HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

TERAPEUTA LUGAR FECHA FOLIO

DATOS GENERALESNOMBRE

DIRECCIÓN COLONIA FECHA DE NACIMIENTO

EDAD SEXO ESCOLARIDAD OCUPACIÓN RELIGIÓN

EDO. CIVIL LUGAR DE ORIGEN TEL. CASA TEL. TRABAJO CELULAR

QUIEN CANALIZA

DATOS FAMILIARESINTEGRANTES DE LA FAMILIA

NOMBRE PARENTESCO EDAD SEXO ESCOLARIDAD E. CIVIL ACT. LAB. INGRESO

GENOGRAMA - FAMILIOGRAMA

1

TIPO DE FAMILIANUCLEAR EXTENSA RECONSTRUÍDA MONOPARENTAL

CICLO VITAL

NOVIAZGOMATRIMONIO

SIN HIJOSHIJOS

PEQUEÑOSHIJOS

ADOLESCENTESHIJOS

ADULTOSNIDO

VACIOJUBILACION

O VEJEZ

COMUNICACIÓNCLARA DIRECTA INDIRECTA CONGRUENTE INCONGRUENT EVITADORA

LIFICANTE PARADOJICA VIOLENTA AGRESIVA

REGLASCLARAS IMPLICITAS EXPLICITAS INCONGRUENTES INCONSISTENTES

LÍMITESFLEXIBLES DIFUSOS RÍGIDOS

JERARQUÍASFUNCIONAL BRINCADA CONGRUENTE INCONGRUENTE

RELACIÓN ENTRE SUBSISTEMAS

SUBSISTEMA FUNCIONALDISFUNCIONAL

COMUNICACION JERARQUIA LIMITES ROLESCONYUGALPARENTAL

FILIALFRATERNO

FLEXIBILIDAD DEL SISTEMA

POSTURAS FRENTEAL CAMBIO

RESPUESTA ANTEINSTRUCCIONES

CUMPLIMIENTO EN TAREAS, ASISTENCIA Y

OBSERVACIONESAPERTURA Y DISPOSICION

RESISTENCIA ACEPTANTES DESCALIFICANTES DESAFIANTES

DISTANCIA EMOCIONALALIANZAS COALICIONES AGLUTINAMIENTO DESLIGAMIENTO TRIANGULACIÓN

CONTEXTO FAMILIARAMBIENTE REDES SOCIALES FUENTES DE APOYO

2

PROBLEMÁTICA QUE REFIERE LA FAMILIA

PROBLEMÁTICA DETECTADA POR EL TERAPEUTA

OBSERVACIONES RELEVANTESOBJETIVOS DE LA TERAPIA REFERIDOS POR MADRE Y/O PADRE

3

OBJETIVOS DE LA TERAPIA REFERIDOS POR EL PACIENTE

OBJETIVOS PROPUESTOS POR EL GRUPO DE SUPERVISION

4