HIPERPLASIA ENDOMETRIAL: HIPERPLASIA ENDOMETRIAL: Conducta a seguir.Conducta a seguir.

Servicio de TocoginecologíaServicio de Tocoginecología

Hospital PrivadoHospital Privado

CONCEPTOCONCEPTO

Término que surge del diagnóstico Término que surge del diagnóstico histológico.histológico.

Es una proliferación anormal, Es una proliferación anormal, predominantemente del componente predominantemente del componente glandular del endometrio.glandular del endometrio.

Puede progresar o coexistir con el Puede progresar o coexistir con el carcinoma endometrial.carcinoma endometrial.

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

La OMS la clasifica según dos factores:La OMS la clasifica según dos factores:

- la arquiterctura glandular/estromal - la arquiterctura glandular/estromal

simple o complejasimple o compleja

- la presencia o ausencia de - la presencia o ausencia de atipía atipía citológicacitológica

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

Hiperplasia simple o quisticaHiperplasia simple o quistica:: - cantidad aumentada de glándulas - cantidad aumentada de glándulas endometrialesendometriales- algunas glándulas con luz dilatada y - algunas glándulas con luz dilatada y contorno levemente irregularcontorno levemente irregular- ampliamente espaciadas y rodeadas por - ampliamente espaciadas y rodeadas por abundante estromaabundante estroma

-El riesgo de desarrollar carcinoma de -El riesgo de desarrollar carcinoma de endometrio eneste grupo es mínimo (1%). endometrio eneste grupo es mínimo (1%).

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

Hiperplasia compleja o adenomatosa:

- hacinamiento glandular

- contornos glandulares irregulares y variables

-determinando el fenómeno de espalda con espalda (backto-back), característico de esta variante

- presencia de papilas intraluminales.

-El riesgo de transformación maligna es de aproximadamente el 3%.

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

Atipia citológica:- pérdida de la polaridad celular- aumento de la relación núcleo-citoplasma- nucléolos prominentes- aglomeración de la cromatina

El riesgo de progresión a un carcinoma de endometrio varía de un 8% en la atípica simple a un 29% en la compleja.

EN GRAL: Hiperplasia sin atipia progresa a un carcinoma en un 2% Hiperplasia con atipia progresa a un carcinoma en un 23%EN @ 4 AÑOS!!!

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

Hiperplasia simpleHiperplasia simple Hiperplasia complejaHiperplasia compleja Hiperplasia simple atípicaHiperplasia simple atípica Hiperplasia compleja atípicaHiperplasia compleja atípica

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

¿Cómo diferenciar una hiperplasia atípica de un carcinoma endometrial?

Por medio de la detección de invasión de la Por medio de la detección de invasión de la estroma endometrial:estroma endometrial:

- respuesta estromal desmoplásica- respuesta estromal desmoplásica

- patrón cribiforme- patrón cribiforme

- patrón papilar- patrón papilar

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA Factores de riesgo:Factores de riesgo:

- Edad- Edad- Terapia prolongada con estrógenos SIN OPOSICION- Terapia prolongada con estrógenos SIN OPOSICION- Menopausia tardía ( - Menopausia tardía ( >>55 años)55 años)- Nuliparidad- Nuliparidad- SOP- SOP- Obesidad- Obesidad- Diabetes mellitus - Diabetes mellitus - Ca. colorectal hereditario (LINCH II)- Ca. colorectal hereditario (LINCH II)- Tamoxifeno - Tamoxifeno - Menarca temprana- Menarca temprana- Tumor secretor estrógenos- Tumor secretor estrógenos- Historia fliar de ca endometrio, ovario, mama o colon- Historia fliar de ca endometrio, ovario, mama o colon

- HTA- HTA - Menometrorragia de la premenopausia- Menometrorragia de la premenopausia

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

Exposición continua a estrógeno:Exposición continua a estrógeno:- - endógeno:endógeno: SOPSOP

anovulación crónicaanovulación crónicaperimenopausiaperimenopausiatumor ovárico funcionantetumor ovárico funcionanteobesidadobesidad

- - exógeno: THR tamoxifeno agonista parcial en tamoxifeno agonista parcial en

el úteroel útero

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

Patogénesis:Patogénesis:

- estrógeno como inductor de la mitosis- estrógeno como inductor de la mitosis

- estrógeno como estimulador de - estrógeno como estimulador de transcripción de protooncogenes, factores transcripción de protooncogenes, factores de crecimiento y receptores.de crecimiento y receptores.

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

Relación entre hiperplasia y ca de endometrioRelación entre hiperplasia y ca de endometrio Carcinoma endometrial tipo I:

- mujeres blancas perimenopausicas- asociación con hiperestimulación estrogénica y con la hiperplasia endometrial- adenoca. bien diferenciado de tipo histologico mas comunes- invasión miometrial superficial, estadios tempranos- expresan receptores de estrógeno y progesterona al igual que la hiperplasia- responden al tratamiento con progestágenos

- todo lo cual condiciona un mejor pronóstico.

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

Carcinoma endometrial tipo II:- mujeres postmenopáusicas- sin antecedentes de estimulación estrogénica- no se asocia gralmente a hiperplasia sino a un componente atrofico- profunda invasión miometrial, compromiso vascular- expresión débil o negativa de receptores hormonales.

- tumores de tipos histológicos raros, tales como el carcinoma seroso papilar o el de células claras

- poco diferenciados y en estadios más avanzados - esto condiciona un peor pronostico - esto condiciona un peor pronostico

MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

Metrorragia:Metrorragia:

- irregular, abundante, prolongada- irregular, abundante, prolongada

- spotting- spotting

En el 80% de los casos es debida a procesos En el 80% de los casos es debida a procesos benignosbenignos

En la mujer postmenopáusica requiere En la mujer postmenopáusica requiere evaluación exhaustiva, debido al riesgo de evaluación exhaustiva, debido al riesgo de carcinoma.carcinoma.

SCREENINGSCREENING La sintomatología del carcinoma de endometrio es de aparición

precoz ya que el 75% de los tumores se diagnostican en estadio I al momento de la metrorragia. Ello hace que la utilización de un método de screening sea de escaso impacto en el pronóstico de la enfermedad.

La Población femenina en gral: la eco TV no es efectiva en mujeres asintomáticas.

Ptes en tratamiento con tamoxifeno: - mayor frecuencia de pólipos, hiperplasia, carcinoma endometrial y sarcoma.- deben tener evaluación ecográfica previa al uso de tmx

-El riesgo de cáncer de endometrio está incrementado tan solo en un 2/1000 por año de uso, por lo que no está justificado el screening ecográfico en éstas pacientes.

-Por otro lado, el ultrasonido transvaginal no ha demostrado sensibilidad ni especificidad adecuadas en pacientes con tamoxifeno. En estos casos, la recomendación es guiarse por la sintomatología (metrorragia), particularmente en pacientes

posmenopáusicas. Ptes con ca colorrectal no polipoide hereditario:

- realizar eco TV seriada

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO Eco T:Eco T:- - endometrio endometrio ≥ 5mm en postmenopáusicas≥ 5mm en postmenopáusicas siendo siendo

particularmente empleado en aquellas pacientes con sintomatología particularmente empleado en aquellas pacientes con sintomatología dudosa de metrorragia, para determinar cúal se someterá a legrado dudosa de metrorragia, para determinar cúal se someterá a legrado biópsico y cúal se controlará biópsico y cúal se controlará

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Biopsia de endometrioBiopsia de endometrio:: -mujer postmenopausica sin sangrado -mujer postmenopausica sin sangrado

vaginal , si el end por ecotv mide mas de vaginal , si el end por ecotv mide mas de 11mm debe reaslizarse la bx 11mm debe reaslizarse la bx considerando un riesgo de 6,7% de ca.considerando un riesgo de 6,7% de ca.

Ultrasound gynecol 2004 Ultrasound gynecol 2004

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO Biopsia de endometrioBiopsia de endometrio:: - - es la es la dilatación y legrado biópsicodilatación y legrado biópsico fraccionado bajo anestesia fraccionado bajo anestesia

general, que no solo permite obtener material para estudio histológico general, que no solo permite obtener material para estudio histológico sino que también posibilita un adecuado examen pelviano vaginal y sino que también posibilita un adecuado examen pelviano vaginal y rectal.rectal.

- existe una excelente correlación entre - existe una excelente correlación entre biopsia x Pipelle y con biopsia x Pipelle y con cureta de Novakcureta de Novak y el curetaje. y el curetaje. se obtienen muestras adecuadas en se obtienen muestras adecuadas en hasta un 85% de los casos sin necesidad de someter a la paciente a hasta un 85% de los casos sin necesidad de someter a la paciente a una anestesia general. una anestesia general.

- el - el legrado aspirativolegrado aspirativo es un método útil en pacientes con orificio es un método útil en pacientes con orificio cervical interno complaciente, ya que su principal limitación consiste cervical interno complaciente, ya que su principal limitación consiste en franquear el mismo sin necesidad de dilatación instrumental.en franquear el mismo sin necesidad de dilatación instrumental.

-Por otro lado, una aspiración endometrial negativa no descarta un -Por otro lado, una aspiración endometrial negativa no descarta un carcinoma de endometrio,carcinoma de endometrio,

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO Mujeres que deben ser evaluadasMujeres que deben ser evaluadas

- > 40 años con metrorragia.- 40 años con metrorragia + factores de riesgo. - Falta de respuesta al tratamiento- Terapia continua con estrógenos en mujeres con útero.- Células glandulares atípicas en Pap.- Cancer colorrectal no polipoide hereditario.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO Nivel sérico de estradiol + eco TVNivel sérico de estradiol + eco TV::

- en pacientes donde se sospecha tumor ovárico - en pacientes donde se sospecha tumor ovárico funcionante.funcionante.

la la histeroscopía histeroscopía como método diagnóstico,sin embargo, como método diagnóstico,sin embargo, su sensibilidad y especificidad no superan a las de la su sensibilidad y especificidad no superan a las de la ecografía transvaginal, siendo este último método más ecografía transvaginal, siendo este último método más económico y no invasivo. Por otro lado, se han reportado económico y no invasivo. Por otro lado, se han reportado varios casos aislados de diseminación intraperitoneal de varios casos aislados de diseminación intraperitoneal de células tumorales debido a la presión intracavitariacélulas tumorales debido a la presión intracavitaria

necesaria para realizar la histeroscopía (particularmente necesaria para realizar la histeroscopía (particularmente cuando se emplea CO2), y si bien no existe suficiente cuando se emplea CO2), y si bien no existe suficiente evidencia de que dicha diseminación empeore el evidencia de que dicha diseminación empeore el pronóstico, pronóstico, no aconsejamos su indicación ante sospecha no aconsejamos su indicación ante sospecha de patología malignaendometrial.de patología malignaendometrial.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

La presencia o ausencia de atipia es el aspecto La presencia o ausencia de atipia es el aspecto más importantemás importante

debe ser individualizado de acuerdo a la edad, debe ser individualizado de acuerdo a la edad, deseo de concepción.deseo de concepción.

Hiperplasia sin atipiaHiperplasia sin atipia tratamiento conservador tratamiento conservador con progestágenoscon progestágenos

Hiperplasia atípica entre 40-50 añosHiperplasia atípica entre 40-50 años histerectomía o trat conservador + biopsia seriadahisterectomía o trat conservador + biopsia seriada

HisterectomíaHisterectomía como tratamiento definitivo en como tratamiento definitivo en ptes ptes ≥ 50 años que así lo prefieran.≥ 50 años que así lo prefieran.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Opciones para tratamiento con progestágenosOpciones para tratamiento con progestágenos

- ACO- DIU Levonorgestrel Mirena®- Acetato de medroxiprogesterona depot (150 mg IM) cada 3 meses- Progestágenos VO intermitente 12 a 14 días por mes: a-acetato medroxiprogesterona (5 to 10 mg) Farlutale® b-progesterona micronizada en crema vaginal (100- 200 mg)progest- THR continua y combinada

TRATAMIENTO PremenopausiaPremenopausia

- - Sin atipiaSin atipia- - medroxiprogesteronamedroxiprogesterona 10mg desde día 12-14 10mg desde día 12-14

hasta el final del ciclo.hasta el final del ciclo.- - progesterona micronizadaprogesterona micronizada en crema vaginal en crema vaginal

100-200mg desde el día 10 al 25 del ciclo.100-200mg desde el día 10 al 25 del ciclo.- inductores de la ovulación, si desea - inductores de la ovulación, si desea

concepciónconcepción- - DIU LevonorgestrelDIU Levonorgestrel

- - Con atipiaCon atipia:: -evaluación con D&C para descartar carcinoma -evaluación con D&C para descartar carcinoma - - medroxiprogesterona medroxiprogesterona 10mg diario x 3 meses y 10mg diario x 3 meses y

reevaluar c/ biopsiareevaluar c/ biopsia

TRATAMIENTO

PostmenopausiaPostmenopausia

- Sin atipia:

- medroxiprogesterona 10mg diario x 3 meses y repetir biopsia

- si persiste hiperplasia y la - si persiste hiperplasia y la metrorragia plantear metrorragia plantear histerectomía o tratamiento histerectomía o tratamiento médico c/ biopsia seriada cada 6 mesesmédico c/ biopsia seriada cada 6 meses

- - Con atipiaCon atipia:: considerarla una condición premaligna considerarla una condición premaligna

- - histerectomíahisterectomía

TRATAMIENTO

Otras terapias:Otras terapias:

- - Análogos del liberador de gonadotrofinasAnálogos del liberador de gonadotrofinas

GnRHGnRH: producen pseudomenopausia: producen pseudomenopausia

- - Resección endometrial histeroscópicaResección endometrial histeroscópica:: sólo en los casos sin atipiasólo en los casos sin atipia

- - DanazolDanazol:: eficacia comprobada, pero eficacia comprobada, pero efectos adversos importantes.efectos adversos importantes.

Contemporany OB/GYN 2005Contemporany OB/GYN 2005

referenciasreferencias

PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO. CANCER GINECOLOGICO.2007

Contemporany OB/GYN 2005Contemporany OB/GYN 2005

Up to Date. 2009. Endometrial hyperplasiaUp to Date. 2009. Endometrial hyperplasia

Ultrasound gynecolUltrasound gynecol 2004 2004

Guias de la sociedad argentina de oncologia ginecologica. 2007Guias de la sociedad argentina de oncologia ginecologica. 2007

Te linde 2008Te linde 2008