hi̇pofi̇z tümörleri̇ne endokri̇n yaklaşim ve preoperati̇f hazirlik-tark

HİPOFİZ TÜMÖRLERİNEENDOKRİN YAKLAŞIM VE PREOPERATİF HAZIRLIK

Doç. Dr. Şule AKINBaşkent Üniversitesi Tıp FakültesiAnesteziyoloji ve Reanimasyon AD

TARK 2012Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği 46. Ulusal Kongresi 7-11 Kasım 2012 K.K.T.C.

http://www.tard.org.tr/Tark2012

http://www.tard.org.tr/Tark2012

http://www.baskent-adn.edu.tr/cgi-bin/openwebmail/openwebmail-viewatt.pl/logobaskk.gif?action=viewattachment&sessionid=sakin*-session-0.205770251647667&message_id=<[email protected]>&folder=INBOX&attachment_nodeid=0-3&convfrom=none.iso-8859-9

http://www.baskent-adn.edu.tr/cgi-bin/openwebmail/openwebmail-viewatt.pl/logobaskk.gif?action=viewattachment&sessionid=sakin*-session-0.205770251647667&message_id=<[email protected]>&folder=INBOX&attachment_nodeid=0-3&convfrom=none.iso-8859-9

ENDOKRİN SİSTEM

1. Epifiz2. Hipofiz3. Tiroid/Paratiroid4. Timus

5. Böbrek üstü bezi6. Pankreas7. Over8. Testis

HİPOFİZ BEZİ - Anatomi

HİPOFİZBEZİ

Optik Kiyazma

HipofizBezi

Sella TursikaSfenoid Sinüs

ÖN HİPOFİZ

GHPRLTSHLH/FSHACTH

ARKA HİPOFİZ

ADHOksitosin

HİPOFİZ BEZİ - Anatomi

6mm X 13mm X 9mm

0.5-0.6 gr

ADENOHİPOFİZ

Anterior LobBüyükVaskülerPembe

NÖROHİPOFİZ

Posterior LobKüçükGri-beyaz

HİPOFİZ TÜMÖRÜ

Hipofiz Bezi Tümörü

HİPOFİZ TÜMÖRÜ - Tarihçe

Pierre MARIE (1853-1940)

Fransız nörolog Endokrinoloji Hipofiz hastalıklarını

ilk tanımlayan

1886 yılındahipofiz bezinin neden olduğu hastalığın bulgularını tanımladı

//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/a/a4/PierreMarie.jpg

//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/a/a4/PierreMarie.jpg

Adenohipofiz kaynaklı

Benign-Karsinoma nadir

K:30-40y (), E:40-50y

Tanı konulduğunda %50’si <5mm

Sık (8-14:100000/yıl)

Yavaş büyür

Komşu yapılara yayılabilir (kavernöz sinus)

HİPOFİZ TÜMÖRÜ

MEN I MEN IIA MEN IIB

Paratiroid Hiperplazi Paratiroid Hiperplazi Paratiroid Hiperplazi

Pituiter Adenom Medüller Tiroid Karsinoma Medüller Tiroid Karsinoma

Pankreatik Adacık Hücre Tümörleri

Feokromasitoma Feokromasitoma

Mukozal Nöroma/ Nörofibroma/ Gangliyonöromatozis

Marfanoid Görünüş

HİPOFİZ TÜMÖRÜ

MEN I MEN IIA MEN IIB

Paratiroid Hiperplazi Paratiroid Hiperplazi Paratiroid Hiperplazi

Pituiter Adenom Medüller Tiroid Karsinoma Medüller Tiroid Karsinoma

Pankreatik Adacık Hücre Tümörleri

Feokromasitoma Feokromasitoma

Mukozal Nöroma/ Nörofibroma/ Gangliyonöromatozis

Marfanoid Görünüş

HİPOFİZ TÜMÖRÜ

SINIFLANDIRMA(Histopatolojisine Göre)

ADENOM (BENİGN)

İNVAZİVADENOMA

KARSİNOMA

HİPOFİZ TÜMÖRÜ

SINIFLANDIRMA(Histopatolojisine Göre)

KARSİNOMA

İNVAZİVADENOMA

ADENOM (BENİGN)

HİPOFİZ ADENOMLARI

SINIFLANDIRMA

1 (Yerleşimine Göre)

SELLAR

SUPRASELLAR

2 (Boyutuna Göre)

MİKROADENOM

(< 1cm)

MAKROADENOM

(> 1 cm)

3 (Aktivitesine Göre)

FONKSİYONEL

NON-FONKSİYONEL

Anormal endokrin hipofizer fonksiyonun en önemli nedeni

ADENOMLARHÜCRE TİPİ HORMON SENDROM

LAKTOTROP PRL HİPOGONADİZMGALAKTORE

SOMATOTROP GH AKROMEGALİJİGANTİZM

KORTİKOTROP ACTH “CUSHİNG” HASTALIĞI

GONADOTROP FSH/LH HİPOGONADİZM

BENiGN

HİPOFİZ TÜMÖRLERİ

Ön hipofiz hormonlarının bir veya birden fazlasınınsekresyonunda aşırı artma

GH ve ACTH salgılayan adenomlar / Prolaktinomalar

Tirotiropin veya FSH ve LH salgılayan adenomlar nadir

FONKSİYONEL ADENOMLAR

Büyük olasılıkla makroadenom

Semptomlar kitle etkisine bağlı

En sık:

Kromofob adenom

Kraniyofarenjiyom

Menenjiyom

NON-FONKSİYONEL ADENOMLAR

ADENOMLAR: KLİNİK HASTALIK VE TIBBİ TEDAVİKlinik Hastalık Tümör Tarafından

Üretilen HormonSıklık(%)

Medikal Tedavi

Prolaktinoma Prolaktin 20-30 Dopamin agonisti(bromokriptin, kabergolin, pergolid)

Akromegali GH 5-10 Somatostatin analogu(oktreotid)GH reseptör blokeri

“Cushing” Hastalığı ACTH 10-15 Ketokonazol (kortizolsentezini bloke eder)

Gonadotrop FSH, LH 5 Yok

Boş Hücre Yok 20-25 Yok

Tirotropik TSH <3 Somatostatin analogu(oktreotid)Propiltiyourasil

Diğer (Mikst hücre adenomlarını içerir)

Yok 20 Yok


• Prolaktinoma

• Akromegali

• “Cushing” hastalığı

Hormonal HipersekresyonSendromları

• Görme bozuklukları

• İntrakraniyal basınçta artma bulgularıKitle Etkisi

• İnfertilite, başağrısı

• Epilepsi

• Hipofizer hipofonksiyon

Non-spesifik

Tesadüfi Saptama• Diğer durumlar görüntülenirken saptanan• Pituiter apopleksi (nadir)

Türk Anest Rean Der Dergisi 2004; 32: 167-79

Prolaktinoma

Akromegali

“Cushing” Hastalığı

Hipopituitarizm


Hiperfonksiyonel hipofizer tümörler içinde en sık ( %50)

Genellikle mikroadenom (< 1cm), kadınlarda fazla (%90)

Makroadenom (> 1cm) erkeklerde sık

Görme bozukluğu, sekonder amenore, infertilite, galaktore

Ana semptom: Bası etkileri

PRL > 400mU/L

PROLAKTİNOMA

Journal of Clinical Neuroscience 2006; 13: 413-18

Yakınma (Kadın) Yakınma (Erkek)

Galaktore Galaktore

Memelerde hassasiyet Jinekomasti

Cinsel isteksizlik Cinsel isteksizlik

Başağrısı Başağrısı

Adet kesilmesi, düzensizliği Ereksiyonda zorluk

İnfertilite İnfertilite

Görme bozuklukları Görme bozuklukları

PROLAKTİNOMA - Klinik Özellikler

BÜYÜK KİTLE

Başağrısı

Uykuya meyil

Burun akıntısı

Bulantı-kusma

Koku alma zorluğu

Görme bozuklukları: - Çift görme- Pitozis- Görme alanı defektleri

Öncelikle medikal tedavi

Dopamin Agonisti

- Kabergolin (uzun etkili)

- Bromokriptin (kısa etkili)

Tedavi başarı şansı %90

PROLAKTİNOMA

CERRAHİ Medikal tedavi ile yanıt alınmadığında Yan etki İnvaziv adenom, görmede bozukluk

Dopamin

Prolaktin

Prolaktinoma

Akromegali


Hipopituitarizm


Hipofiz adenomu tarafından GH sekresyonunda artma sonucundaoluşan klinik durum

AKROMEGALİ

Mikroadenom

Kadınlar Erkekler Erken tanı

AKROMEGALİ – Klinik Özellikler

AKROMEGALİ – Klinik Özellikler

Etkilenen Bölge Klinik Özellikler

Yüz Kafatasında ve supraorbital yapılarda büyüme; Alt çenede genişleme ; Dişler arasındaki boşluklarda artma; Maloklüzyon

El ve Ayaklar Kürek şeklinde; Karpal-Tunnel Sendromu; El ve ayak boyutlarında artma

Ağız ve Dil Makroglossi; Prognatizm; Faringeal/laringeal yumuşak dokularda ve periepiglottik katlantıda büyüme; Ses kısıklığı, laringeal stenoz, rekürrensinir hasarı, vokal sinir paralizisi; havayolu anatomisinde değişiklik;Laringeal açıklıkta küçülme; Obstrüktif uyku apnesi

Yumuşak Doku Kalın cilt; Avuç içine dokunulduğunda hamura benzer his

İskelet Sistemi Vertebralarda büyüme; Osteoporoz; Kifoz

Kardiyovasküler Sistem Hipertansiyon (%30); Kardiyomegali; Sol ventrikül fonksiyonunda bozulma

Endokrin Sistem Glukoz toleransında bozulma; DM (%25)

Diğer Organomegali; Artropati; Proksimal miyopati; Tiroidde büyüme, “trakealkompresyon”


AkromegaliJigantizm

GH SALGILAYAN TÜMÖRLER

AKROMEGALİ - Tanı

24 saatlik GH düzeyleri

IGF-1 düzeylerinde artma

Oral glukoz tolerans testi

Oral glukoz yüklemesinden sonraki 1-2 saatteGH’nin <1G/L’ye süpresyonunda başarısızlık

MEDİKAL

Dopamin agonistiBromokriptin, Kabergolin

Somatostatin AnaloguOktreotid, Lanreotid

GH reseptör antagonisti Pegvisomant

CERRAHİ

%70 KÜRATİF Yumuşak doku şişlikleri iyileşir GH düzeyi normale döner IGF-1 düzeyleri normale döner Komplikasyon: Hipopituitarizm, nüks

Prolaktinoma

Akromegali


Hipopituitarizm


Hipofiz adenomu tarafından ACTH sekresyonunda artma sonucundaoluşan klinik durum

“CUSHING” HASTALIĞI

Mikroadenom

Kadınlarda Erken tanı

“CUSHING”HASTALIĞI-Klinik Özellikler

“CUSHING”HASTALIĞI-Klinik Özellikler

Etkilenen Bölge Klinik Özellikler

Görünüm Vücut yağının “ay dede yüzü”, “trunkal obesite” veya “buffaloobesite” şeklinde yeniden dağılımı; Santrapedal obesite

Kas-İskelet Sistemi Proksimal miyopati; Osteoporozis ; Vertebral kollaps

Yumuşak Doku Kolay morarma ile seyreden cilt frajilitesi; Hirsütizm; Akne; Mor renkte strialar

Metabolik/Hematolojik Hipernatremi; Hipokalemi; Alkalozis; Eritrositoz; Eritropeni; Lenfopeni

Kardiyovasküler Sistem Hipertansiyon (%85); İskemik kalp hastalığı; Sol ventrikülhipertrofisi; Organomegali

Endokrin Sistem DM; Adet düzensizliği

Diğer Uyku apnesi; İmmünsüpresyon/Eşlik eden enfeksiyon, Gastroözefageal reflü; Böbrek taşı; Mental problemler


“Cushing” Hastalığı“Cushing” Sendromu

ACTH SALGILAYAN TÜMÖRLER

İdrarda serbest kortizol

Yüksek doz deksametazon süpresyon testi (2mg 4X1, 48 saat)

CRH Testi; egzajere yanıt

ACTH;

Belirsiz…………………..Adrenal tümör

10-100ng/L…………….Hipofize bağımlı

>200 ng/L ………………Ektopik ACTH salınımı

“CUSHING” Hastalığı - Tedavi

MEDİKAL

Metirapon/Ketokonazol- aşırı kortizol etkileri geri

çevirir- perioperatif morbiditeyi

azaltır

CERRAHİ

%80 KÜRATİF

“CUSHING” Hastalığı - Tanı

Prolaktinoma

Akromegali


Hipopituitarizm


Periferik hormon seviyesinde düşüklük

Pituiter tropik hormonların yükselmesi ile ilişkili değil

Pituiter apopleksi: ani başağrısı, görme kaybı, bilinç kaybı ve

panhipopituitarizm; acil cerrahi

Glukokortikoid ve tiroksin replasmanı gerekli

Perioperatif anestezik ajanlara aşırı duyarlılık mevcut; kan

basıncının idamesi için vazopressör tedavi gerekli

HİPOPİTUİTARİZM


HİPOPİTUİTARİZM - Etiyoloji

Genetik: “Kallmann” sendromu

Travmatik: Cerrahi, radyasyon, kafa travması

Neoplazm: Pituiter adenom, kraniyofarenjiyom, Rathke kisti, metastaz

İnfiltratuvar/İnflamatuvar: Sarkoidozis

Vasküler: Pituiter apopleksi, “Sheehan” sendromu

Enfeksiyon: Fungal, Parazitik, Tüberküloz, “Pneumocystis carinii”

HİPOPİTUİTARİZM - Tanı

LABORATUVAR TANISI

HORMON TESTLER

“GROWTH” HORMON İNSÜLİN TOLERANS TESTİ, GHRH TESTİ,L-DOPA TESTİ

PROLAKTİN TRH TESTİ

ACTH İNSÜLİN TOLERANS TESTİ , METİRAPON TESTİ, ACTH STİMÜLASYON TESTİ

FSH/LH GnRH TESTİ

KOMBİNE ANTERİOR PİTUİTER TEST

EKSİKLİK REPLASMAN

ACTH Hidrokortizon Sabah : 10-20mg Akşam : 5-10mg

TSH L-Tiroksin 0.075-0.15mg/gün

FSH/LH Erkek

Kadın

Testesteron enantat 200mg(her iki haftada bir)

Konjüge östrojen 0.65-125mg 4X1, 25 gün

GH Somatotropin 0.1-1.25 mg sc, 4X1

VAZOPRESSİN İntranazal vazopressin 5-20G, 2X1

HİPOPİTUİTARİZM - Tedavi

HİPOFİZ PATOLOJİLERİNDE CERRAHİ ENDİKASYONLAR

Kitle etkisi

Görme kaybı

Akromegali – “Cushing” Hastalığı

Apopleksi

Hipopituitarizm

Tıbbi tedavide başarısızlık

Tıbbi tedavinin tolere edilememesi

KİTLE ETKİSİ

http://www.radiologyassistant.nl/images/492bd1406c473_TEK-SELLA-anatomy.jpg


KİTLE ETKİSİ





Hipofiz Bezi Tümörleri

Beyin Neoplazmlarının%10-15’İ

TranssfenoidalRezeksiyon

İntrakraniyal Operasyonların%20’si

HİPOFİZ TÜMÖRLERİNDE CERRAHİ

TranskraniyalHipofizektomi

TranssfenoidalHipofizektomi

http://www.skullbaseinstitute.com/papers/surgical-management-pituitary-tumors


PREOPERATİF HAZIRLIK

ANESTEZİST- HİPOFİZ TÜMÖRLERİ

Hipofiz tümörlerinde tanı yöntemleri (MRI)

Hipofiz cerrahisi -Transkraniyal/Transsfenoidal

Radyocerrahi (“Gamma Knife”) ile tedavi

Başka nedenlerle opere olacak hipofiz patolojisi

olan hastaların cerrahisi

Yoğun Bakım Üniteleri’nde İzlem

- Postoperatif bakım

- Hipofiz tümörünün eşlik ettiği kritik hastalar

HİPOFİZ TÜMÖRÜ - Tanı

Fizik Muayene

Kan Tetkikleri

- Hormon düzeyleri

(Bazal/dinamik stimülasyon testleri)

Beyin BT

Beyin MRI

Görmeye Ait Testler

HİPOFİZ TÜMÖRÜ - Tedavi

Gözlem ve Medikal Tedavi

Cerrahi Tedavi- Transsfenoidal endoskopik tümör cerrahisi- Transkraniyal tümör cerrahisi

Radyoterapi- Stereotaksik radyocerrahi (“Gamma knife”)- Eksternal ışın tedavisi

Hormon Tedavisi

n=51 (%44)

Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi Hipofiz Cerrahisi - Demografik Bulgular

Aralık 2006- Ekim 2012

n=65 (%56)

n=51 (%44)

HİPOFİZ TÜMÖRÜ -Preoperatif Değerlendirme

Erkek (n) Kadın (n) Yaş (ort.) Toplam %

TranssfenoidalHipofizektomi

19 32 46.3 ± 13.4 %44

TranskraniyalHipofizektomi

32 33 52.9 ± 15.6 %56

Toplam (n) 51 65 116 (%100)

ENDOKRİNOLOG - BEYİN CERRAHI -ANESTEZİST

HİPOFİZ TÜMÖRÜ -Preoperatif DeğerlendirmeHastanın fizik ve psikolojik durumunun

belirlenmesi

Farmakolojik durumun değerlendirilmesi

Anestezi riskinin belirlenmesi

Kullanılacak yöntem ve ilaçların kararlaştırılması

Premedikasyon verilmesi

Laboratuvar incelemelerYandaş hastalıklar

Aldığı ilaçlar/tedavilerAlışkanlıklar/etkileşim

ASA sınıflamasıGoldmann’ın kardiyak Rİ

?

?http://www.openanesthesia.org/index.phpKayhan Z. Klinik Anestezi Logos Yayıncılık 3. Baskı: 16-36

Hipofiz patolojileri nedeniyle opere olacak hastalardiğer beyin cerrahisi olgularında

yapılan rutin incelemeler


Görme fonksiyonu

İKB’nin artmasına ait belirti ve bulgular

Hiper/Hipoaktif hormon sekresyonunun etkileri

Sekonder komorbiditeler (Akromegali, “Cushing” hastalığı)


Anesth Analg 1978; 57(2): 206-15 Indian J Endocrinol Metab 2011; 15: 22-32

Makroadenomlarda hipofiz fonksiyon kaybı

Tiroid ve adrenokortikal durum, değerlendirilmeli

Görme kaybı

Bromokriptin yan etkileri, kaydedilmeli


PROLAKTİNOMA -Preoperatif Değerlendirme

Etkilenen Bölge Klinik Özellikler/Preoperatif Notlar

Yüz Maske ventilasyonunda zorluk

El ve Ayaklar SpO2 probu kullanımında zorluk, damaryolu problemleri

Ağız ve Dil Havayolu anatomisi değişikliği, zor havayolu, zor entübasyon; MallampatiI-II’de dahi %20 zor entübasyon; İnspiratuvar stridor varsa KBBkonsültasyonu, indirekt laringoskopi, lateral boyun grafisi (lümen çapı); Trakeostomi gerekebileceği görüşülmeli

Yumuşak Doku Zor havayolu (çene ve yumuşak doku tutulumu); Zor laringoskopiCiltte kalınlaşma; Zor damaryolu

İskelet Sistemi Osteoporoz (Pozisyon verirken dikkat), kifoskolyoza bağlı dispne

Kardiyovasküler Sistem Kardiyak hastalıklar en önemli morbidite/mortalite nedeniSol/sağ ventriküler hipertrofi; Sistemik HT; İleti bozuklukları; İKH; KKY; Kardiyomegali

Endokrin Sistem DM

Diğer Obstrüktif solunumsal sendrom (K:%25, E:%70); Kullanılan ilaçlar

AKROMEGALİ -Preoperatif Değerlendirme

http://pituitaryadenomas.com/perioerativetreatment.htm

AKROMEGALİ

Predicting difficult laryngoscopy in acromegaly: a comparison of upperlip bite test with modified Mallampati classificationSharma D, Prabhakar H, Bithal PK, Ali Z, Singh GP, Rath GP, Dash HHJ Neurosurg Anesthesiol 2010; 22(2): 138-43

Üst Dudak Isırma testi - Mallampati Sınıflaması

Akromegalik hasta (n=64), akromegalik olmayan hasta (n=63)

MS III/IV ve ÜDIT III; zor laringoskopi

Akromegalik grupta MS daha sensitif, ÜDIT daha spesifik

Her iki testin sensitivite ve doğruluğu akromegalik hastalarda

olmayanlara göre daha düşük

HİPOFİZ TÜMÖRÜ

From the Anesthesiologist’s Perspective Retrospective Analysis of Perioperative Complications of Transsphenoidal Pituitary SurgeryGercek A, Konya D, Toktaş Z, Kılıc T, Pamir NMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2006; 19(3): 104-8

82 Hasta 1 Hasta; Cormack-Lehane IV

2 Hasta; Cormack Lehane III

4. deneme, ertelendi

3. deneme, entübasyon

“CUSHING” HASTALIĞI -Preoperatif Değerlendirme

Etkilenen Bölge Klinik Özellikler/Preoperatif Notlar

Görünüm Obesite (Bariyatrik problemler)

Kas-İskelet Sistemi Osteoporoz (pozisyon verirken dikkat)

Yumuşak Doku Ekzoftalmi ; Deride incelme ; Zor damaryolu

Metabolik/Hematolojik Hipokalemi, metabolik asidoz (Primer hiperaldosteronizm)

Kardiyovasküler Sistem HT; İKH; Sol ventrikül hipertrofisi (Uzun QT aralığı, Yüksek voltajlı QRS, Negatif T ), Konjestif kalp yetmezliği

Endokrin Sistem DM (Operasyon öncesi kan şekeri 180mg/dl iv insülin)

Diğer Kullanılan ilaçlar


Airway management in patients with pituitary disease: a review of 746 patientsNemergut EC, Zuo Z J Neurosurg Anesthesiol 2006; 18(1): 73-7

Transsfenoidal cerrahi, 746 hasta, Virginia Üniversitesi (1995-2001)

28 hastada zor entübasyon (%3.8); Cinsiyet ve tümörün büyüklüğü ile ilişkisiz

Akromegalide zor havayolu insidansı fonksiyonsuz hipofiz tümörlerinden

3 kat daha fazla (n=121) (9.1% [5.8-14%] ; 2.6% [1.5-4.5%], p = 0.007)

“Cushing” hastalığı (n=182) ve Prolaktinoması olan (n=87) hastalarda

havayolu, non-fonksiyonel tümörlerden zor değil


Specific electrocardiographic features associated with Cushing'sdiseaseAlexandraki KI, Kaltsas GA, Vouliotis AI, Papaioannou TG, Trisk L, Zilos A, KorbonitsM, Besser GM, Anastasakis A, Grossman ABClin Endocrinol (Oxf) 2011; 74(5): 558-64


79 “Cushing” hastası

HT (%81); Kardiyovasküler hastalık (%21)

Hiperkolesterolemi (%37); Hipertrigliseridemi (%29)

Karbonhidrat metabolizması anormalliği (%41); Disritmi (%2)

EKG’de sol ventrikül hipertrofisinin kanıtı olan QT aralığında uzama

“Cushing” hastalığı için spesifik

HİPOPİTUİTARİZM -Preoperatif Değerlendirme

Acil cerrahi

Panhipopituitarizm (Hipokortizolizm, Hipotiroidizm)

Su intoksikasyonu

Hipoglisemi/hiponatremi

SSS depresanlarına (Genel anestezikler) duyarlılık

Hipotansiyon

Glukokortikoid replasmanı gerekli

Tiroksin replasmanı gerekli


SONUÇLAREndokrin sistem, anestezistin sürekli ilgi alanında olan düzenleyici bir vücutsistemidir

Hipofiz tümörlerinin neden olduğu Prolaktinoma, Akromegali, “Cushing”hastalığı ve Hipopituitarizm özenli preoperatif hazırlık gerektiren tablolardır

Rutin hazırlığın yanında görme bozuklukları, İKB artışı bulguları, hormonaldeğişiklikler ve klinik tablolara ait değişiklikler not edilmelidir

Zor havayolu bulguları, diğer anatomik değişiklikler, HT, aritmiler, DM,hormon düzeyleri kaydedilmeli ve preoperatif regülasyonları planlanmalıdır

Endokrin sistemin yöneticisi olan hipofiz bezi, son organ etkileri nedeniyleson derece önemli bir organdır

Nadir görülen ancak henüz karşılaşmadığımız hastalıklar ı okumak ZAMAN kaybettirir …

Nadir görülen ancak henüz okumadığımız hastalıklarla karşılaşmak HAYAT kaybettirir…

hi̇pofi̇z tümörleri̇ne endokri̇n yaklaşim ve preoperati̇f hazirlik-tark

Health & Medicine