hipertensión arterial epidemiología y fisiopatología

6° Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular

Hipertensión Arterial Epidemiología y Fisiopatología Dr. Alfredo O. Wassermann

Médico Nefrólogo Universitario Diplomado en Gestión de Calidad Sección Nefrología y Comité de Hipertensión, Ex Jefe de Clínica Médica, Hospital Municipal de Vicente López “Prof. Dr. Bernardo A. Houssay” Co-Director médico-científico de FEPREVA, Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica. Docente autorizado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Ex Coordinador del Grupo de Trabajo “Hipertensión Arterial” de la Sociedad Argentina de Nefrología.

Objetivos

Contenidos

Epidemiología .................................................................................... 2 Fisiopatología .................................................................................... 8

Sodio e hipertensión arterial ....................................................... 9 Sistema Renina Angiotensina Aldosterona ....................................... 13 Sistema nervioso simpático y estrés ............................................. 15 Endotelio ............................................................................. 16 Cambios vasculares en la Hipertensión .......................................... 18 Hipertensión y edad ................................................................ 18

Síndrome metabólico: Obesidad, Hiperinsulinemia e Hipertensión ................. 20 Insulina y Sodio ...................................................................... 22 Acido úrico e hipertensión arterial ............................................... 23

Otros hábitos e hipertensión arterial ...................................................... 23 Alcoholismo .......................................................................... 23 Tabaquismo .......................................................................... 24 Actividad física ...................................................................... 24

Bibliografía ...................................................................................... 25

6° Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular Setiembre 2011-Setiembre 2012 - Hipertensión Arterial: Epidemiología y Fisiopatología

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Epidemiología

La mayor parte de las personas serán hipertensas en algún momento de su vida. Tanto factores genéticos como ambientales, incluyendo los hábitos de vida, influirán sobre la fisiología de la regulación de la hipertensión arterial (HA), ocasionando una multiplicidad de posibilidades de alteraciones fisiopatológicas. Por este motivo, en la hipertensión, como en pocas condiciones, surge una variedad de conceptos que se superponen y producen una gran confusión al intentar comprender el fenómeno. Muchas teorías intentan explicar porqué una condición es tan frecuente, difícil de comprender y de lograr un tratamiento adecuado. La verdad permanece en el campo de las controversias. La HA no es una enfermedad, ya que no responde a una unidad de concepto en cuanto etiología o fisiopatología. Tampoco es un síndrome, puesto que no puede ser descripta como un conjunto de signos y síntomas, ya que además del registro de la presión arterial (PA) elevada, el compromiso vascular puede ser consecuencia de otras condiciones fisiopatológicas. Por lo tanto, existe acuerdo en definir la hipertensión como un factor de riesgo vascular. Preferimos la denominación de factor de riesgo vascular, por encima de cardiovascular, ya que el órgano fundamentalmente afectado es la arteria. Sobrevendrán con la persistencia de la HA la alteración cardíaca, renal, cerebral y de otros territorios vasculares. La HA es uno de los factores de riesgo mayores para enfermedad vascular de acuerdo con todos los estudios epidemiológicos. Se ha vinculado la HA a la enfermedad isquémica coronaria, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal, alteraciones vasculares de la retina y enfermedad vascular periférica.

Actividades

1. ¿Cuál es la definición que mejor se adapta al concepto de hipertensión arterial? a) Factor de riesgo b) Enfermedad c) Síndrome d) Condición fisiopatológica

Las enfermedades vasculares constituyen la primera causa de muerte en Argentina y en prácticamente todos los países occidentales. El control de la HA adquiere entonces una enorme relevancia en el resguardo de la salud de la población en general y adulta en particular. Tampoco la denominación es un aspecto simple o unívoco. Es habitual referirse a la HA como hipertensión esencial, intentando justificar que en alrededor del 95% de los casos no logra demostrarse una causa específica. Sin embargo, el término esencial no es totalmente adecuado, ya que pareciera significar que existe una fuerza intrínseca e inevitable que produce el aumento de la HA con el transcurso de los años. Para evitar este nombre se la denomina hipertensión primaria, contraponiéndola a la secundaria, que abarca las etiologías menos frecuentes pero más demostrables de hipertensión y potencialmente curables, representando alrededor del 5% de todos los pacientes hipertensos. Trataremos de mostrar a lo largo de esta Unidad temática que “primaria” tampoco es una buena denominación, ya que nos aleja de la interpretación fisiopatológica de las causas evitables de hipertensión, las cuales se agrupan alrededor de nuestros hábitos de vida, tales como la alimentación, el sedentarismo y otros relacionados con mayor prevalencia de HA como la ingesta de alcohol, o con sinergia para la enfermedad vascular como el tabaquismo y la dislipemia.


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Otra denominación frecuente es la de hipertensión benigna; sin embargo, sabemos actualmente que cualquier incremento de la PA implica un aumento proporcional y continuo del riesgo de lesión vascular, desde niveles tan bajos como 115 mmHg para la presión arterial sistólica (PAS) y 75 mmHg para la presión arterial diastólica (PAD), para todos los adultos sin límite superior de edad. Podríamos decir entonces que la lesión vascular será lenta en algunos casos, pero no parece adecuado denominar benigna a la etiología más probable de la primera causa de mortalidad. Resulta sorprendente que la condición fisiopatológica más común como motivo de consulta no pueda denominarse con facilidad. En efecto, sobre 959,3 millones de consultas anuales registradas por el Center for Disease Control (CDC: http://www.cdc.gov) de EE.UU.), 33,3 millones son por hipertensión, constituyendo el motivo de consulta más frecuente. Por lo tanto, sea la HA el motivo de consulta, o la codición acompañante a otro motivo de consulta o internación, estará presente en la mayor parte de los pacientes que atendamos en la práctica cotidiana. Más importante que el adjetivo que acompaña el diagnóstico de HA, resulta integrar el concepto de la definición en función de los datos epidemiológicos.

Hipertensión y normotensión tienen un límite arbitrario que ha variado en el tiempo. Este límite fue establecido en función del conocimiento del riesgo vascular que agrega cada incremento de la PA, y de la expectativa de vida de la población. En efecto, hace varios años la edad de diagnóstico de HA se hallaba alrededor de los 45 años, con una expectativa de vida que no superaba los 65 años. En estas condiciones, el factor de riesgo agredía la arteria durante un período que se podía estimar en 20 o menos años. Actualmente la expectativa de vida se aproxima a los 80 años en Argentina y a los 90 años en países con mejor calidad de vida; como resultado de los hábitos de vida que tienden a incrementar el peso, el sedentarismo y la ingesta de sal entre otros condicionantes, la HA se diagnostica muy frecuentemente en personas menores de 40 años. De esta manera se prolonga el período de agresión vascular por las cifras elevadas de presión a intervalos que superan los 50 años. También ha incrementado la tasa de prevalencia de HA en niños y jóvenes. Los gráficos de la Figura 1 muestran que tanto para la PAS como para la PAD, el riesgo aumenta exponencialmente con el incremento de la presión.


4 Al observar los gráficos de la Figura 1 se aprecia que a partir de los 75 mmHg de PAD y 115 mmHg de PAS se produce un aumento del riesgo vascular que es continuo y exponencial. Estas cifras han sido confirmadas en metanálisis incluyendo más de 1.000.000 de personas, en los cuales cualquier valor de PA superior a 115/75 implica un incremento de riesgo para adultos de todas las edades, incluyendo mayores de 80 años. La clasificación de la HA tiene actualmente 2 referencias principales. Por un lado el 7º Reporte del Comité Nacional de Diagnóstico, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión (JNC 7: versión en español: http://www.infodoctor.org/rafabravo/JNC-7tcsp.html) y por el otro la Guía de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), versión en español: http://www.elsevier.es/cardio/ctl_servlet?_f=40&ident=13109650. La guía ESH-ESC continúan con la clasificación que describieron los reportes anteriores del JNC, considerando presión óptima, normal, normal-alta e hipertensión (Tabla 1A). En tanto la nueva clasificación del JNC 7 considera presión normal, prehipertensión e hipertensión (Tabla 1B). Otra diferencia de estas 2 guías es que en la primera los niveles se denominan grados (refiriendo que no existiría progresión) y en la segunda estadios (implicando progresión). Existe suficiente evidencia para documentar que la hipertensión es progresiva, tal como ha demostrado principalmente el estudio de Framingham. Consideramos además que es más pedagógico y ajustado a la realidad considerar que tanto las cifras pueden incrementar con el tiempo si la hipertensión es librada a su historia natural, como que el daño vascular será progresivo si las cifras elevadas persisten en un paciente sin tratamiento, o en pacientes tratados pero con control inadecuado. La denominación prehipertensión, induce por si misma a la interpretación de la progresión hacia la hipertensión. Se ha demostrado que en este nivel el riesgo vascular es mayor que para los normotensos. El JNC 7 confirma que el 90% de las personas que sobrepasan los 55 años de edad, presentarán hipertensión en algún momento de su vida. Por último, el estadio 3 ha sido eliminado, ya que no existen diferencias de ningún tipo con el anterior, excepto el incremento continuo y progresivo del riesgo vascular. Las denominaciones de hipertensión normal alta, limítrofe y sistólica aislada fueron suprimidas para evitar la visión engañosa de menor riesgo.


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Recientemente la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial publicó las Guías de Hipertensión, con una clasificación de los niveles de presión arterial que contiene algunas diferencias con las anteriores:

Una tendencia enunciada por la Sociedad Americana de Hipertensión (ASH, EEUU: www.ash-us.org) refiere que las cifras de PA deben considerarse en el marco del conjunto de los factores de riesgo y enfermedades concomitantes, ya que un mismo nivel de PA puede tener bajo riesgo en una persona normolipémica, sin diabetes u otros factores de riesgo, en tanto las mismas cifras serán de elevado riesgo cuando la persona tenga alguna de estas condiciones asociadas. La proporción de hipertensos es mayor en los niveles inferiores de la clasificación. Sin embargo, debe remarcarse que incrementos relativamente pequeños de la PA requieren el máximo de atención. La incidencia de complicaciones es relativamente menor en personas con cifras más


6 elevadas; sin embargo los pacientes con niveles leve y moderado son cuantitativamente muchos más y la mayor parte de las complicaciones ocurren en ellos, aún las graves. Este concepto se aclara al observar la Tabla 2, que muestra el exceso de muertes adjudicables a la HA para cada nivel tensional. El 31.9% del exceso de muertes adjudicables a las cifras de presión se produjo en pacientes con cifras inferiores a 140 mmHg de PAS, y un 42.9% adicional con cifras entre 140 y 160 mmHg.

Estudios recientes documentan que, adicionalmente, la presión diferencial o presión del pulso, la cual se obtiene restando la mínima de la máxima, constituye un factor de riesgo independiente. Esta situación se produce porque con la edad es frecuente que la diastólica muestre un descenso a partir de la séptima década, en tanto la sistólica muestra un continuo crecimiento. Es frecuente la consideración que la presión aumenta “normalmente” con la edad. La interpretación correcta de los datos epidemiológicos es que si bien la PA aumenta con la edad, este aumento produce un incremento proporcional del riesgo vascular, por lo tanto debe considerarse que se produce un incremento de la prevalencia de hipertensión en las personas añosas, de tal manera que a la edad de 60 años, más del 60% de las personas son hipertensas (Figura 2). Por otra parte, este aumento de las cifras de PA no es "obligatorio". En efecto, comunidades que tienen hábitos de vida que consideramos “primitivos” como tribus nativas del Amazonas o la Polinesia, que no adicionan sal a la dieta, son más activos y no tienen exceso de peso, no muestran incremento de la PA con la edad. Personas de estas comunidades, cuando emigran a otras áreas con hábitos de vida más urbanos, muestran incrementos de la PA asociados a cambios fisiopatológicos asociados a los nuevos hábitos de vida, marcando una preponderancia de ellos sobre la carga genética.


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Actividades

2. Entendiendo que la prevalencia de HA se aproxima al 30%, y se estima que el 90% de quienes superan los 55 años en algún momento de su vida serán hipertensos, ¿cuál es la probabilidad individual de ser hipertenso en caso de alcanzar los 80 años? a) 30% b) 50% c) 70% d) 90%

La antropología nos describe que en la prehistoria, la dieta de los cazadores-recolectores tenía un consumo escaso de sal. En la actualidad la disponibilidad de sal es amplia y de bajo costo, sobre todo para la industria alimentaria, que encuentra en el cloruro de sodio el conservante y saborizante más económico. Entre ambos momentos históricos el ser humano no ha tenido cambios genéticos que condicionen diferencias en la adaptación a la ingesta de sodio, por cuanto conservamos la capacidad para sobrevivir con dietas escasas en sal, pero consumimos varias veces la cantidad necesaria. El exceso es de tal magnitud, que no pueden percibirse cambios fisiopatológicos en personas en un amplio rango de consumo de sal, ya que de todas maneras quienes mantengan una ingesta relativamente baja, estarán por encima del nivel que induce HA, entre 70 y 100 mmol/día. Como es frecuente la asociación de factores de riesgo vascular, y esta asociación incrementa progresivamente el riesgo, tal como demostró el estudio de Framingham, la estratificación del riesgo total de un paciente se realizará una vez que todos los factores de riesgo sean reconocidos. El enfoque de un paciente hipertenso se orientará en función del riesgo total resultante de esta evaluación. Considerando HA a las cifras de sistólica ≥ 140 mmHg o diastólica ≥ 90 mmHg, la prevalencia en la población adulta de Argentina en varias encuestas epidemiológicas está entre el 25 y el 34%. La Encuesta Nacional de Factores de Riesgo publicada por el Ministerio de Salud de la Nación en 2007 informó una prevalencia de hipertensión del 34,4%. De ellos, más de la mitad desconocen su condición, y sólo el 5 al 13% se halla adecuadamente tratado. La encuesta amplia más reciente de epidemiología de la HA realizada en nuestro país, en la provincia de Córdoba, indica una prevalencia de HA del 30%, mayor para el género masculino (32%) que para el femenino (28%), confirmando las tasas en crecimiento que se observan en todos los países.


8 Otros países han logrado modificar las proporciones entre conocidos, tratados y controlados, aproximándose al 70% de hipertensos que saben que padecen esta condición, 54% de pacientes tratados y cerca del 30% controlados por el tratamiento. La encuesta periódica de conocimiento, tratamiento y control de la HA en EE.UU. muestra un aumento de la prevalencia de HA, en tanto se observa mejoría en el control, consecuente con una política de salud pública dedicada, en tanto en nuestro país los datos no muestran cambios positivos desde que se realizaron los primeros relevamientos. Una política del Ministerio de Salud y Bienestar de Finlandia redujo muy significativamente la prevalencia de HA y la incidencia de los eventos asociados. Las guías de las SAHA recopilaron los estudios epidemiológicos realizados en Argentina:

Fisiopatología La fisiopatología de la hipertensión es muy compleja ya que la PA dispone de varios mecanismos de control que actúan integradamente. Esta complejidad se origina en la necesidad del organismo de mantener una adecuada presión de perfusión a nivel de cada célula. La Figura 3 muestra esquemáticamente los elementos de control de la HA. En forma simple, la PA es una resultante del volumen sistólico y la resistencia periférica, o sea la relación entre contenido y continente en un sistema cerrado.


9 Los sistemas reguladores de la PA actúan en diferentes tiempos. Los baro y quimiorreceptores son de respuesta inmediata a través del sistema nervioso simpático, en tanto las respuestas hormonales y renales demoran más tiempo en expresarse. Nos extenderemos en algunos de los principales conceptos fisiopatológicos para intentar comprender mejor los mecanismos implicados en la génesis y mantenimiento de la HA, así como para orientar la evaluación clínica y la terapéutica.

Sodio e hipertensión arterial Existe una fuerte relación epidemiológica entre la ingesta de sodio de una población y la prevalencia de hipertensión (Tabla 4). Esta relación ha sido demostrada por el estudio Intersalt, que determinó la prevalencia de hipertensión en relación con la ingesta de sodio en 52 comunidades, hallándose una correlación estadísticamente significativa. La correlación aumentaba con la edad, ya que en comunidades que no consumen sodio la PA no aumenta con la edad. La asociación del aumento de la PA con la edad es también mayor en los grupos socioeconómicamente menos favorecidos. La ingesta de sodio se midió a través de la eliminación urinaria en 24 hs, ya que ambas cantidades muestran elevada correlación. El nivel de 100 mmol/día parece ser el límite de sodio que establece la mayor prevalencia de HA.

Actividades

3. ¿Cómo mediría la ingesta de sodio en un paciente hipertenso? a) Natremia b) Natruria en orina de 24 hs c) Excreción fraccional de sodio (Sodio/creatinina) d) Todas son correctas

Grupos provenientes de comunidades con baja prevalencia de HA, tal como los habitantes de zonas rurales de Kenia, aumentan esta prevalencia cuando se trasladan a zonas urbanas dentro del mismo país, y la presión aumenta aún más cuando emigran a otros países con mayor consumo de sodio como Italia. Comunidades genéticamente similares tienen niveles de PA relacionados al


10 consumo de sodio, tal como ocurre con japoneses que viven en zonas montañosas y conservan el pescado en sal, comparados con japoneses que viven en áreas costeras y comen predominantemente pescado fresco. Estas diferencias se observan desde el nacimiento; en efecto, lactantes alimentados con productos preparados (por imposibilidad de lactación), tienen niveles más elevados de PA cuando el contenido de sodio es mayor, comparado con niños que ingieren menor cantidad de sodio. Los efectos de la reducción de sodio en la dieta de los adultos no son tan uniformes. Esta discordancia podría originarse de varias maneras; los pacientes con HA tienen respuestas fisiopatológicas disímiles en magnitud y en tiempo. Por otra parte, el hábito del consumo de sal es incorporado desde la niñez, y modificar la percepción del gusto para poder apreciar los otros sabores en ausencia de sodio demora hasta 3 meses. Un factor determinante en la incorporación del hábito para consumir sal es que las madres preparan la comida de acuerdo a su percepción del sabor, el cual fue “entrenado” para percibir una cierta concentración de sal. Independientemente del desarrollo de HA ha sido descripta una correlación significativa entre el consumo de sal y el remodelamiento cardíaco. De la misma manera, poblaciones con mayor ingesta de sodio presentan mayor incidencia de accidentes cerebrovasculares (Figura 4), y deterioro más rápido de la función renal por hiperfiltración.

Tanto la osteoporosis como algunas formas de litiasis urinaria son secundarias a la mayor eliminación de calcio que acompaña a la excreción aumentada de sodio, en tanto las dietas hiposódicas disminuyen la hipercalciuria. La contracción del músculo liso vascular es dependiente del sodio. Las células musculares lisas presentan mayor tono cuanto mayor es el contenido intracelular de sodio, ya que se incrementa la respuesta a sustancias vasoactivas como noradrenalina y angiotensina. Esta concentración intracelular es regulada por las bombas de intercambio iónico, las cuales muestran comportamiento alterado en los hijos normotensos de pacientes hipertensos, precediendo el desarrollo de la HA.


11 De acuerdo a la variación de la PA al modificar la incorporación de sodio, Weimberger describió la división de los pacientes en sodio-sensibles y sodio-resistentes. Esta diferenciación se estudia con modificaciones rápidas de la ingesta y eliminación de sal, por ejemplo con infusión endovenosa de solución salina y diuréticos respectivamente. Un subgrupo de personas sodio-sensibles tienen una disminución de la adaptación del sistema renina-angiotensina a los cambios salinos, por cuanto se los ha llamado no-moduladores. Posteriormente Hollemberg encontró que determinaciones reiteradas de la sensibilidad al sodio en una misma persona arrojaban resultados inconstantes. Más recientemente se vincula la sodio-sensibilidad a la función endotelial, la cual varía con la edad y el comportamiento de los otros factores de riesgo, en mayor medida que a un comportamiento específicamente vinculado a la carga genética y constante a lo largo de la vida. El 51% de los hipertensos y el 26% de los normotensos son sodio-sensibles. Se han realizado estudios intentando demostrar la conveniencia de aconsejar dieta hiposódica de acuerdo a la sodio-sensibilidad, pero la controversia aún continúa. Escasos autores sostienen que la ingesta de sal no condiciona la aparición de HA. La relación entre disfunción renal para la eliminación del sodio como principio fundamental para la hipertensión se sostiene cada vez más con las publicaciones recientes, y todas las guías recomiendan la restricción de sal en la dieta, en función de los datos epidemiológicos y fisiopatológicos mejor documentados. En 1996, de Wardener resalta la evidencia que la HA es primariamente originada por un riñón que no puede excretar una carga excesiva de sodio, la cual es habitual en la dieta occidental. La reciente publicación de los estudios TOHP I y TOHP II refiere que la restricción de sodio puede reducir la PA y el riesgo de eventos cardiovasculares en el largo plazo. Se describe que existe un sistema de ganancia infinita que es la capacidad renal de ajustar el volumen a la resistencia periférica, tal como lo haría la válvula de seguridad de un sistema de cerrado de calefacción. Esta teoría coloca al manejo renal del sodio en un plano principal. En efecto, cuando se realizan estudios experimentales con ratas, si se transplanta un riñón proveniente de una rata espontáneamente hipertensa (SHR) a una rata genéticamente emparentada pero que no presenta hipertensión (Wistar-Kioto, WKR) previamente binefrectomizada, desarrollará hipertensión. En el experimento inverso, si se transplanta un riñón de WKR, a una SHR binefrectomizada, esta no manifiesta hipertensión (Figura 5). La conclusión de este modelo experimental es que la hipertensión "sigue" al riñón. En humanos se ha verificado este comportamiento en pacientes transplantados. Cuando un paciente renal crónico que no padeció HA recibe un riñón de un donante con carga genética para HA, manifestará una elevación de la PA posterior al transplante. En cambio, cuando un paciente que llega a la insuficiencia renal por HA es transplantado con un riñón proveniente de un donante sin carga genética para HA, mantendrá cifras tensionales más controladas.


12 Un mecanismo probable de interrelación de los sistemas reguladores podría ser el siguiente (Figura 6). El riñón manifiesta cambios adaptativos a pequeñas variaciones de volumen circulante, generadas por ejemplo por una ingesta crónica de exceso de sodio. La natriuresis por volumen precede a la respuesta natriurética por presión. En condiciones de sobrecarga de volumen, aún en niveles no detectables clínicamente, si el riñón no responde adecuadamente produciendo natriuresis, se manifiestan otras formas de adaptación para inducirla, tal como la activación simpática. Una de las manifestaciones más tempranas en personas jóvenes con carga genética para HA es la sobreactividad simpática que se aprecia clínicamente como aumento de la frecuencia cardíaca. El incremento de flujo provocado de esta manera, desencadena una respuesta tisular local con aumento de las resistencias periféricas para disminuir el hiperflujo en cada territorio del organismo. El mantenimiento de este estímulo provoca cambios adaptativos vasculares y cardíacos conocidos como remodelamiento, con aumento de las capas musculares de las arterias e hipertrofia cardíaca. Otra vertiente que aporta a la relevancia del sodio en la dieta se soporta en la teoría de Brenner de la masa nefronal. Este autor presentó la hipótesis, luego documentada, que los hipertensos tenían menor cantidad de glomérulos; posteriormente se observó que además tenían mayor tamaño por adaptación a la mayor exigencia. Esta menor cantidad de glomérulos podría tener un origen hereditario, aunque también ambiental, considerando el ambiente intrauterino como el primer condicionante externo en la etapa de la organogénesis. Condiciones de subnutrición materna y el tabaquismo conducen a nacidos de menor peso con riñones de menor tamaño y con menor cantidad de glomérulos; aunque en los meses posteriores al parto estos neonatos podrían recuperar el bajo peso con un crecimiento más acelerado, la cantidad de glomérulos no puede incrementarse y la cantidad reducida estará expuesta a una sobre exigencia de por vida, con menor posibilidad de excretar normalmente una sobrecarga constante de sodio como la suministrada por las dietas habituales. Se suponía que cada uno de los riñones tenía 1.000.000 glomérulos. Sin embargo, cerca del 40% de las personas menores de 30 años tienen menos glomérulos que la estimada, por debajo de 600.000 unidades por riñón. Se especula que estas personas constituyen una población con mayor susceptibilidad para desarrollar HA. Estos datos se han confirmado en el estudio de riñones de personas fallecidas en accidentes. Las personas con HA tienen riñones con menor cantidad glomérulos, los cuales tenían mayor volumen, sugiriendo hiperfiltración.


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Actividades

4. La teoría de la masa nefronal insuficiente como condicionante fisiopatológico se soporta en: a) Los nacidos con bajo peso tienen menor cantidad de nefronas b) Los hipertensos tienen menos cantidad de glomérulos y son de mayor tamaño c) Los nacidos con bajo peso tienen otras alteraciones dependientes de la organogénesis d) Todas las anteriores

Coincidente con estos argumentos, la Academia Americana de Pediatría recomienda no agregar sal a la comida de los niños, ya que no se ha observado ningún beneficio pero si riesgos con este agregado, y la Asociación Médica Americana intenta imponer el concepto de no superar los 2.400 mg de sodio (equivalentes a 6 g de sal por día) en la dieta habitual de los adultos, con o sin HA.

Actividades

5. Reflexione acerca de la indicación de la dieta hiposódica: a) Es conveniente en los hipertensos b) Es conveniente en los hipertensos e hijos de los hipertensos c) Es conveniente en los mayores de 55 años d) Es universalmente conveniente

6. ¿Cuál es el nivel de ingesta de sodio que marca la posibilidad de incremento de prevalencia

de hipertensión? a) 6 g b) 50 mmol/día c) 100 mmol/día d) 150 mmol/día

7. Ordene de mayor a menor la evidencia para la correlación entre ingesta de sodio e

hipertensión: I) Epidemiológica II) Experimental III) Clínica IV) Terapéutica

a) III,IV,I,II b) II,I,IV,III c) I,II,III,IV d) IV,III,II,I

Sistema Renina Angiotensina Aldosterona El sistema hormonal más íntimamente relacionado con la regulación de la PA también se vincula con el riñón. Nos referimos al sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). A partir del angiotensinógeno hepático, la acción de la renina producida principalmente por el riñón, produce angiotensina I, la cual es a su vez catalizada por la enzima de conversión de la angiotensina (ECA) en angiotensina II (AII). La AII es junto a la endotelina una de las moléculas con mayor actividad vasoconstrictora. La AII estimula en las glándulas suprarrenales la producción y liberación de aldosterona, la cual favorece la reabsorción de sodio en el túbulo renal, incrementando el intercambio sodio-potasio. El SRAA se relaciona con el sistema bradiquinina a través de la enzima de conversión, que también ha sido denominada quininasa II, hasta que se demostró que ambas eran la misma enzima. Esta


14 enzima cataliza la bradiquinina convirtiéndola en péptidos inactivos. La bradiquinina es un péptido vasodilatador, que además favorece la producción de Oxido Nítrico (ON), la sustancia vasodilatadora más potente, principalmente ubicada en el endotelio.

Las acciones de la AII son múltiples: favorece la vasoconstricción produce retención renal e intestinal de sodio aumenta la avidez por la sal en el sistema nervioso central liberación de vasopresina produce facilitación adrenérgica aumenta la contractilidad cardíaca

Además, la AII favorece la acción de factores de crecimiento y mecanismos proinflamatorios que conducen a la hipertrofia del músculo cardíaco y de la pared vascular, y al incremento de los procesos de fibrosis, como se aprecia en la evolución de la enfermedad renal crónica. Estos efectos se producen cuando la AII estimula el receptor AT1.

La posibilidad de bloquear este receptor permitió observar que existe otro receptor, el cual adquiere importancia fisiopatológica y terapéutica que es el receptor AT2. Cuando se produce la estimulación del receptor AT2 se observan efectos inversos a los de estimulación del AT1: vasodilatación, inhibición de la proliferación celular, estimulación de la actividad de bradikinina y aumento de la sintetasa de ON endotelial (Figura 7).

Los efectos vasoconstrictores de la AII se expresan en el riñón en condiciones que este órgano interpreta como isquémicas, tal como ocurre en la hipertensión de origen vásculorrenal, cuando se observa una disminución de flujo por enfermedad fibrodisplásica, más común en mujeres jóvenes, o enfermedad aterosclerótica, más común en pacientes con arteriopatía y diabéticos.


15 La acción de la AII sobre la arteriola eferente glomerular permite elevar la presión de filtración, en un intento por mantener esta función, sin embargo esta hipertensión glomerular conduce a la hiperfiltración y aceleración de la lesión glomerular. La inhibición de la AII disminuye la hiperfiltración, efecto deseado en pacientes con diabetes, pero cuando la filtración se mantiene con este mecanismo en riñones isquémicos, se puede observar una disminución del filtrado glomerular e incremento de la creatininemia y la kalemia. Otras condiciones donde el filtrado glomerular se mantiene a expensas de la vasoconstricción eferente son las que producen disminución del flujo plasmático efectivo en el glomérulo, tales como la insuficiencia cardíaca y el síndrome hepatorrenal. En la HA se han observado que los pacientes no tienen el SRAA tan inhibido como correspondería al nivel de PA, configurando el hallazgo de niveles inapropiadamente normales o altos de renina plasmática. Algunos autores consignan que cualquier nivel detectable de renina sería inapropiadamente elevado en individuos que por el nivel de PA deberían tener supresión de este sistema.

Recientemente se ha despcrito un mecanismo por el cual la AII actúa en el remodelamiento vascular, cardíaco y en la matriz mesangial. Este mecanismo denominado transactivación de los factores de crecimiento (Figura 8) establece una relación entre la actividad de la AII con la proliferación e hipertrofia vascular, miocárdica y mesangial.

Actividades

8. ¿Cuál de los siguientes no es un efecto de la aldosterona? a) Incremento de la reabsorción de sodio b) Hiperkalemia c) Disminución de la reabsorción de sodio d) Hipertensión

Sistema nervioso simpático y estrés En la regulación normal de la HA intervienen principalmente 2 reflejos nerviosos:

Los barorreceptores de alta presión del arco aórtico y seno carotídeo Los barorreceptores de baja presión cardiopulmonares

Una vez que el sistema nervioso central ha recibido la información de los barorreceptores, los impulsos eferentes se conducen a través del parasimpático y el simpático hacia el corazón, vasos y riñones. Los efectos presores más relevantes producidos por la activación del simpático son:

el aumento de la frecuencia cardíaca


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el aumento del volumen sistólico la vasoconstricción el incremento de la secreción de renina

La evidencia del rol del sistema nervioso simpático en la fisiopatología de la HA ha sido resumida por Grassi y Mancia:

El estado hiperquinético circulatorio que se observa en algunos hipertensos jóvenes podría reflejar la inhibición parasimpática y excitación simpática.

La noradrenalina tiene niveles plasmáticos más elevados en los hipertensos con respecto a los normotensos.

El recambio de noradrenalina es mayor en las uniones neuroefectoras cardíacas y renales en los jóvenes hipertensos.

La actividad simpática cardíaca es mayor en hipertensos. La actividad simpática posganglionar en el músculo esquelético está incrementada en los

hipertensos primarios pero no en los secundarios. Por otra parte, en riñones denervados no se observa la retención de sodio observada durante la estimulación simpática. El conjunto de estos hallazgos soportaría la noción que la actividad simpática incrementada participaría en el desarrollo, mantenimiento y progresión del estado hipertensivo. En tanto otros proponen que la hiperactividad simpática es un intento fisiopatológico de contrarrestar la dificultad renal para responder a una sobrecarga de volumen con un nivel normal de PA. En condiciones normales, cuando los barorreceptores sensan incrementos en la presión, estimulan los aferentes parasimpáticos e inhiben los simpáticos, con disminución de la frecuencia cardíaca y de la resistencia vascular periférica. Cuando la presión disminuye ocurren los fenómenos inversos, con inhibición parasimpática y estimulación simpática. Se considera que los barorreceptores se ajustan a un nivel diferente en las personas hipertensas, desempeñando un rol inadecuado en el control de la presión. Otro efecto se observa a nivel renal, ya que los hipertensos tienen una menor eliminación de sodio con la estimulación simpática, pudiendo formar parte de la respuesta inadecuada de la natriuresis por presión. El estrés ha sido vinculado a la fisiopatología de la hipertensión tanto en el estudio científico como en la cultura popular. Entre los primeros se pueden mencionar diversos estudios demostrando que actividades con mayor estrés condicionan una mayor incidencia de hipertensión. Sin embargo estos estudios deben diferenciarse de la creencia que un “estado de nerviosismo” es la causa de la hipertensión, relativizando la importancia de una condición fisiopatológica crónica y agresiva a un estado de ánimo temporal. En general responden con incremento de la PA a estímulos sicológicos los individuos hipertensos, y los ejemplos de hipertensión reactiva como la de guardapolvo blanco (o bata blanca) se asocian a incremento del riesgo vascular. (Ver Unidad temática: Stress y riesgo cardiovascular)

Endotelio Además de los cambios adaptativos de los grandes sistemas, existen respuestas de nivel celular. El endotelio, que es la capa monocelular más interna de los vasos, tiene un rol preponderante en la HA. El endotelio en conjunto constituiría el órgano más voluminoso de la economía, sin embargo el interés por él ha surgido recientemente y el interés en la adaptación vascular es cada vez mayor. Produce sustancias vasodilatadoras (como el óxido nítrico [ON]) y vasoconstrictoras (como la endotelina), interviniendo además en los fenómenos de adhesión plaquetaria. La AII reacciona en el endotelio con el NADH y el oxígeno incrementando la producción de radicales libres, que tienen actividad citotóxica, alterando las moléculas proteicas, lipídicas y el ADN. La sobreproducción de especies reactivas de oxígeno se unen al ON, anulando su acción vasodilatadora (Figura 9).


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En la Tabla 5 se observa que las acciones del ON y la AII son prácticamente antagónicas.

El endotelio es agredido por la HA, el tabaquismo activo y pasivo, la dislipemia, y las alteraciones metabólicas hidrocarbonadas, tales como la intolerancia a la glucosa y la diabetes, la hiperhomocisteinemia, y los otros factores de riesgo, relacionándose el nivel de injuria endotelial con los niveles plasmáticos de la Proteína C reactiva (PCR). Todos los factores de riesgo intervienen en la disfunción endotelial, favoreciendo la producción de radicales libres o especies reactivas de oxígeno, proceso que acelera la aterosclerosis (Tabla 5).


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Cambios vasculares en la Hipertensión Independientemente del mecanismo disparador de la HA, ésta es mantenida desde el comienzo por el incremento en la resistencia periférica, originada en una disminución del radio interno de los vasos arteriales de resistencia, de tal manera que se altera la relación continente-contenido incrementando la presión dentro del sistema. Esta modificación se produce predominantemente en las arterias y arteriolas pequeñas, denominado circuito de resistencia. Estudios de arteriolas subcutáneas demostraron que incrementos del 26 al 62% de la relación entre el espesor de la media y la luz arterial, producen aumento del estrés parietal y de la presión intraluminal cuando se estimulan los vasos de resistencia. En respuesta al incremento del flujo y la presión las paredes arteriales sufren cambios estructurales denominados remodelamiento vascular, consistentes en engrosamiento de la capa media muscular. El proceso de hipertrofia de la pared responde también a otros estímulos como el estado inflamatorio, con incremento de factores de crecimiento y acción de la AII. Las arterias de gran calibre también sufren cambios estructurales hipertróficos, similares a los que suceden a nivel cardíaco. Estos cambios incrementan la rigidez vascular, que se acrecienta con el transcurso de la edad, produciendo la HA predominantemente sistólica.

Hipertensión y edad Si bien las formas de HA vinculables a la expresión de un gen aislado son muy poco frecuentes (HA monogénica), ha sido documentada la mayor incidencia de HA en hijos de padres hipertensos. Los cambios funcionales renales, respuesta simpática, manejo del sodio, función de bombas de sodio-potasio y sodio-hidrogeniones, fueron evidenciados en estudios que compararon el comportamiento de hijos normotensos de padres normotensos con hijos normotensos de uno o ambos padres hipertensos. Se han realizado numerosas descripciones de las alteraciones de los intercambios iónicos de membrana en la hipertensión humana y experimental, y se han verificado cambios similares en los hijos normotensos de padres hipertensos, documentando el carácter hereditario de la HA.


19 Adicionalmente, otros estudios han remarcado la importancia de los hábitos de vida, ya que gemelos criados en familias diferentes expresan los niveles de PA de acuerdo a las características de las respectivas familias con cierta independencia de la carga genética, evidenciando la preponderancia de los hábitos culturales familiares. La HA no puede expresarse si no existe la predisposición estructural filogénica, sin embargo recordemos que más del 70% de las personas serán hipertensas en algún momento de sus vidas y el 90% si alcanza la edad suficiente. Evitar o retrasar la aparición de la HA surge como un objetivo de relevante interés en salud pública para lograr posponer o evitar la ocurrencia de complicaciones en los órganos blanco. Dado el conocimiento de la influencia genética y familiar, la pregunta relevante que deriva de este apartado es cuándo debería comenzar el consejo para prevenir la aparición de la HA en personas que tienen fuerte predisposición determinada por alguno o ambos componentes. El comportamiento fisiopatológico de la PA varía con la edad. En personas jóvenes, principalmente varones, existe una mayor prevalencia de HA diastólica, incluso ocasionalmente con sistólicas dentro de límites normales, evidenciando el rol del aumento de la resistencia periférica. Las personas jóvenes suelen tener además hiperactividad simpática evidenciable por el aumento de la frecuencia cardíaca. Las mujeres jóvenes se hallan naturalmente protegidas, y suelen no manifestar HA durante el período hormonal activo; aún cuando presenten cifras tensionales elevadas, el riesgo vascular es menor que el de un varón con la misma edad y nivel de presión arterial. A medida que transcurre la edad, las arterias disminuyen su elasticidad como parte del proceso de envejecimiento y de otros procesos agregados, tales como la aterosclerosis vinculada a otros factores de riesgo o a la misma HA. La rigidez vascular disminuye la amortiguación de la onda sistólica en los grandes vasos, manifestándose como HA sistólica, frecuentemente con diastólicas normales o aún bajas. De esta manera, hasta los 50 años el riesgo se correlaciona preferentemente con la diastólica, y a partir de los 60 años con la sistólica o la presión del pulso, calculada esta última como la diferencia entre la sistólica y la diastólica. Entre los 50 y los 60 años ambas presiones predicen el riesgo en forma equivalente (Figura 10).


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Actividades

9. ¿Cuál considera que es el parámetro que debe preferirse para evaluar el riesgo vascular? a) Distólica en jóvenes b) Sistólica en adultos mayores c) Ambas en todas las edades d) Diferencial cuando está elevada e) El más alejado del valor sin riesgo

Síndrome metabólico: Obesidad, Hiperinsulinemia e Hipertensión La obesidad es un factor de riesgo mayor para el desarrollo de HA, diabetes y dislipemias. Sin embargo, la población en su mayoría considera el sobrepeso como un problema estético más que médico, en algunas comunidades el sobrepeso es considerado sinónimo de estado saludable, y adicionalmente muchos profesionales no reconocen al sobrepeso o la obesidad como una condición médica que requiere atención. Las relaciones entre la obesidad y la HA son complejas y presentan algunas controversias, sin embargo en la actualidad existe consenso que no debería considerarse HA primaria o de etiología desconocida la que se presenta en pacientes con sobrepeso u obesidad, hasta tanto no se haya esclarecido la relación entre ambos. En 1988 Reaven describió que entre los hipertensos la curva de tolerancia a la glucosa mostraba niveles más elevados que en los normotensos, ubicándose los hipertensos tratados entre ambos grupos. Posteriormente Kaplan describe el síndrome metabólico que vincula la obesidad androide, la intolerancia a la glucosa y la diabetes no insulinodependiente (DNID), la dislipemia y la HA (Figura 11).


21 Desde que se dispone de la posibilidad de determinar la concentración sérica de insulina, se pudo establecer la presencia de insulinemias elevadas en los pacientes hipertensos. A partir de entonces, diversos autores han reportado la presencia de hiperinsulinemia en pacientes que manifestaban lesiones vasculares coronaria, cerebral o de miembros inferiores, con sintomatología isquémica o asintomáticos. Con la técnica de clamp euglucémico en hipertensos esenciales no obesos ni diabéticos, se ha observado insulinorresistencia, aún con insulinemias basales normales. La hipótesis de Landsberg presenta a la resistencia insulínica, y a la hiperinsulinemia consecutiva, como un mecanismo compensador para limitar el almacenamiento excesivo de combustible en la obesidad, que además produciría estimulación simpática para aumentar la termogénesis y limitar el incremento de peso; la hipertensión sería una consecuencia de la hiperactividad simpática. Como los niveles elevados de insulina provocan elevación de los niveles de noradrenalina aún en presencia de normoglucemia, y la obesidad provoca hiperinsulinemia, ésta podría ser responsable de aumento del tono simpático y, en individuos predispuestos, aumentaría la tensión arterial, aunque aún no se ha demostrado esta teoría en forma definitiva.

La hipertensión es más prevalente entre los obesos que en la población general, y la disminución del exceso de peso se acompaña de descenso en las cifras tensionales. La concentración de insulina en ayunas demostró correlacionar con el nivel de PA en un grupo de mujeres obesas, y resultó más elevada en aquellas que tenían historia familiar de HA. En otro estudio que incluyó adolescentes obesos normotensos, la insulinemia correlacionó con el exceso de peso y la tensión arterial; el descenso de peso se asoció tanto con descenso de los valores tensionales como de la insulinemia. En estudios en los que se ajustó el peso de acuerdo a otras variables, la insulinemia permaneció correlacionada con la PA. Otra vinculación entre obesidad, sistema nervioso simpático e HA descripta más recientemente se produce a través de la acción de la Leptina. Algunos trabajos demuestran que los adipocitos producen Leptina, cuyo nivel sería proporcional a la cantidad de adipocitos, y cuya función sería evitar la acumulación calórica produciendo sensación de saciedad. Además, a través de neuropéptidos como la estimulación de la Hormona estimulante de los melanocitos y de la Hormona concentradora de melanina, y de la inhibición del AGRP (Péptido relacionado con los agoutíes) y el NPY (neuropéptido Y) se produciría una estimulación de la actividad simpática, que además de la saciedad induciría un aumento de la termogénesis y en personas predispuestas aumento de la HA (Figura 12).


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Insulina y Sodio Se ha demostrado que el contenido corporal total de sodio se halla aumentado en los obesos y en los pacientes con diabetes no insulunidependiente (DNID) hipertensos. Inversamente, la pérdida de peso se asocia a natriuresis, reducción de la PA y disminución de los niveles de insulina plasmática. La hipertensión del obeso es sodio-sensible, como había postulado Dahl en 1958. Más recientemente, Rocchini describe que la PA en adolescentes obesos es altamente dependiente de la ingesta de sodio, vinculando la sensibilidad al sodio directamente con la hiperinsulinemia, además del hiperaldosteronismo y aumento del tono simpático observado en estos pacientes. El efecto antinatriurético de la insulina sobre el riñón se mantiene independientemente de comprobarse insulinorresistencia en el metabolismo hidrocarbonado. La insulina actúa sobre estos intercambios de membrana y la hiperinsulinemia podría poner de manifiesto un defecto subyacente. La insulina, a través de la disminución de la actividad de la Na-K ATPasa y el aumento de la actividad de la bomba Na-H produciría un incremento del sodio, el calcio y el pH intracelular, aumentando la sensibilidad de las células musculares lisas a las sustancias vasoconstrictoras y la proliferación celular por alcalinidad. Se postula que la hiperinsulinemia aumentaría la reabsorción de sodio a nivel renal, expandiendo el pool de sodio intercambiable y el líquido extracelular. El aumento del líquido extracelular estimula en forma crónica la secreción de factor natriurético atrial (FNA), que a su vez alteraría los intercambios iónicos. Por otro lado, la acción del FNA se encuentra también alterada por los altos niveles de insulina que provoca reabsorción de Na a nivel tubular. Otros autores no reconocen la hiperinsulinemia como causa de hipertensión. Por el contrario, interpretan, como Hall, que la insulina retiene sodio en forma aguda pero no crónica, que tiene un efecto vasodilatador directo y que la disminución del flujo muscular producida por el aumento de la resistencia periférica propio de la hipertensión sería la causa de la resistencia insulínica y, por lo tanto, de la hiperinsulinemia. En este mecanismo se destaca que el riñón en el paciente obeso presenta aumento de la filtración glomerular, del flujo plasmático renal, retención de sodio y estimulación del sistema renina angiotensina (Figura 13) produciendo hipertensión. Según este autor, los niveles de insulina hallados en los obesos, tanto en humanos como experimentalmente en perros, no serían responsables por la retención de sodio. En cambio, considera posible un rol de la activación simpática de la obesidad como mecanismo hipertensógeno, en tanto reconoce que, a través de un estímulo aún desconocido, se producen alteraciones de las presiones intrarrenales y cambios histológicos de la médula renal que alterarían el balance de sodio, desplazando la curva de presión-natriuresis. Estudios experimentales demostraron que perros alimentados con dietas conteniendo elevada cantidad de grasas desarrollaron hiperinsulinemia, resistencia insulínica, retención de sodio e hipertensión asociada a taquicardia y aumento del volumen minuto. El descenso de peso produce disminución de la PA, que se relaciona con disminución de la volemia y del volumen minuto. Actualmente se acepta que la hiperinsulinemia incrementa la reabsorción de sodio principalmente en el túbulo distal.

Independientemente de las teorías propuestas, el descenso de peso en pacientes con exceso de peso, es la modificación que más constantemente se relaciona con disminución de la PA y con el mejor control en los pacientes en tratamiento.


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Acido úrico e hipertensión arterial Desde hace algunos años a tomado mayor relevancia la relación entre la uricemia y la hipertensión. Ratas hiperuricémicas muestran una correlación directa entre el nivel de la uricemia y la PAS, aún con dietas hiposódicas. Este aumento de la PA estaría mediado por al menos 3 mecanismos:

reabsorción dependiente de la excitación del SRAA, el cual resulta suprimido cuando se administran inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o antagonistas del receptor de la angiotensina II

a través de la inhibición de la producción de óxido nítrico a nivel renal, antagonizable por la administración de L-arginina

por lesión de la arteriola aferente glomerular Todos estos mecanismos aumentarían la sensibilidad al sodio y el consecuente aumento de la PA. Adicionalmente la hiperuricemia es un reconocido factor para provocar lesión intersticial renal y progresión de la insuficiencia renal crónica. Por otra parte, se ha relacionado la hiperuricemia a la disminución de la masa renal en nacidos de bajo peso, y su posterior correlación con el aumento de la PA en niños y adolescentes. La hipertensión es también más frecuente en las familias de gotosos que en la población general.

Otros hábitos e hipertensión arterial

Alcoholismo La ingestión de alcohol se vincula al aumento de la incidencia y prevalencia de HA. En efecto, la ingestión de más de 20 g/día en las mujeres y 30 g/día de alcohol en los hombres (relacionado con la diferencia de peso habitual entre géneros) se correlaciona con un aumento en la probabilidad


24 de manifestar HA. Esta cantidad de alcohol corresponde aproximadamente a un vaso de vino o 2 vasos de cerveza. El aumento de la PA es mayor en los bebedores diarios que en los ocasionales, como por ejemplo durante el fin de semana, y en estos últimos es mayor que en los abstemios. La supresión de la ingesta de alcohol se asocia a disminución de la PA.

Tabaquismo La inhalación de nicotina a través del hábito de fumar se vincula con un aumento de la actividad simpática que produce una elevación de la PAS de hasta 15 mmHg y algo menos en la PAD, efecto que se mantiene durante 20-30 minutos. Sin embargo, los estudios presentan controversias para demostrar que el hábito de fumar produce aumento sostenido de la PA. De todas maneras, el tabaquismo es un factor de riesgo mayor en forma independiente para enfermedad vascular.

Actividad física El sedentarismo ha sido vinculado fuertemente a la manifestación de todos los componentes del síndrome metabólico. La actividad aeróbica programada, simétricamente, mejora el consumo de glucosa, favorece la producción de HDL colesterol con disminución del colesterol total y LDL colesterol, favorece la reducción de peso y provoca un estímulo vasodilatador en los grandes paquetes musculares motores disminuyendo la resistencia periférica sistémica.

Actividades

10. ¿Cuáles de los siguientes hábitos de vida no se correlaciona con la mayor incidencia y prevalencia de hipertensión? a) Aumento de la actividad física b) Aumento del consumo de sodio c) Aumento del consumo de alcohol d) Aumento de la ingesta calórica

Actividades. Clave de respuestas

1. a

2. d

3. b

4. d

5. d

6. c

7. c

8. b

9. e

10. a


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hipertensión arterial epidemiología y fisiopatología

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