drug response to

maximize the medications for the patients.

Cyclophosphamide is one of anti-cancer medicine in the alkylating agent

class, used in the chemotherapy regimen of several cancer cases – solid tumor and

blood malignancy. Breast cancer and non-Hodgkin lymphoma cancer are types of

cancer that use cyclophosphamide as one of the medication regimen. Medication with

cyclophosphamide could cause side effects such as anemia, leukopenia, and

thrombocytopenia, toxicity on reproduction system, and based on several researches

– secondary cancer. There are some enzymes having roles in cyclophosphamide

activation and elimination in order to work as cytotoxic compounds. Those enzymes

xxvi

have various big polymorphic forms. The activation of cyclophosphamide to the

active form of 4-hydroxy cyclophosphamide is dominated by CYP2B6 and CYP2C9

enzymes. Cyclophosphamide resistance could be related to the increase of

aldophosphamide and phosphoramide mustard’s conjugation by gluthathione S

transferase. Through a minor route, cyclophosphamide could be formed into inactive

metabolite: 4-hydroxycyclophosphamide change into 4-oxo cyclophosphamide and

aldophosphamide change into carboxyphosphamide. The last route is decided by

aldehyde dehydrogenase enzyme.

This research was done in Dharmais cancer hospital with a cohort research

design to see the polymorphism of main enzymes having roles in cyclophosphamide

metabolism and elimination, and it was related to the hematological toxicity occurred

to the patients after the chemotherapy treatments with regimen containing

cyclophosphamide. The inclusion criteria of this research were: patients of breast

cancer and non-Hodgkin lymphoma cancer who had received chemotherapy

treatments with regimen containing cyclophosphamide; adults (above 18 years old),

patients were not having decreased kidney and liver functions; the hemoglobin,

leukocytes and thrombocytes levels were normal before chemotherapy; and having

reports of blood function monitor (hemoglobin, leukocytes and thrombocytes) after

chemotherapy. There were 144 patients consisting 122 females and 22 males, with

110 cases of breast cancer and 34 cases of non-Hodgkin lymphoma cancer recruited

in this research. After being explained and requested written approvals afterwards,

the patients had their blood drawn for checking the genes of drug-metabolizing

xxvii

enzyme. The test result from the laboratory to monitor hematological toxicity was

then recorded and the degree of severity could be seen based on Common Toxicity

Criteria-Eastern Cooperative Oncology Group (CTC-ECOG) year 2007. The efficacy

monitor was just done to the breast cancer patients, considering the response to

breast cancer therapy could be done in the third cycle. The median age of the

research subjects is 49, and the average is 48.69.

Sixty-two (43.4%) and eighty-one (56.6%) subjects had GSTT1 null and non-

null genotype; and one-hundred-twelve (77.9%) and thirty (21.1%) subjects had

GSTM1 null and non-null genotype. From those two types of gluthatione enzymes,

there were fifty-seven (39.5%) subjects with double null genotype. Mutated

ALDH1A1 was found only in one subject and the AT heterozygous form in seventy-

seven subjects. The allele frequency distributions of T and A were 27.45% and

72.55% respectively. The form of polymorphic enzyme CYP2B6*9 in G516T TT base

was found in fifty-seven (35%) subjects – mutations, in G516T GG thirty-four

(20.8%) subjects, and G516T GT heterozygous form in seventy-two (44.2%). The

allele frequency distributions of T and G in CYP2B6*9 were 57.1% and 42.9%. The

form of polymorphic enzyme CYP2B6*4 in A785G GG base was found in forty-nine

(34.0%) subjects – mutations, in A785G AA twenty-seven (18.8%) subjects, and

A785G AG heterozygous form in sixty-eight (47.2%). The allele frequency

distributions of G and A were 57.6 % and 42.4%. Sixty-nine (42.3%) subjects had

mutations either in the CYP2B6*4 or CYP2B6*9. The condition is called polymorph

CYP2B6*6.

xxviii

Hardy-Weinberg Equilibrium occurred in CYP2B6*9 and CYP2B6*4 genes

with p = 0.964 and 0.971. Meanwhile, in ALDH1A1 there was no equilibrium; there

was a significant difference between the numbers of observed and predicted alleles (p

= 0.002). There was no significant relationship between the mutation of GSTT1,

GSTM1, ALDH1A1, CYP2B6*9, CYP2B6*4, and CYP2B6*6 genes and gender

(p=0.80; 0.78; 1.00; 0.94; 1.00; 0.54; 0.81).

There was no significant relationship between age, stage of disease, mutation

of GSTT1, GSTM1,ALDH1A1, CYP2B6*9, CYP2B6*4, CYP2B6*6 genes, and

number of mutant genes with the risk of leukopenia (p=0.56; 0.59; 0.58; 0.27; 0.39;

0.79; 0.24; 0.34; 0.24). Even though there was no significant relationship, there was

a tendency for subjects above 40 years old, subjects with advanced stage of disease

and subjects with mutations of GSTT1, GSTM1, ALDH1A1, CYP2B6*9, CYP2B6*4,

CYP2B6*6 genes, and subjects having mutant genes above three to have higher risk

of leukopenia.



number of mutant genes with the risk of thrombocytopenia (p=1.00; 0.49; 0.50; 0.68;

0.51; 0.21; 0.10; 0.17; 0.06). Even though there was no significant relationship, there

was a tendency for subjects above 40 years old, subjects with mutations of GSTT1,

GSTM1, ALDH1A1, CYP2B6*4, CYP2B6*6 genes, and subjects having mutant genes

above three to have higher risk of thrombocytopenia. Nevertheless, advanced stage of

disease and mutation of CYP2B6*9 gene had less risk to develop thrombocytopenia.

xxix



number of mutant genes with the risk of thrombocytopenia (p=0.74; 0.27; 0.54; 0.17;

0.52; 0.51; 0.32; 0.58; 0.47). Even though there was no significant relationship, there

was a tendency for subjects above 40 years old, subjects with advanced stage of

disease, subjects with mutations of ALDH1A1, CYP2B6*4, CYP2B6*6 genes to have

higher risk of hemoglobinemia. . Nevertheless, mutation of GSTT1, GSTM1,

CYP2B6*9 genes and having mutant genes above three had less risk to develop

hemoglobinemia.

It is the observation merely on the subject group with breast cancer cases that

has data of the therapy response. The advanced stage of disease had 11.67 times

higher risk to therapy failure, with p=0.00. The variation of metabolizing enzyme

genes had no significant relationship with the therapy response; however, subjects

with mutation of GSTT1, GSTM1, ALDH1A1, CYP2B6*9, CYP2B6*4, CYP2B6*6

genes and having mutant genes above three had higher risk to therapy failure.

1

BAB I

PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Kanker merupakan penyakit keganasan yang mempunyai angka mortalitas

yang tinggi. Data Globocan tahun 2012 menunjukkan 14,1 juta kasus baru kanker

dengan 8,2 juta kematian akibat kanker dan 32,6 juta pasien hidup dengan kanker

(dalam 5 tahun diagnosis) di seluruh dunia. 57% (8 juta) dari kasus baru kanker,

65% (3juta) kematian akibat kanker, dan 48% (15,6 juta) pasien hidup dengan

kanker dari prevalensi kasus kanker 5 tahun terjadi dinegara-negara berkembang.

Kanker payudara merupakan keganasan tertinggi pada wanita dan pada seluruh

kasus kanker, dengan jumlah 1.676.633 atau 43,3 per 100.000 penduduk. Kanker

limfoma non hodgkin menduduki urutan ke 8 pada laki-laki dan ke 12 pada

seluruh kasus dengan jumlah 385.741 atau 6 per 100.000 penduduk (Globocan,

2012)

Di Indonesia dari data registrasi kanker Rumah Sakit Kanker “Dharmais”

tahun 2003 – 2007, kasus kanker payudara menempati urutan pertama kejadian

kanker pada wanita yaitu sebesar 40,58% dan merupakan kanker penyebab

kematian tertinggi pada wanita yaitu 36,31%. Sedangkan kasus kanker terbanyak

pada pria tahun 2003 – 2007 adalah nasofaring (13,63%), trakea, bronkus dan

paru (13,40%), hematopoetik dan retikuloendotelial (7,66%), kelenjar getah

bening (7,23%) (Suzanna et al., 2012).

2

Pengobatan pada kanker menggunakan beberapa modalitas terapi, yaitu:

pembedahan, radiasi, kemoterapi, terapi hormon dan imunoterapi. Kemoterapi

dengan menggunakan sitostatika digunakan baik pada kanker padat maupun non-

kanker padat. Pada kanker padat kemoterapi diberikan baik sebagai terapi adjuvan

maupun neo-adjuvan.

Kegagalan terapi pada kanker dapat disebabkan karena resistensi obat dan

toksisitas dari pemberian sitostatika menjadi hal yang penting dalam pengobatan

kanker. Dose limiting toxicity pada pemberian obat sitostatika sering

menyebabkan dosis obat yang diberikan tidak optimal.

Variabilitas antar pasien pada respons terapi yang besar dan penggunaan

sitostatika yang tidak bersifat spesifik menyebabkan dosis yang harus diberikan

untuk mengeradikasi sel kanker secara optimal berdekatan dengan dosis yang

merusak sel. Perbedaan antar pasien baik dalam respon klinis maupun toksisitas

sering terjadi pada pemberian regimen kemoterapi, sehingga diperlukan strategi

untuk monitoring terapi obat untuk memaksimalkan indeks terapetik secara

individual.

Perkembangan ilmu farmakogenetik yang cepat memberikan harapan

dalam panduan pemilihan dosis dan regimen terapi secara individual. Penemuan

Single nucleotide polymorphism pada gen pemetabolisme obat telah banyak

dilakukan, dan banyak penelitian yang mencari hubungan antara genotip dengan

efikasi obat. Genetik polimorfisme pada enzim pemetabolisme obat memegang

peranan penting dalam penggunaan obat yang bersifat prodrug. Salah satu obat

sitostatika yang berbentuk prodrug adalah siklofosfamid. Siklofosfamid

3

merupakan sitostatika golongan senyawa pengalkil yang merusak DNA sel kanker

dengan jalan berikatan dengan DNA sel kanker (DNA cross-linker) sehingga

terjadi apoptosis pada sel kanker. Pada dosis yang tinggi, DNA cross-linker dapat

menyebabkan aplasia pada sumsum tulang. Efek samping dari siklofosfamid yang

sering terjadi adalah mielosupresi, toksisitas pada saluran cerna dan alopesia

(Miki et al., 2007)

Siklofosfamid digunakan dalam regimen kemoterapi beberapa kasus

kanker baik kanker padat maupun keganasan darah. Kanker payudara dan kanker

limfoma non hodgkin adalah jenis kanker yang banyak menggunakan

siklofosfamid sebagai salah satu komponen dalam regimen pengobatan. Variasi

farmakokinetik siklofosfamid antar individu sangat besar. Variasi bisa disebabkan

karena karakteristik pasien (berat badan, usia, jenis kelamin) maupun karena

faktor genetik (Ekhart et al., 2009). Banyak gen yang berperan pada metabolism

fase I (enzim aktivasi) dan metabolism fase II (enzim detoksifikasi) pada

siklofosfamid (ambroson et al., 2006).

Terdapat beberapa enzim yang berperan dalam aktivasi dan eliminasi

siklofosfamid untuk dapat bekerja sebagai senyawa sitotoksik. Enzim yang

berperan dalam aktivasi dan eliminasi siklofosfamid mempunyai variasi bentuk

polimorfik yang besar. Aktivasi siklofosfamid menjadi bentuk aktif 4-hidroksi

siklofosfamid didominasi oleh enzim CYP2B6 dan CYP2C9. Resistensi

siklofosamid dapat dihubungkan dengan peningkatan konjugasi dari aldofosfamid

dan fosforamid mustard yang dilakukan oleh gluthathion S transferase. Melalui

jalur minor siklofosfamid dapat dibentuk menjadi metabolit inaktif, yaitu 4-

4

hidroksisiklofosfamid menjadi 4-oksosiklofosfamid dan aldofosfamid menjadi

karboksifosfamid. Jalur terakhir ditentukan oleh enzim aldehid dehydrogenase

(Timm et al., 2005)

Aktivasi siklofosfamid diawali dengan hidroksilasi rantai karbon ke-4

cincin oxazaphosphorine untuk membentuk 4-hidroksi-siklofosfamid. Bebagai

enzim sitokrom yaitu CYP2B6, CYP2C9, dan CYP3A4 di dalam hati berperan

terhadap hidroksilasi tersebut. CYP2B6 merupakan pemegang peranan utama

hingga 45% dari metabolisme total aktivasi siklofosfamid dibandingkan dengan

CYP3A4 sebesar 25% dan CYP2C9 sebesar 12%.

Lang et al. tahun 2004 mengidentifikasi adanya 9 SNP (Single-Nucleotide

Polymorphism) dengan 5 perubahan pada asam amino yaitu CYP2B6*2 (R22C),

CYP2B6*3 (S259R), CYP2B6*4 (K262R), CYP2B6*6 (Q172H dan K262R),

CYP2B6*7 (Q172H, K262R, dan R487C). Lamda et al. melaporkan 8 macam

SNP dengan 9 perubahan pada asam amino yang terkait sebagai berikut,

CYP2B6*8 (K139E), CYP2B6*9 (Q172H), CYP2B6*10 (Q21L dan R22C),

CYP2B6*11 (M46V), CYP2B6*12 (G99E), CYP2B6*13 (K139E, Q172H dan

K262R), CYP2B6*14 (R140Q), CYP2B6*15 (I391N). Perubahan asam amino

R487C berhubungan dengan penurunan ekspresi CYP2B6 (Lamba et al., 2003).

Perubahan asam amino Q172H dan K262R menyebabkan peningkatan aktivitas

enzim pada gen CYP2B6. Heterozygous gen CYP2B6*6 menunjukkan aktivitas

enzim yang lebih tinggi dalam menghidroksilasi siklofosfamid dibandingkan

dengan wild type (Jinno et al., 2003). Lang et al., juga melaporkan bahwa

heterozygous CYP2B6*8, CYP2B6*11, CYP2B6*12, CYP2B6*14 dan

5

CYP2B6*15 menyebabkan penurunan ekspresi dan fungsi enzim sitokrom P450

(Lang T et al., 2004). Varian CYP2B6 dengan perubahan asam amino Q172H

menunjukkan peningkatan 4-hydroksi-siklofosfamid (Xie et al., 2003). Sebaliknya,

dilaporkan juga bahwa CYP2C19*2 menyebabkan penurunan konstanta eliminasi

dari siklofosfamid, tetapi hal ini tidak berpengaruh pada CYP2B6, CYP2C9, dan

CYP3A5 (Timm et al., 2005). Dilaporkan bahwa CYP2B6*6 ( Q172H dan

K262R) berhubungan dengan penurunan ekspresi protein (Desta et al., 2007).

Efek samping dan efikasi klinis dari siklofosfamid sangat bervariasi antar

individu disebabkan karena perbedaan farmakokinetik. Perbedaan farmakokinetik

tersebut disebabkan karena adanya polimorfisme genetik pada enzim

pemetabolisme. Penelitian untuk melihat polimorfisme genetik terhadap gambaran

farmakokinetik siklofosfamid banyak dilakukan.

CYP2B6 memiliki proporsi 1–5% kandungan total sitokrom P450.

CYP2B6 adalah salah satu dari sitokrom P450 utama yang mempercepat

perubahan dari siklofosfamid menjadi 4-hidroksi-siklofosfamid. Pada populasi

kulit putih, varian CYP2B6 yang sering ada adalah CYP2B6*4 (K262R) sebanyak

33%, CYP2B6*6 (Q172H dan K262R) sebanyak 28% dan CYP2B6*4 (R487C)

sebanyak 14% (Lang et al., 2001). Ditemukan pula pada human liver microsome

CYP2B6*6 haplotype mengakibatkan peningkatan pembentukan 4-hidroksi

siklosfosfamid dari siklosfosfamid (Helsby et al., 2010).

Ditemukan Kadar enzim aldehid dehydrogenase (ALDH1A1) yang lebih

tinggi pada sel tumor yang bertahan terhadap efek siklofosfamid dibandingkan

dengan yang tidak pernah terpapar siklosfosfamid. Kadar ALDH1A1 meningkat

6

secara signifikan pada subyek yang memiliki metastasis dari sebuah tumor yang

tidak merespons kemoterapi berulang menggunakan siklofosfamid dibandingkan

dengan subyek yang merespons kemoterapi menggunakan regimen yang berbasis

siklofosfamid. Partial response (PR) dan Complete response (CR) terhadap

regimen kemoterapi yang berbasis siklofosfamid ditunjukkan 2,3 kali lebih besar

pada pasien dengan kadar ALDH1A1 rendah dibandingkan dengan yang tinggi

(Sladek et al, 2002).

Tidak adanya gen Glutation S-Transferase Tetta (GSTT1 null)

berhubungan dengan peningkatan toksisitas terapi pada Leukemia Mieloid Akut

(LMA), terutama pada pemberian kemoterapi induksi. Tidak adanya gen GSTT1

kemungkinan akan menurunkan atau menghambat metabolisme senyawa

kemoterapi yang digunakan pada LMA dan diperkirakan sebagai penyebab

menurunnya angka kekambuhan dan meningkatnya toksisitas. Hal tersebut

memberi kemungkinan bahwa genotyping GSTT1 mempengaruhi produksi atau

ekskresi dari metabolit obat yang dapat berkontribusi pada toksisitas menjadi

semakin tinggi derajatnya. Genotyping GSTM1 walaupun tidak berpengaruh

terhadap kesintasan keseluruhan tetapi dihubungkan dengan peningkatan

frekuensi kekambuhan (Stella et al., 2001). Pada penelitian yang dilakukan

terhadap populasi pasien kulit putih dan pasien Afrika Amerika, terdapat

perbedaan frekuensi GSTM1 null genotyping, orang kulit putih mempunyai

frekuensi null genotyping sebesar 50% sedangkan orang Afrika Amerika sebesar

28% ( Petros et al., 2005). Pasien dengan GSTM1 null genotyping menunjukkan

kesintasan keseluruhan yang lebih panjang dibanding GSTM1 non-null. Hal

7

tersebut juga telah dilaporkan pada penelitian yang menunjukkan bahwa ekspresi

enzim GST yang tinggi menghasilkan respons kemoterapi yang rendah, sementara

pasien dengan null allele menunjukkan derajat toksisitas yang tinggi (Peters et al.,

2000)

Dalam pengobatan di bidang hematologi dan onkologi, informasi genetik

diperlukan untuk menentukan terapi dengan tujuan peningkatan outcome pada

pasien (Thorir et al., 2003). Obat mempunyai karakteristik farmakokinetik dan

respon farmakologi yang berbeda pada setiap individu. Beberapa faktor yang

menyebabkan perbedaan farmakokinetik dan respon farmakologi dapat berupa

faktor intrinsik (fungsi fisiologis dan faktor genetik) dan faktor ekstrinsik

(interaksi obat dengan makanan, interaksi obat dengan obat, dan pengaruh

lingkungan). Variasi antar etnik menyebabkan perbedaan metabolisme pada

farmakokinetik obat dikenal dengan istilah farmakogenomik (Nies et al., 2001).

Uji klinik fase I dan II pada obat-obat sitostatika yang bertujuan untuk melihat

profil farmakokinetik dan farmakodinamik, sebagian besar dilakukan pada

populasi barat (Western population) sehingga mempunyai kelemahan data pada

penggunaan di populasi dengan etnik lain (Caucasian) (Jodi et al., 2007).

Farmakogenomik yang mempelajari tentang hubungan mutasi gen

terhadap metabolisme obat berhubungan dengan kemungkinan terjadinya

kegagalan terapi, adverse effect, dan toksisitas yang unexpected (yang tidak

terduga) pada pengobatan. Pemahaman tentang farmakogenomik dan metabolisme

obat penting dalam penerapan farmasi klinik di rumah sakit untuk meningkatkan

keberhasilan pengobatan dan monitoring efek samping obat yang membahayakan.

8

Konsep farmakogenomik yang dihubungkan dengan farmakokinetik dan

farmakodinamik obat perlu untuk dipahami oleh farmasis dalam melaksanakan

monitoring terapi obat dan pengobatan berbasis individu (Vicky & Jessica, 2007).

Masih ada perbedaan pendapat antar-peneliti dari berbagai belahan bumi

tentang jenis sitokrom yang berperan dalam metabolisme siklofosfamid termasuk

di dalamnya adalah CYP2B6, CYP2C9, CYP2C19. Kontribusi CYP2B6 terhadap

hidroksilasi siklofosfamid (jalur aktivasi) terbukti mempunyai variabilitas paling

tinggi yaitu sebesar 20-250 (Code et al., 1997). Mengingat masih banyak

perbedaan hasil penelitian untuk melihat pengaruh polimorfisme gen sitokrom

P450, GSTT1, GSTM1, dan ALDH1A1 terhadap metabolism siklofosfamid maka

masih perlu diteliti untuk etnik tertentu. Oleh karena itu perlu diketahui adanya

polimorfisme dari sitokrom pada metabolisme siklofosfamid pada pasien kanker

di Indonesia untuk untuk meningkatkan efikasi pengobatan dan menghindari efek

samping yang berbahaya.

I.2. Kebaruan dan Keaslian Penelitian

Kebaruan dan keaslian penelitian dapat dilihat dari beberapa penelitian

yang pernah dilakukan antara lain:

1. Stella M. Davies (2001), menyatakan bahwa GSTT1 null berhubungan

dengan peningkatan toksisitas terapi induksi kemoterapi pada pasien

Leukemia Mieloid Akut (LMA). Tidak adanya gen GSTT1 (GSTT1 null)

kemungkinan menurunkan atau menghambat metabolisme senyawa

9

kemoterapi yang digunakan pada LMA dan diperkirakan sebagai penyebab

menurunnya angka kekambuhan dan meningkatnya toksisitas.

2. Sladek (2002) menemukan bahwa kadar ALDH1A1 meningkat secara

signifikan pada subyek yang memiliki metastasis dari sebuah tumor yang

tidak merespons pada pemberian kemoterapi berulang menggunakan

siklofosfamid dibandingkan dengan subyek yang merespons kemoterapi .

Pada pasien yang mempunyai kadar ALDH1A1 rendah mempunyai

respons parsial dan respon komplet 2,3 kali lebih besar terhadap regimen

kemoterapi yang berbasis siklofosfamid dibandingkan dengan pasien yang

mempunyai kadar ALDH1A1 tinggi.

3. Xi HJ (2003), menemukan bahwa varian CYP2B6*9 yang disebabkan oleh

perubahan asam amino Q172H selanjutnya menyebabkan peningkatan

toksisitas siklofosfamid karena kadar 4-hidroksi siklofosfamid meningkat.

4. DeMichele (2005), melaporkan bahwa pasien yang tidak mengalami delesi

pada gene GSTM1 dan GSTT1 mempunyai kesintasan bebas penyakit

(disease free survival) dan kesintasan keseluruhan (overall survival) lebih

buruk dibandingkan dengan pasien lainnya pada pasien kanker payudara

yang tidak bermetastasis dan mendapatkan kemoterapi ajuvan berbasis

antrasiklin dan menggunakan kombinasi siklofosfamid.

5. William (2005), melihat pasien dengan GSTM1 null genotype mempunyai

kesintasan keseluruhan yang lebih panjang daripada GSTM1 non-null,

yaitu 3,5 berbanding dengan 1,5 tahun dan pasien dengan polimorfisme

CYP3A4 mempunyai median kesintasan yang lebih rendah, yaitu 1,3

10

berbanding dengan 2,7 tahun pada pasien kanker payudara yang telah

bermetastasis dan mendapatkan kemoterapi dengan siklofosfamid dosis

tinggi.

6. Nakajima (2007), melaporkan genotyping dari gene CYP2B6 mempunyai

hubungan dengan reaksi efek samping pada pemberian siklofosfamid.

Seluruh pasien dengan homozygotes CYP2B6*1 mengalami leukopenia

dengan derajat ≥ 2, sedangkan pasien dengan heterozygotes CYP2B6*1

hanya 59%

7. Moreb (2007), melakukan percobaan dengan melakukan down regulation

enzim ALDH1A1 menggunakan all-trans retinoic acid (ATRA),

didapatkan hasil yaitu penghambatan pada enzim ALDH1A1 dan

ALDH3A1 akan menghasilkan kadar 4-hidroksi-siklofosfamid yang tinggi,

tetapi dapat meningkatkan toksisitas.

8. Lang (2010), melaporkan pada populasi kulit putih, varian CYP2B6 yang

sering ada adalah CYP2B6*4 (K262R) sebanyak 33%, CYP2B6*6

(Q172H dan K262R) sebanyak 28% dan CYP2B6*4 (R487C) sebanyak

14%.

9. Helsby (2010) melakukan percobaan pada human liver microsome

CYP2B6*6 haplotype ditemukan mempunyai peningkatan terbentuknya 4-

hidroksi-siklofosfamid.

Penelitian untuk melihat hubungan polimorfisme gen CYP2B6*4, CYP2B6*5,

CYP2B6*9, ALDH1A1, GSTM1 dan GSTT1 dengan toksisitas hematologik

11

siklofosfamid pada penderita kanker payudara dan limfoma di Indonesia belum

pernah dilakukan.

I.3. Rumusan Masalah

I.3.1. Rumusan Masalah Umum

Perlu diketahui polimorfisme gen-gen yang berpengaruh pada

metabolisme siklofosfamid untuk menghasilkan senyawa yang mempunyai

aktivitas sebagai antikanker dan gen yang berpengaruh pada inaktivasi pada

siklofosfamid menjadi senyawa yang tidak toksik pada pasien kanker di Indonesia

untuk meningkatkan efikasi pengobatan dan menghindari efek samping yang

berbahaya. Dari rumusan masalah tersebut timbul pertanyaan penelitian sebagai

berikut :

a. Bagaimana distribusi genotipe dan alel polimorfisme gen CYP2B6*4,

CYP2B6*6 , CYP2B6*9, pada pasien kanker payudara dan limfoma non

hodgkin yang mendapatkan kemoterapi dengan siklofosfamid.

b. Bagaimana distribusi genotipe dan alel polimorfisme gen ALDH1A1 pada

pasien kanker payudara dan limfoma non hodgkin yang mendapatkan

kemoterapi dengan siklofosfamid.

c. Bagaimana distribusi genotipe dan alel polimorfisme gen GSTT1 pada



12

d. Bagaimana distribusi genotipe dan alel polimorfisme gen GSTM1 pada



e. Bagaimana hubungan antara polimorfisme gen CYP2B6*4, CYP2B6*6 ,

CYP2B6*9 dengan toksistas hematologi pada pasien kanker payudara dan

limfoma non hodgkin yang mendapatkan kemoterapi dengan siklofosfamid.

f. Bagaimana hubungan antara polimorfisme gen ALDH1A1 dengan

toksistas hematologi pada pasien kanker payudara dan limfoma non

hodgkin yang mendapatkan kemoterapi dengan siklofosfamid.

g. Bagaimana hubungan antara polimorfisme gen GSTT1 dengan toksistas

hematologi pada pasien kanker payudara dan limfoma non hodgkin yang

mendapatkan kemoterapi dengan siklofosfamid.

h. Bagaimana hubungan antara polimorfisme gen GSTM1 dengan toksistas

hematologi pada pasien kanker payudara dan limfoma non hodgkin yang


A. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Penelitian Umum

Mengetahui distribusi polimorfisme gen GSTT1, GSTM1, ALDH1A1,

CYP2B6*4, CYP2B6*9, dan CYP2B6*6 dan hubungannya dengan toksisitas

hematologi pada pasien kanker payudara dan limfoma non hodgkin.

2. Tujuan Penelitian Khusus

13

a. Mengetahui distribusi polimorfisme gen CYP2B6*4, CYP2B6*6 ,

CYP2B6*9, pada pasien kanker payudara dan limfoma non hodgkin yang


b. Mengetahui distribusi polimorfisme gen ALDH1A1 pada pasien kanker

payudara dan limfoma non hodgkin yang mendapatkan kemoterapi dengan

siklofosfamid.

c. Mengetahui distribusi polimorfisme gen GSTT1 pada pasien kanker

payudara dan limfoma yang mendapatkan kemoterapi dengan

siklofosfamid.

d. Mengetahui distribusi polimorfisme gen GSTM1 pada pasien kanker

payudara dan limfoma yang mendapatkan kemoterapi dengan

siklofosfamid.

e. Mengetahui hubungan antara polimorfisme gen CYP2B6*4, CYP2B6*6 ,

CYP2B6*9 dengan toksistas hematologi pada pasien kanker payudara dan

limfoma yang mendapatkan kemoterapi dengan siklofosfamid.

f. Mengetahui hubungan antara polimorfisme gen ALDH1A1 dengan

toksistas hematologi pada pasien kanker payudara dan limfoma yang


g. Mengetahui hubungan antara polimorfisme gen GSTT1 dengan toksistas

hematologi pada pasien kanker payudara dan limfoma yang mendapatkan


14

h. Mengetahui hubungan antara polimorfisme gen GSTM1 dengan toksistas

hematologi pada pasien kanker payudara dan limfoma yang mendapatkan


B. Manfaat Penelitian

1. Manfaat Teoritis

a. Penelitian ini diharapkan dapat memberikan sumbangan informasi tentang

distribusi polimorfisme gen CYP2B6*4, CYP2B6*6 , CYP2B6*9 pada

pasien kanker kanker payudara dan limfoma non Hodgkin yang


b. Penelitian ini diharapkan dapat memberikan sumbangan informasi tentang

distribusi polimorfisme gen ALDH1A1 pada pasien kanker payudara dan


c. Penelitian ini diharapkan dapat memberikan sumbangan informasi tentang

distribusi polimorfisme gen GSTT1 pada pasien kanker payudara dan


d. Penelitian ini diharapkan dapat memberikan sumbangan informasi tentang

distribusi polimorfisme gen GSTM1 pada pasien kanker payudara dan


e. Penelitian ini diharapkan dapat memberikan sumbangan informasi tentang

hubungan polimorfisme gen CYP2B6*4, CYP2B6*6, CYP2B6*9,

ALDH1A1, GSTT1, dan GSTM1 dengan tosksistas hematologi pada

15



2. Manfaat Praktis

Sebagai pertimbangan bagi klinisi dan farmasis dalam menetapkan dosis

obat dan monitoring terapi mencegah toksisitas hematologi yang berbahaya dan

meningkatkan respon terapi pada pengobatan dengan menggunakan siklofosfamid.

hodgkin sebanyak 34 dapat direkrut dalam penelitian ini...

Documents