HIPERTENSIÓN HIPERTENSIÓN RENOVASCULARRENOVASCULAR

CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Dr. Ricardo BelloDr. Ricardo Bello

Marzo 2002Marzo 2002

Importante y correjible causa de hypertensión secundaria Incidencia entre el 1 y el 5 %. Representa < del 1 % de los casos de HTA moderada. y 10 to 45 % de los casos con HTA severa, aguda y refractaria Menos comùn en pacientes de raza negra Negativa historia familar para HTA Edad de comienzo entre los 20 (especialmente luego de la pubertad) y los 50 años Estenosis de una o ambas arterias renales del 75% o del 50% con dilataciòn post estenòtica dà el diagnòstico Enfermedad vascular Progresiva: estenosis < 60% del diámetro luminal pueden progresar a estenosis > 60% en un 30-50% por año y estenosis > 60% pueden progresar a estenosis total de la arteria renal en un 4-l0% 30% de las RAS progresan a IRC si se tratan sólo con drogas

HypertensiónHypertensión RenovascularRenovascular

EN QUIÉN SOSPECHAMOS HTA RV? Pacientes Jovenes entre los 20 (especialmente antes de la pubertad) y los 50 años, con historia familiar negativa para HTA.

Hipertension Severa o refractaria al Tto.

Aumentos agudos en la creatinina s?rica previamente normal o al inicio del Tto con IECA.

Hipertensión en pacientes con episodios recurrentes de E.A.P de causa no explicada por fallo congestivo cardiaco.

En pacientes con aterosclerosis difusa en los que se les descubre una asimetrìa renal (>1.5 cm) o en un riñòn asimetricamente pequeño < de 9 cm (75% de correlaciòn con enf. oclusiva de grandes vasos.)

Soplo sisto-diastolico abdominal que lateraliza hacia uno de los flancos (sensivilidad del 40 %, especi-ficidad del 99%)

PROPABILIDAD DE HTA RENOVASCULAR DE PROPABILIDAD DE HTA RENOVASCULAR DE ACUERDO A CRITERIOS CLÌNICOSACUERDO A CRITERIOS CLÌNICOS

BAJABORDERLINE HTA O MODERADA HTA SIN DAÑO EN ORGANO BLANCO

MODERADAHTA SEVERA (TAD > 120 mmHg.)HTA REFARCTARIA A TERAPIA STANDARD (EXCLUYENDO IECA Y ARA II)HTA CON SOPLO ABDOMINAL O EN FLANCOSHTA MODERADA (TAD 105/120 mmHg.), CON EVIDENCIAS DE ENFERMEDAD OCLUSIVA EN ABDOMEN O MIEMBROS, Y CON ESTABLE PERO INEXPLICABLE ELEVACION DE LA CREATININA SÈRICA

ALTAHTA SEVERA (TAD > DE 120 mmHg.) REFRACTARIA AL TRATAMIENTO STANDARD, CON INSUFICICNECIA RENAL PROGRESIVA Y CON ESPECIAL EVIDENCIAS DE ENFERMEDAD OCLUSIVA EN ABDOMEN O MIEMBROSHTA ACELERADA O MALIGNAHTA CON UNA RECIENTE ELEVACIÒN DE LA CREATININA SÈRICA INDUCIDA POR EL TRATAMIENTO CON IECAHTA MODERADA Y SEVERA CON ASIMETRÌA EN EL TAMAÑO RENAL

Modificado de Mann SJ, Pickering TG. Kidney Int. Vol 57 June 2000, pag.2660

Morphologic tests· Conventional angiography · Digital subtraction angiography · Spiral CT angiography (CTA)· MR angiography (MRA) Functional tests · Infusion urography . Renal-vein-renin measurement · Blood pressure response to saralasin or captopril. Conventional renography . Angiotensin-converting enzyme inhibitor renography (ACE inhibitor renography) ·Color Doppler sonography (con micropartículas)

UROGRAMA EXCRETOR

RENOGRAMA

RENOGRAMA CON CAPTOPRIL

ECO DOPPLER

ECO DOPPLER CON CONTRASTE

MRA

CTA

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

75 %

75 %

75 %

85 %

90 % 95 %

65 % 75 %

95 % 85 %

94 %98 %

96 %100 %

PACIENTE CON ASIMETRÍA RENAPACIENTE CON ASIMETRÍA RENAL Urograma Excretor: sensivilidad sólo 75-80%

Actividad Plasmática de renina: se eleva sólo 50-80% de las HTA RV. Aumenta con Captopril. Significativo > de 1.5

Renograma Isotópico: falso negativo 20-25% poca eficacia Renograma Isotópico con captopril: mejora la sensibilidad puede producir I.R en estenosis bilateral o en riñón único funcionante (reversible) No provee datos de la severidad anatómica, disminuye perfomance si la Cr S 1.7 mgdl y seguramente requerirá del uso de arteriografía renal

Ecografìa Doppler Color: valor predictivo 97-99% es dificultoso (operador dependiente) y toma 2 hs la realización. Se le suma una sustancia de galactosa con micropartículas en suspensión que contiene microburbujas (Levovist)®, elevando la sensibilidadad a 94% y la especificidad a 88 %; el tiempo de exámen a 14 min. Alto costo

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO

Magnetic resonance angiography (MRA): es el Gold Standard de la no invasión y del screening, tiene una sensitivilidad del 100% especificidad del 96% contarindicado en maracapasos, claustrofobia y clips metalicos (aneurismas aorticos), es muy cara, gadolineo nefrotóxico

Spiral CT scan with CT angiography – Spiral (helicoidal) CT: Es el test no invasivo de screening de elección. Tiene una sensitivilidad y especificidad del 98 y 94% respectivamente (disminuye si la Cr 1.7 mg/dL ) y se utiliza mucha sustancia de contraste

Angiografía por substracción digital con CO2: en pacientes

con IFG 20 ml/min. Peligro de neurotoxidad en las cerebrales y daño medular en los estudios abdominales ocasionados por el CO

2.

Arterigrafìa Renal Selectiva: es el Gold Standard, es costoso e invasivo cada vez mas en desuso, no como screening.

Pedrsen E.B Kidney Int. Vol. 57 June 200 - 2661

TRATAMIENTO ESTENOSIS BILATRALTRATAMIENTO ESTENOSIS BILATRAL

IECA Ó IECA + TIAZIDA: CONTROLA LA T.A EN EL 90% DE LOS CASOS, NO CONTROLA PROGRESIÓN DE LA ESTENOSIS (ARTERIOSCLEROSIS), PUEDE CAUSAR DAÑO ISQUÉMICO AL ÓRGANOARA II: IGUAL EFECTO QUE CON LOS IECA

ANGIOPLASTIA PERCUTÁNEA MALA RESPUESTA EN LESIONES OSTIALES U OCLUSIONES COMPLETAS MAYOR NÚMERO DE COMPLICACIONES (ATEROEMBOLIA)

TRATAMIENTO MÉDICO

CIRUGÍA

MÁS EFECTIVA EN LESIONES ATEROMATOSAS QUE EN DISPLASIA FIBROMUSCULAR CURA O MEJORÍA DE LA HTA EN 80-90% DE LOS CASOS

MORTALIDAD GLOBAL DEL 3 AL 6 % EN CENTROS

EXPERIMENTADOS

AORTO – RENAL

ESPLENO – RENAL

HEPATO RENAL

NEFRECTOMÍA CONTRALATERAL

RECOMENDACIONES (UNA RASONABLE APROXIMACIÓN)

ANGIOPLASTIA + STENT: COMO ALTERNATIVA DE LA CIRUGÍA PARA LESIONES PARCIALMENTE OCLUSIVAS

IECA / ARA II CON O SIN TIACIDAS: EN AÑOSOS CON RIESGO OPERATORIO PARA

TRATAMINETOS MAS INVASIVOS (COTROLAR IFG)

CIRUGÍA: 50-60 AÑOS, REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO

MÉDICO CON LESIONES ESTENÓTICAS BILATERALES

SEVERA INSUF. RENAL ESPONTANEA O INDUCIDA POR

TRATAMIENTO

ANGIOPLASTIA MEJOR RESULTADOS EN DISPLASIA FIBRO MUSCULAR, EN OCLUSIONES PARCIALES Y NO OSTIALES 50-85% CURACIÓN 30-35% MEJORÍA 15 % FALLO REESTENOSIS < DEL 10 % Rta ANTIHIPERTENSIVA A LAS 48 HS 5-15% COMPLICACIONES: HEMATOMA; DISECCIÓN; TROMBOSIS Y PERFORACIÓN ARTERIAL; IRA POR ATEROEMBOLIA 2% (IRREVER- SIBLE) O POR RADIOCON-TRASTE. MUERTE < 1%

TRATAMIENTO ESTENOSIS UNILATRALTRATAMIENTO ESTENOSIS UNILATRAL

TRATAMIENTO MÉDICO

IECA/ARA II CON O SIN TIACIDAS: CURA O MEJORÍA DE LA HTA EN 90% DE LOS CASOS (CONTROLAR IFG)

CIRUGÍA

MÁS EFECTIVA EN LESIONES ATEROMATOSAS QUE EN DISPLASIA FIBROMUSCULAR CURA O MEJORÍA DE LA HTA EN 80-90% DE LOS CASOS MORTALIDAD GLOBAL DEL 2% EN CENTROS EXPERIMENTADOS

MEJOR RESULTADOS EN PACIENTES < DE 65 AÑOS

MAYOR ÍNDICE DE MORTALIDAD CON ENF. ATEROMATOSA DIFUSA CARDIOVASCULAR, RENAL O CEREBRAL

RECOMENDACIONES (UNA RASONABLE APROXIMACIÓN)

ANGIOPLASTIA: PARA LESIONES DE FIBRODISPLA- SIA Y PARA CONTROL DE LA T.A. YA QUE LA PROGRESIÓN A IRC ES UNA RARA COMPLICACIÓN

IECA / ARA II CON O SIN TIACIDAS: EN AÑOSOS O RIES- GO PARA Ttos MAS INVASIVOS (COTROLAR IFG, CAMBIAR A BLOQ. Ca++)

CIRUGÍA: 50-60 AÑOS MEJOR; CUANDO FALLO EL Tto MÉDICO O LA ANGIOPLASTIA; CON LESIONES OSTIALES

Función Renal

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

Normal

Índice clínico de sospecha

Alto Riesgo Angiografía arterial por sustracción digital

Espiral CT Scan o MR 3DAngiography

Espiral CT Scan, MR Angiography, o duplex ultrasonography

Moderado Riesgo

Normal

Bajo Riesgo

Normal

No realizar estudios de Alta Complejidad