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HIPERLIPEMIASFJ Arroyo Díez, JA Romero Albillos, GN López Valero

Hospital Universitario Materno-Infantil de Badajoz

Arroyo Díez FJ, Romero Albillos JA, López Valero GN. Hiperlipemias.

Protoc diagn ter pediatr. 2011;1:104-16

INTRODUCCIÓN

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la pri-mera causa de muerte y discapacidad en los pa-íses desarrollados, y la cardiopatía isquémica esel motivo fundamental de dicha mortalidad.

El mecanismo responsable básico de la ECV esla arteriosclerosis, un trastorno de carácter in-flamatorio que lesiona y obstruye fundamen-talmente las arterias de mediano y gran cali-bre, lo que conduce a la enfermedad arterialperiférica, la cardiopatía coronaria o el acci-dente cerebrovascular.

Es interesante resaltar el concepto de enfer-medad multifactorial que actualmente seaplica a la arteriosclerosis, donde diferentesfactores de riesgo –como la edad, el sexo, losantecedentes familiares, los niveles séricos decolesterol y lipoproteínas, la obesidad, la malaalimentación, el sedentarismo, el tabaquismo,la hipertensión, la diabetes, el consumo exce-sivo de alcohol, el estrés y otros muchos facto-res con tendencia a agregarse y acrecentarseen el tiempo– influirán de forma distinta so-bre el inicio y la evolución de la lesión arterios-clerótica. El World Heart and Stroke Forum cla-sifica los factores de riesgo cardiovascular enmayores o causales, predisponentes y condi-cionales.

La hipótesis más sostenida como causa de ate-rogénesis está relacionada con la oxidación delas lipoproteínas de baja densidad (LDL), pro-duciéndose compuestos biológicamente acti-vos que influirán en la integridad funcional dela pared vascular.

En pacientes jóvenes, las evidencias obtenidasde prestigiosos estudios anatomopatológicosdocumentan claramente una fuerte relaciónentre la arteriosclerosis y los factores de riesgocardiovascular. En la actualidad hay un gradoimportante de evidencia que indica que el pro-ceso de la enfermedad arterioesclerótica car-diovascular se inicia incluso durante la gesta-ción, en relación con los niveles excesivos decolesterol maternos, o en la niñez temprana yes progresivo. La tasa de progresión aumentasignificativamente con las anomalías lipídicasy su nivel de gravedad.

Estudios in vivo con ecografía para valorar elgrosor de la íntima-media de la carótida comoindicador de arteriosclerosis vascular han con-firmado en gran medida los hallazgos necróp-sicos en niños y adolescentes.

En estudios muy recientes se ha demostradoque el riesgo de enfermedad cardiaca coro-naria se asocia directamente con el IMC delos niños de 7 a 13 años y de las niñas de 10

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Protocolos • Hiperlipemias


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a 13 años. La asociación es lineal para cadaedad y el riesgo se incrementa según lo haceel IMC. A este incremento no es ajeno el per-fil lipídico, ya que por cada unidad de incre-mento de IMC hay un aumento de los nivelesde LDL y una disminución de los niveles deHDL.

Por todo lo anterior, el inicio de una preven-ción pediátrica desde el nacimiento y una in-tervención terapéutica enérgica desde la ni-ñez en las situaciones extremas de obesidady dislipemias, están totalmente justificadas,tanto por el beneficio inmediato como paraprevenir, enlentecer o revertir la progresiónde la arteriosclerosis y sus consecuencias demorbimortalidad cardiovascular en la edadadulta.

CLASIFICACIÓN DE LAS HIPERLIPEMIAS

Los pacientes con hiperlipemias han sido cla-sificados tradicionalmente en cinco gruposprincipales, según el patrón de lipoproteínasplasmáticas o fenotipo lipoprotéico (I, IIa, IIb,III, IV y V). Esta clasificación fenotípica estásiendo progresivamente abandonada y susti-tuida por otras que tienen en cuenta los fac-tores genéticos implicados y los elementosfuncionales alterados en el metabolismo lipí-dico.

En las nuevas clasificaciones, se dividen en hi-perlipemias primarias o genéticas y secunda-rias o exógenas.

Hiperlipemias primarias o genéticas

Según el gen o los genes implicados puedenser monogénicas o poligénicas. Las prime-

ras son formas infrecuentes, pero graves, dedislipemias; casi siempre con antecedentesfamiliares de hipercolesterolemia o ECVprematura, responsable del 20-30% de losinfartos de miocardio en personas menoresde 50 años. Las formas poligénicas estánocasionadas por la suma del efecto de va-rios genes. En estos casos, la elevación delos niveles de c-LDL no es un defecto heredi-tario en su catabolismo sino una sobrepro-ducción hepática de VLDL que se convierterápidamente en c-LDL, por lo que estos ni-veles están elevados, pero sin estar eleva-dos los triglicéridos (TG). Son menos gravesque las monogénicas y su expresión está in-fluida de forma manifiesta por factores am-bientales. Las principales causas son unconsumo elevado de grasas, especialmentegrasas saturadas y trans, y la obesidad, fe-nómenos ambos de gran prevalencia ac-tualmente en las sociedades occidentales.Son las de mayor incidencia en niños y ado-lescentes.

En la tabla 1 se describen la hiperlipemiasprimarias más importantes, detallando suforma de transmisión, la alteración que laproduce, la incidencia, las características clí-nicas y el perfil lipídico alterado en cada unade ellas.

Hiperlipemias secundarias

Cuando las concentraciones elevadas de coles-terol total (CT) y/o TG no están relacionadascon la herencia sino con factores exógenos,principalmente enfermedades orgánicas cró-nicas o con ciertos fármacos, se denominan hi-perlipemias secundarias. La mayoría de estashiperlipemias secundarias no requieren trata-miento específico de la alteración lipídica si la



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enfermedad causal evoluciona favorablemen-te; pero si esto no ocurre, debe establecerse

un tratamiento sobre las mismas bases quepara las hiperlipemias primarias (tabla 2).

Tabla 1. Hiperlipemias primarias.

ALTERACIÓN GENÉTICA

Hipercolesterolemia familiar monogénica*

Hipercolesterolemia poligénica*

Hiperlipemia familiarcombinada***

Hipertrigliceridemia familiar (endógena)**

Déficit familiar de Apo-B 100*

Disbetalipoproteinemiafamiliar***

Hiperquilomicronemiafamiliar**

DEFECTO

Defecto en los receptores del c-LDL

Desconocido

Varios:Alteración del me-tabolismo del LDLy la Apo-B. Síntesisincrementada deApo-B 100

Desconocido

Alteración del receptor LDL o de la Apo-B 100Alteración de la Apo-E

Déficiencia deLipoproteinlipasa

ANTECEDENTESFAMILIARESAutosómica dominante

Poligénica.Algún familiar conCT algo elevado, sinpatrón AD

¿AD?Factores genéticospresentes en la familiaDistintas hiperlipemias

Autosómica Dominante con penetrancia reducida

Autosómico dominante

Autosómica recesiva

Autosómica recesiva

LÍPIDOS ELEVADOS HomocigotosCT: 600-1200LDL > 600HeterocigotosCT: 300-400LDL > 200CT < 300

Diversos fenotiposCT: 190-220TG: 100-150Apo-B 100↑

HDL↓

TG: 200-500CT y c-LDL: N

CT normal o < 400c-LDL↑CT: 300-1000TG: 400-800LDL y HDL↓

TG: 400-4000

CLÍNICA

XantomasAnillo cornealInfarto < 30 añosXantomas tendi-nososInfarto > 40 años

No xantomas

VariableFormas Leves asintomáticasFormas graves con dolores abdominales recurrentesClínica similar aHF heterocigotaXantomasNo en la infanciaAdolescentes:xantomas en pal-ma de las manosEn el primer año:hepatoespleno-megalia, xanto-mas, dolor abdo-minal cólicoPlasma lechoso

INCIDENCIA

1/millón

1/200 o1/500

2-5%Forma más fre-cuente de hiper-colesterolemiaprimariaRepresenta el80% de todas1-2%Forma más común de hiperlipemiafamiliar encontrada ensupervivientesde IAM0,2-0,3%

1/1000

1/10 000

1/millón

*Hipercolesterolemias. **Hipertrigliceridemias. ***Hiperlipemias mixtas.



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ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA DE LAS HIPERLIPEMIAS

Definición

Internacionalmente, es bastante aceptadoque el punto de corte de la hipercolesterole-mia se establece cuando los niveles séricos deCT, c-LDL y TG están por encima del percentil95 para la edad y sexo y los de c-HDL por deba-jo del percentil 5.

En la tabla 3 se exponen los criterios de ca-tegorías de riesgo del NCEP. Aun con sus li-mitaciones, estos criterios siguen siendo re-ferencia en todo el mundo para la toma dedecisiones diagnósticas y terapéuticas so-bre la hipercolesterolemia en adultos y ni-ños.

Diagnóstico de las hiperlipemias

Se debe realizar una historia familiar, reco-giendo los antecedentes de ECV prematura en

padres o abuelos (antes de los 55 años en va-rones y antes de los 65 en mujeres) y antece-dentes en padre o madre de hiperlipemia ge-nética.

Si se detecta una hiperlipemia en un indivi-duo, es necesario el estudio lipídico de los fa-miliares de primer grado, no solo para su co-rrecto diagnóstico sino también para poderidentificar a otros sujetos con riesgo aumen-tado.

En los antecedentes personales se buscará in-formación acerca de los hábitos alimentarios,estilo de vida: sedentaria versus realización deactividad y ejercicio, toma de fármacos, hábitotabáquico, y se descartarán posibles causas dehiperlipemia secundaria.

En la exploración física, se anotarán peso, tallae índice de masa corporal (IMC). Se debe to-mar la tensión arterial y se realizará una ex-ploración física cuidadosa en busca de arcocorneal y xantomas tendinosos por depósito

Tabla 2. Causas de hiperlipemias secundarias.

Farmacológicas

Endocrinas

CorticoidesAlcoholAnticonceptivos oralesDiuréticosβ-bloqueantesAnabolizantesÁcido retinoicoInmunosupresoresObesidadHipotiroidismoDiabetes mellitusSíndrome de CushingLipodistrofiaHipercalcemia idiopáticaPanhipopituitarismo

GlucogenosisEsfingolipidosisHepatitisAtresia biliarCirrosis biliarSdme nefróticoSíndrome hemolítico-urémicoInsuficiencia renal crónicaAnorexia nerviosaEnfermedad de KawasakiPancreatitisColagenosis (lupus)MielomaProcesos autoinmunesSíndrome de Klinefelter

Tesaurismosis

Hepatopatías

Nefropatías

Otros

Modificada de: Durrington P. Dyslipidaemia. Lancet. 2003;362(9385):717-31.



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Tabla 3. Criterios de categorías de riesgo del NCEP.

CATEGORÍA DE RIESGO ELEVADO (> P95) LÍMITE (P75-95) ACEPTABLE (< P75) BAJO (< P5)CT ≥ 200 170-199 < 170 –c-LDL ≥ 130 110-129 < 110 –Apo B ≥ 110 90-109 < 90 –c-HDL – – – < 35Apo A1 – 110-120 > 120 < 110TG 0-9 años > 100 – – –

10-19 años > 130

Criterios del National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Cholesterol Levels in Children.Los valores plasmáticos de ApoA1 y ApoB son del National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III).

Determinación de CT

Análisis de lipoproteínas

CT aceptable < 170 mg/dl

Repetición de CT en cinco añosEducación en ingesta saludable ydisminución de factores de riesgo

Control de factores de riesgoTratamiento dietéticoReevaluar en un año

Control de factores de riesgoCribado familiarIntervención clínica intensiva:– Tratamiento dietético intensivo– Valorar fármacos

CT < 170 mg/dl

CT ≥ 170 mg/dlCT límite 170-199 mg/dl

CT elevado > 200 mg/dl

Repetición de CT en cinco añosEducación en ingesta saludable ydisminución de factores de riesgo

Repetición de CT ycálculo del promedio

c-LDL aceptable< 100

c-LDL límite110-129

Repetición del análisis y cálculo del promedio

c-LDL elevado> 130

c-LDL aceptable< 100

c-LDL límite110-129

c-LDL elevado> 130

Progenitor con CT ≥ 240 mg/dlHistoria familiar (+)

Paciente obeso

Figura 1. Cribado selectivo de hipercolesterolemia en la infancia y adolescencia y seguimento inicial según los valores de c-LDL.



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de colesterol, que se localizan fundamental-mente en los tendones extensores de los de-dos, el tendón de Aquiles y los tendones de lasuperficie plantar del pie; xantomas tubero-sos en codos y rodillas y xantomas eruptivosen glúteos, abdomen y extremidades.

En la analítica se solicitará:

• Hemograma, bioquímica y hormonas tiroi-deas.

• Perfil lipídico: CT, TG y lipoproteínas (c-LDL,c-HDL y c-VLDL).

• Determinaciones especiales a tener encuenta:

– Apo A, Apo B, Apo E, Lp-a.

– Estudio genético de receptores dec-LDL.

– PCR, fibrinógeno, homocisteína.

En caso de detectarse hiperlipemia, se repetirála analítica a las 2-4 semanas para confirmarla alteración.

INDICACIONES DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO

En el momento actual, el cribado universal dealteraciones lipídicas no se indica en la edadpediátrica.

Hasta 1998 se aceptaba el cribado selectivo enniños y adolescentes según las recomendacio-nes del Comité de Nutrición de la AcademiaAmericana de Pediatría. Se valoraba el CT o elc-LDL en el cribado según el criterio por el quese decidía realizar el estudio (figura 1).

En julio de 2008, esta Academia publicó unasnuevas recomendaciones para el manejo de lahipercolesterolemia en niños que sustituyerona las anteriores. Estas nuevas recomendacio-nes, mucho mas intervencionistas, fueron mo-tivadas por las evidencias cada vez mayoresdel inicio de la aterosclerosis en edades tem-pranas y que su tratamiento en niños puedereducir el riesgo de enfermedad cardiovascu-lar, y por la alarmante epidemia de obesidaden niños, con su subsecuente incremento delriesgo de diabetes tipo 2, hipertensión y sín-drome metabólico que aumentan el riesgo deECV en adultos jóvenes (tabla 4).

Parece que la población diana que requiere cri-bado oscila entre el 40 y el 60% de la pobla-ción infantojuvenil, entre otras razones debidoal gran aumento de la prevalencia de sobrepe-so y obesidad.

El objetivo del tratamiento de las hipercoleste-rolemias es el mantenimiento de los valoresde c-LDL por debajo de 110 mg/dl, siendo de-seable también cifras de hasta 130 mg/dl enlos pacientes con hipercolesterolemia familiar(HF) forma homozigota.

El objetivo del tratamiento de las hipertriglice-ridemias depende de su asociación a hiperco-lesterolemia o no. Lo ideal es mantener cifraspor debajo de 150 mg/dl y deseable por deba-jo de 200 mg/dl. En caso de hipercolesterole-mia con cifras de TG entre 200 y 500 mg/dl,tendrá prioridad lograr los objetivos de c-LDL.En caso de hipertrigliceridemia sin hipercoles-terolemia o TG por encima de 500 mg/dl, inde-pendientemente de la cifra de colesterol por elalto riesgo de pancreatitis, el descenso de losTG adquiere un papel primario y se precisaríatratamiento farmacológico específico.



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Tanto en un caso como en otro deben tratarselos otros factores de riesgo vascular (obesidad,hipertensión arterial, diabetes mellitus, se-dentarismo, trombofilia).

TRATAMIENTO DIETÉTICO

Bases generales del tratamiento dietético

El tratamiento puede comenzarse a partir delos dos años de edad, existiendo evidenciassuficientes sobre su eficacia y su seguridad. In-cluso en niños con sobrepeso mayores de sietemeses, pueden emplearse sin perjuicio dietascon restricción en el aporte de grasas.

El aporte calórico de la dieta debe ajustarse asu edad, sexo, antropometría y actividad físicadiaria, buscando como objetivo el peso ade-cuado a su talla.

Se debe reducir el aporte de lípidos y aportaraquellos que tengan un perfil más rico en áci-dos grasos monoinsaturados (aceite de semi-llas) y poliinsaturados (pescado) y más bajo enácidos grasos saturados (aceites animales),ácidos grasos tipo trans (palma, margarinas,precocinados) y colesterol (alimentos vegeta-les preferiblemente a animales).

También debe reducirse el aporte de azúcaresde absorción rápida y aumentar los de absor-

Tabla 4. Comparación de las recomendaciones de la AAP sobre hipercolesterolemia en 1998 y 2008.

Screening

Dieta y ejercicio

Tratamiento fármacológico

19981. Medida del CT (sin ayunas) o Lípidos (en ayunas)

según el algoritmo2. Recomendado con historia familiar de

hipercolesterolemia o ECV temprana3. Opcional en casos de historia familiar desconocida4. Al menos cada cinco años5. Usa el mismo punto de corte para todas las edades

y sexo6. Sin recomendaciones específicas para

hipertrigliceridemia y niveles bajos de c-HDL1. Empieza la terapia nutricional a los dos años de vida2. (NCEP Diet)

• Paso 1. Grasa total 20-30% de calorías totalesdiarias; grasas saturadas < 10%; colesterol< 300 mg/día; si no es efectiva en tres meses,pasar al

• Paso 2. Grasa total 20-30% de calorías totalesdiarias; grasas saturadas < 7%; colesterol< 200 mg/día

3. Estimula el ejercicio regular1. Primera línea: resinas fijadoras de ácidos biliares

No se recomiendan estatinas2. Edad mínima para iniciarlo: diez años3. Iniciar la farmacoterapia con niveles de c-LDL

≥ 190 mg/dl o ≥ 160 mg/dl con HF (+) o presentarademás dos factores de riesgo

20081. Evaluar el perfil de lípidos en ayunas2. Sin cambios3. Recomendado en casos de historia familiar

desconocida4. Cada 3-5 años empezando a los dos años de edad5. Usa puntos de corte específicos de edad y sexo6. Mide niveles de TG y c-HDL

1. Empieza la terapia nutricional con leche baja engrasa al año de edad en niños en riesgo porobesidad o historia familiar (+)

2. (Dietary Guidelines for Americans)Grasas saturadas < 7%; grasas trans < 1%;colesterol < 200 mg/día; y sugiere administrar fibraen una cantidad de 5 g/día más de la edad del niñohasta 20 g/día a los 15 años.

3. Estimula la actividad física para tratar el sobrepesoy los niveles elevados de TG y bajos de c-HDL

1. Incluye las estatinas como agentes potenciales de primera línea

2. Edad mínima: ocho años3. Tratar el c-LDL ≥ 130 mg/dl si presenta además

diabetes



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ción lenta, estimularse el aporte de fibra y eldiseño de horario equilibrado de comidas conerradicación de conductas no adecuadas (pi-coteo, ausencia de desayuno).

La intervención debe ser progresiva, ambien-tal y ajustada al nivel sociocultural y económi-co del paciente y su familia.

Las recomendaciones prácticas podrían resu-mirse en las siguientes:

• El aporte de proteína animal se realizarámediante lácteos desnatados, aves, clarade huevo, caza y pescado. Las carnes rojas(cerdo, ternera) quedan reducidas a nomás de una vez a la semana. La yema dehuevo queda reducida a una vez a la sema-na.

• Las carnes deben desgrasarse y se debenconsumir sin piel. Las carnes y pescados seconsumirán preferiblemente hervidos, co-cidos o a la plancha.

• Se potenciará el consumo de hidratos decarbono complejos como frutas frescas,verduras, pan y cereales diariamente y envarias comidas. También se aumentará elconsumo de legumbres varias veces a lasemana. Los cereales serán al menos el50% en forma integral.

• Se limitará el consumo de zumo de frutas,bebidas azucaradas y aperitivos a ocasio-nes excepcionales.

• Debemos evitar el uso de aceites de palmay coco, así como margarina y grasas ani-males (matequilla, manteca). Se preferiráel uso de aceites vegetales o a veces mar-

garinas bajas en grasas saturadas y ácidosgrasos tipo trans.

• Debe reducirse el consumo de sal.

Dietas para tratamiento de las hipercolesterolemias

En las recomendaciones de 1998 se realizabaen dos niveles. El primer nivel (dieta tipo 1) esel nivel de intervención inicial. En caso deaplicarse la dieta 1 correctamente durantetres meses y persistir las cifras de c-LDL porencima del objetivo indicado, se aplicará elsegundo nivel (dieta tipo 2). En las recomen-daciones revisadas de 2008 se inicia el trata-miento directamente en el segundo nivel. Enesta situación, es deseable la participaciónde un nutricionista en el diseño de la dieta(tabla 4).

Dietas para tratamiento de las hipertrigliceridemias

La respuesta a la dieta de la hipertrigliceri-demia suele ser buena, excepto en los casosde hiperquilomicronemia familiar, alcan-zando descensos hasta del 50% del nivel deTG, en comparación con el 20% de descensoconseguido en casos de hipercolesterole-mia.

Además, la respuesta de las hipertrigliceride-mias secundarias, sobre todo las debidas aobesidad, es excelente cuando se trata la cau-sa que las provoca.

En los casos con una hipertrigliceridemia se-vera, se debe plantear la reducción de peso yreducir el aporte de grasas al 10-15% delaporte calórico total, asegurando el aporte



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de ácidos grasos poliinsaturados esenciales(al menos 1% de las calorías totales) y au-mentando el aporte de ω3 (proporciónω6/ω3 de 1/3). Si se precisa, puede comple-tarse el aporte calórico con ácidos grasos decadena media.

Dislipemias y alimentos funcionales

Son alimentos cuyo consumo en cantidadesnormales otorgan alguna ventaja a la salud delos individuos. Su función sería como adyu-vantes de las medidas dietéticas y farmacoló-gicas habituales.

La fibra alimentaria, por su acción quelante desales biliares y grasas en general, ha sido pro-puesta como tratamiento adyuvante tanto delas dislipemias como de la obesidad. La dosisaconsejada en una dieta saludable es de 20 g/ día (5 g más la edad del niño).

Los estanoles son esteroles vegetales que in-terfieren en la absorción intestinal del coleste-rol de la dieta cuando se dan junto a las comi-das. Se calcula una reducción entre el 8 y el10% de las c-LDL. Las dosis aconsejadas sonmuy variables, pero los estudios oscilan alre-dedor de 20 g/día; dicha cifra es muy superiora la ofertada en los productos comercializadoshoy en día. Además, en las dosis indicadas, in-terfieren en la absorción de vitaminas liposo-lubles y ácido fólico.

Los ácidos grasos ω3, como inhibidores de lasíntesis hepática de TG, se han propuesto paraformas de hipertrigliceridemias refractarias altratamiento habitual. Las dosis empleadasson altas (3-4 g/día). Su uso es controvertido,pues su empleo incrementa los niveles de c-LDL.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Indicaciones

1. Cualquier paciente con c-LDL por encimade 190 mg/dl.

2. Pacientes con c-LDL por encima de 160mg/dl y al menos una de estas condicio-nes:

• Tener familiares afectos de HF conafectación cardiovascular.

• Dos o más factores de riesgo cardio-vascular de grado medio.

3. Pacientes con c-LDL por encima de 130mg/dl y diabetes mellitus u otros factoresde riesgo cardiovascular de grado alto.

Medicaciones empleadas

Las resinas son quelantes de las sales y el co-lesterol biliar, impidiendo su absorción intesti-nal y provocando pérdida de colesterol vía di-gestiva, que estimula la expresión del receptorLDL y la captación de las c-LDL circulantes. Suacción reduce los niveles de c-LDL del 10 al20% y su falta de absorción sistémica los con-vierte en fármacos seguros en niños de cual-quier edad, aunque tienen mal sabor y puedenprovocar estreñimiento, náuseas e incrementodel riesgo litogénico biliar, y disminuyen la ab-sorción de vitaminas liposolubles. Se tomanantes de las comidas con agua o zumo; se co-mienza por una dosis baja, que se irá subiendoen número y cantidad por dosis. Las más em-pleadas son colesteramina y colestipol (0,25-0,5 g/kg/día hasta un máximo de 12-16 g/díaen cuatro dosis).



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Las estatinas son el fármaco de primera elec-ción en adultos, por su acción central al inhibircompetitivamente la enzima limitante de lasíntesis del colesterol endógeno (OH-metilglu-taril CoA reductasa), reduciendo los niveles dec-LDL hasta un 40% (efecto dosis-dependien-te) y los TG hasta un 30%, y elevando hasta un10% los de c-HDL. Se inicia con un cuarto de ladosis total final por la noche y se progresa se-manalmente hasta la dosis objetivo repartidaen dos tomas. En niños, están aprobadas des-de los ocho años la pravastatina (dosis máxi-ma en niños 20 mg/día y desde los 14 años 40mg/día) y desde los 12 años la lovastatina y laatorovastatina (dosis máxima 80 mg/día).

Su toxicidad es principalmente hepática (hi-pertransaminasemia) y muscular (mialgias,elevación de creatinfosfocinasa [CPK] y, excep-cional pero temible, rabdomiólisis). Dicha toxi-cidad aumenta por interaccionar con otros fár-macos que usan la vía citocromo p450 comofibratos, ciclosporina, eritromicina y ketocona-zol. En caso de elevación del triple de las trans-aminasas o de diez veces de la CPK deben sus-penderse y reiniciar en 15 días la toma con do-sis crecientes y controles quincenales buscan-do la mínima dosis eficaz.

El uso de estatinas ha sido reducido en niños,pues se les presumían riesgos colaterales enla síntesis de hormonas esteroideas y lasmembranas celulares y, por lo tanto, altera-ciones en el crecimiento, el desarrollo sexual yel desarrollo psicointelectual. Sin embargo, lanecesidad de tratamientos más eficaces y elrechazo, por su sabor, de las resinas, con elconsiguiente incumplimiento terapéutico,han llevado a realizar estudios sobre seguri-dad y eficacia de las estatinas, con resultadosfavorables aunque con limitaciones (los estu-

dios solo incluían mayores de ocho años y laduración mayor fue de hasta 4,5 años). Ac-tualmente, las estatinas son fármacos de pri-mera línea, especialmente si fracasa la tera-pia habitual o hay otros factores de riesgovascular.

La ezetimiba inhibe la absorción del colesterola nivel intestinal, administrándose en una do-sis única de 10 mg/día. Reduce por sí mismalos niveles de c-LDL un 15-20%. Puede provo-car diarrea, hipertransaminasemia y elevaciónde CPK.

Esta aprobada en niños mayores de diez años.Se plantea como coadyuvante del tratamientocon estatinas, para reducir las dosis de estas opara incrementar su eficacia. Están aparecien-do estudios con buenos resultados usándolaen monoterapia en niños.

Para el tratamiento específico de las hipertri-gliceridemias se emplean la niacina y los fibra-tos, reservados ambos para casos de cifras ele-vadas de TG (> 500 mg/dl) con alto riesgo depancreatitis y que no responden a terapia die-tética, reduciendo los niveles de TG hasta un30% y los de c-LDL un 20%, y elevando los de c-HDL un 20%. Los fibratos inhiben la síntesishepática de TG. Pueden provocar dispepsia,anemia y miopatía. Se usan en dosis de 1200mg/día de gemfibrozilo y 145 mg/día de feno-fibrato. La niacina inhibe la lipolisis, pero su al-ta toxicidad hepática y la alta frecuencia derubefacción limita su uso.

Aparte de la combinación de ezetimiba conestatinas existen otras terapias combinadasque persiguen reducir toxicidad y aumentareficacia como resinas y estatinas y resinas yfibratos.



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Deben extremarse los cuidados en caso deasociar fibratos con estatinas por su alta toxi-cidad hepática y muscular (los dos precisanpara la detoxificación al citocromo p450). Enestos casos la combinación más segura en ni-ños sería el fenofibrato con la pravastatina.

La plasmaféresis queda reservada para los ca-sos de HF en sus formas homocigota y hetero-cigota con daño cardiovascular e hipertriglice-ridemia familar resistentes a las terapias die-téticas y farmacológicas.

Control del tratamiento

Las visitas de seguimiento deben realizarsecon una periodicidad de entre tres y seis me-ses, e incluirán:

• Control antropométrico (peso, talla, IMC,velocidad de crecimiento).

• Control de cumplimiento dietético y far-macológico.

• Perfil lipídico que incluya CT, c-HDL, c-LDL,TG.

• Control de otros factores de riesgo vascu-lar (glucemia, tensión arterial).

• Controles de toxicidad medicamentosa(transaminasas, CPK, vitaminas liposolu-bles, hemograma).

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

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• Avis HJ, Vissers MN, Stein EA, Wijburg FA, TripMD, Kastelein JJ et al. A Systematic Review andMeta-Analysis of Statin Therapy in ChildrenWith Familial Hypercholesterolemia. Arterios-cler Thromb Vasc Biol. 2007;27;1803-10.Metaanálisis de valoración de seguridad y efi-cacia de las estatinas en niños revisando seisestudios que incluyen un total de 476 de pa-cientes que reciben estatinas frente a 322 quereciben placebo. Los niños son mayores de ochoaños y el tiempo de observación oscila entretres meses y dos años.

• Baker JL, Olsen LW, Sorensen TA. Childhoodbody-mass index and the risk of coronary heartdisease in adulthood. N Engl J Med. 2007;357:2329-37.Estudio de un número muy importante de pa-cientes que relaciona el IMC en niños de 7 a 13años de edad y la aparición de enfermedad co-ronaria en adultos. Demuestra una relación di-recta entre ambos, mayor en varones y con unarelación lineal con la edad.

• Daniels SR, Greer FR; the Committee on Nu-trition. Lipid screening and cardiovascularhealt in childhood. Pediatrics. 2008;122:198-208.Este artículo revisa las recomendaciones de laAAP de 1998 y las reemplaza por unas nuevasrecomendaciones más intervencionistas basa-das en las evidencias, cada vez mayores, del ini-cio de la enfermedad cardiovascular a edadesmás tempranas.



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• Gidding SS, Dennison BA, Birch LL, Daniels SR,Gilman MW, Lichtenstein AH et al.; AmericanHeart Association. Dietary recommendationsfor Children and adolescents: A guide for prac-titioners. Pediatrics. 2006;117:544-59.Recomendaciones diétetico-higiénicas poredades de la AHA. Son destacables las reco-mendaciones para menores de dos años, la ge-neralización de las recomendaciones a toda lapoblación, reservándose la dieta tipo 2 para lospacientes con hipercolesterolemia propiamen-te dicha, y la importancia del aporte calóricoen general en función de la actividad física.

• Kavey REW, Allada V, Daniels SR, Hayman LL,McCrindle BW, Newburger JW et al. Cardiovas-cular risk reduction in high-risk pediatric popu-lations: a scientific statement from the Ameri-can Heart Association Expert Panel. (Endorsedby the American Academy of Pediatrics). Circu-lation. 2006;114:2710-38.Artículo muy importante donde se estratificaNlas enfermedades por su riesgo cardiovasculary, según su asociación a otros factores de ries-go, se proponen unas pautas de prevención ytratamiento.

• Kwiterovich Jr PO. Recognition and Manage-ment of Dyslipidemia in Children and Adoles-cent. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(11):4200-09.Artículo de revisión actualizado. Muy bien ex-puesto y con extensa bibliografía.

• McCrindle BW, Urbina EM, Dennison BA, Jacob-son MS, Steinberger J, Rocchini AP et al. DrugTherapy of High-Risk Lipid Abnormalities in Chil-dren and Adolescents: A Scientific StatementFrom the American Heart Association Atheros-clerosis, Hypertension, and Obesity in YouthCommittee, Council of Cardiovascular Disease inthe Young, With the Council on CardiovascularNursing. Circulation. 2007;115;1948-67.

Revisión de estudios sobre tratamiento para hi-percolesterolemia, diseñando unas recomen-daciones sobre las indicaciones de tratamientodietético y farmacológico.

• Moráis López A, Lama More RA, Dalmau Serra Jy Comité de Nutrición de la AEP. Hipercolestero-lemia. Abordaje terapéutico. An Pediatr (Barc).2009;70(5):488-96.Revisión completa en español del screening y eltratamiento dietético y farmacológico de las hi-percolesterolemias. Se recogen los nuevos cri-terios de la APA del año 2008 así como el usoprecoz de estatinas en niños con las limitacio-nes y los controles requeridos.

• Rodenburg J, Vissers MN, Wiegman A, van Trot-senburg AS, van der Graaf A, de Groot E et al. Sta-tin Treatment in Children With Familial Hyper-cholesterolemia: The Younger, the Better. Circu-lation. 2007;116;664-8.Estudio controlado con grupo placebo del usode estatinas en niños para valorar eficacia y se-guridad que se prolonga durante 4,5 años. Laeficacia se valora por la reducción de los nivelesde c-LDL y la medida del grosor de la capa me-dia e íntima de la carótida. La seguridad valoraafectación hepatomuscular, que fue mínima ennúmero de afectados y en intensidad, así comola ausencia de repercusión en su crecimiento ydesarrollo puiberal.

• Smith SC Jr, Jackson R, Pearson TA, Fuster V, Yu-suf S, Faergeman O et al. Principles for nationaland regional guidelines on cardiovascular dise-ase prevention. A scientific statement from theWorld Heart and Stroke Forum. Circulation.2004;109:3112-21.Describe exhaustivamente todos los factoresde riesgo cardiovascular de la población en ge-neral y de los individuos en particular, los cla-sifica y da normas para la prevención y el tra-tamiento.



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• Yeste D, Chacón P, Clemente M, Albisu MA, Gus-sinyé M, Carrascosa A. Ezetimibe as monothe-rapy in the treatment of hypercholesterolemiain children and adolescents. J Pediatr Endocri-nol Metab. 2009;22(6):487-92.Estudio del uso de ezetimiba como monotera-pia realizado en el hospital Vall d’Hebron enBarcelona, que valora un descenso medio del

25-30% de c-LDL y CT en un grupo de pacientescon hipercolesterolemia poligénica y familiar.

• Yuan G, Al-Shali KZ, Hegele RA. Hypertriglyceri-demia: its etiology, effects and treatment.CMAJ. 2007;176(8):1113-9.Revisión general sobre hipertrigliceridemiasprimarias y secundarias.

hiperlipemias - asociación española de pediatría · protocolos •hiperlipemias ©asociación...

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