María Soledad PighinInstituto de la Visión

Montemorelos

HIV

HIV

• Es un síndrome multisistémico con base en la alteración inmunitaria.

• Propensión a sufrir infecciones oportunistas y neoplasias.

• La afectación ocular se presenta en el 73% de los pacientes.

• Vasculopatía retiniana, retinits por CMV, herpes, toxoplasma o sifilítica. Neoplasias de conjuntiva.

Epidemiología

• Luego de la pandemia en 1981, la incidencia se mantuvo.

• En 1996 disiminuyó la incidencia de infecciones oportunistas gracias al tratamiento HAART.

• En 2002 había 886,575 casos en total; el 57% ha fallecido.

Modos de transmisión

• Relaciones sexuales.

• Uso de drogas IV.

• Transfusiones de sangre.

• Placentaria.

• Riesgo de transmisión del virus después de la exposición percutánea es del 0,3%.

• Profilaxis antirretroviral tras exposición es efectiva.

Patogenia del HIV• Daño de las células CD4+.

• Inversión de la relación CD4+ / CD8+.

• Inversión de la relación células T colaboradoras y supresoras.

• Incompetencia inmunitaria mediada por células.

• Todas las etapas se caracterizan por una alta tasa de replicación vírica.

• Los cambios del ARN del HIV-1 en plasma predice la progresión clínica.

Terapia HAART

• Un inhibidor de la proteasa

• Dos análogos de nucleósidos

• Retrasa o previene la aparición de resistencias a los fármacos, disminuyendo la replicación vírica.

Estadíos

• Infeccion primaria por HIV (período de seroconversión): fiebre, faringitis, exantema cutáneo, artralgias, malestar, ulceraciones mucosas y manifestaciones neurológicas.

• Pródromo: linfadenopatías, fiebre, sudor nocturno, pérdida de peso, diarrea.

• Sida

Signos oculares

• Se ha detectado presencia de HIV en córnea, epitelio conjuntival y lágrimas.

• Las manifestaciones oculares más frecuentes: vasculopatía no infecciosa, retinits por CMV, sarcoma de Kaposi.

• Retinits por herpes, retinitis por toxoplasma, coroiditis por P. jirovecii, coroiditis por criptococco.

Vasculopatía retiniana no infecciosa

• Exudados algodonosos (50%).

• Precursor de la retinitis por CMV?

• Remisión de los exudados varía de 6 a 12 semanas

• Disfunciones retinales subclínicas.

• Hemorragias en llama, manchas de Roth (40%).

• Anomalías microvasculares en polo posterior: microaneurismas, telangiectasias, defectos de perfusión,.

Vasculopatía no infecciosa: a no confundirse!

Vasculopatía no infecciosa

Vasculopatía no infecciosa

Retinitis por CMV

• 15 al 40% de pacientes con Sida, con menos de 100/mm3.

• Tratamiento invasivo para prevenir la pérdida visual grave.

• Retinitis necrotizante lentamente progresiva que puede afectar polo posterior y periferia.

Patrón en llamarada

Hemorragias prerretinianas y retinianas

Patrón hemorrágico

Patrón granular

Tratamiento

• Ganciclovir• Valganciclovir• Cidofovir• Foscarnet • Formivirsen• Tto sistémico vs IVT

Ganciclovir

• Inhibe la replicación del ADN del CMV.• Se observa respuesta a las 2 - 4 semanas de

tratamiento.• 5 mg/kg cada 12 h por 14 dias y luego 5 mg/kg/d de

mantenimiento.• Recurrencias en el 40% de los ptes, en los bordes

cicatrizados.• Valganciclovir VO: 900 mg cada 12 h por 3 semanas,

luego 900 mg/día.• Toxicidad: granulocitopenia.

Foscarnet

• Inhibe ADN del CMV y del HIV.• Útil en resistencias al ganciclovir.• Tiene función antirretroviral.• 90 mg kg cada12 h por 2 semanas y luego 120

mg/kg/día.• Nefrotóxico

Cidofovir

• 5 mg/kg por semana por 3 semanas, luego dosis de mantenimiento de 3-5 mg/kg cada 2 semanas.

• Nefrotóxico, toxicidad ocular.• Probenecid antes y después de la dosis IV.

Formivirsen

• Complementario del ARNm del CMV.• Aprobado en 1998.• Toxicidad en estudio.• Dosis en estudio 165 ug contra 330 ug.• Dos dosis de 330 ug por 2 semanas seguidas

de 330 ug cada mes.

Tratamiento local

• Ganciclovir ITV 2 mg• Foscarnet ITV 2,4 mg 2 veces por semana• Cidofovir IVT 20 ug cada 6 semanas• Dispositivo intraocular de ganciclovir

Resistencias

• Tratamientos IVT de ganciclovir, acompañados de tratamiento sistémico, valganciclovir VO, para evitar toxicidad ocular o aumento de riesgo de CMV sistémica.

DR en CMV

Se asocia a roturas de la retina necróticaA la extensión periférica del CMVActividad de la retinitsAfectación de la base del vítreo

EMC en CMV

• Se observa en el cuadro de uveitis por recuperación inmunitaria, en el 0,8% de los pacientes.

• Se observa en retinitis en resolución.

Retinits herpética: NRA

• Por VVZ o HVS• Vasculitis ocusiva• CD4+ más de 60/ul• DR secuela frecuente• Aciclovir 10 mg/kg cada 8h por 14 días y

famciclovir VO 500 mg 3 veces por día

NRA

Retinits herpética: PORN

• VVZ• CD4+ debajo de 50 ul• Lesiones parcheadas multifocales en la zona

profunda de las capas externas de la retina• Ganciclovir y foscarnet IVT y valganciclovir VO

PORN

Coroidopatía por P. jirovecii

• Lesiones amarillas en coroides y polo posterior, de tamaño variable, raramente son sintomáticas.

• Resuelve 6 semanas luego del tratamiento sistémico.

• TMP/SMZ en dosis doble si CD4+ es menor de 200/ul

P.jirovecii

Toxoplasmosis ocular

• La toxoplasmosis es una infección oportunista del SNC. La afectación ocular se da en sólo el 3% de los pacientes HIV+.

• Lesiones uni o bilaterales, multifocales o diseminadas por contigüidad,

• Zonas necróticas extensas y varios focos activos.• Neuritis ópticas, panoftalmitis, iridociclis

unilaterales.• Sulfadiazina 4-6 g/día, pirimetamina y ácido fólico.

Toxoplasmosis

Retinitis fúngicas

• C. albicans• C. neoformans: 5 % de los ptes con sida • H. capsulatum• A. fumigatus• Tratamiento sistémico y/o quirúrgico: de

anfotericina B IV, vitrectomía y anfotericina B IVT.

C. albicans

C. neoformans

Sífilis• Más agresiva que en pacientes HIV-.• Coriorretinits y neuropatía óptica. • Penicilina G benzatínica.

Retinits por micobacterias

• Coriorretinopatía multifocal pequeñas• Vitreítis escasa• Tratamiento: Macrólidos

Linfoma ocular primario

• Infiltrados confluentes de color blanquecino-amarillentos retinocoroideos con reestim perivascular.

Tratamiento del HIV

• Inhibidores de la transcriptasa reversa (nucleósidos-nucleótidos)

• Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa

• Inhibidores de la proteasa

• Inhibidores de la fusión

Inhibidores de la transcriptasa reversa (nucleósidos-nucleótidos)

• Abacavir• Didanosina• Lamivudina • Estavudina • Tenofovir • Zalcitabina • Zidovudina

• Edema macular, atrofia EPR

• Control cada 4-6 meses

Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa

• Delavirdina• Efavirenz • Nevirapina

• No en monoterapia por desarollo de resistencia

Inhibidores de la proteasa

• Amprenavir• Indinavir• Ritonavir• Nelfinavir• Saquinavir

• Los más potentes• En tratamiento combinado

Inhibidores de la fusión

• Enfuvirtide• Inyecciones subcutáneas