HIPERALDOSTERONISMHIPERALDOSTERONISMOO

Dr. Juan Carlos Agüero Dr. Juan Carlos Agüero ZamoraZamora

Servicio de endocrinología Servicio de endocrinología H.C.G.H.C.G.

U. C R.U. C R.

Éste es un síndrome descrito por Conn en Éste es un síndrome descrito por Conn en 1955 y caracterizado, clásicamente por 1955 y caracterizado, clásicamente por

HTA, hipocalemia <3.5, disminución de la HTA, hipocalemia <3.5, disminución de la ARP e hipersecreción de aldosterona.ARP e hipersecreción de aldosterona.

La prevalencia de este síndrome entre la La prevalencia de este síndrome entre la población hipertensa es de 5 a 20 %población hipertensa es de 5 a 20 %

__Causa principal de HTA secundariaCausa principal de HTA secundaria

__ En hipertensos severos prevalencia de hasta En hipertensos severos prevalencia de hasta 15% 15%

__Hipertensos refractarios hasta el 20%Hipertensos refractarios hasta el 20%

_ _ <1/3 de ellos presentan hipoKalemia <1/3 de ellos presentan hipoKalemia espontánea.espontánea.

__La variante normoKalémica es la más frecuente La variante normoKalémica es la más frecuente y la hipoKalémica la más severa. y la hipoKalémica la más severa.

ETIOLOGIA DEL HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIOETIOLOGIA DEL HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO

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Medicine. 2008; 10 (15): 976-85Medicine. 2008; 10 (15): 976-85

Adenoma productor de aldosterona Adenoma productor de aldosterona 35% 35%

Hiperplasia bilateral idiopática Hiperplasia bilateral idiopática 60% 60%

Hiperplasia unilateral primaria Hiperplasia unilateral primaria 2% 2%

Carcinoma adrenal productor de Carcinoma adrenal productor de aldosterona aldosterona

<1% <1%

Hiperaldosteronismo suprimible con Hiperaldosteronismo suprimible con glucocort. Tipo 1 glucocort. Tipo 1

<1% <1%

Adenoma o hiperplasia bilateral adrenal Adenoma o hiperplasia bilateral adrenal tipo2 tipo2

<2% <2%

Tumores productores ectópicos de Tumores productores ectópicos de aldosterona aldosterona

< 0.1% < 0.1%

ASPECTOS CLINICOSASPECTOS CLINICOS

_ _ Es más frecuente entre la3º y6º décadas de Es más frecuente entre la3º y6º décadas de vida vida

__La HTA suele ser moderada a severa con mayor La HTA suele ser moderada a severa con mayor resistencia al tratamiento.resistencia al tratamiento.

__El hiperaldosteronismo aunado a la HTA El hiperaldosteronismo aunado a la HTA exacerba el impacto de la mismaexacerba el impacto de la misma

Sobre órganos blanco( cardiopatía, nefropatía, Sobre órganos blanco( cardiopatía, nefropatía, complicaciones cardiovasculares complicaciones cardiovasculares

Como: fibrilación auricular, infarto del miocardio Como: fibrilación auricular, infarto del miocardio o accidentes cerebrovasculares.o accidentes cerebrovasculares.

HIPOPOTASEMIAHIPOPOTASEMIA

__ La misma puede originar fatiga, debilidad, La misma puede originar fatiga, debilidad, muscular, calambres, parestesias, cefalea, muscular, calambres, parestesias, cefalea, palpitaciones, intolerancia a la glucosa, polidipsia palpitaciones, intolerancia a la glucosa, polidipsia poliuria nicturia (D.I.N.C)poliuria nicturia (D.I.N.C)

La parálisis periódica hipocalémica es una La parálisis periódica hipocalémica es una complicación rara más frecuente en asiáticos. complicación rara más frecuente en asiáticos. Hipoinsulinemiacon hiperglicemia e Hipoinsulinemiacon hiperglicemia e hipomagnesemia.hipomagnesemia.

_ _ La pérdida de K por riñón induce depleción La pérdida de K por riñón induce depleción intracelular de K lo cual determina que el catión H intracelular de K lo cual determina que el catión H deba ingresar al intracelular para remplazarlo y deba ingresar al intracelular para remplazarlo y ello conduce a alcalosis metabólica ello conduce a alcalosis metabólica hipopotasémica e hiperclorémica (ya que el cloro hipopotasémica e hiperclorémica (ya que el cloro se reabsorbe con el sodio.)se reabsorbe con el sodio.)

__En casos de severa hipocalemia puede darse En casos de severa hipocalemia puede darse rabdomiólisis.rabdomiólisis.

INDICACIONES DE ESTUDIO POR INDICACIONES DE ESTUDIO POR HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIOHIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO

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1.1. Hipertensos con hipocalemia no inducida o que se Hipertensos con hipocalemia no inducida o que se alcance con facilidadalcance con facilidad

2.2. Hipertensos resistentes al tx farmacológico habitual.Hipertensos resistentes al tx farmacológico habitual.

3.3. Incidentaloma suprarrenal asociado a hipertensión.Incidentaloma suprarrenal asociado a hipertensión.

4.4. Ptes < 20 as con HTA, en especial si hay Ptes < 20 as con HTA, en especial si hay antecedentes fam. De HTA y/o ictus hemorrágico.antecedentes fam. De HTA y/o ictus hemorrágico.

5.5. HTA con sistólicas> o= a160 o diastólicas> o= a100.HTA con sistólicas> o= a160 o diastólicas> o= a100.

6.6. Siempre que se sospeche HTA secundaria.Siempre que se sospeche HTA secundaria.

__________________________________________________________________________________________Medicine. 2008; 10(15):976-85Medicine. 2008; 10(15):976-85

PRUEBA DE CRIBADO:PRUEBA DE CRIBADO:

Aldosterona y ARP de pie y acostadoAldosterona y ARP de pie y acostado

____Deben suspenderse AINES y algunos Deben suspenderse AINES y algunos antihipertensivos 4 a6 semanas antes.antihipertensivos 4 a6 semanas antes.

(Beta bloq. Y AINES pueden dar falsos +)(Beta bloq. Y AINES pueden dar falsos +)

____ Los IECA , ARA2 , pueden dar falsos Los IECA , ARA2 , pueden dar falsos negativos por incrementar valores de renina.negativos por incrementar valores de renina.

____Como la hipocalemia reduce secreción de Como la hipocalemia reduce secreción de aldosterona deberá corregirse antes de aplicar aldosterona deberá corregirse antes de aplicar las pruebas diagnósticas.las pruebas diagnósticas.

____UNA ALD. PLASM. >/=15ng/dl, UNA ARP<1,0ng/ml /h, O UNA ALD. PLASM. >/=15ng/dl, UNA ARP<1,0ng/ml /h, O UNA RENINA PLASM. < QUE EL LIMITE INFERIOR DEL UNA RENINA PLASM. < QUE EL LIMITE INFERIOR DEL ENSAYO Y UN COCIENTE ALD/ARP > o = 20 a25 OBLIGA A ENSAYO Y UN COCIENTE ALD/ARP > o = 20 a25 OBLIGA A REALIZAR PRUEBAS CONFIRMATORIAS. REALIZAR PRUEBAS CONFIRMATORIAS.

____ SI EL COCIENTE ESTA > 100 CON ARP < 1 ng/ml/h SE SI EL COCIENTE ESTA > 100 CON ARP < 1 ng/ml/h SE CONSIDERA DIAGNOSTICA DE HIPERALDOSTERONISMO CONSIDERA DIAGNOSTICA DE HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO.PRIMARIO.

__ __ SI EL COCIENTE ESTÁ ENTRE 50 a 100 JUNTO CON SI EL COCIENTE ESTÁ ENTRE 50 a 100 JUNTO CON ALDOST. >o =15 ng / dl la positividad casi es diagnóstica.ALDOST. >o =15 ng / dl la positividad casi es diagnóstica.

__ __ SI TANTO LA ALDOSTERONA COMO LA ARP ESTAN SI TANTO LA ALDOSTERONA COMO LA ARP ESTAN AUMENTADAS Y EL COCIENTE ES < 10 debe considerarse un AUMENTADAS Y EL COCIENTE ES < 10 debe considerarse un hiperaldosteronismo secundariohiperaldosteronismo secundario

Por ej. HTA Reno vascular. Por ej. HTA Reno vascular.

PRUEBAS DE CONFIRMACIONPRUEBAS DE CONFIRMACION

1.1. SOBRECARGA ORAL DE SODIO: Una vez controlada la SOBRECARGA ORAL DE SODIO: Una vez controlada la TA y la hipocalcemia TA y la hipocalcemia

____3 días de aporte extra de 10 g Na Cl/ d3 días de aporte extra de 10 g Na Cl/ d____Al 3º día se recoge orina de 24 h y se miden Al 3º día se recoge orina de 24 h y se miden

aldosterona ,sodio, creatinina y se mide aldosterona aldosterona ,sodio, creatinina y se mide aldosterona plasmática.plasmática.

____La natruria debe ser mayor de 200 mEq/d para confirmar un La natruria debe ser mayor de 200 mEq/d para confirmar un adecuado aporte de sodio.adecuado aporte de sodio.

____Si niveles de aldosterona plasmática son >10 ng/dl y/o la Si niveles de aldosterona plasmática son >10 ng/dl y/o la aldosterona >a 20mcg/ 24 h se considera que existe una aldosterona >a 20mcg/ 24 h se considera que existe una secreción autónoma de aldosteronasecreción autónoma de aldosterona

____ Sensibilidad de 96% . Especificidad del 93% Sensibilidad de 96% . Especificidad del 93%

2.2. PBA. DE INFUCIÓN SALINA.PBA. DE INFUCIÓN SALINA.

____ Estando el paciente en decúbito supino se le Estando el paciente en decúbito supino se le administra suero fisiológico a una tasa de infusión de administra suero fisiológico a una tasa de infusión de 500cc/h /4 h , haciendo vigilancia estricta de la TA y la frec. 500cc/h /4 h , haciendo vigilancia estricta de la TA y la frec. cardiaca ,cardiaca ,

____ En sujetos normales los niveles de aldosterona En sujetos normales los niveles de aldosterona plasmática deberán suprimirse a menos de 5 ng/ dl. plasmática deberán suprimirse a menos de 5 ng/ dl. ____La La mayoría de los casos de hiperaldosteronismo primario mayoría de los casos de hiperaldosteronismo primario habrá niveles superiores a 10 ng/ dl. habrá niveles superiores a 10 ng/ dl. ____Algunas Algunas hiperplasias pueden estar entre 5 y 10ng/dl.hiperplasias pueden estar entre 5 y 10ng/dl.

3.3. PBA DE SUPRESION CON FLUHIDOCORTISONAPBA DE SUPRESION CON FLUHIDOCORTISONA

____Se mide basal de aldosterona plasmáticaSe mide basal de aldosterona plasmática

____Se le da al paciente flurinef 0,1 mg VO c/6 h + Se le da al paciente flurinef 0,1 mg VO c/6 h + suplemento dietético de 6 g de suplemento dietético de 6 g de

Cloruro de sodioCloruro de sodio

__ __ Al 5º d y a las 8 am se toma muestra de sangre y se Al 5º d y a las 8 am se toma muestra de sangre y se considera positiva si los niveles de aldosterona son > 6 considera positiva si los niveles de aldosterona son > 6 ng/ dl .ng/ dl .

____Tanto esta prueba como la de infusión de solución salina Tanto esta prueba como la de infusión de solución salina deben realizarse cuidadosamente en ancianos y se deben realizarse cuidadosamente en ancianos y se deben evitar en pacientes con hipertensión severa , deben evitar en pacientes con hipertensión severa , insuficiencia cardiaca severa , accidente cerebrovascular insuficiencia cardiaca severa , accidente cerebrovascular o infarto del miocardio. o infarto del miocardio.

PRUEBA DE CAPTOPRILPRUEBA DE CAPTOPRIL

____ Se determinan aldosteronemia, y ARP basal Se determinan aldosteronemia, y ARP basal 90 y120 minutos despés de dar captopril 25 a 90 y120 minutos despés de dar captopril 25 a 50 mg VO 50 mg VO

____La respuesta normal sería una disminución de La respuesta normal sería una disminución de la aldosterona plasmática y un incremento de la aldosterona plasmática y un incremento de la ARP . En tanto que en el la ARP . En tanto que en el hiperaldosteronismo primario no se modifican.hiperaldosteronismo primario no se modifican.

4.4. PRUEBA POSTURALPRUEBA POSTURAL

____Útil en el Dx diferencial de hiperplasia adrenal Útil en el Dx diferencial de hiperplasia adrenal idiopática Vs adenoma adrenal idiopática Vs adenoma adrenal

____Se le toman muestras sanguíneas al sujeto acostado Se le toman muestras sanguíneas al sujeto acostado para medición de aldosterona y ARP. para medición de aldosterona y ARP.

____luego se toman las mismas muestras pero el paciente luego se toman las mismas muestras pero el paciente ha permanecido2- 4 h en bipedestasión.ha permanecido2- 4 h en bipedestasión.

____La aldosterona puede tener un incremento de hasta La aldosterona puede tener un incremento de hasta un30% en los pacientes con hiperplasia.un30% en los pacientes con hiperplasia.

____Por el contrario en adenomas la aldosterona no se Por el contrario en adenomas la aldosterona no se inccrementa e incluso puede disminuir.inccrementa e incluso puede disminuir.

ESTUDIOS PARA UBICAR LAS LECIONESESTUDIOS PARA UBICAR LAS LECIONES

TAC es la más usada puede localizar hasta el TAC es la más usada puede localizar hasta el 50% de las lesiones desde luego en aquellas 50% de las lesiones desde luego en aquellas

< 1 cm es menos sensible. En hiperplasia las < 1 cm es menos sensible. En hiperplasia las glándulas pueden verse engrosadas pero glándulas pueden verse engrosadas pero también pueden lucir normales. Los adenomas también pueden lucir normales. Los adenomas suelen ser masas unifocales generalmente <2 suelen ser masas unifocales generalmente <2 cm.cm.

RMI :RMI : L experiencia no es mejor que con TAC y L experiencia no es mejor que con TAC y es de mayor costo.es de mayor costo.

GAMAGRAFIA YODO-COLESTEROL :GAMAGRAFIA YODO-COLESTEROL : puede puede identificar hasta 80- 90 % delas lesiones siendo identificar hasta 80- 90 % delas lesiones siendo menos eficaz cuando éstas son menores de 1 menos eficaz cuando éstas son menores de 1 cm.cm.

CATETERIZACIÓN DE VENAS ADRENALES:CATETERIZACIÓN DE VENAS ADRENALES: estudio invasivo se requiere radiólogo estudio invasivo se requiere radiólogo intervencionista es un estudio muy sensible y intervencionista es un estudio muy sensible y es ideal para la localización de es ideal para la localización de microadenomas.microadenomas.