TS Hô Huynh Quang Tri

Viên Tim TP HCM

Hôi chưng tim thân va tôn thương gan

ơ bênh nhân rôi loan chưc năng tim câp

Tương tac tim-thân: Cac hôi chưng tim-thân

Hôi nghi đông thuân ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) 2008

• Hôi chưng tim-thân câp (typ 1): sư xâu đi câp tính cua chưc năng

tim dân đên tôn thương va /hoăc rôi loan chưc năng thân.

• Hôi chưng tim-thân man (typ 2): cac bât thương man cua chưc năng

tim dân đên tôn thương va /hoăc rôi loan chưc năng thân.

• Hôi chưng thân-tim câp (typ 3): sư xâu đi câp tính cua chưc năng

thân dân đên tôn thương va /hoăc rôi loan chưc năng tim.

• Hôi chưng thân-tim man (typ 4): bênh thân man dân đên tôn

thương, bênh va /hoăc rôi loan chưc năng tim.

• Hôi chưng tim-thân thư phat (typ 5): cac bênh hê thông dân đên

tôn thương va /hoăc rôi loan chưc năng đông thơi cua tim va thân.

Eur Heart J 2010;31:703-711

Hôi chưng tim thân typ 1

Rôi loan chưc năng tim câp dân đên hôi chưng tim thân typ 1:

• Suy tim mât bu câp

• Hôi chưng mach vanh câp

• Hôi chưng giam cung lương tim sau phâu thuât tim vơi THNCT

Cơ chê bênh sinh hôi chưng tim thân typ 1

Ronco C, et al. J Am Coll Cardiol 2012;60:1031-1042

Tân suât hôi chưng tim thân typ 1

đươc bao cao trong y văn

27-45% 9-54%

Cruz DN. Advances in CKD 2013;20:56-66

Đinh nghia tôn thương thân câp (Kidney Disease Improving Global Outcomes – KDIGO)

Tôn thương thân câp (acute kidney injury – AKI) đươc đinh nghia la

môt trong sô cac tình trang sau đây:

• Tăng creatinin/huyêt thanh ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 mol/l) trong vong

48 giơ; hoăc

• Tăng creatinin/huyêt thanh ≥ 1,5 lân so vơi tri sô cơ ban, xay ra

trong vong 7 ngay trươc; hoăc

• Lưu lương nươc tiêu < 0,5 ml/kg/giơ trong 6 giơ.

TLTK: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements (2012) 2,1; doi:10.1038/kisup.2012.1

Phân giai đoan tôn thương thân câp (Kidney Disease Improving Global Outcomes – KDIGO)

Giai đoan Creatinin/huyêt thanh Lưu lương nươc tiêu

1 Tăng 1,5-1,9 lân so vơi tri sô cơ ban hoăc Tăng ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 mol/l)

< 0,5 ml/kg/giơ trong 6-12 giơ

2 Tăng 2,0-2,9 lân so vơi tri sô cơ ban < 0,5 ml/kg/giơ trong ≥ 12 giơ

3 Tăng ≥ 3,0 lân so vơi tri sô cơ ban hoăc Tăng creatinin/huyêt thanh đên ≥ 4,0 mg/dl (353,6 mol/l) hoăc Băt đâu điêu tri thay thê thân hoăc, ơ bênh nhân < 18 tuôi, giam eGFR xuông < 35 ml/phut/1,73 m2

< 0,3 ml/kg/giơ trong ≥ 24 giơ hoăc Vô niêu trong ≥ 12 giơ

TLTK: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements (2012) 2,1; doi:10.1038/kisup.2012.1

Cac yêu tô tao thuân lơi cho sư xuât hiên

tôn thương thân câp ơ bênh nhân RLCN tim câp

• Đai thao đương

• Tăng huyêt ap

• Beo phi

• Suy kiêt

• Tiêu đam

• Tăng urê/huyêt man tinh

• Thuôc: lơi tiêu qua liêu (thiêu thê tich tuân hoan), ƯCMC va

chen thu thê angiotensin, thuôc can quang (chup ĐMV).

Cruz DN. Advances in CKD 2013;20:56-66

Tôn thương gan câp do tim

(acute cardiogenic liver injury – ACLI)

• Cơ chê bênh sinh: tươi mau gan + sung huyêt gan ± đôc tinh

cua thuôc.

• Biêu hiên:

- transaminase & LDH 10-20 lân giơi han trên xuât hiên sau 1-3

ngay (tân suât 46%). Khi huyêt đông cai thiên, nông đô trơ vê

binh thương sau 7-10 ngay.

- bilirubin

- prothrombin time

- albumin

• Xư tri: điêu tri gôc (suy tim câp), thân trong vơi thuôc KVK.

Samsky MD, et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:2397-2405

Gia tri tiên lương cua cac test chưc năng gan

Nghiên cưu, năm Đôi tương n Xet nghiêm Kêt qua

Uthamalingam, 2010

Suy tim mât bu câp

438 Albumin albumin co liên quan vơi tư vong.

Kinugasa, 2009 Suy tim mât bu câp

349 Albumin Ơ BN lơn tuôi, albumin HT co liên quan đôc lâp vơi tư vong trong bênh viên.

Nikolaou, 2012 Suy tim mât bu câp

1134 Alkaline phosphatase, AST, ALT

AP bât thương co liên quan vơi tư vong sau 180 ngay; AST & ALT bât thương co liên quan vơi tư vong sau 30 & 180 ngay.

Kato, 2012 Suy tim năng phai đăt LVAD

307 Albumin Albumin HT trươc mô dư bao biên chưng thân kinh sau mô.

Samsky MD, et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:2397-2405

Theo doi bênh nhân RLCN tim câp

Theo dõi không xâm nhâp:

• Monitor nhip tim, HA, nhip thơ; thân nhiêt; lưu lương nươc tiêu

• SpO2 ơ bênh nhân không ôn đinh phai thơ oxy

Theo dõi xâm nhâp:

• Ca-tê-te trong đông mach nêu co điêu kiên

• CVP

• Ca-tê-te đông mach phôi (ca phưc tap vưa co bênh tim vưa co bênh phôi; bênh nhân co huyêt đông không ôn đinh không đap ưng như mong đơi vơi điêu tri)

• Chup ĐMV can quang (hôi chưng mach vanh câp)

Eur Heart J 2008;29:2388-2442

Xư trí RLCN tim câp

• Oxy mui: đat SpO2 ≥ 95% (> 90% đ/v ngươi bênh COPD).

• Thông khí không xâm nhâp qua masque: giam nhu câu đăt NKQ.

• Lơi tiêu quai: khi co triêu chưng sung huyêt, qua tai tuân hoan.

• Thuôc tăng co bop (dobutamine, dopamine, milrinone).

• Norrepinephrine: dung trong choang tim khi thuôc tăng co bop + truyên dich không nâng đươc HA tâm thu lên > 90 mm Hg.

• Sôc điên ngoai lông ngưc hoăc tao nhip tim tam thơi (rôi loan nhip nhanh hoăc châm gây rôi loan huyêt đông).

• Hô trơ cơ hoc: bong đôi xung trong ĐMC, dung cu hô trơ thât.

• Can thiêp mach vanh qua da (hôi chưng mach vanh câp).

Chiên lươc dung lơi tiêu quai trong suy tim mât bu câp

Nghiên cưu DOSE

• TNLS phân nhom ngâu nhiên mu đôi, kiêu 2 x 2.

• Đôi tương: 308 bênh nhân suy tim mât bu câp phai điêu tri băng furosemide TM.

• Can thiêp:

- Furosemide bolus môi 12 giơ vs furosemide TTM liên tuc

- Furosemide liêu thâp (tương đương vơi liêu uông đang dung trươc đo) vs furosemide liêu cao (gâp 2,5 lân liêu uông trươc đo)

• Kêt qua:

- Cai thiên triêu chưng (visual analogue scale) không khac biêt giưa bolus vơi TTM va giưa liêu thâp vơi liêu cao.

- Thay đôi creatinin/HT không khac biêt giưa bolus vơi TTM va giưa liêu thâp vơi liêu cao.

N Engl J Med 2011;364:797-805

Điêu tri thay thê thân

trong tôn thương thân câp / RLCN tim câp

• Chi đinh khân: tăng K/huyêt thanh năng, toan huyêt chuyên hoa

năng, phu phôi không đap ưng vơi điêu tri nôi khoa, biên chưng cua

tăng urê/huyêt (viêm mang ngoai tim câp).

• Chi đinh không khân: loai cac chât thai, giam qua tai tuân hoan, hô

trơ dinh dương, điêu chinh cân băng kiêm-toan va điên giai.

• Co thê điêu tri thay thê thân liên tuc hoăc ngăt quang.

• Đôi vơi bênh nhân co huyêt đông không ôn đinh: ưu tiên điêu tri

thay thê thân liên tuc (thay vì ngăt quang) va dung dung dich đêm

bicarbonate (thay vì lactate).

TLTK: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements (2012) 2,1; doi:10.1038/kisup.2012.1

Ưu/nhươc điêm cua cac phương phap điêu tri thay thê thân

Phương phap Dung cho BN co huyêt đông không ôn đinh

Kha năng loai cac chât thai hoa tan

Kha năng kiêm soat thê tích tuân hoan

Chông đông

Thâm phân phuc mac

Đươc Vưa phai Vưa phai Không

Thâm phân mau ngăt quang

Không Cao Vưa phai Co thê không cân dung

CVVH Đươc Vưa phai/cao Cao Co thê không cân dung

CVVHD Đươc Vưa phai/cao Cao Co thê không cân dung

CVVHDF Đươc Vưa phai/cao Cao Co thê không cân dung

*CVVH: continuous veno-venous haemofiltration; HD: haemodialysis; HDF: haemodiafitration

Clinical practice guidelines for AKI - UK Renal Association 2011

Nghiên cưu CARRESS-HF

(Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure)

• TNLS phân nhom ngâu nhiên.

• Đôi tương: 188 bênh nhân suy tim mât bu câp, co chưc năng thân xâu đi (creatinin/HT ↑ ≥ 0,3 mg/dl) va qua tai dich (phu ngoai vi, ap lưc TM canh > 10 cm H2O, phu phôi /tran dich mang phôi).

• Can thiêp: siêu loc (200 ml/giơ) hoăc điêu tri thuôc tưng bâc (lơi tiêu TM đê duy trì 3-5 l nươc tiêu/ngay ± thuôc dan mach TM ± thuôc tăng co bop).

KÊT QUA Siêu loc Điêu tri thuôc p

creatinin/HT (96 h) +0,23 ± 0,70 mg/dl -0,04 ± 0,53 mg/dl 0,003

cân năng (96 h) 5,7 ± 3,9 kg -5,5 ± 5,1 kg 0,58

Biên cô ngoai y năng 72% 57% 0,03

Tư vong 17% 14% 0,55

N Engl J Med 2012;367:2296-2304

Tom tăt

• RLCN thân va gan ơ nhưng mưc đô khac nhau thương găp ơ

bênh nhân RLCN tim câp (suy tim mât bu câp, hôi chưng mach

vanh câp, hôi chưng giam cung lương tim sau mô tim hơ).

• Trong cac trương hơp nay, RLCN thân va gan la hê qua cua RLCN

tim câp va co y nghia tiên lương đôc lâp.

• Xư tri:

- Điêu tri gôc (RLCN tim câp)

- Điêu tri thay thê thân khi co chi đinh (chon phương phap tuy

điêu kiên tai chô)