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Revista Argentina de Mastología 2008; 27(97): 289-294

HIPERPLASIA ATÍPICA - CAMBIOS COLUMNARES

Julián Mosto

RESUMEN

En esta presentación quiero desarrollar algunos conceptos actuales acerca de la defi-nición, patogénesis y la histomorfología de la hiperplasia ductal atípica, cambios columna-res y atipia epitelial plana.Palabras clave

Patología. Hiperplasia ductal atípica. Cambios columnares. Atipia epitelial plana.

SUMMARY

In this presentation I will develop the current concepts point of view in the definition,pathogenesis and the histomorphology of atypical ductal hyperplasia, columnar changesand flat epithelial atypia.Pathology. Atypical ductal hyperplasia. Columnar changes. Flat epithelial atypia.

Key wordsPathology. Atypical ductal hyperplasia. Columnar changes. Flat epithelial atypia.

HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA

Desde el punto de vista histológico podemosdefinir a la hiperplasia ductal atípica de la mane-ra siguiente: "Es una lesión que posee algunos,pero no todos, los criterios histológicos de un car-cinoma ductal no invasor de bajo grado histo-lógico". Según esta definición es una lesión quetiene algunos criterios de neoplasia intraductal debajo grado con todas las características morfo-lógicas, genéticas y moleculares de ellas, y quealternan con características morfológicas, gené-ticas y moleculares de hiperplasia. Como con-secuencia de esto podemos también definir a lahiperplasia ductal atípica como: "Aquella lesiónque posee características compartidas de hiper-plasia ductal sin atipias y de carcinoma ductal

no invasor de bajo grado histológico"; o sea, quedentro del árbol ductal además de encontrarsecélulas neoplásicas, características del carcinomaintraductal de bajo grado, encontramos algunossectores morfológicamente más relacionados conun cambio hiperplásico sin atipias.

Otros autores tienen criterios, además demorfológicos, para su diagnóstico, de tipo cuan-titativo. David Page sostiene que debe haber almenos dos conductos con las características deun carcinoma intraductal de bajo grado histoló-gico, para que lo diagnostiquemos como tal. Poresto, siguiendo este concepto, también llamaría-mos hiperplasia ductal atípica a una lesión contodos los criterios de carcinoma intraductal debajo grado histológico, pero que sólo comprome-te un conducto.

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Por otro lado, Fattaneh Tavassoli consideraque el diagnóstico de carcinoma intraductal debajo grado debe ser realizado cuando una lesión,con las características morfológicas de tal, midemás de 2 mm y que si la extensión es menor, ladeberíamos llamar hiperplasia ductal atípica.

Como vemos, dentro de la entidad "hiper-plasia ductal atípica" no hay un criterio único encuanto a su definición, pero resumiendo lo ex-puesto podemos decir que es una lesión que tie-ne características de carcinoma intraductal, perono completas, y que para algunos autores sonlesiones similares a carcinomas intraductales debajo grado que no miden más de 2 mm o que notienen más de un conducto comprometido. Ade-más, son lesiones de pequeño tamaño y que ge-neralmente se manifiestan como microcalcifica-ciones o son producto de un hallazgo.

Por lo tanto, si es una lesión proliferativa epi-telial no invasora que posee características decarcinoma intraductal de bajo grado, en su tota-lidad o en parte con la asociación a éste, de cam-bios de tipo hiperplasia ductal sin atipias, paraarribar a un buen diagnóstico el patólogo debemanejar bien los criterios histomorfológicos deestas dos lesiones.

El carcinoma ductal no invasor de bajo gradoes una lesión que está caracterizada por célulasde pequeño tamaño, cohesivas entre sí, con nú-cleos redondeados, regulares, con bajo índice mi-tótico, con los nucléolos poco evidentes y conbordes citoplasmáticos marcados.

Estas células adoptan, generalmente, un pa-trón de crecimiento sólido o, en la mayoría de loscasos, formando luces secundarias o cribas.

La hiperplasia ductal sin atipias es una lesiónproliferativa intraductal que presenta una pobla-ción celular heterogénea (proliferan tanto las cé-lulas epiteliales como las mioepiteliales) con unpatrón de crecimiento "arremolinado" o en "on-das", y constituyendo luces secundarias con for-ma de hendiduras predominantemente periféri-cas (Cuadro I).

Desde el punto de vista molecular e inmuno-histoquímico, la hiperplasia ductal atípica es si-milar al carcinoma intraductal de bajo grado; dehecho, el criterio actual es considerarlo una le-sión neoplásica (neoplasia ductal intraepitelial-DIN- tipo 1.B de la clasificación de Tavassoli).Las células manifiestan citoqueratinas luminales(7, 18 y 19 ) y son negativas para las citoquera-tinas basales (5/6). Además, son positivos paralos receptores de estrógeno y se distribuyen ho-mogéneamente en las células del conducto com-prometido. Este panel de estudios inmunohisto-químicos puede resultar de utilidad en el diag-nóstico diferencial con las hiperplasias ductalessin atipias, las cuales manifiestan carácter positi-vo para citoqueratinas basales e inmunotinciónheterogénea para receptores de estrógeno.

El riesgo relativo de una paciente con diag-nóstico de hiperplasia ductal atípica, medianteuna biopsia quirúrgica, es de aproximadamentecuatro veces que en aquella paciente a la cualse le ha realizado una biopsia quirúrgica que nomanifiesta una lesión proliferativa.

Aquellas pacientes con diagnóstico de hi-perplasia ductal atípica por punción histológi-ca, deben ser estudiadas con biopsia quirúrgica,con resección de la zona en donde se realizó lapunción.

Cuadro I. Hiperplasia ductal atípica cribiforme.

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En nuestra serie, en una publicación del año2002, en alrededor de 50 casos de hiperplasiaductal atípica que fueron estudiados con biop-sia, tuvimos un 45% de mayor diagnóstico en labiopsia quirúrgica, cuando se realizó core biopsy(agujas de 14 gauge) y cuando se utilizó la técni-ca de Mammotome con agujas de 11 gauge, estacifra de mayor patología en la biopsia quirúrgicadescendió a 7%.

CAMBIOS COLUMNARES

Constituyen un espectro de lesiones carac-terizadas por la presencia en la pared ductal decélulas altas, cilíndricas con proyección apical delcitoplasma (células columnares).

Si estas células se encuentran en no más dedos hileras dentro de la luz ductal, lo llamaremoslesión de células columnares y si se encuentranen más de dos capas, hiperplasia de células co-lumnares. Los cambios columnares además pue-den presentar anomalías celulares leves. En estos

casos estaremos en presencia de lesiones colum-nares o hiperplasias columnares con atipias. Es-tas lesiones con atipias leves también son llama-das atipia epitelial plana.

El algoritmo diagnóstico es el siguiente, cuan-do vemos este tipo de células, hablamos de una"lesión de células columnares". La segunda ca-racterística que evaluamos es la presencia de es-tratificación celular; o sea, hay varias capas decélulas o es una sola capa celular. Si existe unasola capa de células luego evaluamos la presen-cia o no de atipia citológica leve. Esto es, rela-ción núcleo-citoplasmática alterada, nucléolo evi-dente, cromatina en grumos. Si no hay atipias,estamos en presencia de "cambios de células co-lumnares" sin atipias, una afectación muy fre-cuente en la glándula mamaria y que general-mente se manifiesta por la presencia de micro-calcificaciones. Si hay atipia citológica sin estra-tificación celular, estamos hablando de una enti-dad a la que llamamos atipia epitelial plana, unaentidad reconocida por la Organización Mundial

LESIÓN DE CÉLULAS COLUMNARES

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Estratificación celular

í î

No Sí

ê í î

Atipia citológica monomórfica Simple Compleja

í î ê ê

No Sí Atipia citológica monomórfica Hiperplasiaductal atípica

o CDNIê ê ê ê

Cambio decélulas

columnares

Atipia epitelialplana

No Sí

ê ê

Hiperplasia decélulas columnares

Atipia epitelialplana

Schnitt SJ and Collins LC. Biopsy interpretation of the breast.

Cuadro II

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de la Salud, ya que fue llamada de esta maneraen el último fascículo de la clasificación de tumo-res de la mama.

Ahora, si hay estratificación celular, quieredecir que no hay una sola capa de células, si-no que hay 3, 4 ó 5, estratificándose dentro delconducto. El cuadro de estas hiperplasias puedeser simple o complejo. Simple, cuando no formapuentes ni cribas celulares. Si, además, tiene ati-pias leves la vamos a llamar también "atipia epi-telial plana", y si no tiene atipia citológica mono-mórfica, vamos a decir que estamos en presenciade una "hiperplasia de células columnares sinatipias". Por otro lado, cuando la hiperplasia decélulas columnares presenta un cuadro morfo-lógico complejo estaremos en presencia de una"hiperplasia ductal atípica originada en cambioscolumnares" (Cuadros II al VI).

Por definición (OMS) la atipia epitelial plana"es una alteración intraductal, presumiblementeneoplásica, caracterizada por el reemplazo delepitelio original por una simple o hasta 3 a 5 hi-leras de células con atipias leves". A la atipia epi-telial plana en la literatura se le ha dado otrosnombres como ser: neoplasia intraepitelial ductal(DIN) 1.A, cambios columnares con atipias, car-cinoma intraductal tipo clinging monomórfico o

de bajo grado, lóbulos quísticos atípicos y cam-bios columnares con proyecciones apicales pro-minentes, y secreción con atipias (CAPPS conatipias).

¿A qué consideramos atipia leve? Hay queser estrictos en definir una atipia celular leve. Yson estos criterios los que se usan: núcleos redon-deados u ovales más que elongados, no orien-tados perpendicularmente a la membrana basal,leve incremento de la relación núcleo/citoplasma,cromatina dispersa, nucléolo variablemente pro-minente, escasa presencia de figuras de mitosis.Los caracteres celulares suelen ser bastantes si-milares a los de carcinoma tubular.

Es frecuente encontrar cambios columnares yatipia epitelial plana, asociada con otras entida-des relacionadas con las lesiones neoplásicas debajo grado histológico, todas ellas caracterizadaspor alteraciones genéticas bastante similares y enparticular, por aquellos cambios producidos a ni-vel del cromosoma 16. Entre ellos la hiperplasiaductal atípica, las neoplasias lobulillares intra-epiteliales, el carcinoma intraductal de bajo gra-do histológico y el carcinoma tubular. De hecho,ya hace tiempo, el Dr. Rosen llamó a los cambioscolumnares: "hiperplasias pretubulares", por en-contrarlo asociado frecuentemente con el carci-noma tubular.

Cuadro III. Cambios columnaressin atipias en la mama.

Cuadro IV. Cambios e hiperplasiade células columnares.

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El perfil inmunohistoquímico de los cambioscolumnares muestra receptores hormonales posi-tivos, citoqueratina 5,6 y 14 negativos, citoque-ratina 19 positivo, e-cadherina en algunos casospuede estar presente o ausente, HER-2/neu ne-gativo, p53 negativo.

¿Qué pasa con una paciente con una atipiaepitelial plana y su seguimiento? Nos tenemosque remitir a dos trabajos de seguimientos de pa-cientes a las cuales se les había hecho el diag-nóstico de carcinoma clinging de bajo grado, omonomorfo con seguimiento en uno de ellos de5 años, otros casi de 20 años y las mayorías delas pacientes no tuvieron recurrencias. Una sola

paciente tuvo una recurrencia, una lesión similar.¿Qué hacer con una punción con diagnóstico

de atipia epitelial plana? La mayoría de las publi-caciones hablan de hasta un 25% a 30% de ma-yor diagnóstico en las biopsias quirúrgicas, con locual el diagnóstico de atipia epitelial plana porpunción histológica debe continuarse con unabiopsia quirúrgica.

El clásico modelo de la carcinogénesis ma-maria, a partir del epitelio del conducto normalhacia el carcinoma de tipo invasor, ha sido re-considerado en una evolución a partir de dos lí-neas, la de las lesiones de bajo grado y la de laslesiones de alto grado.

Las lesiones de bajo grado se podrían origi-nar en cambios columnares evolucionando a laatipia epitelial plana, hiperplasia ductal atípica,carcinoma intraductal de bajo grado, carcinomasductales de bajo grado y carcinomas tubulares.

Por otro lado, las neoplasias de alto gradohistológico se originarían en lesiones con dife-renciación apocrina, que van a ser precursorasde carcinomas intraductales e invasores de altogrado, ya sean HER positivos o HER negativos(Cuadro VII).

Cuadro V. Atipia epitelial plana.

Cuadro VI. Atipia epitelial plana.

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Cuadro VII. Carcinogénesis mamaria. Simpson Peter T.J Pathol 2005; 205: 248.