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Universidad Central de Venezuela
Postgrado de Obstetricia Y Ginecología
Cátedra de Ginecología
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL BENIGNA Y NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ENDOMETRIAL
DRA. Nayla Ramos PerdomoTutora: DRA. Lina Figueira
Mayo de 2019
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Contenido:
• Recuento Anatómico, Histología y Ciclo Menstrual.• Definición de términos - Clasificación Histológica.
• Fisiopatología.
• Epidemiología.
• Factores de Riesgos.
• Factores Protectores.• Clínica.
• Diagnóstico.
• Tratamiento.
• Seguimiento.
• Prevención de Recaídas.
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Anatomía
Estructuralmente, se diferencia en cuatro regiones:
1.- Cuerpo2.- Fondo3.- Itsmo4.- Cérvix
Está sostenido por los ligamentos:
1.- ligamento ancho2.- Ligamentos cervicales (cardinales) laterales3.- Ligamentos utero-sacrosLigamentos redondo (orientación)
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Perimetrio: capa serosa mas externa o cubierta peritoneal del
útero.
Miometrio: capa muscular gruesa compuesta por racismo de
músculo liso.
Endometrio: capa mucosa del útero constituido por un epitelio
simple columnar con una gruesa lámina propia de tejido
conectivo muy celular.
Las paredes del útero presentan trescapas:
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El endometrio a su vez tiene dos estratos ocapas:
1.- Estrato funcional: también conocidocomo capa funcional desarrolla cambioscíclicos en respuesta a los niveles de hormonasováricas o su ausencia durante el períodomenstrual.
2.- Estrato basal: fina capa profunda que formaun nuevo estrato funcional después quetermina la menstruación, y no responde a lashormonas ováricas.
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Kurman RJ, Norris HJ. Endometrial hyperplasia and related cellular changes. In: Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract, 4th ed, Kurman, RJ (Ed), New York: Springer-Verlag, 1994. p. 441.Weiderpass E, Adami HO, Baron JA, Magnusson C, Bergström R, Lindgren A, Correia N, Persson I. Risk of endometrial cancer following estrogen replacement with and without progestins. J Natl Cancer Inst 1999;91:1131-7
Glándulas tubulares y estrechas
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Kurman RJ, Norris HJ. Endometrial hyperplasia and related cellular changes. In: Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract, 4th ed, Kurman, RJ (Ed), New York: Springer-Verlag, 1994. p. 441.Weiderpass E, Adami HO, Baron JA, Magnusson C, Bergström R, Lindgren A, Correia N, Persson I. Risk of endometrial cancer following estrogen replacement with and without progestins. J Natl Cancer Inst 1999;91:1131-7
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• Posterior luteólisis• Desprendimiento de 2/3 del endometrio
(estrato funcional)• Vasos fragmentados
• Infiltración leucocitaria (estroma)• Diapédesis intersticial de glóbulos rojos
Kurman RJ, Norris HJ. Endometrial hyperplasia and related cellular changes. In: Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract, 4th ed, Kurman, RJ (Ed), New York: Springer-Verlag, 1994. p. 441.Weiderpass E, Adami HO, Baron JA, Magnusson C, Bergström R, Lindgren A, Correia N, Persson I. Risk of endometrial cancer following estrogen replacement with and without progestins. J Natl Cancer Inst 1999;91:1131-7
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•HIPERPLASIA ENDOMETRIAL BENIGNA:Es una proliferación de glándulas endometrialesde tamaño y forma ANORMAL, con un aumentode la razón glándula/estroma , que se desarrolla aconsecuencia de una excesiva exposición a losestrógenos, sin que exista oposición a su efectoproliferativo.
Definición de Términos:Hiperplasia Endometrial Benigna (HEB)
Kurman RJ, Norris HJ. Endometrial hyperplasia and related cellular changes. In: Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract, 4th ed, Kurman, RJ (Ed), New York: Springer-Verlag, 1994. p. 441.Weiderpass E, Adami HO, Baron JA, Magnusson C, Bergström R, Lindgren A, Correia N, Persson I. Risk of endometrial cancer following estrogen replacement with and without progestins. J Natl Cancer Inst 1999;91:1131-7
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NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ENDOMETRIAL
Es una proliferación clonal de glándulas endometriales premalignas arquitectónicamente y citológicamente alteradas que son propensas a la
transformación maligna en adenocarcinoma endometrial endometrioide (Tipo I).
Definición de Términos:Neoplasia Intraepitelial Endometrial (NIE)
Richard A. Owings, MD; Charles M. Quick, MD. Endometrial Intraepithelial Neoplasia. (Arch Pathol Lab Med. 2014;138:484–491; doi: 10.5858/ arpa.2012-0709-RA)
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Clasificación: Esquema de Diagnóstico Endometrial y Códigos ICD9
Endometrial Intraepithelial Neoplasia. Committee Opinion. No. 631. American College Of Obstetricians and Gynecologist. Obstet Gynecol 2015; 125: 1272-8.
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Criterios Histopatológicos Para el NIE
Richard A. Owings, MD; Charles M. Quick, MD. Endometrial Intraepithelial Neoplasia. (Arch Pathol Lab Med. 2014;138:484–491; doi: 10.5858/ arpa.2012-0709-RA)Endometrial Intraepithelial Neoplasia. Committee Opinion. No. 631. American College Of Obstetricians and Gynecologist. Obstet Gynecol 2015; 125: 1272-8.
Aglomeración de glándulas arquitectónicas
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HIPERPLASIA ENDOMETRIAL: ANALISIS DE SERIE DE CASOS ... / ERNESTO GARCIA A. y cols REV CHIL OBSTET GINECOL 2010; 75(3): 146 - 152
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Comité de Opinon 631. Committee on Gynecologic Practice Society of Gynecologic Oncology ACOG Mayo 2015
Hiperplasia endometrial Benigna (no atípica)
Hiperplasia endometrial atípica/Neoplasia Intraepitelial Endometrioide
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«Pacientes con NIE tienen 30% a 40% de probabilidad de tener un carcinoma endometrial, concurrente (1 año)»
«Pacientes con NIE tienen un riesgo 46 veces mayor de desarrollar un ADC endometroide (> 1 año)»
Richard A. Owings, MD; Charles M. Quick, MD. Endometrial Intraepithelial Neoplasia. (Arch Pathol Lab Med. 2014;138:484–491; doi: 10.5858/ arpa.2012-0709-RA)
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Fisiopatología
George L. Mutter, MD. EIN (Endometrial Intraepithelial Neoplasia) and Ambiguous Premalignant Endometrial Lesions . ASCP Course 1341 Saturday, October 31, 2009 Chicago, IL
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Fisiopatología
George L. Mutter, MD. EIN (Endometrial Intraepithelial Neoplasia) and Ambiguous Premalignant Endometrial Lesions . ASCP Course 1341 Saturday, October 31, 2009 Chicago, IL
Genética
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Epidemiología
• En mujeres postmenopáusicas se estima entorno de 8/1000 enasintomáticas y en un 15% en las sintomáticas.
• En EEUU la incidencia actual es de 23.2/100.000 mujeres.
• Se diagnostican más de 200.000 nuevos casos en América al año.
En la perimenopausia
• 2% a 10% en pacientes premenopáusicas
García, Ayala. Hiperplasia Endometrial: Análisis de Serie de Casos Diagnosticados en Biopsia Endometrial. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología 2010: 73 (3) º46-152
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SIN LESIONES2%
INSUFICIENTE/ INADECUADO
9%
ENDOMETRIO NORMAL
32%PATOLOGIA FUNCIONAL
20%
INFLAMATORIO8%
HIPERPLASIAS4%
NEOPLASIA BENIGNA17%
NEOPLASIA MALIGNA
8%
PATOLOGIA DEL ENDOMETRIO 2014N:249
POLIPO ENDOMETRIAL
Instituto de anatomía patológica hospital universitario de caracas. Cortesía: Dra. Figueira
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Factores de Riesgos
García, Ayala. Hiperplasia Endometrial: Análisis de Serie de Casos Diagnosticados en Biopsia Endometrial. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología 2010: 73 (3) º46-152
• Obesidad• Diabetes• Infertilidad• Terapia estrogénica y con tamoxifeno • TU ováricos funcionantes productores de estrógenos
ANOVULACIÓN
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Tabaquismo
Embarazo
ACO
Factores Protectores
García, Ayala. Hiperplasia Endometrial: Análisis de Serie de Casos Diagnosticados en Biopsia Endometrial. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología 2010: 73 (3) º46-152
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• Sangrado postmenopáusico• Sangrado infrecuente
Causa de la hemorragia Frecuencia (%)
Atrofia endometrial 60-80
Tratamiento de restitución de estrógenos 15-25
Pólipos endometriales 2-12
Hiperplasia endometrial 5-10
Cáncer endometrial 10
Manrique, M. Hiperplasia endometrial: tipos, diagnóstico y tratamiento. Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada. 2009
Clínica Recordemos que la paciente presenta
sangrado infrecuente.
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Diagnóstico
García, Ayala. Hiperplasia Endometrial: Análisis de Serie de Casos Diagnosticados en Biopsia Endometrial. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología 2010: 73 (3) º46-152
Antecedentes
Presentación clínica más frecuente: sangrado postmenopáusico
Pacientes premenopaúsicas: historia de sangrado infrecuentes
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Día 2-4 ciclo Fase proliferativa
Fase Secretora
Normal Gynaecological Anatomy. Ultrasound In Obsterics And Gynaecology. 2009
Diagnóstico - Pruebas Complementarias
Fisiológico
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Ecografía Transvaginal
- Edad Fértil 14 mm ±2mm
- Post MNP sin THM menor a
5mm
- Post MNP con THM menor o
igual de 8mm
Manrique, M. Hiperplasia endometrial: tipos, diagnóstico y tratamiento. Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada. 2009
Diagnóstico - Pruebas Complementarias
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Diagnóstico - Pruebas Complementarias
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Biopsia Endometrial a Ciegas
Se realiza mediante Cánulas (Novak o Aspiración)
Tiene una sensibilidad del 60-90% y especificidad 98%.
Procedimiento bastante efectivo para el Diagnostico deHEB
Manrique, M. Hiperplasia endometrial: tipos, diagnóstico y tratamiento. Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada. 2009
Diagnóstico - Pruebas Complementarias
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Manrique, M. Hiperplasia endometrial: tipos, diagnóstico y tratamiento. Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada. 2009
Diagnóstico - Pruebas Complementarias
Biopsia Endometrial a Ciegas
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CÁNULA DE ASPIRACIÓN
• Detección de hiperplasia endometrial
• Sensibilidad 81%
• Especificidad 98%
Manrique, M. Hiperplasia endometrial: tipos, diagnóstico y tratamiento. Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada. 2009
Diagnóstico - Pruebas Complementarias
Biopsia Endometrial a Ciegas
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HISTEROSCOPIA
¿Gold standard?
Sensibilidad del 78% Especificidad del 95,8% para el diagnóstico. Sensibilidad del 86,4% Especificidad del 99,2% para el diagnóstico de cáncer de endometrio
Manrique, M. Hiperplasia endometrial: tipos, diagnóstico y tratamiento. Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada. 2009
Diagnóstico - Pruebas Complementarias
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Diagnóstico - Pruebas Complementarias
«La biopsia de endometrio es segura, económica,confiable y proporciona el diagnóstico en el 90% delos casos»
¿Cuándo se indica una histeroscopia? NIE Pacientes menopaúsicas
HISTEROSCOPIA
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Diagnóstico
1. Incremento del grosor endometrial.2. Regeneración endometrial no
homogénea.3. Incremento de la vascularización.4. Presencia de epitelio ciliado.5. Presencia de dilatación quística.6. Formaciones polipoideas.7. Áreas de necrosis.8. Disposición irregular de los orificios
glandulares endometriales
Características histeroscópicas
HEB
1. Mayor vascularización(corkscrew).
2. Endometrio de aspecto cerebroide.
NIE
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Tratamiento
1.La edad de la paciente.2.Deseo de fertilidad.3.Diagnóstico histológico.
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Tratamiento
Prevención
Evitar todas las situaciones que originen un ambiente estrogénico sin contraposición de progesterona.
Consideraciones para la elección del tratamiento:
Edad Presencia de NIE Deseos reproductivos
Hiperplasia Endometrial Benigna
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Deseos de Anticoncepción
Anticonceptivos Hormonales
Sin deseos de Anticoncepción
Deseos de Concepción
PROGESTÁGENOS Plan de Fertilidad
Tratamiento
Dra. Manrique / Dr. Díaz . Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada. Hiperplasia Endometrial Tipos, Diagnóstico y Tratamiento. Mª GádorManrique Fuentes. 2009.
Hiperplasia Endometrial Benigna
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Tratamiento
Hiperplasia Endometrial Benigna
PROGESTÁGENOS
Progestágenos Sintéticos
ProgestágenosNaturales
Acetato de Medroxiprogesterona
Progesterona Natural Micronizada
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PROGESTÁGENOS CÍCLICOS
Acetato de Medroxiprogesterona: 10 a 20 mg/día (12-14 días) Progesterona micronizada: 200-400 mg/día
Acetato de Medroxiprogesterona de Depósito : 150 mg IM/trimestral (50mg mensual) (SIU-LNG): por 5años
Tratamiento
Hiperplasia Endometrial Benigna
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Tratamiento
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Hiperplasia Endometrial Benigna
PROGESTÁGENOS CONTINUOS
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Acetato de Medroxiprogesterona: 10 a 20 mg/día Progesterona micronizada: 100-300mg
Acetato de megestrol: 20 mg/día AMP Depósito : 150 mg IM PROGESTÁGENOS
CONTINUOS
Tratamiento
Hiperplasia Endometrial Benigna
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Acetato de Medroxiprogesterona: 100-600 mg/día VO Progesterona micronizada: 400-1000mg VO día
Acetato de megestrol: 160-320 mg/día AMP Deposito :150 mg IM mensual
SIU PROGESTÁGENOS CONTINUOS
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Tratamiento
Hiperplasia Endometrial Benigna
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HISTERECTOMÍA
Tratamiento
Neoplasia Intraepitelial Endometrial
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Deseos de Concepción PROGESTÁGENOS
Sin Deseos de concepción HISTERECTOMÍA
Paciente en Edad
Reproductiva
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Tratamiento
Neoplasia Intraepitelial Endometrial
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Tratamiento
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Neoplasia Intraepitelial Endometrial
HISTERECTOMÍA PROGESTÁGENOS CONTINUOS
Sin contraindicación para Cirugía Contraindicaciones para Cirugía
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Seguimiento
Biopsia control • Estudio histológico
• Con o sin histeroscopiaHEB BIOPSIA A LOS 6 MESES.NIE BIOPSIA A LOS 3 O 6 MESES.
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SEGUIMIENTO NIE
6 M
ESES
•Progresión
•Aumentar dosis de progestinas
•Histerectomía.
Gunderson CC, Fader AN, Carson KA, Bristow RE. Oncologic And Reproductive Outcomes With Progestin Therapy In Women
With Endometrial Hyperplasia And Grade 1 Adenocarcinoma: A Systematic Review. Gynecol Oncol 2012; 125:477.
BIOPSIA DIRIGIDA POR HISTEROSCOPIA
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Prevención de Recaídas
Individualizar paciente
Deseo de concepción
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Conclusiones
• Se debe evaluar los factores de riesgo de cada paciente y realizar un buen interrogatorio para así tener datos que aporten al diagnóstico (HEB/NIE).
• Las pruebas complementarias son fundamentales para diagnóstico y tratamiento de cada paciente.
• La histerectomía después del diagnóstico de NIE es apropiada porque existe una alta tasa de carcinoma de endometrio endometrioideconcurrente y futuro en mujeres con NIE.
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TUREN EDO. PORTUGUESA
GRACIAS…