hiv (+) hastada başlangıç değerlendirmesi ve …kategori b ( eski arc ) basiller anjiomatoz...
TRANSCRIPT
HIV (+) Hastada Başlangıç Değerlendirmesi ve Hasta İzlemi
Dr. Alper GÜNDÜZ
Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Sunum Planı
• HIV enfeksiyonu ve klinik bulgular
• Klinik sınıflama (CDC1993,2008 ve 2014)
• Yeni tanı almış hastanın ilk
değerlendirmesi
• Rehberlerin önerileri
• Hasta takip vizitleri
- ART kullanmayan
- ART kullanımı sırasında
Birkaç hafta CD4
Ort 10 yıl
Akut HIV enf Asemptomatik hastalık İlerlemiş hastalık
CDC EVRELEMESİ 1993
Mutlak CD4 sayısı
(relatif CD4 oranı)
Asemptomatik,
PGL
Evre A veya C’ye
girmeyen
durumlar
AIDS göstergesi
hastalıklar
≥500 hücre/mm3
(≥%29) A1 B1 C1
200-499 hücre/mm3
(%14-28) A2 B2 C2
<200 hücre/mm3
(<%14) A3 B3 C3
4
Kategori A
Primer HIV infeksiyon
Semptomatik (akut retroviral sendrom) (MS)
Asemptomatik HIV infeksiyonu
Sürekli olan sistemik LAP
5
Kategori B ( Eski ARC )
Basiller anjiomatoz
Kandidiyaz (oral veya tekrarlayan vajinal)
Servikal displazi
Uzamış ateş (38.5oC)
Uzamış ishal (kronik ishal)
Oral hairy lökoplaki
ITP
Periferik polinöropati
PID
Herpes zoster
Listeriyoz
ARC: AIDS Related Complex 6
Kategori C: AİDS’i tanımlayan hastalıklar
CD4 200 mm3(asemptomatik
olsa da)
Kandidiyaz (özefagiyal /
pulmoner)
Serviks kanseri
CMV retiniti
HIV ensefalopatisi
HSV ülserleri(1 ay)
İsosporiyoz
Kriptosporoidoz
Kriptokokkoz (Akc dışı)
Histoplazmoz (Akc dışı)
Kaposi sarkomu
Lenfoma (beyin, Burkitt,
immunoblastik)
M. avium
M. kansasii
M. tuberculosis
PCP (P.jiroveci inf)
Progressif multifokal
ensefalopati (PME)
Non-tifoid salmonelloz
HIV erimesi (wasting) sendromu
Toksoplazmoz (beyin) 7
Evre AIDS göstergesi
hastalıklar
Mutlak CD4 sayısı
(relatif CD4 oranı)
1 yok ≥500 hücre/mm3
(≥%29)
2 yok 200-499 hücre/mm3
(%14-28)
3 (AIDS) var
<200 hücre/mm3
(<%14)
Bilinmeyen Bilinmeyen
Bilinmeyen
8
CDC EVRELEMESİ 2008
Hasta ile ilk karşılaşma
Doğrulanmış HIV antikoru testi
İlk vizit
• HIV nedir, AIDS nedir
• Virus nasıl hastalık yapıyor
• Yaşam süresi
• CD4 ve HIV RNA nın önemi
• Nasıl bulaşır
• Evlenmek, çocuk
• İş güvencesi
• Kontrole gelme sıklığı
• Diğer CYBH ve HIV enfeksiyonu • Daha patojenik veya dirençli HIV ile re-,
süper-enfeksiyon • Tedavi, ne zaman ve nasıl • Diyet, egzersiz • Sigara, alkol kullanımı • Yeni ilaç çalışmaları, aşı • ………. • ………..
Rehberler
• DHHS (Department of Health and Human Services, ) 2017 • IAS (International AIDS Society) 2016 • EACS (European AIDS Clinical Society) 2017 • BHIVA (British HIV Association) 2016 • WHO (World Health Organization) 2016 • Primary care guidelines for the management of persons
infected with HIV: 2013 update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America
Amaç
İlk başvuru
• Tanının doğrulanması • Anamnezin öğrenilmesi • Laboratuvar (gelecek
değerlendirmeler için temel oluşturmak)
• HIV infeksiyonu ve bulaş yolları hakkında bilgilendirme
Rutin takip
• Tedaviye başlama • Tedaviye yanıt • İlaç yan etkileri • ART direnç • İlaç değişimi • İlaç etkileşimleri • Fırsatçı inf. Korunma • Ko-morbid durumların
takibi • Ko-infeksiyonlar
• Öykü
• Fizik muayene (boy, kilo, BMI, TA, bel çevresi)
• Laboratuvar
Öykü
Medikal Psikososyal Seksüel
Soygeçmişi (erken yaşta KVH, DM, HT, KBY) Eşzamanlı ilaç öyküsü-R* Eşlik eden hastalıklar* Aşı öyküsü
Alışkanlıklar(alkol, sigara, diyet, egzersiz, ilaç)- 6-12 ay* İş durumu* Psikolojik morbidite-R* Partner ve çocuklar
Öykü-6-12 ay Partnerin durumu Korunma*
*Tedavi başlanmadan önce tekrarlanmalı R: Her vizitte
Fizik muayene: önemli noktalar
• Cilt: Seboreik dermatit, eozinofilik folükulit, psoriasis, yüzeysel mantar hast, molluscum contagiosum, herpes, Kaposi sarkomu
• Vücut morfolojisi: Lipodistrofi/Lipoatrofi
• Göz: CD4 < 50/mm3 CMV retiniti ?, göz dibi muayenesi
• Ağız mukozası: Kandidiyaz, tüylü lökoplaki, aftlar, HSV, Kaposi
angular keilit
• LAP: Asimetrik, büyüyen lenfadenopatiler?
Malignite? Disemine inf ?
• Anogenital: CYBİ-sifiliz, gonore, klamidya, HSV, HPV, şankroid, LGV
Kandida vajiniti, bakteriyel vaginoz, trikomonas
• Nörolojik: periferik nöropati, kas gücü, kognitif fonks
HIV infeksiyonu
• HIV antikor testi doğrulaması
• Tam kan sayımı
• CD4 sayısı, yüzdesi: 3-6 ay
(CD4>350 ve düzenli ART kullanıyor: 6-12 ay)
• HIV RNA:3-6 ay
• HIV RNA> 1.000 kopya/ml, genotipik direnç
• HLA B5701 (mümkünse)
• R5 tropizmi (mümkünse)
Koinfeksiyonlar
• RPR veya VDRL, CYBH taraması-yıllık
• Tüberkülin deri testi (PPD, CD4>400), akc grafisi, IGRA (mümkünse)
• Hepatit A, B* ve C antikorları- yıllık
• Toxoplasma, CMV antikorları
• Varicella, Kızamık, Kızamıkçık antikorları
• Leishmania, tropikal parazit serolojisi (bölge)
• Kriptokok antijeni (CD4<100)
İnfeksiyon dışı komoriditeler-1
Hematoloji Tam kan sayımı: 3-12 ay* Hemoglobinopati (risklileri tara) G6PD (risklileri tara)
Vücut kompozisyonu VKİ-yıllık*
KVH Risk değerlendirilmesi (Framingham score/www.cphiv.dk/tools.aspx)*-yıllık (>40 yaş erkek,> 50 yaş kadın) EKG*
Hipertansiyon Kan basıncı- yıllık*
Lipidler TK, HDL, LDL, TG- yıllık*
İnfeksiyon dışı komoriditeler-2 Kan şekeri 6-12 ay*
(AKŞ 100-125 mg/dl ise OGTT/HbA1c)
Karaciğer Risk değerlendirilmesi – yıllık* (alkol, DM, viral hepatit, obezite, insülin direnci, hiperlipidemi, hepatotoksik ilaç) ALT/AST, ALP/GGT, Bilirubin:3-12 ay
Böbrek Risk değerlendirilmesi – yıllık* (HT, DM, KVH, aile öyküsü, viral hepatit, düşük CD4, sigara, yaşlılık, nefrotoksik ilaç) eGFR (CKD-EPİ): 3-12 ay* İdrar analizi (dipstik): yıllık* (eGFR<60 ml/dk: 6 ayda 1 Proteinüri 1+ ve /veya eGFR<60 ml/dk: UP/C veya UA/C
İnfeksiyon dışı komoriditeler-3 Kemik Ca, PO4, 25-OH D vit, PTH, ALP: 6-12 ay*
Risk değerlendirilmesi. 2 yıl* (İleri yaş, kadın hasta, hipogonadizm, ailede kalça kırığı öyküsü, düşük VKİ(<19 kg/m2), D vit eksikliği, sigara, fiziksel inaktivite, alkol (>3 ünite/gün), steroid (5 mg>3 ay) Aşağıdakilerden ≥1 olan hastada DEXA istenir: 1. Menopoz sonrası kadın 2. ≥ 50 yaş erkek 3. Düşme riski yüksek hasta 4. Klinik hipogonadizm 5. Oral kortikosteroid
FRAX> 40 yaş ( http://www.shef.ac.uk/FRAX)
İnfeksiyon dışı komoriditeler-4 Nörokognitif bozukluk Tarama soruları: 2 yıl*
1. Her zaman yaptığınız bir işi unuttuğunuz oldu mu? 2. Herhangi bir durumun nedenini algılamada,
planlamada, problemleri çözmede yavaşlama hissetiniz mi?
3. Dikkatinizi toplamada (kitap okurken, film izlerken, sohbet sırasında) zorluk yasıyor musunuz?
Depresyon Tarama soruları: 1-2 yıl* 1. Son birkaç aydır kendinizi depresif, üzgün veya
umutsuz hissediyor musunuz? 2. Yapmaktan hoşlandığınız aktivitelere karşı
isteksizlik duyuyor musunuz?
Kanser Mamografi: 1-3 yıl (50-70 yaş kadın) Servikal PAP: 1-3 yıl (cinsel aktif kadın) Anoskopi ve PAP (MSM): 1-3 yıl
Tedavisiz takip edilen hasta 6 ayda bir (en az)
• Tam kan sayımı
• CD4 sayısı, yüzdesi
• HIV RNA
Yılda bir
• FM
• Sigara ve diyet değerlendirilmesi
• Serolojik testlerin tekrarı (sifiliz, CMV, toxo, hepatit B ve C)
• ALT, AST
• Servikal PAP smear
• Lipidler
Tedavi altında takip edilen hasta
3 ayda bir (en az)
• Tam kan sayımı
• CD4 sayısı, yüzdesi
• HIV RNA
• Temel biyokimyasal testler, ALT, AST, Bilirubinler
• Lipidler (6-12 ay)
• AKŞ (3-6 ay)
• TİT (6ay)
29
HIV Hastalığın Takibi: Multidisipliner
30