HISTRIA CLNICA EM NEUROPSICOLOGIA

HISTRIA CLNICA EM NEUROPSICOLOGIA

EXAMINADOR: ____________________ Data: ______/________/______

LUGAR DE AVALIAO: _________________________________________

NOME: _______________________________________________________________

IDADE: ______DATA DE NASCIMENTO: _____/_____/_____

ESTADO CIVIL: ________________ SEXO: ___________

HABILITAES LITERRIAS: ______________________________________________

ANOS DE EDUCAO COMPLETOS: ______________

NOME DA ESCOLA/INST./UNIVERSIDADE: ___________________________________

LNGUA MATERNA: _______________ OUTROS IDIOMAS: ____________________

DIALECTO(S): ______________________________________________________________

REA DE RESIDNCIA: _____________________________________________________

TELEFONE: _________________________

AGREGADO FAMILIAR: ____________________________________________________

____________________________________________________________________________

SITUAAO PROFISSIONAL ACTUAL: ________________________________________

IDADE DE FINALIZAAO DA ESCOLA EM CRIANA: _________________________

APOIO ESPECIAL/APOIO DOCENTE: ________________________________________

REPETIU ALGUM ANO ESCOLAR? QUAL? ___________________________________

HISTRIA DE ALTERAES DE APRENDIZAGEM EM CRIANA:

Severas dificuldades na leitura e escrita, dislexia: _____________________

Severas dificuldades na matemtica: _______________________________

Dificuldades perceptivo-motoras: __________________________________

Atraso na aquisio da linguagem: _________________________________

Gaguez: _____________ Infeces auditivas na infncia: _______________

Hiperactividade: ___________ Alteraes do comportamento: __________

Outras observaes: _____________________________________________________

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ACTIVIDADE

SEMPRE

ESQUERDA

USUALMENTE ESQUERDA

SEM PREFERNCIA

SEMPRE

DIREITA

USUALMENTE

DIREITA

Escrever

Lanar

Jogar com

Raquete

Usar tesoura

Enfiar um fio na agulha

Varrer

Pegar numa p

Jogar cartas

Martelar

Aparafusar

Usar talheres

Com que olho v atravs de uma cmara (microscpio, telescpio, etc.)? __________________

Com que p joga bola? ________________________________________________________

Teve alguma leso no brao ou na mo? ___________________________________________

Teve alguma leso na perna ou no p? _____________________________________________

Outras actividades que realiza sem preferncia manual? _______________________________

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Preferncia manual familiar (pais, irmos, avs): ____________________________________

____________________________________________________________________________

Avaliaes mdicas realizadas anteriormente: _______________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Avaliaes psicolgicas realizadas anteriormente: ____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Pontuaes de testes standardizados realizados anteriormente: __________________________

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Anos de educao e actividade laboral dos pais: _____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Doenas psiquitricas familiares (pais, irmos, avs): _________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Doenas neurolgicas familiares: _________________________________________________

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Doenas mdicas familiares (diabetes, doenas autoimune, cardacas, etc.): ________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Histria familiar de consumo de lcool, drogas (especificar se a me consumiu lcool e drogas durante a gravidez e na amamentao): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Doenas psiquitricas: _________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tratamento (mdico, psicoterapia): _______________________________________________

____________________________________________________________________________

Hospitalizaes: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Doenas psiquitricas familiares (pais, irmos, avs): _________________________________

____________________________________________________________________________

Histria de trauma psicolgico (violncia, agresso sexual, etc.): ________________________

1. Doenas neurolgicas (meningite e outras infeces cerebrais, crises epilpticas, cefaleia, viso turva, transtornos de sonho, etc.): _______________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tratamento farmacolgico e doses:Diagnstico:

(1) ______________________________(1) _________________________

(2) ______________________________(2) _________________________

(3) ______________________________ (3) _________________________

(4) ______________________________ (4) _________________________

Hospitalizaes:

MotivoTempoLugar

(1) _________________________ (1) _______________(1) _____________

(2) _________________________(2) _______________(2) _____________

2. Leses neurolgicas: _____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

a) Se fez TAC cerebral, existiu perda de conscincia? _____________________________

b) Durao da perda de conscincia: ___________________________________________

c) Hospitalizao: _________________________________________________________

d) Dados mdicos, neurolgicos e neuroqumicos: ________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

e) Intervenes: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

f) Tratamento: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

g) Alteraes cognitivas depois da leso cerebral: ________________________________

_________________________________________________________________________

h) Alteraes da conduta depois da leso cerebral: ________________________________

_________________________________________________________________________

3. Histria de abuso de lcool e/ou drogas (na actualidade e/ou passado, idade de quando iniciou, quantidade, tipo, etc.): _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Quantidade

Passado

Presente

Durao

lcool:

Cervejas/dia

Copos de vinho/dia

Copos (lcool/dia)

Diazepan e outras Benzodiazepinas

Cocana:

Dose/dia

Via de administrao

Barbitricos:

Dose/dia

Via de administrao

Haxixe:

Dose/dia

Tabaco:

Cigarros/dia

Recebe ou recebeu algum tipo de tratamento pela adico ao lcool e/ou drogas? ___________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Outras drogas: ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Exposio a substncias txicas (monxido de carbono, chumbo, etc.): ___________________

____________________________________________________________________________

Doenas crnicas (asma, diabetes, hiper-tiroidismo, alergias, etc.): ______________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ciclo menstrual (regular, alteraes, etc.): __________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Motivo da consulta (paciente): ___________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Motivo da consulta (familiares ou cuidadores): ______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DATARESULTADOS

1. Explorao Neurolgica__________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. EEG___________________________________

__________________________________________________________________

3. TC___________________________________

__________________________________________________________________

4. RMN___________________________________

____________________________________________

5. Outras provas complementares ________________________________

____________________________________________

Apreciao clnica e descrio do problema: ________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Hiptese de diagnstico e outras exploraes recomendadas: ___________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Psicloga/Neuropsicloga Clnica

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AVALIAO NEUROPSICOLGICA DE LURIA

ENTREVISTA PRVIA

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Estado de conscincia do paciente

ORIENTAO

a. Como se chama? ________________________________________________________

b. (NT: Idade: _____________ Data de Nascimento: ____________________________)

c. Onde nasceu? __________________________________________________________

d. Que dia hoje? _____ Em que ms estamos? _________ Em que ano estamos? ______

Em que data se celebra o Natal? ___________ E o dia da independncia? ___________

Qual o dia do trabalhador? ______________ E o descobrimento do Brasil? ________

Onde reside? ___________ casado(a)? _____ Qual foi a data do casamento? _______

Tem filhos? _________ Quantos anos tm? ___________________________________

NVEL PR-MRBIDO

a. Em que escolas estudou? _________________________________________________

b. Qual o grau acadmico alcanado? __________________________________________

c. Qual a sua profisso? ___________________________________________________

d. H quanto tempo desempenha esta profisso? _________________________________

e. Onde trabalhou antes? ____________________________________________________

f. O que que faz aos fins-de-semana? ________________________________________

g. E s tardes? ____________________________________________________________

h. Que coisas despertam o seu interesse? _______________________________________

A ATITUDE DO PACIENTE FACE SUA SITUAO

a. Como se sente? _________________________________________________________

b. Onde est agora? _________________ Quando chegou c? ______________________

c. Qual o nome do seu mdico assistente _______________________________________

d. Quem sou eu? ______________________ Conhecia-me anteriormente? ____________

e. Descontrola-se com facilidade? ____________________________________________

f. Pode realizar bem o seu trabalho habitual? ___________________________________

g. Tem dificuldades especficas nele? __________________________________________

h. Como a sua vida familiar? _______________________________________________

Observaes: ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PRINCIPAIS QUEIXAS DO PACIENTE

QUEIXAS SUBJECTIVAS E ESPONTNEAS

a. Como se sente? ______________________________________________________

Sente que alguma coisa est mal consigo? (tente explicar como se sente) _________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Onde se localizam as suas queixas? ______________________________________

___________________________________________________________________

b. Por vezes sente ansiedade? _____________ Como o seu sono normal? _________

c. Sente demasiada fome? __________________ E sede? _______________________

d. Notou recentemente alguma mudana no seu comportamento sexual? ___________

QUEIXAS GENERALIZADAS

a. Tem dores de cabea? __________ Pode descrever como so? ____________________

Onde se localizam? ____________________ Esta a sua nica queixa? ____________

b. Tem tido perdas de viso? _____________ Quando deu conta? ___________________

c. Tem dificuldades de audio? ________ Quando comearam? ____________________

d. No tem qualquer outra queixa? ____________________________________________

e. Acredita ter perdido a sua capacidade de iniciativa? ____________________________

f. Sente-se mais cansado do que o habitual? ____________________________________

g. Tem dificuldades de memria? ______________ De que tipo? ___________________

h. Por exemplo: esquece-se do l? ____ Esqueceu-se do que aconteceu ontem? _________

E do que aconteceu uma hora? ________ Usualmente custa-lhe a encontrar as palavras correctas? ________ Tem dificuldades de escrever? _____________________

i. Esquece-se das coisas que se prope fazer? ___________________________________

QUEIXAS SOBRE OS SINTOMAS ESPECFICOS EPISDICOS

a. Tem tido desmaios? ______________ Pode descrever as sensaes ou experincias relacionadas com estes acontecimentos? _____________________________________

_________________________________________________________________________

b. Alguma vez lhe pareceu estar a ver coisas? _______ Pode descrev-las? ____________

_________________________________________________________________________

c. Por vezes parece-lhe que os objectos para os quais est a olhar esto a mudar de tamanho ou de forma? ____________________________________________________

d. Alguma vez sentiu estar a ouvir coisas? _______ Pode descrev-las? _______________

_________________________________________________________________________

e. Por vezes as msicas que est a ouvir transformam-se em rudos? _________________

f. Tem sentido ou percepcionado sabores ou odores especiais? _____________________

g. Tem sentido ou percepcionado sensaes no seu corpo? _________ Alteraes do tamanho das mos e dos braos ou de outras partes do corpo? ____________________

QUEIXAS SOBRE SINTOMAS CONSTANTES E DE EVOLUO PROGRESSIVA

a. Sente que os seus sintomas (visuais, auditivos, motores) pioraram? ________________

Observaes: ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

QUEIXAS SOBRE TRANSTORNOS NAS FUNES COMPLEXAS

a. Tem dificuldades em orientar-se? ___________________________________________

b. Tem problemas para vestir-se ou despir-se? ___________________________________

c. Tem problemas para ler ou escrever? __________ E com a notao musical? ________

Descreva com mais detalhe ________________________________________________

d. Observou mudanas na compreenso daquilo que as pessoas lhe dizem? ____________

com esforo que segue o que dito nas conversaes? ________________________

e. -lhe difcil falar espontaneamente? _____ Gagueja para articular as palavras? _______

Tem problemas de pronunciao? __________________________________________

f. Tem problemas de clculo? _______ De que tipo? _____________________________

Observaes iniciais: _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Diagnstico neuropsicolgico/Indicao Teraputica:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data _________/__________/___________

Avaliador (a):

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PREFERNCIA MANUAL

HISTRIA FAMILIAR

HISTRIA PSIQUITRICA E/OU PSICOLGICA

HISTRIA NEUROLGICA

OUTRAS CONDICIONALIDADES MDICAS

ANAMNESE

EXPLORAO NEUROLGICA E PROVAS COMPLEMENTARES

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