Historia No.1

Asistente Dra. Andrea VargasCátedra de Reumatología

AC sexo femenino, 60 años.Exacerbación de su gonalgia derecha habitual, desde hace 15 días.Sin desencadenante aparente.Aumenta con el ejercicio y cede con el reposo, sin componente nocturno.Brusco, progresivo, EVA 9/10.Calma parcialmente con AINEs.Tumefacción.DDPR, DDPE.Ruidos articulares.Cojera en alguna oportunidad.

AEA: dolor en ambas rodillas, con iguales características, de menor intensidad de años de evolución.AP: Diabética tipo 2.EXAMEN:Obesa.RD: discretamente tumefacta, no rubor.

Palpación: No aumento de calor. dolor en ILI, ILE y moviliza_ción de la rótula.

Movilización: conservada, roces y crujidosarticulares.

¿QUÉ TIPO DE ARTROPATÍAPRESENTA LA PACIENTE ?

Justifique

¿Por qué decimos que presenta una artropatía?

DOLOR A NIVEL ARTICULAR +

IMPOTENCIA FUNCIONAL

ARTROPATÍA MECÁNICA:

- Dolor que aumenta con el movimiento.- Cede con el reposo.- Sin componente nocturno.- Calma con analgésicos.- Sin elementos fluxivos.- DDPE, DDPR.- Roces y crujidos articulares.

SEGÚN EL No. DE ARTICULACIONES COMPROMETIDAS.

monoartropatía mecánica

Por el tiempo de evolución

CRÓNICA ACTUALMENTE DESCOMPENSADA

¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICOPOSITIVO?

ARTROPATÍA MECÁNICA CRÓNICAMUJER .MAYOR DE 50 AÑOS.FRECUENCIA.OBESA

ARTROSIS

DEFINICIÓN:

Falla o insuficiencia articular.Se inicia en el cartílago pero compromete todo el órgano articular.La inflamación tiene el rol principal en la patogenia.

IMPORTANCIA:

Es la segunda causa de enfermedad crónica luego de las enfermedades CV.Es la primer causa de discapacidad en el adulto.Genera gran incapacidad funcional.Pérdida del empleo.Repercusión económica ( jubilación temprana)Deterioro de la calidad de vida del individuo

¿ PLANTEA ALGÚN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL?

¿TODO DOLOR MECÁNICO DE RODILLA ES UNA ARTROSIS?

CAUSAS DE GONALGIA MECÁNICA:

TRASTORNOS DEL CARTÍLAGO.- Fracturas condrales- Gonartrosis

TRASTORNOS ÓSEOS.- ONA- Tumores benignos.- Fracturas por fatiga.

MENISCO LIGAMENTARIOS.

SINOVIALES:- Condromatosis- Sinovitis vellonodular- Tumores sinoviales benignos

(hemangioma)

DOLORES REFERIDOS

¿CONSIDERA NECESARIO ALGÚN ESTUDIO COMPLEMENTARIO?

¿CUÁL O CUALES?

RADIOLOGÍAEl diagnóstico de artrosis es clínico radiológico.Se debe solicitar : Rx de ambas rodillas

frente y perfil.No existe una correlación clínica radiológica.

La radiología nos permite:

Realizar diagnóstico.Valorar factores predisponentes.Evolución en el tiempo.Orientar la terapéutica (médico –Q).Desencadenantes del empuje.

SIGNOS RADIOLÓGICOS DE ARTROSIS

- ESCLEROSIS SUBCONDRAL.- PINZAMIENTO- OSTEOFITOSIS- GEODAS

LABORATORIO:

VES.HEMOGRAMA.

¿DERIVARÍA A ESTA PACIENTE A UN CENTRO DE ATENCIÓN TERCIARIA?

¿QUÉ PLAN DE TRATAMIENTOPROPONE?

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:

Conservar la función articularPrevenir deformacionesMantener la autonomía funcional.Reinserción laboral

Tratamiento higiénico- Disminución de peso- Evitar la sobrecarga funcional.

Tratamiento médico:

1.- Drogas de acción rápida- AINES - Corticoides.

Drogas de acción lenta (condroprotectores)- Diacereína- Glucosamina- Condroitín sulfato- Insaponificables de palta y soja

Tratamiento de rehabilitación.- Programa de ejercicios.- Ortesis- Calor local

Tratamiento Q.

GRACIAS

Historia NHistoria Nºº 22Dra. InDra. Inéés Corbachos Corbacho

26 a26 añños. Hombre. Jardineroos. Hombre. Jardinero

MC: dolor rodilla derechaMC: dolor rodilla derecha

EA: desde hace 3 dEA: desde hace 3 díías dolor de inicio as dolor de inicio brusco, permanente, intenso (EVA 10/10), brusco, permanente, intenso (EVA 10/10), gran impotencia funcional. Tumefaccigran impotencia funcional. Tumefaccióón, n, calor y rubor.calor y rubor.

Examen fExamen fíísicosico

3838ººCC, no lesiones en piel., no lesiones en piel.Rodilla en flexiRodilla en flexióón, tumefaccin, tumefaccióón y calor. n y calor. OcupaciOcupacióón de fondo de saco y hueco n de fondo de saco y hueco poplpoplííteo.teo.Dolor en interlDolor en interlííneas articulares. neas articulares.

Choque rotuliano.Choque rotuliano.Flexo extensiFlexo extensióón limitada.n limitada.Marcha no se exploraMarcha no se explora

1) Este paciente tiene una 1) Este paciente tiene una artropatartropatíía inflamatoria a inflamatoria

aguda. aguda. Fundamente porquFundamente porquéé..

1)1) ArtropatArtropatííaa•• SSííntomas en regintomas en regióón articularn articular•• Dolor a la palpaciDolor a la palpacióón de interln de interlííneasneas•• LimitaciLimitacióón de la movilidadn de la movilidad

2)2) InflamatoriaInflamatoria•• Tipo de dolor Tipo de dolor

•• FenFenóómenos menos fluxivosfluxivos

3)3) AgudaAguda•• Tiempo de evoluciTiempo de evolucióónn

MonoartritisMonoartritis aguda de rodillaaguda de rodilla

2) 2) ¿¿CuCuáál es el primer l es el primer diagndiagnóóstico que plantea?stico que plantea?

MonoartritisMonoartritis agudaaguda+ +

SindromeSindrome toxiinfecciosotoxiinfeccioso

Artritis sArtritis séépticaptica

Artritis sArtritis séépticaptica

ReacciReaccióón inflamatoria secundaria a n inflamatoria secundaria a invasiinvasióón directa de la articulacin directa de la articulacióón n (bacterias, hongos, virus o par(bacterias, hongos, virus o paráásitos)sitos)

Menores de 5 aMenores de 5 aññososMayores de 64 aMayores de 64 aññosos

3) Si no tuviera fiebre3) Si no tuviera fiebre¿¿cambiarcambiaríía su diagna su diagnóóstico?stico?

ClClíínicanica

•• MonoartritisMonoartritis de inicio bruscode inicio brusco(10(10--20% 20% poliartritispoliartritis) )

RODILLA 50%RODILLA 50%Cadera se afecta s/t niCadera se afecta s/t niññosos

•• SindromeSindrome toxiinfecciosotoxiinfeccioso•• Foco infeccioso evidente o noFoco infeccioso evidente o no

4) El paciente cree que tuvo un 4) El paciente cree que tuvo un traumatismo de rodilla hace traumatismo de rodilla hace

unos dunos díías.as.¿¿cambia esto su diagncambia esto su diagnóóstico stico

inicial?inicial?

DiagnDiagnóóstico diferencialstico diferencial

TraumTraumááticatica

ReactivaReactiva

3) El paciente tuvo una herida 3) El paciente tuvo una herida previa en un pie. previa en un pie.

¿¿Como relaciona esto con el Como relaciona esto con el cuadro actual?cuadro actual?

¿¿Que le aporta al Que le aporta al diagndiagnóóstico?stico?

EtiologEtiologííaa

Bacteriana:Bacteriana:

EspecEspecííficafica: BK: BKNo especNo especííficas:ficas: S. S. AureusAureus

streptococostreptococogonococogonococobacilos G bacilos G -- (H. (H. InfInf, , enterobacilosenterobacilos, , pseudomonapseudomona) )

HongosHongosParParáásitossitosViralesVirales

FisiopatologFisiopatologííaa

VVíías de llegadaas de llegada

1)1)HematHematóógenagena2)2)InfecciInfeccióón contiguan contigua3)3)Directa: herida penetrante, acto Q.Directa: herida penetrante, acto Q.

Factores de riesgoFactores de riesgo

Mayores de 80 aMayores de 80 aññosos

Enfermedades sistEnfermedades sistéémicasmicas

Causas locales (prCausas locales (próótesis, cirugtesis, cirugíías)as)

Infecciones concomitantesInfecciones concomitantes

Adictos a drogas i/v, i/m.Adictos a drogas i/v, i/m.

6) 6) ¿¿CuCuáál es el primer estudio l es el primer estudio paraclparaclííniconico que solicitarque solicitaríía y a y

por qupor quéé??

ArtrocentesisArtrocentesis

Condiciones para realizarlaCondiciones para realizarla

Como obtener la muestraComo obtener la muestra

Como conservarlaComo conservarla

Estudio del liq. SinovialEstudio del liq. Sinovial

1)1) Estudio Estudio citoqucitoquíímicomico2)2) CristalogrCristalográáficofico3)3) BacteriolBacteriolóógico: estudio directo, cultivos gico: estudio directo, cultivos

en medios apropiados.en medios apropiados.

1) Estudio 1) Estudio citoqucitoquíímicomicoAspecto turbioAspecto turbioViscosidad Viscosidad disminudisminuíídadaLeucocitos > 50.000/mm3 (> 80% de PMN)Leucocitos > 50.000/mm3 (> 80% de PMN)Glucosa Glucosa disminudisminuíídadaProteProteíínas aumentadasnas aumentadas

2) Cristalogr2) CristalográáficoficoAusencia de cristalesAusencia de cristales

3) Cultivo del LS:3) Cultivo del LS:

positivos: 70positivos: 70--90 %90 %

Medios especiales:Medios especiales:AgarAgar chocolate: gonococo, chocolate: gonococo, HaemofilusHaemofilus I.I.

IdentificaciIdentificacióón del germenn del germen

HemocultivosHemocultivos 2: + en el 50%2: + en el 50%Muestras de focos probablesMuestras de focos probables

EsputoEsputoUrocultivoUrocultivoLesiones de pielLesiones de pielExudado uretralExudado uretralExudado nasal y farExudado nasal y farííngeongeo

Reactantes de fase agudaReactantes de fase agudaVESVESPCRPCRHemogramaHemograma

ExExáámenes de valoracimenes de valoracióón generaln general

7) 7) ¿¿QuQuéé alteraciones alteraciones radiolradiolóógicas esperargicas esperaríía a

encontrar?encontrar?

RadiologRadiologíía: PRECOZa: PRECOZ

Aumento de partes blandasAumento de partes blandas

DesmineralizaciDesmineralizacióónn (primera semana)(primera semana)

PinzamientoPinzamiento articular y erosionesarticular y erosiones (7(7--14 d) 14 d)

Buscar osteomielitis Buscar osteomielitis (destrucci(destruccióón n epifisariaepifisaria, , periostitis, periostitis, osteolisisosteolisis))

8) 8) UdUd. asiste a este paciente en su . asiste a este paciente en su consultorio barrial. consultorio barrial.

¿¿QuQuéé conducta toma?conducta toma?

Le da el alta?Le da el alta?Lo deriva?Lo deriva?Lo deja en observaciLo deja en observacióón unas n unas hshs..

9) 9) ¿¿CuCuááles son las primeras les son las primeras medidas terapmedidas terapééuticas que uticas que

propone?propone?

TratamientoTratamiento

URGENCIA TERAPEUTICAURGENCIA TERAPEUTICA

ObjetivosObjetivos

Tratar la infecciTratar la infeccióónnDisminuDisminuíírr el dolorel dolorPreservar la funciPreservar la funcióón articularn articular

InternaciInternacióónn

Inmovilizar la articulaciInmovilizar la articulacióón en posicin en posicióón de n de funcifuncióón, luego movilizacin, luego movilizacióón pasivan pasiva

AnalgAnalgéésicossicos

AntibioticoterapiaAntibioticoterapia

Precoz, adecuada y prolongadaPrecoz, adecuada y prolongada

Elegir el Elegir el AtbAtb segsegúún n grupo grupo etarioetario, situaci, situacióón n comcomóórbidarbida, foco de origen, tinci, foco de origen, tincióón Gram.n Gram.

Debe tener buena penetrancia y alcanzar Debe tener buena penetrancia y alcanzar concentraciones terapconcentraciones terapééuticas en el foco.uticas en el foco.

Tratamiento empTratamiento empííricorico

Empezar con Empezar con asociaciasociacióón de n de BB--lactlactáámicomico + + aminoglucaminoglucóósidosido

Luego de conocer el germen seguir con Luego de conocer el germen seguir con monoterapiamonoterapia

Iniciar por vIniciar por víía i/v por 15 da i/v por 15 díías, luego continuar v/o as, luego continuar v/o

DuraciDuracióón: 4n: 4--6 semanas6 semanas

Artritis comunitariasArtritis comunitarias

Coco Coco GramGram +:+:CefaCefa 11ªª+ + GentamicinaGentamicina

ooCiproCipro + RF+ RF

Bacilo Bacilo GramGram --::CefaCefa 33ªª + + gentamicinagentamicina

ooCefaCefa 33ªª + + CiproCipro

A. A. EsternoclavicularEsternoclavicular o SI en UDIVo SI en UDIV

CeftazidimeCeftazidime + + amikacinaamikacinaOO

CiprofloxacinaCiprofloxacina+ + amikacinaamikacina

Gonococo:Gonococo: ceftriaxonaceftriaxona 77--10 d10 d

Lavado articular por Lavado articular por artroscopartroscopííaa

GraciasGracias

Historia Historia NNºº33

Dr. Daniel Dr. Daniel PalleiroPalleiro

Historia NHistoria Nºº 33

22 a22 añños, sexo masculinoos, sexo masculinoDolor, tumefacciDolor, tumefaccióón, aumento del calor n, aumento del calor local, impotencia funcional rodilla derecha local, impotencia funcional rodilla derecha de 3 ade 3 añños de evolucios de evolucióónnMarcha a cortos pasosMarcha a cortos pasosRodilla derecha Rodilla derecha flexaflexa a 20a 20ºº -- tumefacta tumefacta ––caliente caliente –– choque positivo choque positivo –– dolor en dolor en interinter--llííneas neas –– limitacilimitacióón de n de flexoextensiflexoextensióónn

El paciente tiene una artropatEl paciente tiene una artropatííaa

¿¿Por quPor quéé??

Aguda Aguda –– subagudasubaguda –– crcróónicanica

MecMecáánica nica –– InflamatoriaInflamatoria

Mono Mono –– OligoOligo -- PoliarticularPoliarticular

¿¿QuQuéé diagndiagnóósticos sticos positivos propone?positivos propone?

Historia NHistoria Nºº 33

TalalgiaTalalgia

Lumbalgia (1 aLumbalgia (1 añño)o)

Dolor en Dolor en sacroilsacroilííacasacas

Dolor talar inferior derechoDolor talar inferior derecho

Estos nuevos datos, Estos nuevos datos, ¿¿le le hacen pensar en nuevas hacen pensar en nuevas opciones diagnopciones diagnóósticas y/o sticas y/o

reafirma alguno de los reafirma alguno de los diagndiagnóósticos que propuso sticos que propuso

previamente?previamente?

¿¿QuQuéé exexáámenes menes paraclparaclíínicosnicossolicita?solicita?

¿¿Se plantea la derivaciSe plantea la derivacióón a n a especialista? especialista? ¿¿A cuA cuáál? l? ¿¿CuCuáándo?ndo?

ExExáámenes menes paraclparaclíínicosnicos

HemogramaHemograma--VESVESRX de rodillasRX de rodillasRX de RX de sacroilsacroilííacasacasTAC de TAC de sacroilsacroilííacasacasRX de piesRX de piesFactor reumatoideoFactor reumatoideoCentellogramaCentellograma óóseoseoUricemiaUricemiaAANAAN

ArtrocentesisArtrocentesisArtroscopArtroscopííaa c/biopsiac/biopsiaHLA B 27HLA B 27OtrosOtros

ImagenologImagenologííaa

DefiniciDefinicióónn

Grupo heterogGrupo heterogééneo de artropatneo de artropatíías as inflamatorias con elementos clinflamatorias con elementos clíínicos, nicos, biolbiolóógicos, epidemiolgicos, epidemiolóógicos y gengicos y genééticos en ticos en comcomúúnn

Importante discapacidadImportante discapacidad

ESPONDILOARTROPATESPONDILOARTROPATÍÍASAS

OligoartritisOligoartritis perifperiféérica asimrica asiméétricatricaTendencia a la Tendencia a la sacroilesacroileíítistis radiolradiolóógicagicaAusencia de FRAusencia de FRAusencia de nAusencia de nóódulos s/cdulos s/cElementos E/A caracterElementos E/A caracteríísticos (ej. UAA)sticos (ej. UAA)AgregaciAgregacióón familiar significativan familiar significativaAsociaciAsociacióón al HLA B27n al HLA B27

MANIFESTACIONES CLMANIFESTACIONES CLÍÍNICASNICAS

ARTICULARESARTICULARESINTESTINALESINTESTINALESOCULARESOCULARESCUTCUTÁÁNEONEO--MUCOSASMUCOSASRESPIRATORIASRESPIRATORIASCARDIOVASCULARESCARDIOVASCULARESOTRAS : renales OTRAS : renales -- neurolneurolóógicasgicas

EpidemiologEpidemiologííaa

11--2 % de poblaci2 % de poblacióón mundialn mundial

Sexo masculino 3Sexo masculino 3--11

Individuo jovenIndividuo joven

IncluyenIncluyen

EAAEAAARTRITIS PSORIARTRITIS PSORIÁÁSICASICAARTRITIS REACTIVAARTRITIS REACTIVAEA VINCULADA A EICEA VINCULADA A EICEA INDIFERENCIADAEA INDIFERENCIADASubgrupo de ACJSubgrupo de ACJ

PronPronóósticostico

DifDifíícil de predecircil de predecir

Elementos de mal pronElementos de mal pronóóstico :stico :CoxitisCoxitisVES mayor a 30 VES mayor a 30 mmmmIneficacia de los AINEIneficacia de los AINELimitaciLimitacióón de la movilizacin de la movilizacióón lumbarn lumbarDebut antes de los 16 aDebut antes de los 16 aññososDactilitisDactilitisOligoartritisOligoartritis perifperifééricarica

(Amor B et al. (Amor B et al. PredictivePredictive factor factor forfor thethe longlong--termterm outcomeoutcome ofof spondyloarthropathiesspondyloarthropathies. J . J RheumatolRheumatol1994;21:1883)1994;21:1883)

Criterios diagnCriterios diagnóósticossticos

CRITERIOS ESSGCRITERIOS ESSG*Raquialgia inflamatoria*Raquialgia inflamatoria quequecumpla al menos 4 de los cumpla al menos 4 de los siguientes:siguientes:Al menos 3 meses de Al menos 3 meses de evolevol..Inicio antes de los 45 aInicio antes de los 45 aññososComienzo gradualComienzo gradualMejora con el ejercicioMejora con el ejercicioRigidez matinalRigidez matinal

*O artritis asim*O artritis asiméétrica a trica a predominio de MMIIpredominio de MMII

Y uno o mY uno o máás de los siguientes:s de los siguientes:Historia familiarHistoria familiarPsoriasisPsoriasisEnfermedad Enfermedad inflam.intestinalinflam.intestinalDolor glDolor glúúteo actual o pasadoteo actual o pasadoEntesitisEntesitisDiarrea aguda, uretritis o Diarrea aguda, uretritis o

cervicitiscervicitis no no gonocgonocóóccicaccicaSacroileitisSacroileitis radiolradiolóógica bilateral gica bilateral

grado IIgrado II--IV o unilateral grado IV o unilateral grado IIIIII--IVIV

((DougadosDougados M et al. M et al. ArthritisArthritisRheumRheum 1991; 341:12181991; 341:1218--12261226

Criterios diagnCriterios diagnóósticossticosCRITERIOS DE AMORCRITERIOS DE AMOR

Dolores nocturnos lumbares o dorsales y/o rigidez matinal Dolores nocturnos lumbares o dorsales y/o rigidez matinal lumbar o dorsal lumbar o dorsal 11

OligoartritisOligoartritis asimasiméétrica trica 22Dolores glDolores glúúteos imprecisos o alternantes 1teos imprecisos o alternantes 1Dedo en salchicha Dedo en salchicha 22TalalgiaTalalgia o cualquier otra o cualquier otra entesopatentesopatííaa 22Iritis Iritis 22Uretritis no Uretritis no gonocgonocóóccicaccica o o cervicitiscervicitis un mes antes 1un mes antes 1Diarrea de menos de un mes previa a la artritis Diarrea de menos de un mes previa a la artritis 11Presencia o AP de psoriasis/balanitis/EIIC Presencia o AP de psoriasis/balanitis/EIIC 22SacroileitisSacroileitis (bilateral mayor o igual a II; (bilateral mayor o igual a II;

unilateral > III unilateral > III 33HLA B27 y/o AF HLA B27 y/o AF EAA,Reiter,psoriasis,UAA,EIICEAA,Reiter,psoriasis,UAA,EIIC 22MejorMejoríía del dolor en 48 a del dolor en 48 hshs con AINE o peorcon AINE o peoríía en 48a en 48

hshs al retirarlos al retirarlos 22

(Amor B et al. (Amor B et al. CriteresCriteres de de classificationclassification des des spondyloarthropathiesspondyloarthropathies RevueRevue duduRhumatismeRhumatisme 57; 8557; 85--89, 1990)89, 1990)

Criterios diagnCriterios diagnóósticossticos

Nueva Nueva YorkYork modificados:modificados:SacroileitisSacroileitis igual o mayor a II (bilateral) o III o IV igual o mayor a II (bilateral) o III o IV

(unilateral)(unilateral)Dolor lumbar bajo inflamatorio por mas de 3 Dolor lumbar bajo inflamatorio por mas de 3

mesesmesesLimitaciLimitacióón de la movilidad lumbar en planos sagital n de la movilidad lumbar en planos sagital

y frontaly frontalLimitaciLimitacióón de expansin de expansióón torn toráácica relacionada a cica relacionada a

valores normales para edad y sexovalores normales para edad y sexo(Diagn(Diagnóóstico definitivo: criterio RX y al menos uno stico definitivo: criterio RX y al menos uno

clclíínico)nico)

Grupo Uruguayo de Grupo Uruguayo de EspondilopatEspondilopatííasas (GUES)(GUES)

ValoraciValoracióón protocolizadan protocolizadaBASDAIBASDAIBASFIBASFIBASMIBASMIBASRIBASRIMASESMASESConteo articular perifConteo articular perifééricorico

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

FISIATRFISIATRÍÍAATERAPIA OCUPACIONALTERAPIA OCUPACIONALASISTENCIA SOCIALASISTENCIA SOCIALPSIQUIATRPSIQUIATRÍÍAAREUMATOLREUMATOLÓÓGICOGICO

TRATAMIENTOTRATAMIENTOMMÉÉDICODICO

AINEAINE

CorticoidesCorticoides

DMARDSDMARDS(MTX(MTX--SFZSFZ--LFN)LFN)

PamidronatoPamidronato i/vi/v

OTROSOTROS

BiolBiolóógicosgicosEtanerceptEtanercept

InfliximabInfliximab

AdalimumabAdalimumab

Comunicación médico pacientePiedra angular de la buena práctica

médica

Prof. Dra. Laura SchwartzmannDepartamento de Psicología Médica

Facultad de MedicinaUDELAR

Comunicación médico pacientePiedra angular de la buena práctica médica

La comunicación eficaz:

es parte integral del diagnóstico.estimula la adhesión al tratamiento.contribuye a la competencia clínica y confianza del médico. contribuye a la satisfacción del paciente.contribuye a la eficacia del uso de los recursos.

Doctor-Patient. Interaction and CommunicationDivision of Mental Health

Wold Health Organization. Geneva. 1993

Comunicación en medicina

• Incluye explicación del diagnóstico y el pronóstico, las indicaciones terapéuticas claras y precisas, la información adecuada al paciente para obtener su consentimiento informado ante procedimientos diagnósticos y terapéuticos, así como la orientación y educación a los pacientes para motivar su adhesión al tratamiento.

• Implica la capacidad auténtica de establecer un vínculo interpersonal con el otro, “cualidades humanísticas”, sin las cuales el arte de la medicina no es posible.

EVALUACION EN SALUDEEESSSTTTRRRUUUCCCTTTUUURRRAAA PPPRRROOOCCCEEESSSOOO RRREEESSSUUULLLTTTAAADDDOOO

Características de la comunidad

Situación Clínica • Morbilidad • Mortalidad

Características de la organización sanitaria

Excelencia técnica • Tecnología • Conoc.

Científico

CALIDAD DE VIDA

Características de los proveedores de salud

EEExxxccceeellleeennnccciiiaaa iiinnnttteeerrrpppeeerrrsssooonnnaaalll RRReeelllaaaccciiióóónnn MMMééédddiiicccooo---pppaaaccciiieeennnttteee AAAUUUTTTOOO--- CCCOOONNNOOOCCCIIIMMMIIIEEENNNTTTOOO

Satisfacción con atención de salud Expectativa de vida

Características de la población

Eficiencia

Costos

Calidad de vida relacionada con la Salud (CVRS)

Satisfacción con la calidad de atención

¿Cómo hablas tú conmigo?

Historia de desencuentrosevitables….. Que afectan nuestra

calidad de vida….. Y la de losdemás………

LA HISTORIA CLINICA COMO

ENCUENTRO INTERPERSONAL

Departamento de Psicología MédicaFacultad de Medicina

“El oficio de la medicina no es sinotocar la curiosa arpadel cuerpo humano y restituirle la armonía”

F. Bacon

Elementos básicos de la comunicación

E R

C a n a l e s

mensaje

retorno

ruidos

P M

M P

Variables que interactúan en el marco asistencial

USUARIOSExpectativasTemoresEsperanzasExperiencias previasCaracterísticaspersonales

PROFESIONALESExpectativas TemoresEsperanzasCondiciones laboralesCompetencia profesional:técnica y relacional

CENTRO DE SALUDPolítica institucional

Cultura organizacionalSegmentación población

Ambito sociocultural

Tres herramientas básicas del médico

....... Además de la palabra y las manos

¿QUÉ ES COMUNICAR?

MITOS Y VERDADES

Si no hablo, no estoy comunicando nada

MITO

Todo lo que se puede decir sin hablarAnálisis de la comunicación no verbal

Axioma 1 de la comunicación(Watzlawick,1967)

ES IMPOSIBLE NO COMUNICARES IMPOSIBLE NO COMUNICAR

Actividad o pasividad, palabras o silencios son siempre MENSAJES que influyen sobre las otras personas quienes a su vez no pueden dejar de responder, o sea, TAMBIEN COMUNICANLa ausencia de palabras o de atención mutua no constituye una excepción

Aprender a entender lo que nos dicen sin hablar

Pacientes

Doctor: ¿Qué tal? ¡TODO BIEN...NOOO?

¡¡¡AQUÍ SOMOS TODOS IGUALES¡¡¡

Aprender a escuchar cómo decimos lo que decimos…..

Axioma 2 de la comunicaciAxioma 2 de la comunicacióónn

Aprender a detectar problemas en la comunicación...... ¿Quién empezó?

Paciente: El doctor no me escuchóy por eso me enojé

Médico: Me habló de malas maneras y por eso la ignoré

Axioma 3 de la COMUNICACION

La naturaleza de la relación depende de la PUNTUACION DE SECUENCIAS entre los comunicantesLa definición de los roles depende de la disposición de los participantes a convenir un sistema de puntuaciónLa falta de acuerdo en la manera de puntuar la secuencia de hechos ocasiona conflictos relacionales

Puntuación aceptada:

La mamá cuida al nene

¿Puntuación aceptada?

El jefe sabe más, gana más y siempre tiene la razón.......

Continúe, lo escucho........¿De dónde saca que me aburre?

Aprender a observar lo que trasmitimos.......... a pesar de las palabras

Axioma 4 de la comunicaciAxioma 4 de la comunicacióónn

RelaciónSIMETRICA

Relación COMPLEMENTARIA

¿¿¿¿¿??????

Aprender a establecer la relación adecuada para cada paciente en cada momento

Axioma 5 de la COMUNICACION

Todos los intercambios comunicacionales son SIMETRICOS o COMPLEMENTARIOSsegún estén basados en la IGUALDAD o la DIFERENCIALa relación médico-paciente puede ser simétrica o complementaria, dependiendo del paciente, las características de la enfermedad, etcLo importante es el acuerdo de ambas partes en la definición

MITO:Del dicho al hecho.....

?????

Me siento feliz de haber sidodesignado moderador de este debate entre tan dignas personalidades

Recordemos nuevamentelas tres herramientas básica del

médico, antes de.......

MIRAR: Cómo llega a la consulta: nivel de conciencia,apariencia, facies

ESCUCHAR: Qué dice, cómo lo dice, cuándo calla, qué tono emocional

PENSAR: ¿Qué lo trae en este momento? ¿Quénecesito saber para entenderlo-atenderlo? ¿Qué me está diciendo sin que le pregunte?

EMPATIA

Capacidad de entender (o intentar entender) y compartir los sentimientos del otro (“ponerse en su lugar”)

Junto a la habilidad para reconocer que esos sentimientos son distintos de los propios (puedo intentar entenderlo, pensar y sentir COMO SI FUESE ÉL/ELLA, pero NO SOY EL/ELLA)

Para “empatizar” hay queestar “disponible”

Los problemas en la relaciónmédico-paciente comienzanhabitualmente en una fallaen la empatía

Paciente difícil• Habitualmente tiene un

trastorno de personalidad (repertorio rígido de respuestas)

• Tienden a generar conflictos entre los técnicos

• Los cambios los desestabilizan, es mejor que sean atendidos por un equipo estable

• Se reconocen por el malestar que provocan, no contra-actúe

• Reconocerles el derecho.....a una buena atención

• Déle la información de modo claro y conciso

• No entre en discusión con el paciente, muéstrese firme y sereno .

• Establezca límites a las conductas problemáticas

Desafíos a las habilidades de comunicación que plantean los acompañantes

Invasivo:Pacto de intervención

Pasivo:Involucrarlo

Colaborador:Sacarle partido

Enfermo:Señalamiento

Tipo de acompañante y abordaje posible (a veces....)

¿Qué instrumento de última

generación, altísimo costo y

no sustituible se requiere?

La “persona” del médico

“El médico no debe olvidar que él es la droga más usada”

Michael Balint

¿ QUIÉN ME CUIDA?

Importancia del manejo del stress

Importancia del AUTOCUIDADO:La dieta

Importancia del ejerciciodisfrutable

ImportanciaImportancia de de laslas relacionesrelacionesfamiliaresfamiliares y y loslos amigosamigos

AMOR

APOYO

INTIMIDAD PLACENTERA

TERNURA, CARIÑO

SOLIDADRIDAD

CONFIANZA

EL SENTIDO DE LA VIDA

Importancia del equilibriotrabajo-familia-tiempo propio

¿ Cuánto hace que no me siento a mirar un paisaje?

Importancia de la Seguridaden el transporte

AUTOCUIDADO

• Autoconocimiento (recursos de afrontamiento, respuesta al estrés, ideales, valores, autoexamen)

• Autocuidado: salud física y mental• Potenciar los recursos eficientes o mejorar los

recursos de afrontamiento• Técnicas cognitivo conductuales de afrontamiento del

stress y reestructuración cognitiva (expectativas realistas)

• Anticipación y planificación de posibles respuestas emocionales al stress

• Técnicas de relajación• Mejorar soporte social (Grupos de autoayuda de

pares, relación familiar, amigos)

Volviendo a los clásicos

la vida es corta,el arte largo la ocasión fugaz, la experiencia

engañosael juicio difícil.

Aforismo Hipocrático

• la vida es cortael arte largo

• la ocasión fugaz

• la experiencia engañosa

• el juicio difícil

• Desproporción entre el conocimiento del hombre y la realidad

• Una misma decisión es correcta o incorrecta, según que se tome en el momento oportuno o no.

• Nadie tiene la experiencia ni el conocimiento total

• Nunca conocemos completamente a una persona, ni exploramos perfectamente a un enfermo.

• es importante contrastar las diferentes opiniones, a fin de tomar decisiones que nunca serán totalmente verdaderas, pero que al menos intentaremos que sean prudentes.

• El juicio práctico siempre es difícil y ha de estar, por ello, en continua revisión.

Auto-conocimiento, trabajo en equipo, noción de límites, aprender a aprender son las bases para una buena comunicación y una práctica eficaz y saludable

¡GRACIAS!

Importancia de la comunicaciImportancia de la comunicacióón n en la asistencia al paciente con en la asistencia al paciente con

enfermedad crenfermedad cróónicanica

Departamento de Psicología Médica. Facultad de MedicinaPsic. Ana Inés Galain, Dr. Gustavo Quinteros, Dra. Adriana Suárez

Coordina: Prof. Dra. Laura Schwartzmann

LAS REGLAS DE LA LAS REGLAS DE LA COMUNICACICOMUNICACIÓÓN EFECTIVAN EFECTIVA::

Siempre nos estamos comunicando.

Cuando existen inconsistencias entre el lenguaje verbal y el no verbal, el mensaje no verbal casi siempre tiene mayor impacto.

Cualquier aspecto negativo en un mensaje suele tener mayor impacto que la suma de todos sus aspectos positivos.

Una comunicación se considera completa cuando el mensaje que se envía es realmente el que se recibe.

Pacientes con PatologPacientes con Patologíías cras cróónicasnicasComunicando el diagnComunicando el diagnóósticostico

Algunos principios:Algunos principios:

Una comunicación no efectiva puede tener un impacto adverso de larga duración y ser un factor de gran importancia en la provocación de conflictos legales.

Es el enfermo quien decide DONDE, CUANDO, DE QUEDONDE, CUANDO, DE QUE quiere hablar y HASTA QUE PUNTOHASTA QUE PUNTO, el COMO COMO quiere que se lo digan y en qué miembro del equipo va a depositar su confianza.

Comunicar un diagnóstico, o un futuro tratamiento es un PROCESO PROGRESIVO Y GRADUAL, NO UN ACTO PROCESO PROGRESIVO Y GRADUAL, NO UN ACTO ÚÚNICO.NICO.

Cada paciente es diferente y aquello que deba ser comunicado debe ser DISEDISEÑÑADO PARA ESE PACIENTE EN PARTICULARADO PARA ESE PACIENTE EN PARTICULAR.

Pacientes con PatologPacientes con Patologíías cras cróónicasnicasComunicando el diagnComunicando el diagnóósticostico

Pasos a tener en cuentaPasos a tener en cuenta

Hacer un ENSAYO MENTALENSAYO MENTAL, de forma de que podamos hablarlo con calma.Sentarnos, disminuir ruidos posibles, lugar confortable. Cara a cara.Manejar los tiempos y las interrupciones. Conectarse con el paciente.Si el paciente es adolescente preguntarle si prefiere que estén sus padres presentes.Responder al disconfort inmediato (dolor, insomnio, depresión, ansiedad).

Hacer preguntas abiertas para saber dónde está el paciente

Las respuestas nos ayudarLas respuestas nos ayudaráán a saber:n a saber:La comprensión que tiene acerca de su enfermedadSi tienen expectativas reales

Debemos prestar atención al lenguaje no verbal (postura, contacto físico u ocular, la voz, el uso del tiempo)

Pacientes con PatologPacientes con Patologíías cras cróónicasnicasComunicando el diagnComunicando el diagnóósticostico

Pasos a tener en cuenta:Pasos a tener en cuenta:

ANTES DE DECIR, PREGUNTARANTES DE DECIR, PREGUNTAR

Pacientes con Patologías crónicasComunicando el diagnóstico

AL DAR INFORMACIÓN AL PACIENTE

Diseñar una comunicacicomunicacióón que aliente al din que aliente al diáálogologo

Comenzar a hablar desde el mismo nivelmismo nivel donde está el paciente.

AnticiparAnticipar

La informaciinformacióón debe estar dosificadan debe estar dosificada, brindarla en porciones pequeñas, con mensajes breves

Pacientes con Patologías crónicasComunicando el diagnóstico

AL DAR INFORMACIÓN AL PACIENTE

Usar lenguaje sencillolenguaje sencilloChequearChequear frecuentemente si está entendiendoClarificarClarificarRepetirRepetir los puntos importantesPreguntar sobre la lista de problemaslista de problemas que perciba el paciente

Respetar los silenciosUsar diagramas, mensajes escritos, o dibujos si es necesario Demostrar que se entiende la lista de problemaslista de problemasDistinguir entre lo negociable y lo no negociable (fechas, horarios)Elaborar un plan conjuntoplan conjuntoClarificarClarificar los pasos que se van a seguir.

Pacientes con Patologías crónicasComunicando el diagnóstico

Identificar el nivel de soporte familiarsoporte familiar..Establecer planes de contingenciaplanes de contingencia (qué hacer cuando las cosas no se producen como estaban previstas)Hacer un resumenresumen sobre lo ocurrido en el encuentro y clarificar dudas del plan que se han dispuesto a seguir.

Pacientes con Patologías crónicasComunicando el diagnóstico

1

EVIDENCIA Y HUMANISMO:Incorporación en atención primaria

CICLO 2006

3o. Encuentro: DEPRESIÓN

Docentes Coordinadores:

Dra. Raquel Zamora CabralDr. José Lima

SETIEMBRE 2006

EVIDENCIA Y HUMANISMO:Incorporación en atención primaria

CICLO 2006

3o. Encuentro: DEPRESIÓN

Docentes Coordinadores:

Dra. Raquel Zamora CabralDr. José Lima

SETIEMBRE 2006

OBJETIVOS EDUCATIVOS ESPECÍFICOS:Que los asistentes al curso:

Adquieran las destrezas como para valorar y diagnosticar un cuadro depresivo y su potencialidad suicida en un paciente que los consulta.

Que una vez diagnosticado sepan los pasos a seguir (tratarlo, derivarlo a psiquiatra de policlínica o de emergencia).

Que conozcan las estrategias actuales de tratamiento de la depresión.

OBJETIVOS EDUCATIVOS ESPECÍFICOS:Que los asistentes al curso:

Adquieran las destrezas como para valorar y diagnosticar un cuadro depresivo y su potencialidad suicida en un paciente que los consulta.

Que una vez diagnosticado sepan los pasos a seguir (tratarlo, derivarlo a psiquiatra de policlínica o de emergencia).

Que conozcan las estrategias actuales de tratamiento de la depresión.

2

La O.M.S. estima que la depresión será la 2a. Causa más importante de incapacidad en el mundo para el 2020 (después de las patologías isquémicas cardíacas).

La O.M.S. estima que la depresión será la 2a. Causa más importante de incapacidad en el mundo para el 2020 (después de las patologías isquémicas cardíacas).

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

Expectativa de realizar un cuadro depresivo a lo largo de la vida (tasa de prevalencia longitudinal: 20 a 25% de la población).

1 de cada 4 o 5 personas que nacen serán afectadas de depresión al menos una vez en el curso de la vida.

Entre los enfermos que acuden a los equipos de atención primaria y médicos generales un 10 a20% padecen depresión.1 de cada 5 a 10 pacientes asistidos.

Francisco Alonso-FernándezClaves de la Depresión – Cooperación Editorial

Madrid. 2001.

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

Expectativa de realizar un cuadro depresivo a lo largo de la vida (tasa de prevalencia longitudinal: 20 a 25% de la población).

1 de cada 4 o 5 personas que nacen serán afectadas de depresión al menos una vez en el curso de la vida.

Entre los enfermos que acuden a los equipos de atención primaria y médicos generales un 10 a20% padecen depresión.1 de cada 5 a 10 pacientes asistidos.

Francisco Alonso-FernándezClaves de la Depresión – Cooperación Editorial

Madrid. 2001.

3

Sólo se diagnostica el 50% de los trastornos depresivos en pacientes en atención primaria.

Gabarrón E. y col. – Atención Primaria 2002.Kessler, D. y col. British Medical Journal 1999.

Sólo se diagnostica el 50% de los trastornos depresivos en pacientes en atención primaria.

Gabarrón E. y col. – Atención Primaria 2002.Kessler, D. y col. British Medical Journal 1999.

La prevalencia de depresión mayor es de 2 a 3 veces mayor en pacientes en atención primaria que en la población general porque los deprimidos usan más los servicios de salud.

Coyne J.c et al. – Gen. Hosp. Psychiatry – 199416: 267-76

La prevalencia de depresión mayor es de 2 a 3 veces mayor en pacientes en atención primaria que en la población general porque los deprimidos usan más los servicios de salud.

Coyne J.c et al. – Gen. Hosp. Psychiatry – 199416: 267-76

4

Los grupos con peor porcentaje de detecciónson las personas viudas, jubiladas,

hiper-frecuentadoras y las mujeres.

El 55% de los detectados con depresión en atención primaria han presentado acontecimientos vitales estresantes en los últimos 6 meses (muerte de fliar./amigo, enfermedad personal, accidente propio /ser cercano, embarazo propio/ser cercano, cambio de situación financiera, cambio trabajo/casa,divorcio/separación, matrimonio, pérdida de trabajo).

Gabarrón Hortal, E. y col. Atenc. Primaria 2002. 15 de abril 29 (6): 329-37

Los grupos con peor porcentaje de detecciónson las personas viudas, jubiladas,

hiper-frecuentadoras y las mujeres.

El 55% de los detectados con depresión en atención primaria han presentado acontecimientos vitales estresantes en los últimos 6 meses (muerte de fliar./amigo, enfermedad personal, accidente propio /ser cercano, embarazo propio/ser cercano, cambio de situación financiera, cambio trabajo/casa,divorcio/separación, matrimonio, pérdida de trabajo).

Gabarrón Hortal, E. y col. Atenc. Primaria 2002. 15 de abril 29 (6): 329-37

TRASTORNOS DEPRESIVOS Y ANCIANOS

10 a 30% de los mayores de 65 años presentan trastornos depresivos.

36% en los pacientes discapacitados somáticos.

50% de los hospitalizados por enfermedades físicas.

Sólo recibe tratamiento el 10%

López-Torres-Hidalgo y col.Gac. Sanit. 2005 – 19 (2) 103-12

TRASTORNOS DEPRESIVOS Y ANCIANOS

10 a 30% de los mayores de 65 años presentan trastornos depresivos.

36% en los pacientes discapacitados somáticos.

50% de los hospitalizados por enfermedades físicas.

Sólo recibe tratamiento el 10%

López-Torres-Hidalgo y col.Gac. Sanit. 2005 – 19 (2) 103-12

5

TRASTORNO DEL ESTADO DE ÁNIMO Y ADOLESCENTES

De 720 adolescentes (477 mujeres, 243 varones) que consultan el Servicio de Atención Integral al Adolescente de la Asociación Española Primera de Socorros Mutuos en 1998, 83 fueron derivados a psiquiatra.

En 30 se diagnosticó trastorno del estado de ánimo (23 mujeres, 7 varones). 24 fueron trastornos depresivos, 1 trastorno bipolar.

Zamora, R. y col. SUGIA 2002

TRASTORNO DEL ESTADO DE ÁNIMO Y ADOLESCENTES

De 720 adolescentes (477 mujeres, 243 varones) que consultan el Servicio de Atención Integral al Adolescente de la Asociación Española Primera de Socorros Mutuos en 1998, 83 fueron derivados a psiquiatra.

En 30 se diagnosticó trastorno del estado de ánimo (23 mujeres, 7 varones). 24 fueron trastornos depresivos, 1 trastorno bipolar.

Zamora, R. y col. SUGIA 2002

ATENCIÓN PRIMARIA Y SUICIDIO

1 a 10% pacientes asistidos en Atención Primaria presenta ideación e intención suicida.

45% de suicidios consultaron el mes antes a cometer el acto.

Schulberg, H. Et al.Annals of family Medicine. Vol 3 No. 6 - 2005

ATENCIÓN PRIMARIA Y SUICIDIO

1 a 10% pacientes asistidos en Atención Primaria presenta ideación e intención suicida.

45% de suicidios consultaron el mes antes a cometer el acto.

Schulberg, H. Et al.Annals of family Medicine. Vol 3 No. 6 - 2005

6

• DEPRESIÓN = Deprimere (latín):HUNDIMIENTO

• En la depresión se hunde el plano vital del ser humano.l

• El depresivo es un enfermo de la vitalidad.

F. Alonso Fernández 2001

• DEPRESIÓN = Deprimere (latín):HUNDIMIENTO

• En la depresión se hunde el plano vital del ser humano.l

• El depresivo es un enfermo de la vitalidad.

F. Alonso Fernández 2001

DEPRESIÓN – Trastorno Psicofísico:

Rasgos psicopatológicosAlteraciones somáticas

F. Alonso Fernández – 2001

DEPRESIÓN – Trastorno Psicofísico:

Rasgos psicopatológicosAlteraciones somáticas

F. Alonso Fernández – 2001

7

MODELO TETRADIMENSIONAL DE LA DEPRESIÓN

(según Francisco Alonso-Fernández)

1) Humor Depresivo.2) Anergia.3) Discomunicación.4) Ritmopatía.

MODELO TETRADIMENSIONAL DE LA DEPRESIÓN

(según Francisco Alonso-Fernández)

1) Humor Depresivo.2) Anergia.3) Discomunicación.4) Ritmopatía.

HUMOR DEPRESIVO:

1. Amargura o desesperanza, tendencia al llanto, con o sin lágrimas.

2. Incapacidad de experimentar placer.3. Desvalorización o subestimación propia (ideas de

inferioridad o indignidad) sensación de incapacidad somática o psíquica o sentimiento de culpa).

4. Disminución del apego a la vida o ideas suicidas.5. Opresión precordial.6. Dolores localizados en la cabeza, espalda o en otro

sector.

HUMOR DEPRESIVO:

1. Amargura o desesperanza, tendencia al llanto, con o sin lágrimas.

2. Incapacidad de experimentar placer.3. Desvalorización o subestimación propia (ideas de

inferioridad o indignidad) sensación de incapacidad somática o psíquica o sentimiento de culpa).

4. Disminución del apego a la vida o ideas suicidas.5. Opresión precordial.6. Dolores localizados en la cabeza, espalda o en otro

sector.

8

ANERGIA:

1. Apatía o aburrimiento.2. Cavilación sobre la misma idea o presencia de

indecisiones.3. Falta de concentración.4. Disminución de la actividad habitual en el trabajo

y/o en las distracciones.5. Fatiga general o cansancio precoz.6. Disfunción sexual o trastornos digestivos.

ANERGIA:

1. Apatía o aburrimiento.2. Cavilación sobre la misma idea o presencia de

indecisiones.3. Falta de concentración.4. Disminución de la actividad habitual en el trabajo

y/o en las distracciones.5. Fatiga general o cansancio precoz.6. Disfunción sexual o trastornos digestivos.

DISCOMUNICACIÓN:

1. Brotes de mal humor o irritabilidad.2. Tendencia a afligirse por todo.3. Retraimiento social.4. Abandono de lecturas, radio, t.v.5. Sensación de soledad o desconfianza.6. Descuido en el arreglo corporal y vestimenta.

DISCOMUNICACIÓN:

1. Brotes de mal humor o irritabilidad.2. Tendencia a afligirse por todo.3. Retraimiento social.4. Abandono de lecturas, radio, t.v.5. Sensación de soledad o desconfianza.6. Descuido en el arreglo corporal y vestimenta.

9

RITMOPATÍA:

1. Gran fluctuación de los síntomas a lo largo del día o notables diferencias entre la mañana y la tarde.

2. Pérdida de apetito o peso.3. Crisis de hambre voraz.4. Dificultad para conciliar el sueño.5. Pesadillas nocturnas, sueños sombríos o despertar

temprano.6. Hipersomnia durante el día.

RITMOPATÍA:

1. Gran fluctuación de los síntomas a lo largo del día o notables diferencias entre la mañana y la tarde.

2. Pérdida de apetito o peso.3. Crisis de hambre voraz.4. Dificultad para conciliar el sueño.5. Pesadillas nocturnas, sueños sombríos o despertar

temprano.6. Hipersomnia durante el día.

Según F. Alonso Fernández los enfermos depresivos que acuden al médico se distribuyen en 3 grupos:

a) Depresión somatomorfas pauci-sintomáticas (pobres en síntomas) (antes depresivos enmascarados ).

b) Depresión ligeras o sub-depresiones (depresiones larvadas).

c) Depresiones asociadas a patologías médicas.

Según F. Alonso Fernández los enfermos depresivos que acuden al médico se distribuyen en 3 grupos:

a) Depresión somatomorfas pauci-sintomáticas (pobres en síntomas) (antes depresivos enmascarados ).

b) Depresión ligeras o sub-depresiones (depresiones larvadas).

c) Depresiones asociadas a patologías médicas.

10

Schwartzmann, L. y col. evaluaron 130 pacientes ingresados en Servicios de Medicina del Hospital Pasteur (salas generales y cuidados intermedios de hombres y mujeres).

Los diagnósticos más frecuentes que presentaban los pacientes:

Accidente vascular encefálicoHipertensión arterialDiabetesNeoplasiasOtras

Schwartzmann, L. y col. evaluaron 130 pacientes ingresados en Servicios de Medicina del Hospital Pasteur (salas generales y cuidados intermedios de hombres y mujeres).

Los diagnósticos más frecuentes que presentaban los pacientes:

Accidente vascular encefálicoHipertensión arterialDiabetesNeoplasiasOtras

La incidencia de trastornos psiquiátricos en población sin deterioro cognitivo (82 pacientes. )fue:

Depresión – 49H.A.D.S.

Ansiedad – 57

Alcoholismo – 16 - CAGE

Rev. Psiquiatría del Uruguay 2003

La incidencia de trastornos psiquiátricos en población sin deterioro cognitivo (82 pacientes. )fue:

Depresión – 49H.A.D.S.

Ansiedad – 57

Alcoholismo – 16 - CAGE

Rev. Psiquiatría del Uruguay 2003

11

DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS EN LA ADOLESCENCIA

(R. Zamora – Rev. Argentina de Psicología Clínica – Vol VII (1998)

De 144 adolescentes y jóvenes (12 a 25 años) 60% mujeres; 40% varones referidos al CAPTA, en 57 se hizo el diagnóstico de Trastorno Depresivo (72% mujeres, 28% varones).

Se reportó una mayor frecuencia de síntomas cognitivo –verbales (50% con ideación suicida); en segundo lugar somáticosy por último conductuales (27,5% con actos suicidas y 12.5% con auto-mutilaciones).

La comorbilidad fue alta, especialmente con trastornos de ansiedad y de conducta. Se encontró alta incidencia de madre depresiva y padre con alcoholismo.

DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS EN LA ADOLESCENCIA

(R. Zamora – Rev. Argentina de Psicología Clínica – Vol VII (1998)

De 144 adolescentes y jóvenes (12 a 25 años) 60% mujeres; 40% varones referidos al CAPTA, en 57 se hizo el diagnóstico de Trastorno Depresivo (72% mujeres, 28% varones).

Se reportó una mayor frecuencia de síntomas cognitivo –verbales (50% con ideación suicida); en segundo lugar somáticosy por último conductuales (27,5% con actos suicidas y 12.5% con auto-mutilaciones).

La comorbilidad fue alta, especialmente con trastornos de ansiedad y de conducta. Se encontró alta incidencia de madre depresiva y padre con alcoholismo.

DIAGNÓSTICO DE T. DEPRESIVO EN PACIENTES ANCIANOS

Dimensiones a investigar:

I. Desesperanza, anhedonia, pensamientos recurrentes de muerte.

II. Estado de ánimo o humor depresivo y ansioso.III. Insomnio mixto y somatizaciones.IV. Dificultades de concentración y apatía.V. Pérdida de energía y actividad social.VI. Perdida de apetito o peso.VII. Pérdida mnésica.VIII.Sentimiento de soledad o abandono.

Jesús D. López – Torres – Hidalgo y col.GAC. Sanit. 2005; 19 (2) 103-12

12

ETIOLOGÍA

MULTICAUSALIDAD:

Predisposición biológicaDesarrolloAprendizaje, estilos educativos, modelosEstresores ambientalesEstresores Fisicos.

ETIOLOGÍA

MULTICAUSALIDAD:

Predisposición biológicaDesarrolloAprendizaje, estilos educativos, modelosEstresores ambientalesEstresores Fisicos.

Y ahora pasamos al trabajo en sub-gruposY ahora pasamos al trabajo en sub-grupos

13

EVIDENCIA Y HUMANISMO:Incorporación en atención primaria

CICLO 2006

Resultado de la discusión de los subgrupos

Preguntas y respuestas de la historia Clínica planteada

SETIEMBRE 2006

EVIDENCIA Y HUMANISMO:Incorporación en atención primaria

CICLO 2006

Resultado de la discusión de los subgrupos

Preguntas y respuestas de la historia Clínica planteada

SETIEMBRE 2006

Pregunta primera

¿Cuál de los siguientes diagnósticos considera Ud. que es el correcto para esta paciente? Justifíquelo.1.Duelo patológico.2.Trastorno adaptativo.3.Trastorno depresivo, posible distimia.4.Descompensación depresiva de

patología bipolar.

14

DEPRESIÓN MAYOR

• Presencia de cinco o más de los siguientes síntomas que persistan como mínimo durante 2 semanas:

Humor depresivo (niños y adolescentes puede ser irritable).

• Disminución acusada del interés o capacidad para el placer.

• Sentimientos de desesperanza o culpa inapropiada.• Pensamientos recurrentes de muerte, ideación o

conducta suicida.

DEPRESIÓN MAYOR

• Presencia de cinco o más de los siguientes síntomas que persistan como mínimo durante 2 semanas:

Humor depresivo (niños y adolescentes puede ser irritable).

• Disminución acusada del interés o capacidad para el placer.

• Sentimientos de desesperanza o culpa inapropiada.• Pensamientos recurrentes de muerte, ideación o

conducta suicida.

DEPRESION MAYOR

• Fatiga o pérdida de energía• Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse.• Retardo o agitación psicomotriz.

• Sustancial pérdida o ganancia de peso (niños: no logra el peso esperable).

• Insomnio o hipersomnia

Basado en el DSM-IV – Clasificación A.P.A.

DEPRESION MAYOR

• Fatiga o pérdida de energía• Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse.• Retardo o agitación psicomotriz.

• Sustancial pérdida o ganancia de peso (niños: no logra el peso esperable).

• Insomnio o hipersomnia

Basado en el DSM-IV – Clasificación A.P.A.

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DISTIMIA

A. HUMOR DEPRESIVO, manifestado por la persona u observado por los demás de una duración mayor a los 2 años (en niños y adolescentes puede expresarse como IRRITABILIDAD y el plazo reducirse a un año).

B. Presencia además de 2 o más de los siguientes:1. Sentimiento de desesperanza.2. Baja autoestima.

3. Dificultades para concentrarse o tomar decisiones.4. Fatiga o pérdida de energía.

5. Pérdida o aumento de apetito.6. Insomnio o hipersomnia.

DISTIMIA

A. HUMOR DEPRESIVO, manifestado por la persona u observado por los demás de una duración mayor a los 2 años (en niños y adolescentes puede expresarse como IRRITABILIDAD y el plazo reducirse a un año).

B. Presencia además de 2 o más de los siguientes:1. Sentimiento de desesperanza.2. Baja autoestima.

3. Dificultades para concentrarse o tomar decisiones.4. Fatiga o pérdida de energía.

5. Pérdida o aumento de apetito.6. Insomnio o hipersomnia.

TRASTORNO ADAPTATIVO

A. La aparición de síntomas emocionales o comportamentalesen respuesta a un estresante identificable que tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la aparición del mismo.

B. Estos síntomas o comportamientos se expresan clínicamente:1. Malestar mayor de lo esperable en respuesta al

estresante.2. Deterioro significativo de la actividad social o laboral o

académica.Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias) los

síntomas no persisten más de 6 meses.

TRASTORNO ADAPTATIVO

A. La aparición de síntomas emocionales o comportamentalesen respuesta a un estresante identificable que tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la aparición del mismo.

B. Estos síntomas o comportamientos se expresan clínicamente:1. Malestar mayor de lo esperable en respuesta al

estresante.2. Deterioro significativo de la actividad social o laboral o

académica.Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias) los

síntomas no persisten más de 6 meses.

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DUELO

• Reacción a la muerte de una persona querida (en niños puede agregarse mascotas).

• Pueden aparecer síntomas característicos de la Depresión Mayor, que si duran menos de 2 meses no pasan a la categoría de Depresión Mayor.

• La duración y expresión de un duelo “normal” varía en los diferentes grupos culturales.

DUELO

• Reacción a la muerte de una persona querida (en niños puede agregarse mascotas).

• Pueden aparecer síntomas característicos de la Depresión Mayor, que si duran menos de 2 meses no pasan a la categoría de Depresión Mayor.

• La duración y expresión de un duelo “normal” varía en los diferentes grupos culturales.

• El Duelo puede tener síntomas que excederían a un duelo “normal” y que las diferencias para el diagnóstico de Depresión Mayor son:

1. Culpa por las acciones del superviviente en el momento de morir la persona querida.

2. Sentimiento de que debería haber muerto junto con la persona querida.

3. Preocupación mórbida con sentimiento de inutilidad.4. Enlentecimiento acusado.5. Deterioro funcional acusado y prolongado.6. Experiencias alucinatorias distintas de la de escuchar

la voz o ver la imagen fugaz de la persona fallecida.

• El Duelo puede tener síntomas que excederían a un duelo “normal” y que las diferencias para el diagnóstico de Depresión Mayor son:

1. Culpa por las acciones del superviviente en el momento de morir la persona querida.

2. Sentimiento de que debería haber muerto junto con la persona querida.

3. Preocupación mórbida con sentimiento de inutilidad.4. Enlentecimiento acusado.5. Deterioro funcional acusado y prolongado.6. Experiencias alucinatorias distintas de la de escuchar

la voz o ver la imagen fugaz de la persona fallecida.

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Prevalencia de la Depresión Mayor y Distimia en A. Primaria

E. Aragonès Benaiges y col. estudiaron 350 pacientes en 4 centros de A.P. (18 a 70a.) con la versión española de la Self-Rating Depression Scale de Zung, encontrando una prevalencia del 14,7% para Depresión Mayor, y 4,6% para DISTIMIA.

El género femenino distinguió a los grupos de deprimidos. El menor nivel educativo y la proporción de hiper-frecuentadores distinguieron al grupo con depresión mayor del no deprimido.

Aten. Primaria 2001, 27: 623.228

Prevalencia de la Depresión Mayor y Distimia en A. Primaria

E. Aragonès Benaiges y col. estudiaron 350 pacientes en 4 centros de A.P. (18 a 70a.) con la versión española de la Self-Rating Depression Scale de Zung, encontrando una prevalencia del 14,7% para Depresión Mayor, y 4,6% para DISTIMIA.

El género femenino distinguió a los grupos de deprimidos. El menor nivel educativo y la proporción de hiper-frecuentadores distinguieron al grupo con depresión mayor del no deprimido.

Aten. Primaria 2001, 27: 623.228

Trastorno del Espectro Bipolar

• La persona presenta alternancia entre período depresivos, eutimia y períodos con síntomas maníacos o hipomaníacos.

EPISODIO MANÍACO

A. Período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable con una duración mínima de 1 semana.

B. Presencia de además 3 o más de los siguientes:1. Autoestima exagerada o grandiosidad.2. Disminución de la necesidad de dormir.3. Verborrea4. Experiencia subjetiva de pensamiento acelerado o fuga de

ideas.5. Distraibilidad.6. Aumento de la actividad intencionada (social, laboral,

estudioso, sexual) o agitación psicomotriz.

Trastorno del Espectro Bipolar

• La persona presenta alternancia entre período depresivos, eutimia y períodos con síntomas maníacos o hipomaníacos.

EPISODIO MANÍACO

A. Período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable con una duración mínima de 1 semana.

B. Presencia de además 3 o más de los siguientes:1. Autoestima exagerada o grandiosidad.2. Disminución de la necesidad de dormir.3. Verborrea4. Experiencia subjetiva de pensamiento acelerado o fuga de

ideas.5. Distraibilidad.6. Aumento de la actividad intencionada (social, laboral,

estudioso, sexual) o agitación psicomotriz.

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EPISODIO HIPOMANÍACO

A. Período diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días.

B. Durante este período la aparición de un mínimo de 3 síntomas siguientes:

1. Autoestima elevada.2. Disminución de la necesidad de dormir.3. Verborrea4. Pensamiento acelerado o fuga de ideas.5. Distraibilidad.6. Aumento de actividad intencionada.7. Implicación excesiva en actividades placenteras con alto

potencial para producir consecuencias graves (compras compulsivas, inversiones económicas alocadas, entre otros).

EPISODIO HIPOMANÍACO

A. Período diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días.

B. Durante este período la aparición de un mínimo de 3 síntomas siguientes:

1. Autoestima elevada.2. Disminución de la necesidad de dormir.3. Verborrea4. Pensamiento acelerado o fuga de ideas.5. Distraibilidad.6. Aumento de actividad intencionada.7. Implicación excesiva en actividades placenteras con alto

potencial para producir consecuencias graves (compras compulsivas, inversiones económicas alocadas, entre otros).

Espectro Bipolar

BIPOLAR I: 1 o más E.maníaco o mixtoEpisodios Depresión Mayor

BIPOLAR II: 1o más HipomaníasEpisodios Depresión Mayor

CICLOTIMIA: 2 años de varios episodioscon síntomas hipomaníacos que alternan con otros con depresión.

19

TRASTORNO BIPOLAR

Condiciones que permiten predecir el desarrollo de bipolaridad en un paciente con Depresión Mayor:

1. Historia familiar de T.B., especialmente en familiar de primer grado.

2. Comienzo de la depresión en etapas tempranas de la vida.3. Síntomas psicóticos como parte de la depresión.4. Depresión agitada.5. Depresión y ansiedad crónicas.6. Resistencia crónica a los tratamientos de depresión.7. Inducción de manía o hipomanía como respuesta a la

medicación antidepresiva.8. Síntomas vegetativos.9. Retardo psicomotor.

Kusumakar, V.;J. Clin,. Psychiatry 2002 63 (Suppl. 10): 23-28

TRASTORNO BIPOLAR

Condiciones que permiten predecir el desarrollo de bipolaridad en un paciente con Depresión Mayor:

1. Historia familiar de T.B., especialmente en familiar de primer grado.

2. Comienzo de la depresión en etapas tempranas de la vida.3. Síntomas psicóticos como parte de la depresión.4. Depresión agitada.5. Depresión y ansiedad crónicas.6. Resistencia crónica a los tratamientos de depresión.7. Inducción de manía o hipomanía como respuesta a la

medicación antidepresiva.8. Síntomas vegetativos.9. Retardo psicomotor.

Kusumakar, V.;J. Clin,. Psychiatry 2002 63 (Suppl. 10): 23-28

VALORACIÓN CLÍNICA DEL INTENTO SUICIDARobert Peveler, Alan Carlosn, Gary Rodin

B.M.J. V325 – 20 July 2002

VALORACIÓN CLÍNICA DEL INTENTO SUICIDARobert Peveler, Alan Carlosn, Gary Rodin

B.M.J. V325 – 20 July 2002

Sin historia de enfermedad psiquiátrica

Físicamente sano

Medio ambiente continenteConsiderar el referir a un psiquiatra para una valoración de rutina.

Ideación suicida sin intentos

CONDUCTABAJO RIESGO

20

VALORACIÓN CLÍNICA DEL INTENTO SUICIDARobert Peveler, Alan Carlosn, Gary Rodin

B.M.J. V325 – 20 July 2002

VALORACIÓN CLÍNICA DEL INTENTO SUICIDARobert Peveler, Alan Carlosn, Gary Rodin

B.M.J. V325 – 20 July 2002

Referir a psiquiatra para ser evaluado a la brevedad.

Intentos suicidas de baja letalidad.Ideación suicida frecuente.I.A.E. anterior.Síntomas persistentes de depresión.Enfermedad médica severaInadecuado soporte social.Antecedentes de enfermedad psiquiátrica.

CONDUCTARIESGO MODERADOCUADRO CLÍNICO

VALORACIÓN CLÍNICA DEL INTENTO SUICIDARobert Peveler, Alan Carlosn, Gary Rodin

B.M.J. V325 – 20 July 2002

VALORACIÓN CLÍNICA DEL INTENTO SUICIDARobert Peveler, Alan Carlosn, Gary Rodin

B.M.J. V325 – 20 July 2002

Referir a psiquiatra para evaluación inmediata.

Plan definitivo de suicidioDepresión Mayor severa.I.A.E. de alta letalidad o múltiples intentos.Enfermedad médica avanzada.Aislamiento social.Historia de Patología Psiquiátrica.

CONDUCTAALTO RIESGO

21

Pregunta 2

¿Tiene la paciente un trastorno psiquiátrico comórbido? ¿Cuál?

COMORBILIDAD DEPRESIÓN – ANSIEDAD

Los trastornos emocionales son las alteraciones psíquicas más comunes:

* 14 al 18% de la población general padece depresión y/o ansiedad clínicamente significativas.

* Entre el 7 y el 9% consultan médicos de atención primaria.

* Son identificados correctamente entre el 3 y el 4%.

22

COMORBILIDAD DEPRESIÓN – ANSIEDAD

- Entre el 42-72% de los pacientes deprimidos tienen síntomas de ansiedad. (Frwwcett y Kravitz, 1983)

- El 65% de los pacientes ansiosos presentan síntomas de depresión (Roth y cols, 1972)

- La comorbilidad implica: tratamientos más largos, resultados terapéuticos menores y riesgos más elevados.

COMORBILIDAD DEPRESIÓN – ANSIEDAD

- El NCS (National Comorbility Study) detectó que los índices de comorbilidad más elevados corresponden al Trastorno depresivo mayor y los Trastornos de pánico y de ansiedad generalizada.

- El índice para TAG y los Trastornos depresivos es del 50%.

- Entre el 40-80% de los pacientes con Trastorno de pánico han experimentado un episodio depresivo mayor.

- El 60% de los pacientes presenta un cuadro de ansiedad previo al trastorno depresivo.

Tomado de Campos M. y Martínez Larre J., 2002

23

CONTINUUM DEPRESIÓN – ANSIEDADStahl - 1993

Depresión Mayor

Trastornos deAnsiedad

Depresión y

Ansiedadcomórbidos

Pregunta 3

¿Qué relación existe entre los hallazgos del gastroenterólogo 4 años atrás y el cuadro actual de la paciente?

24

MÁSCARA – COMORBILIDAD - SINTOMA

La somatizacisomatizacióón n es la presentación de los problemas psicológicos a través de síntomas físicos.La somatización es muy frecuente en atención primaria.Los cuadros no detectados y no tratados tienden a cronificarse.Los trastornos depresivos y de ansiedad tienen alta comorbilidad con cuadros digestivos como: SII, Dispepsia funcional y alteraciones gástricas.

EL SINDROME DEPRESIVO Y LA ENFERMEDAD “MÉDICA”

La enfermedad médica causa de la depresión (depresiones secundarias).La enfermedad médica potencia la aparición de depresión en alguien susceptible.Ambos cuadros coinciden, sin relación entre sí.El enfermo reacciona a las limitaciones, pronóstico o síntomas de la enfermedad médica, generando el cuadro depresivo.Los síntomas depresivos son producidos, no por la enfermedad sino por los tratamientos.

25

DEPRESIÓN Y PATOLOGÍA ORGÁNICA

Enfermedades endócrinas y trastornos metabólicos.Hipotiroidismo, Hipertiroidismo, Diabetes.

Trastornos reumatoideos.Artritis reumatoidea, Lupus eritematoso sistémico. Polimialgia reumática.

Neoplasias.Carcinoma de la cabeza del páncreas.

Trastornos del sistema nervioso central.Enfermedad de Parkinson, Demencias, Tumores cerebrales

Infecciones viralesInfluenza, Neumonias virales, Hepatitis, Mononucleosis infecciosa.

Enfermedades cardíacasInfarto agudo de miocardio, Angor, Insuficiencia cardíaca congestiva

Trastornos gastro-intestinalesUlcera péptica. SII, Colitis.

Procedimientos quirúrgicos especialemtne asociados con depresión

Cirugía cardiovascular, Cirugía ginecológica, cualquier amputación, Mastectomía sin importar su dimensión, Histerectomía.

Fármacos que causan depresión

26

PREVALENCIA DE LA PRESENTACIÓN SOMÁTICA EN ALGUNOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

Tomado de García J. y cols., 2005

70.5T. Adaptativo100.0T. de Pánico72.7TAG67.6T. Depresivo NE91.3Distimia62.8T. Depresivo Mayor

PREVALENCIA (%)DIAGNÓSTICO

FRECUENCIA DE LOS SÍNTOMAS SOMÁTICOS EN LOSP ACIENTES QUE CURSAN UN TRASTORNO DEPRESIVO

Tomado de García J y cols 2005

39.4%Amnesia43.5%Náuseas44.2%Dolor toráxico

45.5%Dolor articular

37.4%Dolor abdominal

49.6%Palpitaciones50.3%Dificultad para respirar52.3%Flatulencias60.5%Dolor en extremidades65.3%Mareos71.4%Dolor de espalda

27

Pregunta 4

¿Qué comentarios le merece la actitud terapéutica del médico que la evaluó y medicó hace 2 años?

¿Qué otras alternativas podría haber manejado?

RAZONES POR LAS QUE SE DIFICULTA EL DIAGNÓSTICO DE DEPRESIÓN

RAZONES POR LAS QUE SE DIFICULTA EL DIAGNÓSTICO DE DEPRESIÓN

• Dificultad en distinguir los síntomas psicológicos de la depresión tal como tristeza o pérdida de interés, de las respuestas “esperables” al estrés de una enfermedad física.

• Confusión en si los síntomas físicos de la depresión son debidos a una condición médica de fondo.

• Actitudes negativas al diagnóstico de depresión.

• Falta de idoneidad del médico para hablar con el paciente de temas personales y emocionales.

• Pacientes que evitan u ocultan el hablar de síntomas depresivos.

Reveler, r. et. al – BMJ. Vol. 325, July 2002

28

• Variables de los médicos que influyen en el reconocimiento de la depresión:

• Sexo• Años de práctica• Entrenamiento recibido• Familiaridad y conocimiento previo con el paciente.• Efectividad de la comunicación médico-paciente.• Estado emocional del médico.

• Sistema de salud en el que se trabaje (tiempo que se dispone para la consulta, salario, multi-empleo).

Pregunta 5

¿Qué estrategias de tratamiento adoptaría con esta paciente en la actualidad?

29

Tratamiento de la DepresiónPsicoeducación.

T. biólógicos: Fármacos, el más usadoElectroconvulsoterapiaEstimulación Cerebral.

Psicoterapia.

Los mejores resultados se logran con la integración de las diferentes estrategias.

Razones a favor de la integración psicoterapia – farmacoterapia

Razones a favor de la integración psicoterapia – farmacoterapia

• Mejora la información que obtenemos del paciente.

• Logra una respuesta más rápida.

• Disminuye el número de recaídas.

• Evita internaciones.

• Logra una mejor adherencia al tratamiento.

• Permite un seguimiento de los pacientes en situaciones en que uno de los profesionales se aparte de la actividad.

• Apoyo profesional y emocional para ambos profesionales con pacientes difíciles y en crisis.

• Mejora la información que obtenemos del paciente.

• Logra una respuesta más rápida.

• Disminuye el número de recaídas.

• Evita internaciones.

• Logra una mejor adherencia al tratamiento.

• Permite un seguimiento de los pacientes en situaciones en que uno de los profesionales se aparte de la actividad.

• Apoyo profesional y emocional para ambos profesionales con pacientes difíciles y en crisis.

30

Depression Treatment in Primary CareJABFP – March-April 2005 vol. 18 No.2

A) Antidepresivos Tricíclicos

Mecanismo de acción: bloqueo de la bomba de recaptación de la serotonina.bloqueo de la bomba de recaptación de la noradrenalina.bloqueo menor de la bomba de recaptaciónde la dopamina.

31

A. Tricíclicos y tetracíclicos

En el mercado uruguayo tenemos: Amitriptilina 25 mg. Clomipramina 25 - 75 mg. Imipramina 25 -75 mg. Nortriptilina 25 mg. Maprotilina 75 mg.

B) Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

En el mercado uruguayo tenemos:Fluoxetina 20 mg. Sertralina 50 – 100 mg. Fluvoxamina 50 – 100 mg.Citalopram 20 mg. Paroxetina 20 mg. Escitalopram 10 – 20 mg.

32

INHIBIDORES SELECTIVOS DE RECAPTACIÓN DE SEROTONINA

Han mostrado :- ser drogas seguras y efectivas. - frecuentemente mejor tolerados que los tricíclicos- tienen un superior perfil de seguridad para pacientes con enfermedades médicas comórbidas. - las diferentes investigaciones han mostrado que pueden usarse en un amplio espectro de trastornos.

C) Inhibidores de la recaptación de catecolaminas (noradrenalina y dopamina)

En el mercado uruguayo tenemos:Bupropion 150 mg.

Indicaciones aprobadas por la F.D.A:Depresión MayorProfilaxis del T. Unipolar.Fase Depresiva del T.BipolarCoadyuvante en el tratamiento antitabaquico

33

D) Inhibidores de la recaptación de la serotonina y la noradrenalina

En el mercado uruguayo tenemos:Venlafaxina 25; 37,5; 50; 75; 150 mg.

Indicaciones aprobadas por la F.D.A:Depresión MayorTrastorno de Ansiedad Generalizada

E) Inhibidor de la recaptación de serotonina y antagonista 5HT2

Nefazodona 200; 400 mg.Trazodona 150 mg.

Indicaciones aprobadas por la F.D.A:Depresión MayorProfilaxis de Trastorno UnipolarFase depresiva del T. Bipolar

34

F) Antagonistas Específicos de Noradrenalina y Serotonina

Mirtazapina 30 mg.

Indicaciones aprobadas por la F.D.A:

Depresión Mayor

ANTIDEPRESIVOS (cont.)

Precaución:

Cómo los antidepresivos pueden aumentar la actividad psicomotriz antes de cambiar los aspectos cognitivos de la depresión, pueden aumentar los niveles de energía y facilitar el suicidio

35

Timolépticos Regularizador del estado de ánimo

Carbonato de Litio 250 y 300 mg. Carbamazepina 200 y 400 mg. Ac. Valproico 200 y 400 mgDivalproato 250 y 500 mgLamotrigina 25, 50 y 100 mg.Oxcarbacepina 300 y 600 mg. Topiramato 25, 50 y 100 mg.

Gabapentina 300 y 400 mg.

El tratamiento farmacológico incluye:

elección del antidepresivo adecuado.manejo correcto de las dosis.introducción y retirada en forma progresiva.conocimiento de las interacciones.lograr una buena adherencia.ajustarse a los recursos disponibles.

36

Adherencia a los antidepresivos en A.P.

De los pacientes tratados:25 a 30 % abandonan durante el primer mes.40 a 50% abandonan durante los tres primeros meses.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

E-mail: zamora19@adinet.com.uy

jolima@adinet.com.uy

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

E-mail: zamora19@adinet.com.uyzamora19@adinet.com.uy

jolima@adinet.com.uy

1

Problemas de Problemas de comunicacicomunicacióón con el n con el

paciente deprimido y su paciente deprimido y su familiafamilia

Depto de Psicología Médica-Fac de Medicina

Dra Adriana SuárezLic Ana Galain

Dr Gustavo QuinterosProf. Dra. Laura Schwartzmann

CaracterCaracteríísticas que dificultan la sticas que dificultan la comunicacicomunicacióónn

Del paciente Del paciente Verbal: no habla o tiene poca iniciativa, lo hace Verbal: no habla o tiene poca iniciativa, lo hace en tono bajo, sin inflexiones. en tono bajo, sin inflexiones. No verbal: desarreglo personal, No verbal: desarreglo personal, faciesfaciesinexpresiva, actitud distante, sin contacto ocular, inexpresiva, actitud distante, sin contacto ocular, inhibiciinhibicióón psicomotriz. n psicomotriz. PreocupaciPreocupacióón por sn por sííntoma somntoma somáático (ausencia tico (ausencia de queja psicolde queja psicolóógica). gica).

2

CaracterCaracteríísticas que dificultan la sticas que dificultan la comunicacicomunicacióónn

Del mDel méédicodicoActitud y creencias ante los problemas Actitud y creencias ante los problemas psicolpsicolóógicos de los pacientes:gicos de los pacientes:

•• ¿¿QuQuéé me produce? Aburrimiento, enojo, sustome produce? Aburrimiento, enojo, susto•• ““Esto no es para mi, es para el psiquiatraEsto no es para mi, es para el psiquiatra””•• ““La enfermedad mental no existeLa enfermedad mental no existe””•• ““El paciente no tiene nadaEl paciente no tiene nada””•• ““Es normal, yo tambiEs normal, yo tambiéén estarn estaríía deprimidoa deprimido””

CaracterCaracteríísticas que influyen en la sticas que influyen en la comunicacicomunicacióón y el diagnn y el diagnóósticostico

Del mDel méédico dico

Desconocimiento de las formas de presentaciDesconocimiento de las formas de presentacióón n (queja som(queja somáática, trastornos conductuales, tica, trastornos conductuales, irritabilidad)irritabilidad)

Estilo de entrevista y destrezas de comunicaciEstilo de entrevista y destrezas de comunicacióónn

3

DDéé al paciente y a su familia al paciente y a su familia informaciinformacióón sobre la enfermedad y las n sobre la enfermedad y las

formas de ayudaformas de ayudaLa depresiLa depresióón es un trastorno comn es un trastorno comúún y existen n y existen tratamientos disponibles.tratamientos disponibles.No es un problema de falta de voluntad, el paciente No es un problema de falta de voluntad, el paciente no estno estáá asasíí porque quiere, es una enfermedad.porque quiere, es una enfermedad.El stress y las preocupaciones tienen sEl stress y las preocupaciones tienen sííntomas fntomas fíísicos y sicos y pspsííquicos.quicos.Orientar hacia la planificaciOrientar hacia la planificacióón de actividades breves, n de actividades breves, que hayan sido satisfactorias en el pasado, que puedan que hayan sido satisfactorias en el pasado, que puedan proveer bienestar y ayudar a reconstruir la proveer bienestar y ayudar a reconstruir la autoconfianzaautoconfianzaIntentar atenuar la autocrIntentar atenuar la autocríítica y el pesimismotica y el pesimismo

SuicidioSuicidio

Mitos: Mitos: •• ““El que lo dice no lo haceEl que lo dice no lo hace””•• ““Lo hace para llamar la atenciLo hace para llamar la atencióónn””•• Preguntar sobre ideas suicidas, puede inducir el Preguntar sobre ideas suicidas, puede inducir el

suicidiosuicidio•• La mejorLa mejoríía luego de un IAE significa que el a luego de un IAE significa que el

riesgo desapareciriesgo desaparecióó•• Es mEs máás coms comúún entre los pobresn entre los pobres

4

EvaluaciEvaluacióón de riesgo suicidion de riesgo suicidio

Ideas recurrentes, con plan suicida, desesperanza.Ideas recurrentes, con plan suicida, desesperanza.Poca probabilidad de modificaciPoca probabilidad de modificacióón del motivo del deseo suicida n del motivo del deseo suicida Antecedentes de IAEAntecedentes de IAEAntecedentes Familiares de suicidioAntecedentes Familiares de suicidioSexo masculino, sin pareja, desocupadoSexo masculino, sin pareja, desocupadoFalta de soporte sociofamiliarFalta de soporte sociofamiliarSucesos vitales estresantes recientesSucesos vitales estresantes recientesEnfermedad crEnfermedad cróónicanicaDolor crDolor cróóniconicoConsumo de sustancias Consumo de sustancias psicoactivaspsicoactivas y/o alcoholy/o alcohol

CCóómo derivarmo derivar

Derivar con la misma actitud con la que se deriva a otro Derivar con la misma actitud con la que se deriva a otro especialista.especialista.Tener en cuenta las creencias del paciente con respecto Tener en cuenta las creencias del paciente con respecto a la causa, tratamiento y prona la causa, tratamiento y pronóóstico de la enfermedad.stico de la enfermedad.Evitar Evitar yatrogeniayatrogenia con sugerencias inapropiadas: con sugerencias inapropiadas: ““lo que lo que tiene que hacer es salir y divertirsetiene que hacer es salir y divertirse””, , ““si no pone si no pone voluntad, no va a mejorarvoluntad, no va a mejorar””..Comenzar tratamiento si la consulta a psiquiatra se Comenzar tratamiento si la consulta a psiquiatra se difiere.difiere.

5

ResumenResumen

ConocimientosConocimientos:: sobre los ssobre los sííntomas y tratamientosntomas y tratamientosActitudes:Actitudes:

•• mostrar intermostrar interéés y preocupacis y preocupacióón,n,•• preguntar por el hogar, trabajo, familia.preguntar por el hogar, trabajo, familia.•• ser ser sensibleasensiblea a pistas verbales y no verbalesa pistas verbales y no verbales

Destrezas de comunicaciDestrezas de comunicacióón:n:•• contacto ocular contacto ocular •• escuchar, no interrumpir escuchar, no interrumpir •• tomarse el tiempo necesariotomarse el tiempo necesario•• comenzar con preguntas abiertas comenzar con preguntas abiertas •• preguntar sobre los sentimientos preguntar sobre los sentimientos •• hacer comentarios hacer comentarios empempááticosticos

AutoconocimientoAutoconocimiento

CASO CLÍNICO 1 Mario R. 45 años, casado, dos hijos, Trabaja 14 horas diarias en informática.

AP: tratado con domperidona por “algo en el estómago”

FR: fuma 30 cigarrillos diarios, estresado, sedentario, no consume fruta ni verdura

EA: desde hace una semana molestia torácica ocasional, no relacionada al esfuerzo. Hace 4 horas, cuando se despertó tuvo una molestia retroesternal baja, leve, sin elementos acompañantes, que alivió a los pocos minutos. En el trabajo tuvo una ligera opresión de igual localización, lo que le generó mucho temor, por lo que consulta.

EF: ansioso, sin dolor, PA 154/92 mmHg, pulso regular, ruidos normales. MAV normal.

ECG:

Preguntas (marque todas las opciones que considere correctas)

1. Se trata de: a. Angor atípico b. Angor inestable c. Reflujo gastroesofágico d. IAM en etapa hiperaguda e. Dolor torácico

2. El paciente llama a la emergencia móvil, donde usted le asiste y decide: a. Recomendarle AINEs y benzodiazepinas b. Trasladarlo para su observación c. Administrar ácido acetil salicílico d. Decirle que siga trabajando tranquilo e. Recomendarle que consulte a su cardiólogo a la brevedad

3. El paciente no llama a la emergencia móvil y va a la emergencia de su mutualista. Usted le asiste y decide: a. Realizar un nuevo ECG b. Determinar la troponina T c. Administrar ácido acetilsalicílico d. Dejarlo en observación e. Recomendarle que consulte su cardiólogo a la brevedad

4. Con respecto al paciente: a. Usted diría que tiene baja probabilidad de enfermedad coronaria b. Su ECG hace pensar en una lesión severa de coronaria derecha c. Realizarle una ergometría ahora puede ayudar a aclarar el diagnóstico d. Debe ser enviado sin demora a coronariografía e. Un ecocardiograma es esencial para el manejo inicial

CASO CLÍNICO 2 Juana L. 72 años, hace 15 días falleció su esposo, vive en el campo.

AP: artrosis de cadera.

FR: hipertensión arterial, dislipemia, sedentaria. Tratada con dieta y enalapril 20 mg/d.

EA: hace 4 horas comenzó con opresión precordial intensa, sudoración y mareos. Dado que el cuadro no calmó con antiespasmódicos, consulta en Paysandú, donde usted le atiende.

EF: dolorida, sudorosa. PA 134/76 mmHg, pulso regular, ruidos cardíacos normales. MAV normal, no estertores.

ECG:

Preguntas (marque todas las opciones que considere correctas)

1. Se trata de: a. Dolor de tipo reumático b. Infarto agudo de miocardio c. Angor inestable d. Angor estable e. Angor atípico

2. Usted le asiste y decide: a. Recomendarle AINEs y benzodiazepinas b. Trasladarla a Montevideo para realizar angioplastia primaria c. Administrar ácido acetilsalicílico d. Administrar estreptoquinasa e. Recomendarle que consulte a su cardiólogo a la brevedad

3. Con relación a los estudios complementarios: a. Es imprescindible un nuevo ECG para decidir b. Debe conocer el resultado de la CK-MB para decidir el tratamiento a realizar c. El ecocardiograma es esencial para definir el tratamiento d. Una Rx de tórax aporta información valiosa e. El valor pico de las enzimas permite estimar la magnitud del daño miocárdico

4. En su manejo es necesario: a. Monitorización continua b. Coronariografía a la brevedad c. Determinación de enzimas cada hora d. Si evoluciona sin complicaciones, realizar una ergometría antes del alta e. Realizar una coronariografía si presenta falla cardíaca en la evolución inicial

1

Dolor Torácico

Dr. Edgardo Sandoya

esandoya@um.edu.uy

22 de noviembre de 2006

¿Qué hacer ante un paciente con dolor precordial?

Consenso Uruguayo de Dolor Torácico

2

Localización del dolor

Diagnóstico de angor

3

Diagnóstico diferencial

D Sackett, B Haynes, G GuyattClinical Epidemiology. 1991

Diagnóstico médico

Los médicos empleamos 4 estrategiasdiagnósticas

4

Estrategia 1:

Reconocimiento de patrones

Reconocimiento de patrones

5

Estrategia 2:

Algoritmos

Estrategia 3: Exhaustiva

6

Estrategia 4:

Hipotético-deductiva

Le avisan que en puerta hay un paciente de 50 años con dolor intenso en el pecho y disnea

¿Qué pasa por su cabeza?

Estrategias Diagnósticas

La más empleada:hallazgos iniciales (28’’)maniobras clínicas estudios paraclínicosreducir lista de diagnósticos

4. Hipotético-deductiva

Empleada por los estudiantes3. Exhaustiva

Útil en pautas diagnósticas2. Algoritmos

Instantánea, es igual a uno que vio1. Reconocimiento de patrones

7

Probabilidad de que los síntomas sean por coronariopatía

↑ de Tn ode CK-MB

Nuevo ↓↑ de ST ≥ 0,5 mm Inversión de T ≥ 2 mm

Insuficiencia mitralHTADiaforesisEdema pulmonar

Síntoma principal: dolor quereproduce angina conocida

AP de cardiopatía isquémicaAlta

MarcadoresséricosECGExamen físicoHistoria clínicaProbabilidad

Probabilidad de que los síntomas sean por coronariopatía

NormalesOnda Q o alteraciones de ST-T

Vasculopatíaextracardíaca

Síntoma principal: dolorEdad >70 añosHombreDiabetes

Media

↑ de Tn ode CK-MB

Nuevo ↓↑ de ST ≥ 0,5 mm Inversión de T ≥ 2 mm

Insuficiencia mitralHTADiaforesisEdema pulmonar

Síntoma principal: dolor quereproduce angina conocida

AP de cardiopatía isquémicaAlta

MarcadoresséricosECGExamen físicoHistoria clínicaProbabilidad

8

Probabilidad de que los síntomas sean por coronariopatía

Normales T plana

Normal

Disconfort torácicoreproducible porpalpación

Síntomas probablementeisquémicos sin otras alteracionesUso reciente de cocaína

Baja

NormalesOnda Q o alteraciones de ST-T

Vasculopatíaextracardíaca

Síntoma principal: dolorEdad >70 añosHombreDiabetes

Media

↑ de Tn ode CK-MB

Nuevo ↓↑ de ST ≥ 0,5 mm Inversión de T ≥ 2 mm

Insuficiencia mitralHTADiaforesisEdema pulmonar

Síntoma principal: dolor quereproduce angina conocida

AP de cardiopatía isquémicaAlta

MarcadoresséricosECGExamen físicoHistoria clínicaProbabilidad

Trastornos de la repolarización

Subendocárdica

Leve Moderada Severa

Subepicárdica Subendocárdica Subepicárdica

Segmento ST (lesión/injuria)

Onda T (isquemia)

9

Manejo pre-hospitalario

Traslado del paciente con angor

ESTABLE

• Normal• Sin cambios

ECG

No traslado

10

Angina estable

Pronóstico:Mortalidad anual ≤1%IAM anual 2-3%

Rev Esp Cardiol 2000;53:967-996ACC/AHA Stable Angina Guidelines 2002

Desarrollo de la enfermedad coronaria

30 – 40 años

11

Lesión responsable del IAM

64%64%

JACC 2002;39:1456-63

Severa36%

Traslado del paciente con angor

ESTABLE

• Cambios isquémicos• Isquemia sin ECG previo• No concluyente

ECG

• Normal• Sin cambios

No traslado Traslado

12

Traslado del paciente con angor

INESTABLE

Traslado

ESTABLE

• Normal• Sin cambios

• Cambios isquémicos• Isquemia sin ECG previo• No concluyente

ECG

No traslado

Angor inestable

13

Traslado del paciente con angor

INESTABLE

Traslado

ESTABLE

• Normal• Sin cambios

• Cambios isquémicos• Isquemia sin ECG previo• No concluyente

ECG

No traslado

ECG

↑ ST ↓ ST Normal, sin cambio

SCA sin elevación de ST IAM

Traslado del paciente con angor

INESTABLE

Traslado

ESTABLE

• Normal• Sin cambios

• Cambios isquémicos• Isquemia sin ECG previo• No concluyente

ECG

No traslado

ECG

↑ ST ↓ ST Normal, sin cambio

SCA sin elevación de ST IAM

14

Unidad coronaria

Angor inestable en Emergencia

ECG de 12 derivacionesAnamnesis y examen1 aspirina masticada

Objetivo: 10 minutos

↑ ST oBCRI nuevo

↓ ST oT invertida

IAM SCA

Dolor probablemente isquémico

ECG de 12 derivacionesAnamnesis y examen1 aspirina masticada

Objetivo: 10 minutos

ECG normal o no diagnósticoY

sin evidencia clínica de riesgo

Unidad de dolor torácico

15

Unidad de dolor torácico

Clínica ECG Enzimas

Elementos dealto riesgo

Cambiosdinámicos

TnT TnI + CK- MB +

Unidad coronaria

Marcadores cardíacos en el tiempo

A: mioglobinaB: troponinaC: CK-MBD: troponina en AI

Clin Chem 1999;45:1104-21

16

Unidad de dolor torácico

Clínica ECG Enzimas

Elementos dealto riesgo

Cambiosdinámicos

TnT TnI + CK- MB +

Ergometría

Luego de 6-8 horas de observación, con clínica, ECG y enzimas negativasLimitada por síntomasNegativa → alta, positiva → ingresoEn esas condiciones es de bajo riesgo

17

Humanización de la medicina

El médico no es un glorioso reparador de una máquina descompuestaEn tratamiento está un ser humano que tiene una mente y mas aun, un alma

Bernard Lown

Humanización de la medicina

En esta era de exuberante tecnología es fácil olvidar que el elemento esencial viene de un arte forjado a través de siglosAnte la extraordinaria complejidad de la condición humana, el arte complementa las intuiciones ofrecidas por la ciencia

18

Si se trata de un SCA

Casos clínicos

Caso 1: Mario R. 45 años

Casado, dos hijos, Trabaja 14 horas diarias en informáticaAP: tratado con domperidona por “algo en el estómago”FR: fuma 30 cigarrillos diarios, estresado, sedentario, no consume fruta ni verdura EA: desde hace una semana molestia torácica ocasional, no relacionada al esfuerzo. Hace 4 horas, cuando se despertó tuvo una molestia retroesternal baja, leve, sin elementos acompañantes, que alivió a los pocos minutos. En el trabajo tuvo una ligera opresión de igual localización, lo que le generó mucho temor, por lo que consulta. EF: ansioso, sin dolor, PA 154/92 mmHg, pulso regular, ruidos normales, MAV normal

19

ECG

P1: Se trata de

A. Angor atípicoB. Angor inestableC. Reflujo gastroesofágicoD. IAM en etapa hiperagudaE. Dolor torácico

20

Diagnóstico de angor

P2: El paciente llama a la emergencia móvil, donde usted le asiste y decide

A. Recomendarle AINEs y benzodiazepinasB. Trasladarlo para su observaciónC. Administrar ácido acetil salicílicoD. Decirle que siga trabajando tranquiloE. Recomendarle que consulte su cardiólogo

a la brevedad

21

P3: El paciente va a la emergencia de su mutualista. Usted le asiste y decide

A. Realizar un nuevo ECGB. Determinar la troponina TC. Administrar ácido acetilsalicílicoD. Dejarlo en observaciónE. Recomendarle que consulte su cardiólogo

a la brevedad

P4: Con respecto al paciente

A. Diría que tiene baja probabilidad de enfermedad coronaria

B. Su ECG hace pensar en lesión de CDC. Realizarle una ergometría ahora puede

ayudar a aclarar el diagnósticoD. Debe ser enviado sin demora a CACGE. Un ecocardiograma es esencial para el

manejo inicial

22

Patrón de de Swann

Patrón de de Swann

23

Doppler intracoronario

Enfermedad coronaria

DADA

CDCD

CxCxTCITCI

MgMg DgDg

DpDp

24

Enfermedad coronaria

DADA

CDCD

CxCxTCITCI

MgMg DgDg

DpDp

Rotura de placa en SCA

SCA con Troponina positiva Doppler intracoronario: 75% de los pacientes con placas rotas en 3 vasos

Circulation 2002;106:804-8

25

Caso 2: Juana L. 72 años

Hace 15 días falleció su esposo, vive en el campoAP: artrosis de cadera FR: hipertensión arterial, dislipemia, sedentaria. Tratada con dieta y enalapril 20 mg/d EA: hace 4 horas comenzó con opresión precordial intensa, sudoración y mareos. Dado que el cuadro no calmó con antiespasmódicos, consulta en Paysandú, donde usted le atiende EF: dolorida, sudorosa. PA 134/76 mmHg, pulso regular, ruidos cardíacos normales. MAV normal, no estertores

ECG

26

P1: Se trata de

A. Dolor de tipo reumáticoB. Infarto agudo de miocardioC. Angor inestableD. Angor estableE. Angor atípico

P2: Usted le asiste y decide

A. Recomendarle AINEs y benzodiazepinasB. Trasladarla a Montevideo para realizar

angioplastia primariaC. Administrar ácido acetilsalicílicoD. Administrar estreptoquinasa E. Recomendarle que consulte su cardiólogo

a la brevedad

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P3: Con relación a los estudios complementarios

A. Es imprescindible otro ECG para decidirB. Debe conocer el resultado de la CK-MB

para decidir el tratamiento a realizarC. El ecocardiograma es esencial para definir

el tratamientoD. Una Rx de tórax aporta información valiosaE. El valor pico de las enzimas permite estimar

la magnitud del daño miocárdico

P4: En su manejo es necesario

A. Monitorización continua B. Coronariografía a la brevedadC. Determinación de enzimas cada horaD. Si evoluciona sin complicaciones,

realizar una ergometría antes del altaE. Realizar una coronariografía si presenta

falla cardíaca en la evolución inicial

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Procedimientos en el IAM: EEUU vs. Canadá

EE.UU. Canadá RR (IC 95%)

N 1.573 658Cateterismo 68% 35% 1,9 (1,7-2,1)Angioplastia 22% 8% 2,8 (2,3-3,6)Bypass 10% 5% 2,8 (1,4-3,0)Muerte 22% 23% 1,0 (0,8-1,2)Nuevo IAM 13% 14% 1,2 (0,9-1,5)Angina 27% 33% 0,7 (0,5-0,9)

NEJM 1993;328:779-84

Manejo de la cardiopatía isquémica

SIEMPRE – alimentación saludable, aprovechar cada

oportunidad para ser físicamente activo, vivir libre de humo de tabaco y controlar el estrés

SIEMPRE– ácido acetilsalicílico, ß-bloqueante, IECA,

estatina (si no hay contraindicaciones)A VECES– revascularización coronaria

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March 21, 2004, Sunday

New Heart Studies Question the Value Of Opening ArteriesBy GINA KOLATA (NYT)

Un nuevo concepto acerca de cómo ocurre el infarto indica que los populares tratamientos agresivos pueden hacer poco o nada para prevenirlo…

…el Dr. Topol dijo que si un paciente va a un cardiólogo con una molestia vaga en el pecho o porque un scan cardíaco mostró calcio, el cardiólogo lleva al paciente a la sala de cateterismo.

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March 21, 2004, Sunday

New Heart Studies Question the Value Of Opening ArteriesBy GINA KOLATA (NYT)

Un nuevo concepto acerca de cómo ocurre el infarto indica que los populares tratamientos agresivos pueden hacer poco o nada para prevenirlo…

…el Dr. Topol dijo que si un paciente va a un cardiólogo con una molestia vaga en el pecho o porque un scan cardíaco mostró calcio, el cardiólogo lleva al paciente a la sala de cateterismo. Dado que la mayoría de las personas de edad media para arriba tiene aterosclerosis, el cateterismo va a mostrar alguna estenosis, y en forma inevitable el paciente termina con un stent……'‘Es un tren expreso, del cual no se puede bajar en ninguna estación en el camino'' dijo el Dr. Topol. “Una vez que usted está en el tren, se lleva un stent. Una vez que entra a la sala de cateterismo algo se le va a hacer'‘…

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La frase del año

La angioplastia es como las papas chipsUsted nunca se conforma con una

Dr. William Castelli

TALLER COMUNICACIÓN ROEMMERS, VIÑETAS CLINICAS

LAS PARTICULARIDADES DE LA COMUNICACIÓN MEDICO-PACIENTE-FAMILIA EN CONSULTAS DE EMERGENCIA

Viñeta 1. Como médico/a de urgencia concurre a realizar una asistencia en domicilio a un señor de 56 años que presenta dolor torácico. Al llegar lo atiende la esposa, frente a su saludo la señora le devuelve una queja por la demora del servicio, tiene cara de enojo, lo tutea y continúa con quejas por lo mal que los atienden. Cuando se enfrenta con el paciente, éste habla poco, frente a sus preguntas contesta la esposa y un hijo que se encuentra junto al padre. El facies del paciente es de preocupación y malestar. La esposa además de contestar las preguntas que ud. realiza al paciente, le demanda explicaciones sobre lo que el paciente siente. Ud. logra concluir una breve anamnesis y examen físico. Realiza un ECG, el cual muestra alteraciones sugestivas de isquemia miocárdica aguda. Ud. refiere al paciente que el ECG no salio bien y que tendría que ser trasladado al sanatorio. Frente a esto el paciente manifiesta que no quiere ir al sanatorio, la esposa concuerda y le dice que al otro día tiene consulta con el médico tratante. Cuando ud. intenta dar explicaciones, la esposa lo interrumpe y le dice que el médico tratante lo conoce bien; que lo que le pasa en este momento al paciente, es seguramente por exceso de trabajo.

1- ¿Cuáles son para ud. las dificultades en la comunicación en la situación planteada?

2- ¿Se ha enfrentado a situaciones parecidas?, ¿Qué ha sentido?

3- ¿Cree ud. que las emociones del médico puedan interferir para resolver la

situación planteada? 4- ¿Qué haría ud. para mejorar la comunicación en esta situación? 5- ¿Cuál cree ud. es la emoción que predomina en el paciente y la familia?

6- ¿Cómo resolvería ud. esta situación?

TALLER COMUNICACIÓN ROEMMERS, VIÑETAS CLINICAS

LAS PARTICULARIDADES DE LA COMUNICACIÓN MEDICO-PACIENTE-FAMILIA EN CONSULTAS DE EMERGENCIA

Viñeta 2. Como médico/a de urgencia concurre a realizar asistencia al domicilio de un señor de 67 años. La asistencia es solicitada por la esposa, porque su esposo tiene dolor en el pecho. Cuando ud. llega, es recibido por la esposa, la cual se muestra atenta, lo trata de ud., refiere sentirse aliviada con su llegada y que siempre que solicitan asistencia son tratados con mucha cordialidad. En el dormitorio se encuentra el paciente, sobre la cama tiene una serie de estudios, radiografías y ECG. Al paciente se le realizó cirugía de revascularización miocárdica hace 1 año y medio. Desde entonces no se reintegró al trabajo y solicita consulta de urgencia 2-3 veces en el mes. Tanto el paciente como su esposa están interesados en contar minuciosamente toda la historia clínica, así como la situación familiar, su único hijo se fue a vivir al exterior hace 2 años. Luego de concluir la anamnesis, examen físico y ECG, UD informa que no hay un evento coronario agudo en este momento. Tanto el paciente como su esposa le refieren que se quedarían mas tranquilos si los llevara al sanatorio para un examen de sangre.

1- ¿Cuáles son para ud. las dificultades en la comunicación en la situación planteada?

2- ¿Se ha enfrentado a situaciones parecidas?, ¿Qué ha sentido? 3- ¿Cómo resolvería ud. esta situación? 4- ¿Cuál cree ud. es la emoción que predomina en el paciente y la familia?

5- ¿Cuál o cuales identifica ud. como problemas principales en este paciente?

6- ¿Qué haría ud. para ayudar a resolverlos?

LA COMUNICACIÓN MÉDICO- PACIENTE- FAMILIA

EN LA CONSULTA DE URGENCIA

SUS PARTICULARIDADES

Dr. Gustavo QuinterosDra. Adriana SuárezLic. Psc. Ana Galain.Prof. Dra. Laura SchwartzmannDpto. Psicología Médica, Facultad de Medicina.

La comunicación en la consulta de urgencia

Tiene características particulares.

Las dificultades que se presentan las podemos atribuir a:

• El contexto en el que se desarrolla.

• Aspectos vinculados al médico y al tipo de asistencia médica que realiza.

• Aspectos vinculados al paciente y su entorno familiar.

El contexto en la consulta de urgencia

• Es distinto del hospital o consultorio. (El médico va de visita)

• Cambia de una consulta a otra.• Puede ser poco confortable para el desarrollo de la

consulta.• Exige al médico un esfuerzo de adaptación.• Las características del mismo puede provocar fuertes

emociones en el médico.• La situación es de menor control por parte del médico que

dentro de instituciones.

Es posible realizar algunas intervenciones para realizar la consulta cómodamente.

• Tenga presente las características peculiares del contexto como fuente de error en la comunicación.

• No haga comentarios descalificantes respecto al mismo.• Procure realizar la consulta en situación de comodidad.• Solicite, amablemente, aquellos elementos necesarios para

desarrollar la consulta en las mejores condiciones,(silla para sentarse, disminución de ruido ambiente, etc.).

• Estas sugerencias o solicitudes del médico no son mal recibidas si son realizadas en forma adecuada.

• Con esta actitud ud. estará demostrando interés en el paciente y la situación que le plantean.

Aspectos vinculados al médico

• Características de personalidad (contención de las emociones, actitud reflexiva, empatía, etc.)

• Cansancio. Sobrecarga laboral.

• Formación profesional, experiencia profesional.

• Nivel de satisfacción o insatisfacción con la tarea que realiza.

• Destrezas y habilidades en comunicación.

Vinculados al tipo de asistencia

• Tiempo de la consulta, necesidad de rapidez.• Consulta puntual, sin continuidad.• Necesidad de elaborar hipótesis diagnósticas en forma

rápida.• Toma de decisiones en forma rápida.• Diversidad de demandas, necesidad de dar respuestas a

demandas psicosociales.• Escaso soporte de exámenes complementarios para

tomar decisiones.• Imposibilidad de consultar con otros colegas en el

momento de decidir.

Algunas recomendaciones que pueden mejorar la comunicación

• Mantenga una actitud reflexiva sobre sus emociones. Tenga presente que éstas pueden interferir en la comunicación con el paciente y/o su familia.

• En lo posible, procure que sus jornadas de trabajo no sean extensas.

• Sea claro en los mensajes que Ud. da, minuciosas explicaciones pueden generar confusión y muchas veces son innecesarias.

• Establezca diagnósticos presuntivos, que deben ser confirmados.

• No utilice el miedo como forma de persuasión.

Algunas recomendaciones que pueden mejorar la comunicación

• Tómese el tiempo necesario para resolver la situación asistencial que se le presenta.

• Mantenga una distancia óptima, el sobreinvolucrarse tanto como la distancia excesiva son perjudiciales para una adecuada comunicación médico paciente.

• En aquellas situaciones que reconozca de interés, si es posible, intente conocer la evolución del paciente.

• Si la situación clínica le plantea dudas, procure la opinión de otro colega.

• Demuestre con su actitud que se interesa por la situación y que entiende sus puntos de vista.

Aspectos vinculados al paciente y su familia

• Emociones fuertes, generalmente no reconocidas.

• Experiencias previas, creencias, prejuicios.

• Necesidad de obtener un beneficio.

• Presencia de características disfuncionales de la personalidad o patología psiquiátrica.

• Disfunción o conflicto familiar.

• Situaciones especiales como alta agresividad, crisis clásticas, intoxicaciones con diferentes sustancias.

• Marginalidad.

Algunas sugerencias útiles

• El primer contacto es importante, este atento a saludar y presentarse por su nombre.

• Esté atento al clima que existe en el lugar, algunas situaciones lo pueden tomar de sorpresa.

• Intente identificar las emociones dominantes tanto en el paciente como en la familia.

• Escuche, demuestre comprensión, no confronte innecesariamente.

Algunas sugerencias útiles

• Identifique el familiar más colaborador, puede ser un aliado suyo y facilitarle su tarea.

• No se exponga, frente a situaciones potencialmente agresivas o peligrosas solicite el apoyo necesario.

• Cuando brinde información o haga recomendaciones siempre indague cuánto y qué se comprendió, si existen dudas reitere.

MUCHAS GRACIAS