İNTRADİYALİTİK HİPERTANSİYONA İNTRADİYALİTİK HİPERTANSİYONA YAKLAŞIMYAKLAŞIM

Dr. Şehsuvar Ertürk

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Nefroloji Bilim Dalı

TND Ankara Şubesi Eğitim Toplantısı5 Mart 2011, Ankara

Hedef

• Hemodiyaliz sırasında ortaya çıkan kan basıncı yükselmesinin olası sebep ve sonuçlarını bilmek,

• Önlem ve tedavisini öğrenmek.

Sunum planı

• Kronik böbrek hastalığı, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalık ilişkileri

• İntradiyalitik hipertansiyonun (İDHT)

tanımlanması

epidemiyolojisi

mekanizmaları

önlem ve tedavisi

KBH-Kardiyovasküler Hastalık

• Diyaliz başlarken hastaların yalnızca %16’sında EKG normal

• SDBY’de Koroner arter hastalığı %40

Sol ventrikül hipertrofisi %75

• HD hastalarında sol ventrikül hipertrofisi sık (%75-90)

• Hipertansiyon sol ventrikül hipertrofisinin bağımsız belirleyicisi (HD giriş-çıkış ölçümleri ve 24 saatlik AKBİ ile saptanan KB düzeyleri)

SDBY-Kardiyovasküler Hastalık

Ertürk Ş, et al. Nephrol Dial Transplant 11:2050-2054, 1996Kutlay S, et al. Am J Kidney Dis 47:485-92, 2006

KBH’de kardiyovasküler risk

• Geleneksel Hipertansiyon

Diabetes mellitus

Dislipidemi

Sigara

Yaş

Cinsiyet

• Yeni Anemi

Hiperfosfatemi ve SHPT

Hiperhomosisteinemi

C-reaktif protein

Proinflamatuvar sitokinler

Sempatik aşırı aktivite

Endotelyal disfonksiyon (NO/ADMA)

KBH’de KVH riskine yol açan etmenler

GFR<60 ml/dk

KVH morbidite/mortalite artışı

KVH morbidite/mortalite artışı

Fosfat AnemiPTH

ROSaktivasyonu

İnflamasyonSodyum

retansiyonu

Hipertansiyon Ateroskleroz

Kalsifikasyon SVH Miyokard disfonksiyonu

İntradiyalitik Hipertansiyon

Tanımlamalar-1

• Hemodiyaliz (HD) çıkış sistolik kan basıncının, giriş değerinden ≥10 mmHg yüksek olması

• HD seansı sırasında veya hemen sonrasında ortalama arteriyel basınçta ≥15 mmHg yükselme

• HD’nin 2. veya 3. saatinde anlamlı ultrafiltrasyon sonrası hipertansiyon gelişmesi

• HD seansının yarısından uzun süre boyunca HD giriş değerini geçen kan basıncı düzeylerinin varlığı

• Ultrafiltrasyona dirençli kan basıncı artışı

Tanımlamalar-2

• Ardışık dört HD seansı sırasında, kan basıncı düzeylerinin giriş değerlerinin üzerinde olması

• HD girişinde kan basıncı normal ya da yüksekken, ardışık 12 HD seansının 2/3’ünden fazlasında ortalama arteriyel basınçta ≥15 mmHg yükselme

• HD seansı sırası veya hemen sonrasında kan basıncının yükselmesi ve HD çıkış düzeylerinin ≥130/80 mmHg olması

Tanım

İntradiyalitik hipertansiyon,HD seansı sırası veya hemen sonrasında ısrarlı kan basıncı yüksekliği olarak, HD çıkış düzeylerinin ≥130/80 mmHg olmasıdır.

Inrig JK. Am J Kidney Dis 55:580, 2010.

Sıklık

• İntradiyalitik hipertansiyonun sıklığı

%10 kadardır (%5-15).

• HD seansı sırasında kan basıncı yükselmesi olan hastaların %90’dan fazlasında HD çıkışında hipertansiyon vardır.

Önem

İntradiyalitik SKB 10 mmHg

2 yıllık mortalite veya hastaneye yatış %6

Inrig JK, et al. Am J Kidney Dis 54:881, 2009.

Önem

Inrig JK, et al. Am J Kidney Dis 54:881, 2009.

Önem

Inrig JK, et al. Am J Kidney Dis 54:881, 2009.

HD giriş SKB < 120 mmHg olan hastalarda

Klinik özellikler

• Yaşlı

• Beslenmesi bozuk

• Hipoalbüminemik

• Kreatinin düzeyleri düşük

• Düşük kuru ağırlık ve beden kitle indeksli

• Fazla sayıda antihipertansif alan hastalar

Inrig JK, et al. Kidney Int 71:454, 2007.

Hemodinamik özellikler

• İntradiyalitik hipertansiyonlu (İDHT) hastalarda hem kalp çıktısı, hem de çevresel damar direnci artışı rol oynar.

• HD sonrası atım volümü ve kalp çıktısında daha az oranda azalma

Boon D, et al. Nephron Clin Pract 96:c82, 2004.

• HD sonrası daha fazla TPR artışıChaignon M, et. Al. Hypertension 3:333, 1981.

Chou KJ, et al. Kidney Int 69:1833, 2006.

(KB=COxTPR)

Olası mekanizmalar

• Sıvı yüklenmesi

• Sempatik aktivite artışı• RAAS aktivitesi artışı• Endotelin-1 artışı• ADMA artışı• Endotel işlev bozukluğu• Damar yapısı değişiklikleri• Kan viskozitesi artışı• Diyalize özgü etmenler (Na artışı, Ca artışı, K azalması)

• İlaçlar (ESA’lar, Diyalizle uzaklaştırılabilen antihipertansifler)

Sıvı yüklenmesi

Kuru ağırlık azalması(%11)

İDHT Ø

HD giriş KB 126 / 78 mmHg Cirit M, et al. Nephrol Dial Transplant 10:1417,

1995.

Sıvı yüklenmesi

Chou KJ, et al. Kidney Int 69:1833, 2006.

Ultrafiltrasyon

Sempatik aktivite artışı

• Kalbin atım volümü artışı (SV)

• Kalbin atım sayısında artış (f)

• Çevresel damar direnci artışı (TPR)

KB = CO x TPR

= (SV x f) x TPR

RAAS aktivitesi artışı

Ultrafiltrasyona bağlı RAAS aktivasyonu

• Kaptoprille İDHT’nin tedavi edilebilmesi

• İDHT’nin bilateral nefrektomili hastalarda nadir görülmesi

Inrig JK, et al. Am J Kidney Dis 55:580, 2010.Bazzato G, et al. Contrib Nephrol 41:292,1984.Fellner S. Semin Dial 6:371, 1993.

Endotelin-1 artışı

Chou KJ, et al. Kidney Int 69:1833, 2006.Raj DSC, et al. Kidney Int 61:697, 2002.

Endotel işlev bozukluğu

• NO/ET-1 oranında azalma• Ateroskleroz• Arteriyel katılık artışı

SKB-aortik pulse wave velocity ilişkisi.n=47,r=0.50,p<0.001

Mourad A, et al. Nephrology 10:438, 2005.

Diyalize özgü etmenler

• SodyumDiyalizat Na yüksekliği Sıvı yüklenmesi

• PotasyumDiyalizat K düşüklüğü Vazokonstrüksiyon

• KalsiyumDiyalizat Ca yüksekliği TPR artışı(Akut iyonize kalsiyum artışı)

Agarwal R, et al. Nephrol Dial Transplant , 2010.

İlaçlar

• ESA’larHD bitiminden hemen önce i.v. uygulama

Kan viskozitesi artışı

Volüm artışı

Endotelin-1 artışı

• Antihipertansifler

HD seansı öncesi almama

HD ile uzaklaştırılabilen ilaçların kullanımı

Antihipertansifler-diyalizabilite

İlaç Grubu Diyalizle uzaklaştırılma • ACEi

Benazepril <%30Enalapril %35Fosinopril %2Lisinopril %50Ramipril <%30

• ARBİrbesartan YokLosartan YokTelmisartan YokValsartan Yok

• KKBAmlodipine YokDiltiazem <%30Nifedipine DüşükVerapamil Düşük

• Beta-blokerAtenolol %75Carvedilol YokMetoprolol Yüksek

• Diyalizler arası: Diyette sodyum fazlalığı (>6 g/gün tuz – 2.4 g –100 mmol Na)

• Diyaliz sırasında:

Pozitif Na gradiyenti

Uygunsuz Na profili

Hipotansif belirtiler için NaCl verilmesi

Setlerin NaCl ile hazırlanması ve yıkanması

Hemodiyaliz hastalarında volüm (pozitif sodyum dengesi)

Önlem

• Etkin, yeterli (uzun süreli, sık) diyaliz

• Tuz kısıtlaması

• Gerçek kuru ağırlığa ulaşılması

• Diyaliz hipotansiyonunun önlenmesi

• HD ile yeterli Na uzaklaştırılması

• Yüksek Ca diyalizat kullanımından kaçınma

• ESA’ları düşük doz ve s.c. uygulama

• Antihipertansif tedavinin bireyselleştirilmesi

Tedavi

• Sıvı yüklenmesinin düzeltilmesi Ultrafiltrasyon

• HD reçetesinin düzenlenmesiNötral/negatif Na dengesi

Diyalizat Na - Diyalizat Ca

HD süre ve sıklığının arttırılması

• Alfa-beta adrenerjik blokerler Labetalol, Carvedilol

• Endotelin-1 baskılanması (?) Avosentan

Ertürk Ş, et al: ASN's 39th Congress, San Diego, 2006 (SA-PO1142)

• Diyaliz sonrası hipervolemi:

Ekokardiyografi %56.8Ertürk Ş, et al. ASN 39th Congress, 2006.

BEI %20Passauer J, et al. Nephrol Dial Transplant

2010.

HD hastalarında volüm yüklenmesi

HD giriş Na: 138.2 ± 2.2 mmol/L

(Ortanca, 138; Sınırlar, 133-143)

Çeyrekler %25 : 136 mmol/L

%50 : 138

%75 : 140

AÜTF Nefroloji Hemodiyaliz Ünitesi HD hastalarında serum Na düzeyi

Ertürk Ş, et al: ASN's 39th Congress, San Diego, 2006 (SA-PO1142)

• 73 hasta

• Yaş, 55.7 ±14.4 yıl

• Cinsiyet, 46 E (%63)

• HD süresi: 19 (3 - 264) ay

HD giriş - çıkış KB

24 saatlik AKBİ

Ekokardiyografi

PWV

AÜTF Nefroloji Hemodiyaliz Ünitesi İDHT

Mescigil P, Ertürk Ş. AÜTF Nefroloji BD, Tez çalışması.

15 hasta (17 mmHg; 10-30)

(%20.5)

15 hasta (0 mmHg)

(%20.5)

43 hasta (19 mmHg; 10-70)

(%59)

AÜTF Nefroloji Hemodiyaliz Ünitesi HD sırasında KB değişimi

Mescigil P, Ertürk Ş. AÜTF Nefroloji BD, Tez çalışması.

AÜTF Nefroloji Hemodiyaliz Ünitesi İDHT

SKBç ─ SKBg ≥ 10 mmMg

15 hasta (%20.5)

SKBç ─ SKBg ≥ 10 mmMg

SKBç ≥ 130 mmHg

9 hasta (%12.3)

Mescigil P, Ertürk Ş. AÜTF Nefroloji BD, Tez çalışması.

AÜTF Nefroloji Hemodiyaliz Ünitesi İDHT-klinik korelasyonlar

İDHT (n, 15) KB düşüşü (n, 43) p

Cinsiyet (E/K) 13/2 18/25 0.01

HD süresi (ay) 21 ± 29 69 ± 62 <0.001

UF (yüzde) 2.3 ± 1.0 4.1 ± 1.3 <0.001

Mescigil P, Ertürk Ş. AÜTF Nefroloji BD, Tez çalışması.

AÜTF Nefroloji Hemodiyaliz Ünitesi İDHT-bağımsız belirleyici

UF %1 İDHT %69

Mescigil P, Ertürk Ş. AÜTF Nefroloji BD, Tez çalışması.

Özet-1

• İntradiyalitik hipertansiyon hemodiyaliz tedavisinin uzun zamandır bilinen, ancak genellikle göz ardı edilen bir komplikasyonudur.

• Hastaların %10 kadarında ortaya çıkarak, olumsuz klinik sonuçlara ve ölüm riskinde artışa yol açabilir.

• Oluşumunda kan basıncının iki belirleyicisi de (COxTPR) rol oynamakla birlikte, asıl etmen sodyum-sıvı yüklenmesidir.

Özet-2

• Önlem ve tedavisinde öncelikli hedef tuz kısıtlaması, etkin hemodiyaliz ve yeterli ultrafiltrasyon ile gerçek kuru ağırlığa ulaşmak olmalıdır.

• Antihipertansif uygulaması gerekli olduğunda, diyalizle uzaklaştırılmayan ilaçlarla (ARB, KKB?) bireyselleştirilmiş tedavi uygulanmalıdır.