hiperplasia fibrosa causada por prÓtese: remoção

Rev. Clín. Pesq. Odontol. 2007 jan/abr;3(1):51-56

HIPERPLASIA FIBROSA CAUSADA POR PRÓTESE:remoção cirúrgica com laser Nd:YAP

Denture-induced fibrous hyperplasia:surgical treatment using Nd:YAP laser

Irineu Gregnanin Pedron1, Talita Girio Carnava2, Estevam Rubens Utumi3,Luciano Artioli Moreira4, Waldyr Antônio Jorge5

1 Especialista em Periodontia. Mestrando em Clínica Integrada, Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, SãoPaulo, SP - Brasil, e-mail: [email protected]

2 Aluna de graduação da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil.3 Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Mestrando em Disciplina de Clínica Integrada, Faculdade de

Odontologia da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil.4 Professor das Disciplinas de Diagnóstico Bucal, Implantodontia e Clínica Integrada da Faculdade de Odontologia da

Universidade Cruzeiro do Sul. São Paulo, SP - Brasil.5 Professor Doutor Associado da Disciplina de Clínica Integrada da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo,

São Paulo, SP - Brasil.

Resumo

A hiperplasia fibrosa inflamatória é considerada um processo proliferativo da boca, sendo muito freqüentena clínica odontológica. Caracterizada clinicamente por massa tumoral, geralmente séssil e de coloraçãorósea a eritematosa, acomete normalmente mucosa labial, fundo de sulco e palato, decorrente de fatorirritativo local (próteses mal adaptadas). O tratamento é cirúrgico e o prognóstico é bom. Entretanto,pela dimensão atingida, pode ocasionar retração tecidual ampla. Desde sua aprovação em cirurgiasodontológicas de tecido mole em 1990 pela FDA (Food and Drug Administration), o laser vem sendoamplamente utilizado em diversas especialidades odontológicas. A remoção de lesões bucais pela cirurgiaa laser é um procedimento simples, rápido, preciso, menos desgastante e invasivo, independentementedo tipo de laser empregado ou do comprimento de onda inerente. O propósito deste trabalho éapresentar um caso da remoção de hiperplasia fibrosa inflamatória causada por prótese mal adaptada,utilizando-se o laser Nd:YAP.

Palavras-chave: Hiperplasia fibrosa; Patologia bucal; Cirurgia bucal; Laser.

5 2 Pedron IG, Carnava TG, Utumi ER, Moreira LA, Jorge WA.


Abstract

Fibrous hyperplasia is considered a proliferative process of the mouth, frequently found in thedental clinic. Clinically, it is characterized as a tumor mass, usually sessile, red or pink,eritematous, in the lip mucosa, fornix and palate). Treatment is surgical and the prognostic isgood. However, the large lesions can lead to extensive tissue retraction. The use of surgical laserin soft tissue’s lesions is largely described since approved by the FDA (Food and DrugAdministration). It is a simple, rapid and precise procedure, less tiresome and invasive to thepatient, using several wave lengths or types of laser. We present a case of surgical removal of adenture induced fibrous hyperplasia, using Nd:YAP laser.

Keywords: Fibrous hyperplasia; Oral pathology; Oral urgery; Laser.

INTRODUÇÃO

A hiperplasia fibrosa inflamatória,também denominada epúlide fissurada, epúlidecausada por dentadura ou ainda tumor dedentadura, é uma lesão freqüentemente encontradana clínica odontológica. Entretanto, o termoepúlide está em desuso, por referir-se a qualquertumor da gengiva ou mucosa alveolar (1, 2).

A hiperplasia é constituída por massatumoral de tecido conjuntivo fibroso, causadapor traumatismo de borda de prótese total ouprótese parcial removível com adaptaçãoinadequada. Caracteriza-se clinicamente por pregaúnica ou múltiplas de tecido hiperplásico novestíbulo alveolar, ocorrendo comumenteadaptação com a borda da prótese. A massatecidual é firme e fibrosa, podendo apresentar-seeritematosas e ulceradas; atinge dimensõesvariadas, podendo ainda estender-se por todo orebordo. Normalmente acomete a face vestibularda mucosa alveolar, mas pode ocorrer de sedesenvolver nas faces palatina ou lingual (1).

A característica histológica maismarcante é a hiperplasia de tecido conjuntivofibroso. Normalmente o epitélio de recobrimentoé hiperparaqueratótico, com hiperplasia irregulardas papilas. Esporadicamente, o epitél ioapresenta hiperplasia papilar inflamatória ouepiteliomatosa (pseudocarcinomatosa). Sãocomuns áreas focais de ulceração, especialmenteentre as pregas; infiltrado inflamatório crônicovariável, podendo apresentar eosinófilos oufolículos linfóides, que complementam o quadrohistológico (1).

Acomete mais freqüentemente adultosmaduros por estar relacionada ao uso de prótesesmal adaptadas, sendo igualmente distribuída pelamaxila e mandíbula. A região anterior é maisafetada e há predileção pelo sexo feminino (1).

O tratamento consiste na remoçãocirúrgica. O fator irritativo deve ser revisado,sendo a prótese mal adaptada corrigida ouconfeccionada nova prótese para evitar arecorrência da lesão (1, 2).

O propósito deste trabalho é apresentarum caso da remoção de hiperplasia fibrosainflamatória realizada com o laser de Nd:YAP,discutindo os benefícios da utilização destamodalidade terapêutica.

RELATO DO CASO

Paciente leucoderma, sexo feminino, 62anos de idade, compareceu à Clínica deEstomatologia do Curso de Odontologia daUniversidade Cruzeiro do Sul (Unicsul), comqueixa de substituição da prótese total superior.

Clinicamente, a paciente apresentouprótese total superior mal adaptada emdecorrência da presença de lesão em fundo desulco na região ântero-lateral direita, compostapor massa tumoral, de base séssil e móvel,superfície lisa, coloração rósea, adjacente àmucosa normal, medindo aproximadamente 20mm de extensão. Pelas características clínicas erelação com a prótese, foi sugerido o diagnósticoclínico de hiperplasia fibrosa causada por prótese(Figura 1).

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Para permitir a confecção da nova prótese,foi indicada a remoção da lesão hiperplásica. Aanamnese e exame clínico não detectaramalterações da condição sistêmica da paciente.Optou-se pela exérese a laser. O aparelho utilizadofoi o laser de Nd:YAP (Lokki DT Laser®), seguindo-se protocolo sugerido pelo fabricante (3).

Sob anestesia local infiltrativa, realizou-se a exérese tecidual, utilizando-se a capacidadecorte do equipamento, utilizando-se energia de250 mJ, em freqüência de 30 Hz. A lesão foitotalmente excisada, com corte uniforme pelasua base (Figura 2).

Seguindo-se à remoção cirúrgica da lesão,(Figura 3), aplicou-se laser terapêutico, de 35mW de potência e dosagem de 4 J de energia, umavez que se sugere que este procedimentoproporciona melhores condições pós-operatóriase favorece a reparação tecidual por meio demecanismos de bioestimulação.

FIGURA 1 - Hiperplasia fibrosa inflamatória na regiãoântero-lateral direita da maxila

FIGURA 2 - Apreensão e incisão da lesão com o laserNd:YAP

FIGURA 3 - Conclusão do procedimento cirúrgico.Observar o halo esbranquiçadocircundando a área carbonizada, apresen-tando total hemostasia

FIGURA 4 - Fragmentos da lesão removida

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Os espécimes (Figura 4) foram fixadosem formol a 10% e encaminhados ao Laboratóriode Patologia Cirúrgica da Faculdade deOdontologia da Universidade de São Paulo. Odiagnóstico histopatológico foi hiperplasia fibrosainflamatória.

Nas avaliações pós-operatórias, nenhumdesconforto foi relatado pela paciente. Avaliou-se a reparação tecidual, sem cicatrizes evidentes,sugerindo uma evolução excelente. A pacientefoi então encaminhada à Disciplina de PróteseTotal da UNICSUL.

DISCUSSÃO

O laser cirúrgico (de alta potência) podeser empregado em diversas intervenções nostecidos moles e duros, como em gengivectomias;gengivoplastias; ulectomias; aumento de coroaclínica; acesso a implantes; incisão para drenagemde abscessos bucais; excisão de diversos tipos detumores (tanto na biópsia incisional, como naexcisional); hemangiomas e outras lesõesvasculares, lesões necróticas e pigmentadas; cistosde erupção; no tratamento da bolsa periodontal;com a finalidade de hemostasia; na remoção dacárie dentária; no selamento de cicatrículas efissuras, entre outras indicações (4-12). A cirurgiaou curetagem periodontal a laser foi efetiva naprevenção da bacteremia antes de cirurgiascardiovasculares (5).

A utilização do laser de alta intensidadede potência para cirurgias apresenta diversosbenefícios, por suas características e versatilidade:corta, vaporiza, coagula e esteriliza. Destaca-se afacilidade de utilização e a redução do tempocirúrgico; reduzido trauma durante a intervençãocirúrgica; hemostasia, bloqueando e coagulandopequenos vasos na linha de incisão, resultandoem sítio cirúrgico mais limpo e visível; reduçãode sintomas pós-operatória (possivelmenteassociado com uso de laser de baixa potência);aceitação por parte do paciente, bem comocontribuinte para redução da apreensão;esterilização do sítio cirúrgico. Suturas não sãonecessárias, na maior parte dos casos, comredução da possibilidade de infecção trans e pós-operatória. Redução do edema, trauma e cicatrizespós-operatórias; nas lesões malignas ou

cancerizáveis, sugere-se menor possibilidade demetástases conseqüentes ao ato cirúrgico, peloselamento imediato dos vasos sangüíneos elinfáticos durante o procedimento cirúrgico.Redução da quantidade de anestésico para osdiversos procedimentos (4, 6-12).

Foi relatada redução da necessidade deanestesia em aproximadamente 55% dosprocedimentos em tecidos moles (incisão edrenagem de abscessos; ulectomia; frenotomia;anquilotomia; gengivectomia; gengivoplastia;curetagem de bolsa periodontal; excisão detumores pediculados) (4).

Normalmente, em feridas mais extensas,podem ser observados fenômenos inerentes àcicatrização por segunda intenção, que é maislenta, devido ao processo inflamatório maisintenso (11). Entretanto, mínimo infiltradoinflamatório celular no interior dos tecidos foiobservado, pois o laser cirúrgico coagula os vasossanguíneos no interior dos tecidos, prevenindo oextravasamento de células sangüíneas nareparação da ferida. A formação epitelial e aregeneração do tecido conjuntivo são mais lentasnas feridas a laser, o que permite uma regeneraçãomelhor e resultados assintomáticos. Nas bordasda ferida, o rápido aumento de temperaturaresulta em desnaturação de peptídeosvasculogênicos, l iberados em resposta àdestruição tecidual, contribuindo para a respostavascular imediata na ferida. Entretanto, este fatorpode também ser responsável pelo retardamentoda reparação de feridas a laser. Porém, observou-se que estes fenômenos podem ser compensadospela utilização coadjuvante do laser de baixaintensidade de potência (9).

A formação reduzida de cicatriz podeser explicada pela matriz extracelularremanescente, que não é destruída pelo laser,funcionando como um splint mecânico que impedeo tecido de granulação de contrair-se. As proteínasextracelulares residuais também são guias para aneoformação de tecido epitelial (migraçãoepitelial guiada), pois se interpõe entre osfibroblastos, impedindo maior aproximação entreeles e prevenindo simultaneamente a formaçãode filamentos contrácteis, capazes de distorceros tecidos em cicatrização. Normalmente, durantea cicatrização, os fibroblastos tendem a setransformar em miofibroblastos capazes de se


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contrair. Este processo pode ser observado emferidas por excisão. Nas feridas de incisão (a laserou bisturi), não ocorre esta transformação. Dessaforma, a “desvantagem” da reparação retardadatorna-se vantajosa por haver tempo hábil para ascélulas formarem um arcabouço extracelularrígido que não pode ser distorcido por forçascelulares fracas (9, 11).

Normalmente, as características clínicasnotadas no processo de cicatrização da ferida alaser, observadas no pós-operatório imediato, sãoferida seca e crateriforme, sem sinais desangramento e depósito de tecido carbonizadonas bordas da ferida, com halo de tecido coaguladoe áreas circulares esbranquiçadas.Histologicamente, a remoção e deslocamento detecido epitelial, a presença de restos epiteliaiscoagulados e necrosados, vasos ocluídos eendotel iócitos edemaciados podem serobservados na zona de tecidos coaguladosadjacentes ou circundantes à área operada porlaser. O processo de reparação é determinadoinicialmente pela formação de coágulo sero-fibrinoso, rico em fibronectina e sem hemácias,preenchendo o sítio (11).

Com o comprimento de onda de 1.340nm, o laser Nd:YAP (Itrio-Alumínio-Perovisktedopado com Neodímio) apresenta uma propostade uso múltiplo para a clínica geral odontológica,possibilitando sua utilização em diversas áreas:Endodontia, Dentística, Periodontia e Cirurgia,entre outras especialidades. O laser de Nd:YAP étransmitido por fibra óptica de sílica. Por seucomprimento de onda, é bem absorvido pelostecidos, possibilitando a volatilização instantâneado tecido superficial com a mínima carbonização.A ausência ou a mínima ocorrência de edema edor pós-operatória; a promoção de hemostasia;esterilização e incisão apurada sem sangramentosão vantagens inequívocas deste avançado recursoterapêutico (3).

A remoção de lesões a laser foiamplamente divulgada por vários autores,independentemente do tipo de laser empregadoou do comprimento de onda inerente (3-6, 9, 10,12). Esta modalidade de tratamento não requersutura, necessitando de mínima quantidade deanestesia e não apresentando sangramento (4, 5).A ausência de dor e sangramento pós-operatórioé relatada com freqüência (7, 8). Destaca-se

ainda que diversos cuidados devam ser tomadoscom os acidentes anatômicos durante otranscirúrgico com o laser, em virtude dapossibilidade de danos térmicos. O operador,portanto, deve ser qualificado e devidamentetreinado no uso deste recurso terapêutico.

CONCLUSÃO

Com base nas evidências clínicas dopresente caso, sugere-se que o emprego do laser emcirurgias de tecidos moles da boca, particularmenteda hiperplasia fibrosa inflamatória, é umprocedimento rápido e seguro e pode serconsiderado como uma ferramenta importante noarsenal do cirurgião bucomaxilofacial para atenderas diversas necessidades da especialidade.

REFERÊNCIAS

1. Nevil le BW, Damm DD, Allen CM,Bouquot JE. Patologia oral e maxilofacial.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004;p. 419-476: Tumores dos tecidos moles.

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Hiperplasia fibrosa causada por prótese


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10. Pick RM, Powell GL. Lasers in dentistry.Soft-tissue procedures. Dent Clin NorthAm. 1993;37:281-296.

11. Luomanen M. Processo de cicatrização nascirurgias a laser. In: Pinheiro ALB, Brugnera JrA, editores. Lasers na odontologia moderna.São Paulo: Pancast; 1998. p. 221-232.

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Recebido: 10/01/2007Received: 01/10/2007

Aceito: 15/02/2007Accepted: 02/15/2007


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hiperplasia fibrosa causada por prÓtese: remoção

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